Врач аспирант бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) до сих пор остается одной из серьезных проблем в сфере здравоохранения. В большинстве стран распространенность БА возрастает и наносит значительный социально-экономический ущерб [1]. Так, в РФ затраты на лечение одного пациента в год при контролируемой БА составляли 375 руб. против 80712 руб. при неконтролируемом течении [2]. Доля контролируемой БА в России мала и достигает только 23% [3]. В связи с этим улучшение уровня контроля имеет прямое фармакоэкономическое значение для здравоохранения. Кроме того, хроническое заболевание дыхательных путей при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти [1]. Поиск причин и способов, препятствующих достижению контроля, является одной из главных целей в лечении БА. Согласно ряду исследований, одной из основных и серьезных причин неудовлетворительного контроля БА является низкий комплаенс больного. При длительном применении противоастматической терапии он составляет приблизительно 50% [4, 5]. Комплаенс характеризуется отношением реально принятого количества препарата к теоретически назначенному [6]. Анализ факторов, обусловливающих несоблюдение рекомендаций врача при лечении ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), отмечает проблемы с техникой ингаляции, особенно с дозированными аэрозольными ингаляторами (ДАИ); неудобный режим приема; боязнь побочных эффектов; недооценку тяжести заболевания; отсутствие сотрудничества с доктором [7]. Все это может приводить к нарушению предписанных схем лечения: уменьшению доз препарата, изменение кратности его приема, самостоятельному прекращению лечения. В России для полного отражения и анализа всех факторов, влияющих на комлаенс, был разработан термин кооперативности (КП). КП — степень желания и возможности пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме [8]. Ведущую роль в повышении кооперации играет индивидуальное обучение, которое проводит пульмонолог на приеме. Лечащий доктор совместно с пациентом разрабатывает схемы лечения, обучает и проверяет технику ингаляции, оценивает уровень контроля над заболеванием. Успешное развитие сотрудничества между врачом и пациентом является залогом повышения КП и достижения контроля над БА. Уже проводились исследования влияния на КП социально-демографических факторов, особенностей лечения, обучения в астма-школах [9, 10]. Однако в доступной литературе не уделено достаточно внимания вопросу изменения составляющих кооперативности в процессе достижения контроля при тесном сотрудничестве больного и врача пульмонолога.

Цель исследования – оценить взаимосвязь составляющих кооперации на различных уровнях достижения контроля на амбулаторном приеме у пульмонолога.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 212 больных БА (121 женщина, 91 мужчина). Средний возраст составил 55,97 ± 0,94 года. Средняя продолжительность заболевания — 9,29 ± 0,67 лет. Все пациенты на момент исследования получали поддерживающую терапию: 5,2% больных — монотерапия фликсотидом, 41% — 50 мкг сальметерола и 250 мкг флутиказона, 29% — 50 мкг сальметерола и 500 мкг флутиказона, 10,9% — будесонид 160 мкг и 4,5 мкг формотерола по 1 вдоху дважды в день, 3,8% — будесонид 160 мкг и 4,5 мкг формотерола по два вдоха дважды в день. Количество больных с легким течением было 23%, средней тяжести – 50%, тяжелое течение выявлено у 26,9% участников исследования. Согласно рекомендациям GINA (Global Initiative for Asthma) все участники были разделены на три группы: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая. Первая группа являлась контролируемой при соблюдении следующих критериев: отсутствие дневных и ночных симптомов, ограничений активности, потребности в препаратах неотложной помощи, нормальная функция внешнего дыхания; 2-я группа — частично контролируемая астма считалась при наличии любого из перечисленных симптомов и объеме форсированного выдоха в 1-ю сек. (ОФВ1)<80% в течение 4-х недель; 3-я группа — неконтролируемая – наличие 3-х и более признаков частичного контроля. Для оценки КП использовались показатели опросника «Индекса кооперации при БА» (ИкБА-50) форма «А», разработанного в НИИ пульмонологии МЗ РФ в 1997 г. [8]. Он позволяет количественно оценить 9 психологических и экономических составляющих КП: исходная КП (ИХКП); осознание опасности (ОО); потребность в безопасности (ПБ); информированность (ИНФ); доступность средств реализации (ДС); текущая КП (ТКП); удовлетворение от кооперации (УК); общий индекс кооперации (ОИК) и искренность (ИС). Исследование ФВД осуществлялось всем пациентам в соответствии с рекомендациями Европейского сообщества Стали и Угля на спирометре Super Spiro, Micro Medical, Великобритания. Анализировали следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), ФЖЕЛ, ОФВ1, модифицированный индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). Показатели выражали в процентах по отношению к должным величинам. Всем пациентам проводилась проба на обратимость бронхиальной обструкции с 400 мкг сальбутамола [11]. Характеристика респондентов исследования представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сводная характеристика респондентов исследования.

