Выражение лица при бронхиальной астме

Удушье,
экспираторная одышка, характеризующаяся
резко затрудненным выдохом, при этом
вдох делается коротким, сильным и
глубоким, а выдох медленным, удлиненным
и сопровождается громкими, продолжительными
свистящими хрипами, слышными на расстоянии
(дистантные хрипы). Приступы удушья,
возникают в любое время суток, особенно
ночью или ранним утром, в морозную
погоду, на сильном ветру, в период
цветения некоторых растений и протекают
от нескольких часов до 2-х и более дней
(астматическое состояние). Возникновению
удушья иногда предшествует так называемая
аура. Симптомы ауры бывают самыми
разнообразными, но чаще всего наступают
изменения в настроении и поведении
больного, появляется заложенность в
носу, чихание.

Для бронхиальной
астмы характерен также приступообразный
кашельс отхождением скудного
количества вязкой, стекловидной мокроты,
возникающий после физической нагрузки,
при вдыхании аллергенов, усиливающийся
ночью или при пробуждении. Возможно
также появлениеэпизодов хриповиличувство сдавления в грудной
клеткепри вышеназванных условиях.

Анамнез

У больного
инфекционно-аллергической формой
бронхиальной астмы имеются указания
на перенесенные заболевания верхних
дыхательных путей (риниты, гаймориты,
ларингиты и т. д.), бронхиты и пневмонии;
возникновение первых приступов удушья
после них; простуда, которая «опускается
в грудь» или продолжается более 10
дней. В последующие годы частота появления
приступов удушья, их связь с холодной,
сырой погодой, перенесенными острыми
респираторными заболеваниями (грипп,
бронхиты, пневмонии). При расспросе
больного следует уточнить длительность
приступного и межприступного периодов
заболевания; эффективность лечения и
его результаты в амбулаторных, стационарных
условиях; использование медикаментозных
средств, кортикостероидных препаратов;
наличие осложнений — формирование
пневмосклероза, эмфиземы легких,
присоединение дыхательной и
легочно-сердечной недостаточности.

У больного
атопической формой бронхиальной астмы
обострения болезни имеют сезонный
характер, сопровождаются ринитом,
конъюнктивитом; у больных бывает
крапивница, отек Квинке, выявляется
непереносимость некоторых пищевых
продуктов (яйца, шоколад, апельсины и
др.), лекарственных средств, пахучих
веществ, отмечается наследственная
предрасположенность к аллергическим
заболеваниям.

Общий осмотр больного

Состояние больного

Может быть тяжелым,
средней тяжести, удовлетворительным.

Положение больного в постели

В постели во время
приступа бронхиальной астмы вынужденное
с фиксированным плечевым поясом. Больной
обычно сидит в постели, руками опираясь
о колени или спинку стула. Больной громко
дышит, часто, со свистом и шумом, рот
открыт, ноздри раздуваются.

Осмотр лица

При выдохе появляется
набухание шейных вен, которое уменьшается
при вдохе. Лицо больного одутловато.
Отмечается разлитой диффузный цианоз.

Осмотр кожных покровов

При развернутой
клинике приступа удушья влажные и у
некоторых больных пот струйкой стекает
с лица, шеи, грудной клетки.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При осмотре грудная
клетка эмфизематозной формы, во время
приступа расширяется и занимает
инспираторное положение (в положении
максимального вдоха). В дыхании активно
участвует вспомогательная мускулатура,
мышцы плечевого пояса, спины, брюшной
стенки. Мышцы напряжены, и их усилие
возрастает в период выдоха. Из мышц
верхнего плечевого пояса наибольшая
нагрузка приходится на mm. trapezius, levator
scapulae, rhomboideus, sternocleidomastoideus. Они приподнимают
верхний плечевой пояс так, что создается
впечатление короткой шеи. Надключичные
ямки при этом выполнены выбухающей
апикальной частью легких, что происходит
из-за острого вздутия легочной ткани
во время приступа удушья. Наружные и
внутренние межреберные мышцы, активно
участвуя в акте дыхания приводят к тому,
что ребра горизонтально расположены,
межреберные промежутки сглажены. Дыхание
чаще редкое (10-14 дыхательных движений
в минуту), а у некоторых больных, наоборот,
частое.

Бронхиальная астма: заболевание
дыхательных путей, сопровождаемое
отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом
и нарушением секреции.

Бронхиальная астма считается классическим
примером психосоматического заболевания.

