Система органов дыхания при бронхиальной астме
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей – бронхиальная астма – способно манифестировать у человека любого возраста, в том числе у детей. Пациенты младшей возрастной группы последние 2 десятилетия все чаще пополняют ряды астматиков, которые, по данным ВОЗ, насчитывают 235 миллионов человек.
Современные лекарственные средства позволяют поддерживать состояние больных на уровне устойчивой ремиссии и полностью исключить использование препаратов для купирования острых форм болезни. Это в свою очередь дает возможность человеку вести довольно активную жизнь с минимальным риском осложнений. Заподозрить развитие патологии бронхиальная астма, симптомы которой сложно назвать специфическими, позволяют характерные особенности ее течения.
Признаки у взрослых людей
Несмотря на то что полемика вокруг патогенеза бронхиальной астмы (БА) в медицинских кругах не прекращается, одно можно сказать с уверенностью – эта болезнь в большинстве случаев манифестирует признаками удушья. Воспалительный процесс, как правило, развивается постепенно, нередко начинаясь в верхних дыхательных путях. Вот почему ранние симптомы бронхиальной астмы у взрослых и детей нередко схожи с простудными.
Манифестация заболевания на ранней стадии
О том, каковы симптомы бронхиальной астмы на ранних стадиях заболевания, каждый астматик может рассказать по-своему, чаще всего, указывая на совершенно разные провоцирующие факторы — контакт с аллергеном, эмоциональное потрясение, переохлаждение, физическая нагрузка и другие.
Не каждая астма имеет строго аллергическую природу. В этиологии БА не меньшую долю занимают инфекционно-аллергические и другие причины, служащие основой для развития разных форм бронхиальной астмы:
· аллергической;
· неаллергической;
· смешанной;
· неуточненной.
Существует также кашлевая форма БА, до сих пор являющаяся предметом изучения пульмонологов и проявляющаяся только симптомом хронического приступообразного кашля. О ней будет рассказано отдельно.
При большинстве форм бронхиальной астмы основным признаком, демонстрирующим астматический процесс в легких, является приступ удушья – нехватка воздуха, затрудненность дыхания, свист или хрипы в бронхах, одышка, или диспноэ.
Как начинается приступ
В зависимости от провоцирующих факторов симптомы бронхиальной астмы у взрослых начинаются как приступ аллергического ринита после контакта с аллергеном, «простудного» кашля или одышки после физического напряжения. В первом случае у больного наблюдаются:
· покраснение глазных склер и небольшая отечность век;
· беспрерывное чихание и выраженная ринорея (обильное выделение водянистой слизи);
· ощущение нехватки воздуха и постепенное нарастание одышки.
Одышка при бронхиальной астме обусловлена обструкцией бронхов, которая возникает вследствие:
· спазма гладкой мускулатуры бронхов;
· отека бронхиальной слизистой;
· гиперфункции секреторных желез, приводящей к избыточной выработке слизи и частичной закупорке просвета бронхов.
Приступ бронхиальной астмы нередко начинается с надсадного непродуктивного или с плохо отходящей мокротой кашля. Он, как правило, носит нарастающий характер, на пике его интенсивности обнаруживаются хрипы, начинаются одышка и бронхоспазм, дыхание становится аритмичным.
Когда начинается постепенное отхождение мокроты, принято говорить о наступлении периода обратного развития, хрипы и кашель утихают, постепенно угасает и приступ удушья. Обострения тяжелых форм бронхиальной астмы, симптомами которых являются пароксизмы удушья, необратимы и без применения бронходилатирующих средств не купируются.
На начальной стадии приступы имеют обратимый характер, то есть купируются самостоятельно, без применения бронходилататоров.
Тип дыхания
Поскольку бронхи во время приступа бронхиальной астмы сужены, дыхание больного становится судорожным, с резким и коротким вдохом и продолжительным выдохом. Продолжительность выдоха однако не говорит о его полноценности, наоборот, человек как будто ощущает внутри сопротивление потоку выдыхаемого воздуха. Как было отмечено выше, это обусловлено отеком эпителиальной выстилки бронхиол, бронхоспазмом и – реже – гиперсекрецией мокроты.
Из-за увеличения сопротивления воздушному потоку в фазе выдоха воздух задерживается в легких, вызывая уплощение диафрагмы и усиление интенсивности работы дыхательных органов. Такой тип дыхания при бронхиальной астме называется верхне-грудным, так как грудная клетка как бы постоянно находится в положении вдоха.
