Бронхиальная астма новые решения цой архипов

С точки зрения экспертов GINA, лечение БА должно преследовать такие цели, как достижение и поддержание контроля над астмой, сохранение физической активности пациентов, поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне, эффективное предотвращение обострений БА и снижение летальности. Наряду с этим терапия БА должна быть максимально безопасной для больных.
Для достижения намеченных целей необходимо создание партнерских отношений между пациентом и врачом и обучение больных. В ходе обследования должны быть выявлены, а в последующем минимизированы факторы риска.
Для правильного выбора характера и объема терапии у больных следует периодически оценивать уровень контроля над заболеванием.
Общий подход к проблеме астмы остается прежним, однако новая редакция Глобальной инициативы во многих своих аспектах означает смену вех в фармакотерапии бронхиальной астмы. В частности, издание 2006 г. более точно обозначает критерии контроля над бронхиальной астмой. В отличие от версии 2002 г. в новом издании приводятся три уровня контроля над БА (табл. 1).
Контролируемая астма характеризуется полным отсутствием всех появлений БА и нормальным уровнем спирометрии. У больных с длительно сохраняющимся контролируемым течением БА можно рассматривать вопрос об уменьшении объема базисной терапии.
Частично контролируемая астма – отличается наличием ограниченного числа симптомов. Терапевтическая тактика при данном уровне контроля неоднозначна и зависит от выбора врача: представляется возможным либо увеличить объем терапии в ожидании более полного контроля над заболеванием, либо остаться на прежней базисной терапии.
При неконтролируемой астме, согласно новой редакции GINA, увеличение объема терапии является обязательным (табл. 2). Кроме того, неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматривается как обострение и требует лечения по правилам терапии обострений астмы.
Таким образом, концепция контроля над астмой в новой редакции GINA стала более четкой и напрямую связана с целями фармакотерапии.
В предшествующих изданиях выбор начальной терапии находился в строгой зависимости от оценки тяжести течения БА. Это обстоятельство не всегда способствовало правильному выбору терапии. Как подчеркивают авторы новой редакции GINA, классификация тяжести течения БА, приведенная в редакции 2002 г., опиралась в большей степени на мнение экспертов, чем на объективные доказательства. Кроме того, тяжесть течения бронхиальной астмы может изменяться с течением времени и зависит не только от характера самого заболевания, но и от ответа на лечение. В новой редакции GINA выбор объема фармакотерапии в первую очередь зависит от ответа на проводимую терапию, а классификация тяжести течения заболевания несколько утратила свою прежнюю роль.
Новая редакция GINA описывает ведение больного БА, как циклический процесс, который включает в себя периодически повторяющиеся этапы:
• оценка уровня контроля у больного (контролируемая – частично контролируемая или неконтролируемая бронхиальная астма),
• лечение для достижения (или для поддержания) более высокого уровня контроля,
• мониторинг контроля над астмой.
Эксперты считают, что начинать терапию БА у больных, ранее не получавших ГКС, следует с низких доз ингаляционных ГКС, а при более тяжелом течении астмы – с комбинации длительнодействующих b2–агонистов и низких доз ингаляционных ГКС. Таким образом, центральное место для выбора объема терапии в новой редакции GINA отводится не классификации тяжести течения заболевания, а критериям контроля над астмой.
Подход, согласно которому увеличение объема терапии означает в первую очередь увеличение доз ингаляционных ГКС (ступенчатый подход), сохранен и в новой редакции GINA, но, с другой стороны, «шаги» для достижения контролируемого течения БА стали более четко обозначены.
Эксперты GINA выделили 5 «шагов» в увеличении (или уменьшении у больных с контролируемой астмой) объема базисной (контролирующей) терапии: от применения только лишь короткодействующих b2–агонистов (шаг 1) до использования высоких доз ингаляционных ГКС в сочетании с b2–агонистами длительного действия, ГКС для приема внутрь и блокаторами IgE (шаг 5) (табл. 3).
Переход от одного уровня терапии к другому является, по–видимому, наиболее неоднозначным моментом в новом издании GINA. Опираясь на результаты рандомизированных клинических исследований, авторы документа считают, что для окончательной оценки эффективности низких доз ингаляционных ГКС и решения вопроса о переходе с шага 2 к шагу 3 требуется 3–4 месяца. Аналогичный процесс перехода с 3–го к 4–му шагу должен занимать 3–4 мес. (уровень доказательности А), а от 4–го к 5–му – 3–6 мес. (уровень доказательности В). Это означает, что подбор терапии нередко будет требовать более чем полгода. А ведь именно в период подбора дозы иГКС, когда необходимый объем терапии еще не достигнут, риск обострений бронхиальной астмы особенно высок.
Новая версия GINА предлагает совершенно новый подход в применении комбинированных препаратов: возможность использования комбинации формотерола и будесонида в одном ингаляторе в качестве средства, назначаемого и для базисной терапии, и в режиме «по требованию» для купирования симптомов БА (концепция SMART – Symbicort Maintenance and Reliever Therapy [2])1.
Концепция SMART заключается в том, что больной, получающий Симбикорт 160/4,5 мг в качестве базисной терапии (как правило, по 1 ингаляции утром и вечером), вместо дополнительных ингаляций b2–адреностимулятора короткого действия по потребности использует также Симбикорт. При ухудшении состояния потребность в бронхолитике короткого действия для купирования симптомов возрастает, следовательно, заменив b2–агонист короткого действия Симбикортом, больной не только эффективно купирует симптомы БА, но и восполняет дефицит ГКС, на фоне которого обычно развивается обострение2. Число дополнительных ингаляций определяется состоянием пациента, но общее число ингаляций Симбикорта не должно превышать 12 в сутки.