Примечание: *- статистическая достоверность различий между 1-й и 2-й группой; **- статистическая достоверность различий между 1-й и 3-й группой; *** — статистическая достоверность различий между 2-й и 3-й группой

Полученные данные были обработаны с помощью стандартных статистических методов [12]. Все численные данные представлены как mediana (Ме) c 25-75% интерквартельным размахом. Для проверки гипотезы о нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона. Статистическая достоверность различий между группами определялась при помощи непарного U-критерием Манна-Уитни с заданным уровнем достоверности 0,95. С целью описания взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ Спирмена. Собственные результаты и обсуждения. Контролируемое течение в представленной выборке согласно критериям GINA достигли лишь 26,4% больных против 73,6% с недостаточным контролем. Схожие результаты были продемонстрированы в исследовании НИКА, работе Ю.В. Захаровой [3, 13]. Несмотря на совершенствование схем лечения астмы, средств доставки, уровень контроля остается достаточно низким, поэтому изучение кооперативности больных и поиск способов ее повышения, поможет решить проблему с достижением хорошего контроля над заболеванием. Анализ КП показывает (табл. 2), что изначальная готовность пациентов к сотрудничеству с контролируемой астмой была несколько ниже, чем у пациентов с недостаточным контролем (p>0,05). Вероятно, полученный результат можно объяснить отсутствием необходимости в группе контроля коррекции терапии. Общее значение ИХКП для всех респондентов составило 56,7 (50; 60). Однако значение текущей КП (соблюдение рекомендаций врача на момент консультации) с потерей контроля снижалось. Следовательно, частичное невыполнение предписанных назначений при длительном лечении приводит ухудшению течения БА. Сводное значение ТК – 86,2 (82,4; 88,6). Несмотря на дополнительное льготное лекарственное обеспечение, пациенты с ухудшением контроля отмечали значимое снижение доступности для них средств лечения и профилактики БА (p<0,05). Следовательно, еще одна причина потери контроля недоступность лекарственных препаратов, вероятно, из-за отсутствия льготного препарата в аптечной сети и их высокой розничной стоимости. Отмечается достаточно низкий уровень информированности больных о своем заболевании и методах его лечения — Ме ИНФ 32,05 (21,4; 39,15). Между тем в группе неконтролируемой БА, где преобладали пациенты с более продолжительным стажем болезни, отмечено повышение ИНФ и выявлена умеренная прямой силы корреляционная связь ИНФ и длительности заболевания (r=0,33; p=0,004). Продолжительное бесконтрольное течение болезни способствует расширению знаний пациентов о способах ее лечения. Кроме того, респонденты с неконтролируемым течением астмы были менее удовлетворены сотрудничеством с доктором в отличие от больных, достигших контроля (р<0,05). С потерей контроля пациенты отмечали повышение степени осознанной опасности, которую представляет для их жизни и здоровья БА. Общий индекс кооперации достоверно не отличался на разных уровнях достижения контроля и равен в представленной выборке 62,2 (59,4; 65,6). Данный результат не противоречит ранее проведенным исследованиям КП [10].

Читайте также:  Бронхиальная астма у ребенка и спорт

Таблица 2. Сравнение групп пациентов по медианам c 25-75% интерквартельным размахом шкал КП в зависимости от уровня контроля, оцененного врачом по критериям GINA.