Одышка как ведущий симптом
Основным, или ведущим, симптомом бронхиальной астмы остается одышка. Она носит экспираторный характер, вызвана ощущением заложенности в нижних дыхательных путях, сопровождается характерным свистом или хрипами, слышными на некотором расстоянии от больного. Удушье при астме сопровождается и другими симптомами у взрослых, независимо от причин приступа:
· сухим мучительным кашлем;
· учащенным пульсом;
· умеренным цианозом (синевой кожи) или бледностью;
· расширением зрачков;
· визуально заметной приподнятостью и расширением грудной клетки.
Шумное дыхание с одышкой – основные симптомы приступа бронхиальной астмы.
Затруднен вдох или выдох?
Для дифференциации различных типов диспноэ необходимо знать, какая одышка характерна для бронхиальной астмы, а какая – для заболеваний сердца и других патологий. Основное отличие бронхиальной одышки — при БА затруднен выдох (экспираторная одышка), а при патологиях сердца, включая сердечную астму, — вдох (инспираторная одышка). В обоих случаях диспноэ сопровождается свистящим дыханием или хрипами.
Хрипы
Одними из первых предвестников развивающейся бронхиальной астмы можно считать свистящие хрипы, появляющиеся в ответ на физические нагрузки, контакт с аллергенами и другие раздражители. Они обусловлены затрудненным отхождением мокроты, застоем секрета в дыхательных путях, их сужением. Хрипы способны появиться и в ночное время во время сна, заставляя человека принимать вертикальное положение и прокашливаться.
Кашель
О кашлевой форме бронхиальной астмы с характерными симптомами науке известны следующие факты:
· хронический приступообразный кашель является основным, а иногда единственным симптомом этой формы БА;
· среди больных с хроническим кашлем примерно в 25% случаях диагностируется кашлевой вариант бронхиальной астмы (КВБА);
· у пациентов с диагностированным кашлевым вариантом БА примерно в 30% случаев в итоге развиваются астматические хрипы.
Диагностика КВБА затруднительна из-за схожести симптомов с признаками более 50 различных нозологических форм, включая бронхоэктазы, ТЭЛА, ХОБЛ, патологии сердца и рак гортани. Частым провокатором хронического кашля выступает и гипотензивная терапия, если в ее схеме используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ).
Не дают точной уверенности и лабораторные исследования, так как эозинофилия (повышенное содержание эозинофилов в крови или мокроте), свойственная бронхиальной астме, характерна и для не астматического эозинофильного бронхита.
Спирография, позволяющая оценить степень сужения бронхов, также не всегда способна подтвердить диагноз, так как при КВБА обструкция бронхов в большинстве случаев не обнаруживается.
Из-за отсутствия характерных симптомов (хрипов, одышки, удушья) при кашлевом варианте бронхиальной астмы ничего не остается, как проверить воздействие бронходилататоров и ингаляционных кортикостероидов на хронический кашель. Решающее значение для подтверждения астматического характера персистирующего кашля имеет ответ организма на стандартную противоастматическую терапию.
Характер мокроты
Несмотря на гиперактивность дыхательной системы, наблюдающуюся во время приступа бронхиальной астмы, обильная мокрота эпизодам обострения не свойственна. Вязкий бронхиальный секрет обычно не откашливается, что еще больше затрудняет дыхание больного. В периоде обратного развития может появиться отхаркивание, мокрота при этом имеет вид прозрачных округлых (наподобие икринок) сгустков с примесями воздуха, иногда с белесыми прожилками.
Астматическая мокрота (при отсутствии инфекционного процесса в легких) не имеет запаха и примеси гноя.
Вынужденное положение больного человека
Оценивая состояние человека с приступом бронхиальной астмы, врач обращает внимание и на такой признак, как вынужденное положение больного, называемое в данном случае ортопноэ.
1. Человек не может находиться в горизонтальном положении и даже ровно сидеть.
2. Для облегчения дыхания он выбирает позу с наклоном туловища вперед, упираясь локтями в колени или ухватившись руками за сидение стула.
3. Шейные вены набухают на выдохе, лицо принимает отечный вид.
4. При тяжелом приступе можно заметить напряжение мышц, помогающих на выдохе справиться с сопротивлением.
Принять обычное положение человек сможет лишь после полного угасания приступа.
