Выписной эпикриз бронхиальная астма образец

Паспортная
часть.

Ф.И.О. ребенка –

Пол – Мужской.

Дата рождения – 30 октября 1992.

Возраст – 10 лет.

Место рождения – г. Ростов – на –
Дону, родильный дом  №,  в Ростове проживает с рождения. Состоит под
наблюдением в поликлинике w. Посещает школу.

Ф.И.О. отца x.

Ф.И.О. матери – x

Возраст – 42 года

Профессия – x

Место работы – x

Основные
жалобы

1. жалобы при поступлении:

на насморк, кашель частый,
приступообразный, малопродуктивный, одышку.

Заболел ночью, когда впервые
появился приступообразный кашель. Начало приступа связывает с принятием пищи
Лечился на дому: сальбутамол, бекодин. Эффекта от лечения не наблюдалось. Утром
x сохранился приступообразный кашель, присоединилась одышка.
Был доставлен по скорой помощи в отделение терапии детской больницы x

Анамнез
жизни.

У матери было 2 беременности (одна
– внематочная). Одни роды.

Ребенок родился от второй
беременности, путем кесарева сечения на седьмом месяце беременности. Беременность
данным ребенком протекала  с  токсикозом I и II

Роды – слабая родовая 
деятельность. Ребенок родился массой – 2450гр, длинна-47см..Оценка по  шкале
Апгар:1мин-5 баллов, 2мин-9 баллов.. Ребенок находился на естественном
вскармливании. Рос и развивался соответственно возрасту.

—        
прорезание зубов с 4 месяцев

—        
самостоятельно сидит и ложится с 8 месяцев

—        
говорить начал с 11 месяцев

—        
ходит с 1года 2 месяцев

Умственное и физическое развитие
после 1 года соответствует возрасту.

В 5 лет ребенок перенес ветряную
оспу. Рахита нет, туберкулез венерические заболевания, вирусный гепатит –
отрицает.

Туберкулиновая проба – Манту (99г).
– 5мм. Профилактические прививки – по календарю.

Эпидемиологический
анамнез.

Семья состоит из двух человек (в
семье один ребенок). Проживают в изолированной квартире со всеми удобствами.
Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункций ЖКТ не отмечалось.
Ребенок посещает школу. Из города выезжал 2-3 апреля в г. Батайск. Отец и мать
здоровы. У бабушки по материнской линии бронхиальная астма

                                               
Развитие настоящего заболевания

Приступы удушья с 7 лет. Имеют
сезонный (весенне-осенний) характер, связаны с погодой(повышенная влажность),
физ. нагрузками, контакт с животными. Обострения до 10-15 раз в месяц ,в том
числе и ночные.

Атопический дерматит, пищевая
аллергия на мясо кур, шоколад, коровье молоко, цитрусовые, яйца.

Лекарственная аллергия: антибиотики
ряда пенициллина

Осмотр
по органам и системам.

На момент осмотра:

—        
вес – 42 кг.

—        
рост – 151см.

—        
окружность головы – 54 см

—        
окружность груди 69 см

Двумерные – 5 кор.

Физическое
развитие гармоничное.

Общее
состояние удовлетворительное. Ребенок в сознании, легко и охотно вступает в
контакт.

Кожа
и слизистые оболочки:

Кожа
бледно-розового цвета, сыпь отсутствует. Кожа умеренно влажная, эластичность
сохранена. Тургор тканей сохранен, удовлетворительный.

Подкожно-жировой
слой сохранен и равномерно распределен на туловище, конечностях и лице. Питание
удовлетворительное.

Мышечная
система.

Степень
развития мышц соответствует возрасту. Тонус мышц удовлетворительный. Сила мышц
в пределах возрастных показателей.

Лимфатические
узлы:

Отмечается некоторое увеличение
подчелюстных лимфатических узлов (7-8 мм), слегка уплотнены, единичны, не спаянны между собой и с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Затылочные, заушные,
подбородочные, заднешейные, надключичные, подключичные, торакальные и локтевые
не пальпируются.

Подмышечные лимфоузлы (4мм) – не
увеличены, единичные, не спаяны между собой и с окружающей тканью, подвижны,
мягкой консистенции, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Паховые — не увеличены,
единичные, не спаяны между собой и с окружающей тканью, подвижны,
безболезненны.

Костная система.

Ребенок нормостенического
телосложения. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы,
симметрично участвует в акте дыхания. Деформации грудной клетки не обнаружено.
Изгибы позвоночника соответствуют возрасту. Конечности не искривлены, движения
активные и пассивные совершает в полном объеме. Деформации суставов не
выявлено, кожа под ними не изменена.