Корреляционный анализ Спирмена в группе контролируемой БА выявил заметной силы влияние на ОИК изначальной готовности к сотрудничеству пациентов (r=0,69; p<0,0001) и осознанной опасности, которую представляет БА (r=0,68; p<0,0001). В группе частично контролируемой БА на ОИК оказывает влияние уже несколько составляющих: ИХКП (r=0,77; p<0,0001), ПБ (r=0,57; p<0,0001), ОО (r=0,43; p=0,0006), ТК (r=0,34; p=0,008), УК (r=0,26; p=0,04). При неконтролируемой БА на ОИК влияет ИХКП (r=0,66; p<0,0001), ТК (r=0,65; p<0,0001), ПБ (r=0,54; p<0,0001), ИНФ (r=0,45; p<0,0001), УК (r=0,42; p=0,0002), ОО (r=0,41; p=0,0003), FEV1(r=0,28; p=0,01). Итак, наибольшее влияние на кооперативность на всех уровнях контроля оказывает степень желания пациента следовать назначениям врача. Если врач в процессе беседы с больным не сможет заинтересовать и объяснить необходимость длительного лечения БА, то само лечение не принесет значимых результатов. По мере потери контроля значимое влияние начинают оказывать психологические составляющие, как ОО и ПБ. Чем больше пациент осознает опасность, которую представляет БА и имеет потребность в защите от нее, тем более он настроен на лечение. Напротив, при неконтролируемом течении БА на комплаенс действует большее количество факторов. Текущая кооперативность уже занимает второе место по степени значимости после ИХКП. Именно не правильное выполнение режима терапии является наиболее частой причиной потери контроля [1]. За ней следуют ПБ и уровень информированности пациентов. Соответственно, повышение знаний пациента о БА будет способствовать достижению контроля. Удовлетворение сотрудничеством вносит умеренной силы вклад в ОИК при отсутствии контроля над заболеванием. При сравнении полученных результатов с работами, где проводилось исследование кооперативности больных, прошедших обучение в астма-школах [14], установлено, что уровень изначальной готовности к сотрудничеству при индивидуальном методе и в группах астма-школ значимо не отличался (56,7% против 58,8); уровень текущей кооперативности при наблюдении у пульмонолога был выше, чем в группах астма-школ (86,2% против 80,64%); информированность пациентов была несколько меньше при общении с доктором (32,1% против 37,7%). Пациенты обоих методов оказались достаточно удовлетворенные сотрудничеством: на 92,2% от общения с пульмонологом и на 90,5% занятиями в астма-школе. Общий индекс кооперации имел примерно одинаковое значение при двух методиках (62,2%- общение с лечащим доктором и 63% — занятия в астма-школе). Таким образом, индивидуальное общение с врачом-пульмонологом не уступает по эффективности занятиям в астма-школах, а даже способствует улучшению текущей кооперативности.

Выводы:

 1. Уровень достижения контроля в представленной выборке по критериям GINA составил 26,4%. Схожие результаты в достижении контроля над заболеванием были получены в исследовании НИКА.

Читайте также:  Какой кашель при бронхиальной астме у детей

2. Общий индекс кооперации на всех уровнях контроля БА составил 62,2%. Полученный результат не противоречит ранее проведенным исследованиям кооперативности.

3. Значимое влияние на ОИК на всех уровнях контроля оказывает ИХКП (r=0,77; p<0,0001). При неконтролируемом течении на кооперацию влияет ТК (r=0,65; p<0,0001), ПБ (r=0,54; p<0,0001), ИНФ (r=0,45; p<0,0001), УК (r=0,42; p=0,0002),

4. Индивидуальные занятия с пульмонологом не уступают по эффективности занятиям в астма-школах и способствуют улучшению текущей кооперативности.

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.)/ под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество, 2012. – 108 с.

2. Демко И.В., Толкушин А.Г., Козлов С.Н., Чучалин А.Г. Фармакоэкономический анализ использования поддерживающего противоастматического лечения// Пульмонология. – 2008. — № 4. – С. 67-72.

3. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА// Пульмонология. – 2011. — № 6. – С. 81-87.

4. Coutts J.A., Gibson N.A., Paton J.Y. Measuring compliance with inhaled medication in asthma// Arch Dis Child. – 1992. – Vol. 67(3). – P. 332-3.

5. Adams R.J., Fuhlbrigge A., Guilbert T. et al. Inadequate use of asthma medication in the United States: results of the asthma in America national population survey// J. Allergy Clin. Immunol. — 2002. — Vol. 110. – № 1. — P. 58-64.

6. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». – М.: Оригинал-макет, 2012. – 184 с.

7. Howell G. Nonadherence to medical therapy in asthma: risk factors, barriers, and strategies for improving// J. Asthma. — 2008. — Vol. 45. — № 9. — P. 723-729.

8. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой: Дис. … д-ра. мед. наук. — М., 2000. – 408 c.

9. Бушуева Н.А. Влияние медико-социальных факторов, режима лечения и обучения на кооперативность больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2000.

10. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., Мещерякова Н.Н. Пути повышения кооперативности больных бронхиальной астмой // Атмосфера. Пульмонология и аллергология — 2001. — № 0. — С. 25–28.

11. Белов А.А., Лакшина Н.А. Оценка функции внешнего дыхания. М.: издательский дом «Русский врач», 2006. — 68 с.

12. Медик В.А., Токмачёв М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии / Руководство в 2 т. — М.: Медицина, 2001. – Т. 1 том. — 412 с.