Другие жалобы
Помимо кашля и одышки у больных бронхиальной астмой могут быть и другие симптомы и жалобы, обусловленные нарушением оксигенации (насыщения кислородом) тканей, сердца, мозга. Эти симптомы не являются специфическими и индивидуальны для разных форм и стадий болезни.
Таблица. Дополнительные проявления бронхиальной астмы
Не у всех пациентов с бронхиальной астмой наблюдаются перечисленные выше симптомы или проявляются, но не все. Например, аллергические высыпания и отеки возникают одновременно с приступом удушья у больных с аллергической формой во время приступа, вызванного контактом с аллергеном. Головокружения и обмороки случаются при тяжелых приступах, приводящих к гипоксии мозга. Кардиальные боли свойственны астматикам с ослабленной сердечно-сосудистой системой.
Заключение
1. Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание бронхов, основными симптомами которого являются одышка, бронхоспазм и приступы удушья.
2. Симптомы БА не являются специфическими, так как бывают при других легочных, сердечных и других патологиях.
3. В зависимости от формы болезни во время обострения и в период ремиссии астма может сопровождаться дополнительными неспецифическими признаками, обусловленными нарушением оксигенации.
Если Вам понравилась статья пожалуйста поставьте Лайк и подпишитесь на канал, чтобы не пропустить новый материал!
Информация, размещенная на канале Дзен, носит ознакомительный характер. Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.
Анатомия дыхательной системы
К дыхательной системе человека относят все структуры, которые обеспечивают доставку в организм атмосферного кислорода и обмен его на углекислый газ, образующийся в процессе жизнедеятельности организма. Эта система состоит из следующих структур:
• воздухоносные полости и трубки – полость носа, носоглотка, гортань, трахея, бронхи (рис. 1);
• функциональная легочная ткань, в которой, собственно, и происходит обмен кислорода и углекислого газа[1];
• грудная клетка и дыхательная мускулатура.
Воздухоносная полость начинается полостью носа, продолжается в носоглотку, затем в гортань, которая переходит в трахею (см. рис. 1). Трахея, после вхождения в грудную клетку, разделяется на два главных бронха, каждый из которых входит в соответствующее легкое. Далее бронхи последовательно делятся (ветвятся) 16 – 18 раз и образуют бронхиальное дерево.
Рис. 1. Органы грудной клетки; вид спереди:
1 – правый главный бронх; 2 – правое легкое; 3 – пищевод; 4 – гортань; 5 – носоглотка; 6 – полость носа; 7 – язык; 8 – трахея; 9 – левое легкое; 10 – левый главный бронх; 11 – бронхиолы; 12 – диафрагма; 13 – ацинус (в увеличенном масштабе см. рис. 3)
Стенки бронхов состоят из трех оболочек (рис. 2): слизистой, фиброзно-мышечно-хрящевой и наружной соединительнотканной (адвентициальной) оболочки[2]. Слизистая оболочка бронха выстлана реснитчатыми клетками, каждая из которых содержит на своей поверхности около 200 отростков, напоминающих реснички диаметром 0,3 мкм[3] и длиной около 6 мкм.
Рис. 2. Поперечный срез стенки бронха:
1 – фиброзно-мышечно-хрящевой слой; 2 – слизистая оболочка; 3 – просвет бронха; 4 – реснитчатые клетки
Фиброзно-мышечно-хрящевой слой является жестким структурным каркасом бронха, который состоит из незамкнутых хрящевых полуколец, соединенных в кольца гладкими мышцами. Такая конструкция позволяет изменять диаметр бронха, сокращая мышцы. Между собой хрящевые кольца соединены фиброзной тканью.
По мере уменьшения диаметра бронха количество хрящевых колец и их размеры уменьшаются, а количество мышечных клеток увеличивается.
В стенках бронхов проходят кровеносные сосуды и нервы, а также содержится множество специальных клеток, которые выполняют различные функции. Например, клетки вырабатывающие защитную слизь, тучные клетки, содержащие биологически активные вещества и др.
Наиболее мелкие бронхи называют бронхиолами (рис. 3). Различают конечные и дыхательные бронхиолы, которые продолжаются в альвеолярный ход, переходящий в альвеолы. Альвеола[4] – это дыхательный пузырек, окруженный сетью мельчайших кровеносных сосудов – капилляров. Между стенками альвеол и капилляров происходит обмен кислорода и углекислого газа.