Органы дыхания.

Осмотр

Грудная клетка немного
увеличена в  передне-заднем  размере,  западений,

выбуханий нет, надключичные и
подключичные ямки несколько сглажены,   Эпигастральный угол 90 градусов.

Тип дыхания смешанный. Дыхание
спокойное, лопатки и ключицы симметричны. ритмичное. Частота дыхательных
движений – 27 в минуту. Одышка экспираторная (выражена очень незначительно).
Носовое дыхание затруднено. Участия вспомогательной мускулатуры не отмечено.

При пальпации:

Грудная клетка безболезненна,
эластична, резистентность не изменена. Межреберные промежутки, над- и
подключичные не выбухают. Голосовое дрожание проводится симметрично на обеих
сторонах.

При перкуссии:

при сравнительной перкуссии над
всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук;

Границы легких.

Подвижность нижнего легочного
края:

    По средне-ключичной линии
вниз 2 см, вверх 2 см, общая 4 см

    По средней подмышечной
линии вниз 2,5 см, вверх 2,5 см, общая 5 см

    По лопаточной линии вверх 1,5 см, вниз 1,5 см, общая 3 см

При аускультации :  справа и
слева больше справа на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются
рассеяные сухие хрипы ,отдельные мелкопузырчатые влажные

Сердечно – сосудистая система.

Выпячивания грудной клетки в
области сердца нет. Пульсации сосудов шеи не наблюдается. Пульс 95 ударов в
минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок определяется в
области V межреберья на 1см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии, локализованный, площадью около 1см2 средней
высоты, силы и резистентности.

При перкуссии границы
относительной сердечной тупости не изменены и соответствуют возрасту.

Верхняя граница – II межреберье

Левая – на 1,5см кнаружи от левой
среднеключичной линии.

Правая – левый край грудины.

При аускультации сердца –
деятельность сердца ритмичная. Тоны сердца громкие, ясные. Изменений первого и
второго тона не отмечается. Добавочные тоны не прослушиваются. Шумов не
обнаружено. Артериальное давление на правой и левой руках одинаково АД 100/70.

Пищеварительная система.

Губы розового цвета, умерено
влажные. Слизистая щек, десен бледно-розовая, умерено влажная, язык влажный с
беловатым налетом.

Слизистая зева розового цвета.
Миндалины не выступают из-за дужек, не изменены.

Выпячиваний в области живота не
наблюдается. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания,
мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации кишечник безболезненный, не
урчит. Печень из — под края реберной дуги, выступает на 0,5 см., безболезненна. Верхняя граница печени на уровне 4 ребра.

Селезенка не пальпируется.

Стул 2 раза в день,
самостоятельный, оформленный, желто-коричневого цвета, без патологических
примесей.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание самостоятельное,
безболезненное, регулярное, моча светло-желтого цвета.

Выпячиваний в поясничной области,
отечности, покраснений не отмечается. Наружные половые органы развиты
соответственно возрасту.

Почки не пальпируются.
Мочеточниковые точки безболезненные при пальпации. Мочевой пузырь не
пальпируется. Симптом Пастернаского отрицательный с обеих сторон.

Нервная система.

Состояние  удовлетворительное. В
сознании, активен, легко вступает в контакт, адекватно отвечает на вопросы.
Черепно-мозговые нервы без патологических изменений.

Движения конечностей активные и
пассивные совершает в полном объеме, безболезненны.

Парезов и параличей не
наблюдается. Чувствительная сфера не нарушена. Сухожильные рефлексы живые.
Патологические рефлексы отсутствуют.

Дермографизм розовый, локализованный,
быстро появляется и быстро исчезает. Кожа умеренно влажная. Менингиальные
симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет
правильно. Слух, зрение без патологии.

                                                   
РЕЗЮМЕ 1

У мальчика 10лет, средне —
гармоничного физического развития, заболевание характеризуется: насморком,
частым приступообразным кашлем, со скудно отделяемой мокротой, затруднением
дыхания, что в сочетании с данными анамнеза, выявивших пищевую и медикаментозную
аллергию, и данными обьективного обследования, как-то одышку экспираторного
типа при значительной физической нагрузке, перкуторно выявленный коробочный
звук над легкими, аускультативно —  наличие обилия сухих и мелкокалиберных
влажных хрипов,  может быть расценено как бронхиальная астма, атопическая
форма, фаза обострения  , ДН1

    Данные лабораторных
исследований

Лейкоцитарная формула.

