Выписной эпикриз при хроническом бронхите

Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

• Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
• диагноз;
• основные симптомы и жалобы пациента;
• этапы протекания болезни;
• результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Использованные источники: www.syl.ru

Выписной эпикриз

Кокорин Николай Иннокентьевич,62 года, пенсионер. Проходил стационарное лечение в терапевтическом отделении БСМП, с 23/10/15 по 30/10/15.

С диагнозом:ХОБЛ, среднетяжелое течение (стадия II), смешанная форма (эмфизематозно-бронхитическая), фаза обострения. ДН III ст. Эмфизема легких.

Поступил с жалобами: На жалобы на чувство нехватки воздуха в покое, общую слабость, повышение температуры до 37,5 о , головную боль, шум в ушах. Кашель с отделением мокроты, зеленовато-серого цвета, вязкой консистенции, чувство заложенности в груди. Нарушение сна. Повышенную потливость.

В анамнезе:Почувствовал ухудшение самочувствия с 21/10/15, когда начал отмечать повышение температуры. Появилась общая слабость, головная боль, кашель с отделением мокроты. Усилилась одышка. Связывает свое состояние с переохлаждением накануне заболевания. За медицинской помощью не обращался, принимал лечение самостоятельно (парацетамол, горячее питье). 23/10/15 в связи с нарастанием интенсивности симптомов и появления одышки в покое, вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в ТО БСМП.

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые появилась одышка при физической нагрузке. Ранее беспокоил постоянный кашель с отделением мокроты, обычно в утренние часы. Связывает свое заболевание с длительным стажем курения (более 30 лет) и вредными условиями труда (работа зимой на открытом воздухе), работал сварщиком. Обращался за медицинской помощью к участковому терапевту по месту жительства. С 2005 года поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит. Неоднократно проходил лечение амбулаторно по поводу обострений основного заболевания, с периодичностью 1-2 раза в год. Постоянно принимает «Сальбутамол» при одышке.

Были проведены исследования:

Рентгенограмма грудной клетки 23/10/15.Заключение: На обзорной рентгенограмме грудной клетки. Признаки хронического бронхита. Эмфизема легких.

Спирография и тест на обратимость от 26/10/15.Заключение: предположительный характер нарушений смешанный с преобладанием рестриктивного. Умеренное снижение ЖЕЛ, значительное нарушение бронхиальной проходимости. Распространенная обструкция. ОФВ1 63% (менее 70%), ФЖЕЛ 76%, ОФВ1/ФЖЕЛ 66,2%– вентиляционная недостаточность II степени.

ЭКГ 23/10/15 Заключение: все показатели находятся в пределах нормы; нарушения ритма сердца, нарушения проводимости, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, а также повреждений миокарда не выявлено.

Использованные источники: mylektsii.ru

Выписной эпикриз1

Больная Жугралина Б. 77лет, находилась на стационарном лечении в ГКБ №1 отд пульмонологии с 07.10.2015г-16.10.2015г.

жалоб: чувства нехватки воздуха, выраженный одышка при умеренной физической нагрузке, сухой кашель приступообразного характера,боль в левой половине грудной клетки, головной боль, головокружение, общую слабость

анамнеза данной заболевания: страдает ХОБЛ в течение многих лет. Состоит Д учете. Обострение 1-2 раза в год.. Данной ухудшение в течение месяц. Лечилась в амб. условиях принимала антибитики, отхаркивающие препараты, без эфффекта. Учитывая состояние пациент госпитализирована в плановом порядке в пульм. Отд.для дальнейшего лечение.

Анамнеза жизни: Страдает ИБС. Артериальная гипертензией макс А/Д 170/100мм.рт.ст. адаптированное 120/80. Применяет индап при повышение АД. В детстве перенесла туберкулез легких.

Обьективных данных: Общее состояние средней тяжести. Правильного телосложнения удовлетварительного питание. Кожные покровы обычной окраски, умеренный цианоз губ. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система без видимой патологии. Т=36,6 С

Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка обычной форме, обе половины симметрично участвует в акте дыхания. Голосовое дрожание проводиться одинаково с обоих сторон.

Перкуторно легочной звук. Экскурсия легких- ограничено.

Аускультативно- ослабленное везикулярное дыхание, рассеянное сухие хрипы, слева в нижним отд крипитация. . ЧД 19 раз в мин. Сатурация кислорода 95 %.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, умеренная тахикардия. АД 120/80 мм рт ст PS -90 в мин.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный .

Печень и селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.

Мочеиспускание свободное безболезненное.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Лаб. данных: ОАК. 08.10.15г: эритроциты 4,12×10 12 /л, лейкоциты- 10,9; гранулоциты 79,5%. Нв- 1125г/л, Нт- 37%; тромбоциты — 262×10 9 /л. СОЭ — 19 мм.час.

ОАМ. Амб.29.09.15г. уд.вес. 1020; белок –отр..

Б/х. Ан. 08.10.15г. глюкоза 5,84; АлАТ -16,2; АсАТ 14,0Е/л.

Ан.мокроты. 08.10.15г. серо-зеленный, гнойный., п/вязк, эпит 15-17; лейкоц 15-18п/з.

Бак.пасев мокроты. Высеяно: Золотистый стрептококк 10.6 и др.кл.родом кандида. 10.4.

Чувств: азитромицин, цефтриаксон, цефатоксим, левофлоксацин.

Ан. Мокроты на БК- 3х кр- отриц. От 12-13-13.10.15г.

Инструментального исследования. Спирография. Нарушение бронхиальной проходимости 1-2ст. по обструктивному типу.

ЭКГ.Ритм синусовая. ЧСС 85 в мин. Нормальная положение ЭОС. Гипертрофия правый предсердия. ГЛЖ.

Р.ОГК. 28.09.15г. Хронический бронхит. Осттаточный изменение твс легких справа.

Консультации фтизиатра: рецидив ТВС- отрицает. д/з: Группа риска.

и данных дифференциальной диагностики пациентке был выставлен следующий клинический диагноз:

Основное заболевание: ХОБЛ. Средне тяжелое течения (В –кат). Бронхитический тип, фаза обострение. ДН2.

Сопутств. ИБС. Стенокардия напряжения ФК2. Артериальная гипертензия 2ст.Р3.

Учитывая ведущий синдром (бронхообструкции) и наличие сопутствующих заболеваний, пациентке была назначена следующая терапия:

цефотоксим 1,0х2р №8,

эуфиллин 2,4%- 5,0+ дексаметазон 30мг на 100 мл физ.р/ре в/в кап. №10,

секразол 30мг х3р №8,

верошпирон 50 мг утром №8,

KCL4%-10,0 мг+NaCl10,0в/в кап №3,

дигоксин 0,5 в/в №4,

фозиноприл 5мг №9,

асстромбин 50мг №9,

В результате проведенного лечения состояние пациентки улучшилось: значительно уменьшилась одышка и кашель, уменьшилась степень АГ, отсутствуют приступы стенокардии.

Выписана в удовлетворительном состоянии.

наблюдение по месту жительства у терапевта.

Использованные источники: studfiles.net

Заключительный клинический диагноз

Основной: обструктивный бронхит поздний иммунологический старт. Носитель условно-патогенной флоры.

Эпикриз (выписной)

Клинический диагноз: обструктивный бронхит поздний иммунологический старт. Носитель условно-патогенной флоры.

Анамнез заболевания. Заболевание началось три месяца назад, предполагаемой причиной заболевания — контакт с больными детьми в детском саду.

Основные болезненные симптомы: сухой надсадный кашель до рвоты (рвота слизистого характера, не приносящая облегчения), одышка смешанного характера, насморк, фебрильная температура (38,3 С), беспокойный сон, плохой аппетит, раздражительность.

Анамнез жизни. Роды первые, беременность первая. Беременность протекала без осложнений. В первом триместре было установлено преждевременное созревание плаценты. Роды были вызваны искусственно на 40 неделе. Ребенок закричал ни сразу (обвитие пуповиной). По шкале Апгар 6 баллов.Рост при рождении 51 см, вес 3460 г. Период новорожденности без осложнений. Профилактические прививки согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез не отягощен. Инфекционных заболеваний выявлено не было.

Объективные данные. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Беспокоит сухой частый кашель. Подкожно-жировой слой развит нормально. Костно-мышечная система по возрасту. Слабая гиперемия дужек. Лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Перкуторно легочный звук. Аускультативно: жесткое дыхание, сухие хрипы по задней поверхности. Затруднено носовое дыхание. Тоны сердца звучные, ритмичные. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Использованные источники: vuzlit.ru