Медицинское определение: Астма —
(от греч. asthma — удушье), аллергическое
заболевание, характеризующееся
повторяющимися приступами удушья
вследствие спазма бронхов и отёка их
слизистой оболочки. В основе лежит
повышенная чувствительность организма
и особенно тканей бронхов к различным,
обычно безвредным веществам —аллергенам.Наиболее часто ее вызывают такие
аллергены, как бытовая и производственная
пыль, пыльца растений, споры грибков,
частицы шерсти домашних животных, а
также микроорганизмы, населяющие верхние
дыхательные пути и бронхи человека.
Большое значение при астме имеет
наследственное предрасположение к
аллергическим проявлениям. Под влиянием
аллергена возникают приступы удушья,
выражающиеся в затруднении выдоха;
дыхание свистящее, лицо синюшное, вены
на шее набухают. К концу приступа, через1/2-1ч,начинается
покашливание и отделяется небольшое
количество стекловидной вязкой мокроты.
В некоторых случаях приступы длятся
несколько дней — астматическое состояние
(затяжная астма). С развитием болезни
повышается раздражимость нервной
системы; приступы астмы могут возникать
и без воздействия аллергена— в связи
с изменениями погоды, охлаждением,
физическим напряжением, отрицательными
эмоциями. Астма обычнопротекает
хроническии часто осложняется
эмфиземой лёгких, разрастанием
соединительной ткани вокруг бронхов и
изменениями в мышце правого желудочка
сердца с последующим развитием сердечной
недостаточности.

Самый распространенный симптом –
кашель, особенно по ночам, чаще всего
после вирусной инфекции или физического
напряжения. Могут иметь место также
свистящее дыхание, хрипы в грудной
клетке, одышка, загрудинные боли,
утомляемость, раздражительность и
потеря аппетита. У страдающих аллергией
отмечаются такие симптомы, как зуд в
носу, глазах и ушах, чихание, насморк.

Симптомы:приступы удушья, одышка,
свистящие хрипы, кашель.

Причины:

— аллергический фон

— инфекция бронхиальных путей

— наследственная предрасположенность

— психогении (стресс, тревога, депрессия,
алекситимия, подавленная агрессия)

Роль стрессовых факторов:

1. Начало
   и ухудшение заболевания часто возникает
   после стресса. Не сами по себе жизненные
   события, а активное избегание их
   обсуждения, подавление чувств служит
   факторами ухудшения.

2. Также
   при наличии аллергической природы
   зависимость между инициирующим приступ
   аллергеном и условиями, в которых это
   воздействие происходит, может закрепляться
   по условно-рефлекторному механизму
   (даже мысленное воспроизведение условий
   способно вызвать астматический приступ,
   также мысль о забытом дома ингаляторе,
   является фактором, способным запустить
   приступ удушья.).

Картина
личности:

• Ранние
  нарушения отношений с матерью:
  противоречение между «желанием нежности»
  и «страхом перед нежностью» (deBoor,1965).

• описывают
  боязливость с истерическими или
  ипохондрическими чертами (сами больные
  страх не осознают).

• Александер включил БА в число семи
  основных психосоматических заболеваний:
  – противоречие между желанием нежности
  и страхом перед нежностью. Астма – плач
  ребенка по нежности. Могут быть
  истерические черты, неспособны выпустить
  наружу гнев из-за того, что не дают
  нежности.

• Braeutigam(1969) пишет: «при астматической одышке
  одновременно с воздухом могут
  задерживаться и эмоции». Характерное
  для этой группы больных сочетание
  скрытого гнева, «застревания» на
  отрицательных эмоциях с чувством
  симбиотичности, потребности быть
  вовлеченным в проблемы других людей и
  вовлекать их в свои проблемы препятствует
  не только проявлению, но и в значительной
  степени осознованию агрессивных
  тенденций. Помимо этого, отмечается
  сочетание склонности рассматривать
  ситуацию как неудовлетворительную,
  внутреннего неприятия социальных норм
  с тревожными, психастеническими чертами,
  обусловливающими высокий уровень
  социального стандарта и потребность
  в нормативном поведении. Возникающий
  в результате такой дисгармоничности
  интрапсихический конфликт еще более
  усиливает тревогу, которая в значительной
  мере соматизируется и сопровождается
  усилением выраженности ее физиологических
  коррелятов.

Факторы, влияющие на психосоматическое
развитие ребенка:

Роль матери:Ведущая роль на
ранних этапах принадлежит матери,
которая формирует у ребенка язык тела.
Факторами риска являются:

1) высокая личностная тревожность матери.

2) внутренняя конфликтность матери
(невротическая мать).

3) подавление негативных чувств,
преобладание чувства вины в психике
матери, противоречивое эмоциональное
отношение к близким в семье.

4) стрессонеустойчивость и неспособность
к конструктивному разрешению конфликтов

5) Дезорганизация собственной активности
при болезни ребенка за счет высокой
тревожности, страхов, неспособности
принять радикальное решение.

Типы отношений с матерью:

а) скрытое, неосознаваемое отвержение
— ребенок использует язык тела для
привлечения внимания матери.