Заключение:

 эозинофилия

Анализ
мочи

Микроскопия:

Лейкоциты – 1-2 х

Эпителий плоский – 1-3 х

Заключение: без патологических
изменений.

Дополнительные
методы исследования.

1.     
ЭКГ –без патологии.

2.     
Исследования на яйца глист – не обнаружены.

Аллергопробы

Положительно: цитрусовые, куриное
мясо, кур.яйца, коровье молоко, шерсть домашних животных.

Спирометрия:

Ф-я внешнего дыхания:ЖЕЛ-3.38
(92%)

                                       
ОФВ1-2,28л/сек

                                        
ППВ-5.52(76%)

                                       
Индекс Тиффно-84%

Заключение: Нарушение функции
внешнего дыхания по обструктивному типу.

                                                                 
Дневники

28.10.02

Общее состояние удовлетворительно

Кашель сухой,в легких
аускультативно сухие рассеяные хрипы.

Приступов удушья нет

30.10.02

Общее состояние удовлетворительно

Кашель малопродуктивный,в легких
аускультативно сухие рассеяные хрипы.

Приступов удушья нет

2.11.02

Общее состояние удовлетворительно

Кашель продуктивный,в легких
аускультативно единичные мелкопузырчатые хрипы хрипы.

Приступов удушья нет

                                                                  Резюме
2

Дальнейшие клинические наблюдения
за ребенком, выявившие улучшение общего состояния: отсутствие приступов удушья,
переход кашля в продуктивный под влиянием проводимой терапии в сочетании с данными
ОАК- эозинофилия, аллергопроб- положительно: цитрусовые, куриное мясо, кур.
яйца, коровье молоко, шерсть домашних животных, заключение спирометрии-
нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, данные анамнеза:
обострения до 10-15 раз в месяц, в том числе и ночные, связаные с погодой
(повышенная влажность), физ. нагрузками, контакт с животными позволяют
поставить окончательный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое
течение, фаза обострения ДН1

                                                    Дифференциальный
диагноз

Диагностируем с обструктивным
бронхитом

Кашель малопродуктивный,
возникающий на фоне невыраженной интоксикации и отсутствие темп.реакции
ДН1-2степени экспираторного типа характерны как для обструктивного бронхита,
так и для приступа бронхиальной астмы, однако для обструктивного бронхита
характерно постепенное начало, а для приступа бр. астмы резкое, после контакта
с аллергеном., для  обструктивного бронхита характерны лимфоцитоз и увеличение
СОЭ, в то время как у нашего больного эозинофилия, что характерно для бр.
астмы.

Таким образом предложение об
обструктивном бронхите можно опровергнуть и следует считаться с диагнозом :
бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения  ДН1

    Лечение

Режим:

Охранительный

Диетотерапия: ограничение
аллергенов, ограничение по калоражу

Стол N5

Лекарственные вещества и
физиопрод.

Принципы лечения атопической
бронхиальной астмы:

    1)
 Десенсибилизирующая терапия . (димедрол, супрастин, пипольфен и др.)

    2) Бронходилятационная
терапия ( бета-2-миметики,  спазмолитики,  глюко-

    кортикоиды)

    3) Противовоспалительная
терапия

      а) Нестероидная (натрия
недокромил, натрия кромогликат и др.)

      б) Стероидная (преднизолон,
гидрокортизон) 

«Вольмакс» по 1/3
таб. 3 раза в день

 Кетотифен 1/2 таб. 2 раза в
день

 Бромгексин по 6 капель 3 раза
в день

Ультрафонофорез с физраствором
3 раза в день

Выписной эпикриз

Мальчик 10 лет, средне
гармоничного физического развития, поступил с жалобами на насморк, кашель,
частый, приступообразный, непродуктивный. В сочетании с данными объективного
обследования (при аускультации легких справа и слева, на фоне ослабленного
дыхания выслушиваются рассеяные сухие и одиночные  мелкопузырчатые, влажные
хрипы, перкуторно-коробочный звук), в сочетании с данными ОАК- эозинофилия,
аллергопроб- положительно: цитрусовые, куриное мясо, кур.яйца, коровье молоко,
шерсть домашних животных, заключение спирометрии- нарушение функции внешнего
дыхания по обструктивному типу позволяют поставить окончательный диагноз:
бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения ДН1

Под влиянием проведенной терапии
состояние ребенка улучшилось и он выписан домой в удовлетворительном состоянии.