Анализ, проведенный по материалам исследований FACET [3] и INSPIRE [4], показал, что увеличение потребности в ингаляциях бронхолитиков является наиболее ранним симптомом обострения БА. В целом же для развития обострения БА требуется около 5 суток. Быстрое и значительное увеличение объема противовоспалительной терапии одновременно с появлением первых симптомов (этот короткий период времени получил образное название «окна возможностей») способно предотвратить развитие обострения БА.
Новая редакция GINA подчеркивает, что удвоение дозы ингаляционных ГКС у больных с недостаточным контролем малоэффективно и более не рекомендуется (уровень доказательности A) [5,6]. В то же время увеличение дозы этих средств в 4 раза сопоставимо по эффективности с коротким курсом ГКС внутрь (уровень доказательности А) и может применяться у больных с неконтролируемым течением бронхиальной астмы [7].
Концепция SMART полностью соответствует указанным выше условиям: применяя для купирования симптомов Симбикорт, больные увеличивают объем противовоспалительной терапии непосредственно в ответ на самые первые признаки обострения. Кроме того, используя SMART, больные при необходимости имеют возможность увеличить суточную дозу ингаляционного ГКС более чем в 4 раза. С другой стороны, как это было показано в клинических исследованиях, после стабилизации состояния потребность в дополнительных ингаляциях быстро исчезает, таким образом, общие дозы ГКС при SMART оказались в среднем меньше, чем при стандартных способах дозирования.
Эффективность и безопасность SMART была подтверждена в ходе 6 крупных международных рандомизированных клинических исследований, в которых приняли участие 14219 больных БА [8–13]. Эти исследования показали, что использование SMART более эффективно предотвращает обострения БА, чем применение более высоких доз ингаляционных ГКС (снижение риска на 39% [8] – 46% [9]) или комбинированных (ГКС + LABA) препаратов в фиксированной дозе (cнижение общего числа обострений на 25% [12] – 39% [13] по сравнению с Серетидом и на 28% [12] по сравнению с Симбикортом в фиксированной дозе). Кроме того, применение SMART позволяло уменьшить у больных потребность в ингаляциях для купирования симптомов БА, увеличить число ночей без пробуждений из–за симптомов БА и улучшить показатели спирометрии.
Использование SMART представляется более удобным для больных. Кроме того, при традиционном использовании двух ингаляторов (ингаляционный ГКС и b2–адреностимулятор короткого действия) для терапии БА часть больных отказывается от приема ингаляционных ГКС, так как не ощущает непосредственного эффекта от их применения. Использование SMART позволяет решить эту проблему.
Несмотря на то, что SMART более эффективен по сравнению с применением Симбикорта в фиксированной дозе, этот метод имеет свои ограничения. Например, у некоторых групп пациентов, склонных недооценивать у себя симптомы заболевания, более рациональным представляется использование Симбикорта в фиксированной дозе. Эксперты GINA считают, что SMART должен применяться в том случае, когда для достижения контроля над БА применения только лишь ингаляционных ГКС недостаточно: «Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А)» (GINA 2006, c. 60).
В отношении снижения объема терапии новая редакция GINA предусматривает следующие положения:
• У больных, получающих только ингаляционные ГКС (средние и высокие дозы), дозу препарата можно снижать на 50% каждые 3 мес. (уровень доказательности В).
• Если у больных, получающих низкие дозы ингаляционных ГКС, было достигнуто контролируемое течение заболевания, можно перейти на прием этих препаратов 1 раз в сутки (уровень доказательности А). Из числа применяющихся в нашей стране ингаляционных ГКС возможность назначения 1 раз в сутки была доказана только для будесонида.
• Снижение объема терапии у больных, получающих ингаляционные ГКС и длительно действующие b2–агонисты (LABA): доза ингаляционных ГКС снижается на 50%, доза LABA остается прежней (уровень доказательности B). В последующем, если контроль сохраняется – можно перейти на низкую дозу ингаляционных ГКС и отменить LABA (уровень доказательности D). В качестве альтернативы комбинация ингаляционных ГКС и LABA может назначаться 1 раз в сутки или можно отменять LABA при сохранении прежней дозы ингаляционных ГКС.
• Наконец, базисную терапию можно полностью отменить, если больной получает минимальную дозу препарата и в течение года отмечает стабильное состояние (уровень доказательности D).
Любое обострение бронхиальной астмы, согласно положениям новой редакции GINA, требует пересмотра фармакотерапии. Под обострением астмы понимается не только быстрое и значительное ухудшение состояния больного, но и отсутствие контроля над астмой в течение недели (любые 3 из перечисленных ниже признаков):
• появление симптомов в дневные часы хотя бы 3 дня в неделю,
• все случаи, при которых заболевание ограничивает повседневную активность больного,
• все случаи пробуждения ночью из–за симптомов БА,
• потребность в ингаляциях SABA хотя бы 3 дня в неделю,
• снижение ПСВ/ОФВ1 ниже 80% от должного.
Терапия обострений в амбулаторной практике складывается из назначения ГКС внутрь и применения высоких доз ингаляционных b2–агонистов.
Таким образом, новая редакция GINA содержит целый ряд принципиально новых положений: подбор терапии исходя из степени контроля над БА, новый и более эффективный способ применения комбинации будесонида и формотерола, возможность использования блокаторов IgE у больных с тяжелым течением БА. Есть все основания полагать, что использование этих положений на практике позволит значительно улучшить уровень медицинской помощи больным БА.