13. Захарова Ю.В., Пунин А.А., Федоров Г.Н., Григорьева В.Н. Комплексная оценка уровней достижения контроля над бронхиальной астмой, по критериям GINA, тесту АСТ и показателям клеточного иммунитета // Пульмонология. – 2010. — № 2. – С. 71-75.

14. Акулова М.Н. Контроль течения бронхиальной астмы – клинические, психосоматические соотношения и расстройства личности: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.; 2008.

В журнале «Врач-аспирант»:

15. Трибунцева Л.В., Будневский А.В., Разворотнев А.В. Системный подход к управлению терапией больных бронхиальной астмой// Врач-аспирант, №1.2(50), 2012. – С. 338-342.

16. Юрьев В.В., Леонова И.А., Романова И.В., Бойцова Е.В. Состояние кардиореспираторной системы у детей c бронхиальной астмой в период ремиссии// Врач-аспирант, №4.3(53), 2012. – С. 487-494.

17. Абросимов В.Н., Аронова Е.В., Глотов С.И. Мониторинг бронхиальной астмы с применением электронной аускультации// Врач-аспирант, №1.5(50), 2012. – С. 714-719

18. Добрынина И.С., Будневский А.В. Терапия больных бронхиальной астмой пожилого возраста с нарушениями сна// Врач-аспирант, №6.1(55), 2012. – С. 202-207.

19. Евсеева И.П., Пунин А.A. Перспективы достижения контроля над бронхиальной астмой в амбулаторной практике г. Смоленска// Врач-аспирант, №6.3(55), 2012. – С. 428-433.

Источник

Бронхиальная астма (сокращенно БА) — это хроническая воспалительная патология нижних дыхательных путей, которая может возникнуть в любом возрасте. Ввиду множества провоцирующих факторов ее можно назвать полиэтиологическим заболеванием, требующим дифференциальной диагностики и комплексного лечения. В большинстве случаев первые эпизоды удушья, хронического кашля и других клинических проявлений астмы заставляют человека обратиться к семейному врачу или участковому терапевту. Если эти врачи заподозрят астматическую причину указанных симптомов, они направят больного на обследование и консультацию к другим специалистам. Какой врач лечит астму в конкретном случае, станет известно после уточнения причины заболевания.

К какому врачу можно обратиться

Аллерголог

Самым частым фактором происхождения астматического состояния выступает аллергия, поэтому первый узкий специалист, к которому советует обращаться участковый врач при подозрении на астму, называется аллергологом. Благодаря специфическим методам обследования аллерголог определит типовую принадлежность астмы. Определение типа астмы имеет решающее значение при подборе терапевтической схемы, так как заболевание бывает:

  • атопическим;
  • инфекционно-зависимым;
  • смешанным.

Прием у аллерголога

При атопическом типе астмы респираторная система человека реагирует на аллергены (пыль, цветочную пыльцу, шерсть животных и другие), поллютанты (атмосферные загрязнители), ирританты (бытовую химию).

Инфекционно-зависимая БА обостряется вследствие респираторных инфекций – ОРВИ, гриппа, заболеваний ЛОР-органов.

Читайте также:  При бронхиальной астме можно в сауну

При смешанном типе на тонус бронхов оказывают влияние и аллергические, и все остальные факторы.

Следует понимать, что ключевым звеном в терапии БА выступает устранение причин, провоцирующих приступы удушья. Вот почему так важно выяснить, какой врач будет лечить конкретную астму.

Терапевт

Если аллергическая природа астмы не подтвердится, ее лечением займется врач общей практики или терапевт. В компетенции этого специалиста находятся диагностика и лечение заболеваний основных систем организма:

  • сердечно-сосудистой (кардиология);
  • мочевыделительной (нефрология);
  • пищеварительной (гастроэнтерология);
  • органов дыхания (пульмонология) и некоторых других.

    Терапевт

Перед началом лечения терапевт предложит больному сдать анализы, необходимые для уточнения диагноза и патогенеза астмы: ОАК (общий анализ крови), БАК (биохимический), анализ мокроты и другие.

При необходимости терапевт может направить астматика к одному из профильных специалистов (кардиологу, пульмонологу) для консультации и лечения сопутствующих патологий или осложнений БА.

Первичную помощь при купировании астматических приступов также оказывает терапевт.