Рис. 3. Структура ацинуса:
1 – альвеолярный мешочек; 2 – конечная бронхиола; 3 – дыхательная бронхиола; 4 – альвеолярный ход; 5 – альвеолы
Анатомическое образование, состоящее из конечной бронхиолы, дыхательной бронхиолы, альвеолярного хода и альвеолы, называют легочным ацинусом.
Размер одного ацинуса – около 1,5 мм. Ацинус является структурной единицей функциональной ткани легкого. Такую ткань, состоящую из ацинусов, также называют легочной паренхимой. В обоих легких около 800 тыс. ацинусов, содержащих более 700 млн альвеол. Благодаря удивительно компактной архитектуре легких, дыхательная поверхность альвеол составляет более 100 м2 (при глубоком дыхании), а поверхность сети капилляров превышает 80 м2. Такая площадь позволяет обеспечивать организм кислородом даже при значительных нагрузках.
Между грудной клеткой и легкими существует небольшое замкнутое щелевидное пространство, которое называют плевральной полостью (рис. 4). Она образована двумя листками, переходящими друг в друга: пристеночной плевры (покрывает изнутри грудную клетку) и легочной плевры (покрывает легкие). В норме эта полость содержит небольшое количество жидкости, которая выполняет роль смазки при движении легких и грудной клетки.
Рис. 4. Поперечный срез органов грудной клетки на уровне сердца:
1 – плевральная полость; 2 – листок пристеночной плевры; 3 – листок легочной плевры; 4 – правое легкое; 5 – заднее средостение; 6 – тело позвонка; 7 – спинной мозг; 8 – пищевод; 9 – аорта; 10 – легочная артерия; 11 – переднее средостение; 12 – левое легкое; 13 – ребро; 14 – сердце; 15 – грудина
Область грудной полости, расположенная между легкими и ограниченная спереди грудиной, а сзади позвоночником, называют средостением (см. рис. 4). Различают переднее средостение, в котором помещаются сердце, восходящая часть аорты, крупные вены и диафрагмальные нервы. В заднем средостении находятся: грудная часть нисходящей аорты и ее ветви, пищевод, вены, нервные стволы.
Снизу легкие отграничены от органов брюшной полости диафрагмой (см. рис. 1), которая представляет собою сухожильно-мышечное образование. Диафрагма, мышцы грудной клетки и передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, и их называют дыхательной мускулатурой.
Управляет дыханием нервная система следующим образом. Одна часть нервной системы активизирует дыхание, а другая часть угнетает дыхание. Для того чтобы понять, как это происходит, необходимо кратко описать функциональные особенности нервной системы человека. Согласно анатомической классификации, нервную систему подразделяют на центральную и периферическую. Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга, а периферическая нервная система представлена 12 парами черепномозговых и 31 парой спинномозговых нервов. Черепномозговые нервы берут начало в головном мозге, а спинномозговые – в спинном мозге. Черепномозговые нервы нумеруются римскими цифрами и имеют также собственные названия. Иннервация легких осуществляется X парой черепномозговых нервов, которые называют блуждающим нервом, и спинномозговыми нервами.
Центральные и периферические отделы нервной системы выполнят различные функции. Французский ученый М. Биша[5] предложил классификацию, в которой разделил нервную систему, в зависимости от выполняемых функций, на две подсистемы – соматическую и вегетативную (рис. 5). Эти две подсистемы включают в себя центральные структуры, расположенные в головном и спинном мозге, и периферические структуры.
Соматическая нервная система иннервирует главным образом кости, скелетные мышцы (поперечно-полосатую мускулатуру), кожу и обеспечивает связь организма с внешней средой.
Вегетативная нервная система иннервирует все внутренние органы, гладкие мышцы, кровеносные сосуды. Вегетативная нервная система управляет функциями внутренних органов и поддерживает постоянство внутренней среды. Вегетативная нервная система имеет две подсистемы: симпатическую и парасимпатическую. Деятельность симпатической нервной системы преобладает в момент напряжения, мобилизации, отражения угрозы. Парасимпатическая нервная система активизируется, когда организм отдыхает. При активации симпатической нервной системы увеличивается частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление, усиливается вентиляция легких за счет расширения просветов бронхов, ускоряется пищеварение, увеличивается интенсивность обмена веществ и т. п., т. е. в организме преобладают катаболические процессы.