б) симбиоз — ребенок присваивает
материнский способы регуляции телесных
функций, представления о здоровье,
болезнях и способах совладания с ними.
Именно поведение матери способствует
отдалению отца и повторении приступов
БА. Мать создает МИФ о тяжести и
исключительно соматической природе
БА, что способствует усвоению этого
взгляда больным. Мать избавляет ребенка
от ответственности за свое заболевания,
что формирует пассивно-оборонительный
тип реагирования на болезнь. Формируется
симбиоз мать-ребенок, где нет места
отцу и другим членам семьи. При угрозе
разрыва этих отношений, заболевание
обостряется. Чем дольше длится болезнь,
тем больше иерархиризуется семья: в
центре МАТЬ, решающая «основную
проблему»; диада мать-ребенок,
приобретающая черты саморазвития;
выходящий на периферию отец. Между
матерью и отцом либо изоляция, либо
псевдосотрудничество, с чувством вины
перед ребенком.

Роль семьи (теория Сальвадора Минухина):
Не только мать и ее взаимодействие с
ребенком, но и семья, как целое, выступают
в роли важнейшего фактора психосоматического
развития ребенка. В литературе утвердилось
понятие «психосоматическая семья»
(автор — Минухин) — семья, как носитель
психосоматического симптома.

1) в семье не поощряется свободное
выражение чувств, свободное отреагирование
отрицательных эмоций — ребенок присваивает
стереотипы подавления отрицательных
эмоций, что приводит к их соматизации.

2) Наличие у семьи как системы ценностей
— неприличие, стыд открытого выражения
эмоций. Подавление отрицательных эмоций
может быть связано с тем, что в семье не
принято открыто реагировать на боль —
стереотип терпения, отношения к болезни,
как к состоянию, в котором человек сам
виноват.

3) В опыте семьи могут быть некоторые
патогенные особенности:

а) Неспособность, неготовность,
необученность родителей (прежде всего,
матери) к раннему распознаванию телесных
состояний ребенка и означиванию их
(ненаблюдательная (невнимательная мать)
или просто не имеющая времени);

б) Неспособность семьи, как целостного
организма к вербальному или иному
конструктивному разрешению конфликта,
и включение ребенка в семейный конфликт.
Телесный симптом ребенка часто рождается
в ситуации семейного конфликта, как
неудачный способ его разрешения.

В воспитании выделяются 2 черты-
доминирующая гиперопека со стороны
матери и скрытое или явное отвержение
отца.

Астма, как защитный механизм:
Возникновение приступа БА у детей
возникает часто по так называемому
«ШУНТОВОМУ МЕХАНИЗМУ», и играют
ведущую роль в поддержании конфронтации
в семье. При начинающейся ссоре у
родителей, у ребенка начинается приступ
БА, что переключает внимание родителей
со своих проблем на ребенка и его болезнь.
Вслед за приступом ребенок получает
«подкрепление» подобного вмешательства
в отношении конфликтующих членов семьи
в форме заботы и внимания. В таком случае
формируется тенденция бегства в болезнь.
Астма служит больному для привлечения
внимания, признания, адаптации в семье.
Болезнь является мощным орудием
управления членами семьи. При этом
подавленное раздражение, «жертвенность»
не ускользают от внимания больного, так
как сквозит в жестах, тоне речи, выражении
лица членов семьи. И тогда он «наказывает»
родственников за «неискренность»
очередным приступом удушья.

Психические расстройства при
бронхиальной астме:

Астенодепрессивные расстройства:особенно часто в начальном периоде
астмы. Пациенты при этом бывают
молчаливыми, задумчивыми, жалуются на
однообразные мысли об «утраченном
здоровье», неопределенном, безрадостном
будущем. Больные продолжают выполнять
повседневные обязанности, но без прежней
активности. У некоторых больных отмечают
ипохондрические проявления, они
полагают, что «легкие раздуты», «не
дышат», беспокоятся, что на самом деле
у них не астма, а рак легких или туберкулез;
прислушиваясь к себе, находят все новые,
меняющиеся ощущения, преувеличивают
тяжесть болезни. При фобической структуре
реакции больные испытывают неотвязный
страх, тревогу, беспокойство.

Неврозоподобные расстройства:Неврозоподобные расстройства при
бронхиальной астме проявляются в форме
реакций пациента на приступ. Они близки
ситуационным, адекватным реакциям
личности на возникшее заболевание.

Психические нарушения в зависимости
от степени тяжести заболевания:

При легкой форме астмы:
неврозоподобные расстройства являются
стертыми, выступают в виде легкой
физической астении.

При астме средней
тяжести: возникают реактивные
состояния с неврозоподобными
расстройствами, которые отличаются
многообразием и глубиной. На высоте
физической астении появляются одышка,
гипервентиляция. При легкой нагрузке
возникают ощущения слабости, разбитости,
недомогания. При прогрессировании
болезни возникает смешанное состояние
(тревожное ожидание несчастья,
беспокойство). Могут появляться
циркулярные расстройства настроения,
сверхценные ипохондрические опасения,
невротическое ожидание повторных
приступов.

При тяжелом
течении астмы: реактивные
образования являются вторичными,
ведущими оказываются неврозоподобные
расстройства с массивными явлениями
физической и психической астении,
вегетативно-сосудистыми нарушениями.
При улучшении соматического состояния
вначале исчезают симптомы психической,
затем физической астении. При хроническом
течении бронхиальной астмы заметно
меняется и личностная структура.