Пульмонолог

Пульмонологи занимаются диагностикой и лечением заболеваний дыхательной системы – пневмонии, бронхитов, бронхиальной астмы, кашля курильщика. Диагноз ставится на основании более углубленных исследований (рентгенографии, КТ, провокационных тестов). При обнаружении фоновых заболеваний со стороны сердечно-сосудистой или эндокринной системы пациент может получить от пульмонолога направление к другому специалисту.

Педиатр

Педиатр

Если астматические признаки обнаруживаются у ребенка, первый специалист, к которому следует идти на прием – детский врач или педиатр. Сбор анамнеза (истории болезни, изучения наследственных факторов), первичная консультация по заболеваниям всех областей, выписка рецептов на лекарства и направлений на анализы – все это составляет область компетенции педиатра. У детей в большинстве случаев астма имеет наследственное происхождение, особенно по материнской линии, поэтому педиатр обычно интересуется не только самочувствием заболевшего ребенка, но и состоянием здоровья его родителей.

Как проходит прием у врача

Когда человек собирается на врачебный прием, ему следует предварительно продумать, какие жалобы необходимо озвучить, какую важную информацию о своем состоянии предоставить врачу. Все это крайне нужные сведения для постановки диагноза и подбора адекватного лечения. Если человек принимал какие-то лекарства, врача следует обязательно оповестить об этом, указав названия препаратов.

Иногда симптомами, похожими на астматический приступ, проявляются побочные действия некоторых лекарств (гипотензивных средств, диуретиков и других), поэтому любая информация по приему медикаментов должна быть предоставлена врачу.

После беседы с пациентом врач перейдет к его непосредственному осмотру:

Аускультация

  • аускультации (прослушиванию легких посредством фонендоскопа);
  • перкуссии (пальцевому простукиванию грудной клетки).

Аускультация дает возможность услышать хрипы в бронхах, определить свистящее дыхание и другие признаки астматического состояния.

Перкуссия проводится над передними, задними и боковыми отделами легких, когда пациент находится в лежачем или сидячем положении. Эта процедура позволяет определить:

  • высоту верхушки легких спереди и сзади;
  • зону перкуторного звучания над верхушками (так называемую ширину полей Кренига);
  • нижние границы легких;
  • динамичность нижнего края дыхательных органов.

Для постановки диагноза БА пациенту придется пройти еще несколько диагностических процедур, на которые его направит лечащий врач.

Необходимые обследования

Первые и обязательные исследования, которые нужны для уточнения диагноза:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • анализ мокроты;
  • иммунологическое исследование образцов крови.

    Исследование крови

Обострение астмы проявляется изменениями в лабораторных анализах – эозинофилией (повышенным содержанием малой фракции лейкоцитов — эозинофилов) и умеренным повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Биохимический анализ при обострении показывает повышение концентрации глобулинов альфа-2 и G, гаптоглобулина, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот.

Мокрота астматика также характеризуется эозинофилией и наличием спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена.

При иммунологическом анализе крови обнаруживаются высокий уровень иммуноглобулинов B и пассивность лимфоцитов T-супрессоров.

Что все это значит, объяснит врач, который будет лечить астму, но для самого пациента не так важна расшифровка анализов, как определение типа и этиологии астмы. Для этого необходимо пройти дополнительные диагностические процедуры:

Рентгенография легких

  • оценку аллергологического статуса (введение аллергена под кожу аппликационным, внутрикожным или скарификационным методом);
  • оценку газового состава артериальной крови (астма проявляется гиперкапнией – повышенным уровнем углекислого газа и артериальной гипоксемией – пониженным уровнем кислорода);
  • рентгенографию легких – в острой форме обнаруживается эмфизема (низкое положение диафрагмы, повышенная прозрачность легких);
  • исследование ФВД (функции внешнего дыхания) для подтверждения или исключения дыхательной недостаточности из-за обструкции (сужения просвета) бронхов.

В современных условиях ФВД исследуется несколькими способами:

  • пневмотахографией;
  • спирографией;
  • пикфлоуметрией;
  • бронходилатационными пробами.

Последнее из перечисленных диагностических мероприятий представляет собой провокационный тест, когда показатели ФВД фиксируются до применения ингаляционного бронходилататора (средства, расширяющего бронхи) и после. Перечисленные диагностические процедуры производятся амбулаторно или в условиях стационара.

При подозрении на легочную патологию под названием бронхиальная астма необходимо обращаться к участковому терапевту, пульмонологу или аллергологу. Для определения типа и патогенетических факторов астмы пациенту следует пройти глубокое обследование по назначению врача.

От правильности постановки диагноза и выявления этиологии БА зависит актуальность и эффективность терапии заболевания.

Источник