Рис. 5. Отделы нервной системы
Когда возникает потребность отдохнуть и набраться сил, активизируется парасимпатическая нервная система, которая снижает частоту сердечных сокращений, сужает просвет бронхов, замедляет пищеварение, уменьшает интенсивность обмена веществ и т. п., т. е. в организме преобладают анаболические (синтетические) процессы. Иначе говоря, симпатическая система растрачивает энергию с целью активизации организма, а парасимпатическая способствует восстановлению растраченной энергии и созданию ее запасов в момент отдыха. Активность симпатической системы более выражена в дневное время, а парасимпатической в ночное время. Таким образом поддерживается функциональное равновесие внутренних органов.
Связь между нервами и органами осуществляется при помощи специальных структур – синапсов и рецепторов. Возникший в центральной нервной системе управляющий импульс проходит по нервному волокну до самого его окончания. На кончике нервного волокна имеется специальное образование, которое называют синапсом. Синапс реагирует на управляющий импульс выделением химического вещества – передатчика (медиатора), который воспринимается рецептором внутреннего органа. И уже этот рецептор, получив сигнал, побуждает орган к тому или иному действию. В парасимпатическом отделе вегетативной нервной системы таким передатчиком является ацетилхолин, а в симпатической системе – норадреналин. Поэтому все рецепторы подразделяются на холинергические и адренергические. Эти рецепторы находятся практически во всех органах и тканях, но в разных количественных соотношениях. Поскольку симпатическая и парасимпатическая нервная система действуют антагонистически, то соответственно стимуляция холинорецепторов и адренорецепторов приводит к противоположным эффектам. Так, например, стимуляция холинорецепторов сердца приводит к урежению его сокращений, бронхов – к их сужению. И наоборот, стимуляция адренорецепторов приводит к учащению сердцебиения и расширению бронхов.
Адренергические рецепторы могут также активизироваться и при воздействии на них различных адренергических медиаторов (адреналин и др.), которые передаются не только через синапсы, а заносятся с током крови. В этом случае механизм действия следующий. Выделился адреналин, и сердце забилось чаще, кровеносные сосуды расширились, мышцы бронхов расслабились, тучные клетки уменьшили выделение биологически активных веществ. Адреналин выделяется надпочечниками и циркулирует в крови, но откуда он знает, на какие клетки нужно воздействовать, а на какие нет? Рецепторы и молекулы адреналина (или другого какого-либо адренергического медиатора) находятся в таких же взаимоотношениях, как ключ и замок. Молекулы адреналина, проплывая в крови мимо клеток, реагируют только на специфические рецепторы, к которым имеют сродство – адренорецепторы. В противном случае клетка такие вещества «не видит».
В зависимости от выполняемых функций адренергические рецепторы подразделяют на подтипы – альфа-адренорецепторы и бета-адренорецепторы. Локализация и функции альфа– и бета-адренорецепторов различны.
Альфа-1 – локализуются в сосудах кожи, почках, скелетных мышцах, органах брюшной полости, селезенке. Стимуляция этих рецепторов приводит к спазму артериол, повышению артериального давления, высвобождению медиаторов из тучных клеток.
Альфа-2 – локализуются в центральной нервной системе, их стимуляция ведет к снижению артериального давления.
Бета-1 – локализуются в сердце, их стимуляция приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений, что приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и повышению артериального давления.
Бета-2 – локализуются преимущественно в мышцах бронхов, в сосудах головного мозга, сердца, легких. Стимуляция этих рецепторов вызывает расширение бронхов, угнетает выделение биологически активных веществ из тучных клеток.
После этого небольшого экскурса в анатомию и физиологию нервной системы вернемся к дыхательной системе. Итак, активизирует дыхательную систему симпатическая нервная система: расширяются бронхи, учащается сердцебиение, усиливается кровообращение, обмен веществ, высвобождается энергия, интенсифицируется обмен углекислого газа на кислород. Когда необходимость в активных действиях отпадает, то доминирует парасимпатическая нервная система: бронхи сужаются, урежается сердцебиение, снижается интенсивность кровообращения, энергия накапливается (синтезируется), уменьшается обмен углекислого газа на кислород. После того как были открыты рецепторные механизмы управления нервной системой, были созданы лекарственные препараты, которые способны угнетать или стимулировать адренорецепторы и холинорецепторы[6].
Следующая глава >
