Туберкулез у больных бронхиальной астмой

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных
путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы.
Хроническое воспаление связано с бронхиальной гиперреактивностью, которое
ведет к
повторяющимся эпизодам хрипов
,
одышки
,
тяжести в грудной клетке
и
кашля
, в особенности ночью или ранним утром. Это обычно связано с диффузной, но
вариабельной бронхиальной обструкцией, которая часто обратима как
спонтанно, так и под влиянием лечения. У больных бронхиальной астмой выше
вероятность развития
аллергических реакций
на лекарственные препараты.

В соответствии с федеральными протоколами бронхиальная астма имеет четыре
степени тяжести.

Руководство GINA-2006 рекомендует определять уровни контроля за
бронхиальной астмой.

Современную терапию бронхиальной астмы проводят в соответствии со
ступенями.

Ступень 1 — препараты «по требованию». Пациенты с
непродолжительными дневными симптомами, возникающими время от времени (не
более 2-х в неделю днем). Ночных симптомов нет:

— Быстродействующий ингаляционный
бета-2-адреномиметик
для снятия симптомов (не более 2-х в неделю днем).

— При учащении симптомов и/или периодическом повышении их тяжести —
регулярная постоянная терапия (ступень 2 или выше).

Ступень 2. Один из препаратов постоянной терапии + терапия «по
требованию»:

— Низкие дозы
ИГКС
как начальная постоянная терапия в любом возрасте.

— Альтернативная постоянная терапия
антагонистами лейкотриенов
при невозможности/нежелании пациентов использовать ИГКС.

Ступень 3. Один или два препарата для постоянной терапии + препараты
«по требованию».

— Для взрослых — комбинация низких доз ИГКС с ингаляционным
бета-2-адреномиметиком
длительного действия в одном ингаляторе (
флутиказон
+
салметерол
или
будесонид
+
формотерол
) или в отдельных ингаляторах.

— Ингаляционный бета-2-адреномиметик длительного действия (
салметерол
или
формотерол
) не следует использовать в качестве монотерапии.

— Для детей — увеличение доз
ИГКС
до средних.

Дополнительная ступень 3 — варианты для взрослых:

— Увеличение доз ИГКС до средних.

— Низкие дозы ИГКС в комбинации с
антагонистами лейкотриенов
.

— Низкие дозы
теофиллина
с замедленным высвобождением.

Ступень 4. Два (всегда) препарата или более для постоянной терапии +
препарат «по требованию»:

— Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с ингаляционным
бета-2-адреномиметиком длительного действия.

— Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с антагонистом лейкотриенов.

— Низкие дозы теофиллина с замедленным высвобождением в дополнение к
средним или высоким дозам ИГКС в комбинации с ингаляционным бета-2-
адреномиметиком длительного действия.

Ступень 5. Дополнительные препараты постоянной терапии + терапия «по
требованию»:

— Добавление пероральных
глюкокортикоидов
к другим препаратам постоянной терапии может быть эффективным, но при
этом возможны выраженные побочные эффекты.

— Добавление
анти-IgЕ-терапии
к другим препаратам постоянной терапии улучшает контролируемость
атопической бронхиальной астмы
в случаях, когда контроль не был достигнут.

Лечение бронхиальной астмы у больных туберкулезом проводят по тем же
принципам, но с учетом ряда особенностей. Назначение системных
глюкокортикоидов и ИГКС следует обязательно сопровождать контролируемым
приемом
противотуберкулезных препаратов
. Клиренс препаратов
теофиллина
при приеме противотуберкулезных препаратов (особенно
рифампицинов
) ниже, период полувыведения дольше, что требует снижения дозы препаратов
группы теофиллина, особенно у больных старшего возраста.

Смотрите также:

    Особенности туберкулеза органов дыхания при его сочетании с другими болезнями. Одна из основных черт патоморфоза туберкулеза легких в современных условиях — повышение частоты сочетания его с раком легких, сахарным диабетом, язвенной болезнью, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, синдромом приобретенного иммунного дефицита и другими болезнями.

    Туберкулез и рак легкого встречаются в сочетании преимущественно у мужчин старше 50 лет и имеют тенденцию к росту в связи с повышением заболеваемости населения раком легких и увеличением продолжительностижизни больных туберкулезом. Туберкулез существенно не влияет на течение бронхогенного рака легкого, но последний может способствовать обострению туберкулеза легких вследствие понижения сопротивляемости организма, интоксикации или в связи с вовлечением в зону роста опухоли старых туберкулезных очагов.

    Клиническая картина зависит от стадии и формы рака и туберкулеза. Обычно усиливаются сухой кашель, одышка, боли в груди, появляется упорное кровохарканье, быстро изменяется аускультативная картина. Характерны лихорадка неправильного типа, резкое похудание.

    Своевременное распознавание рака легкого при сочетании его с туберкулезом связано с большими трудностями ввиду сходства симптоматики этих болезней. Кроме того, рак и туберкулез нередко протекает под масками хронических неспецифических заболеваний легких. Наиболее часто приходится дифференцировать периферический рак легкого с туберкулемой. Исключительно труден дифференциальный диагноз пневмониеподобной формы рака легкого и инфильтративного туберкулеза, милиарного карциноматоза и диссеминированного туберкулеза, полостной формы рака легкого и кавернозного туберкулеза, верхушечного рака Панкоста и инфильтративного туберкулеза. Только с помощью комплексного обследования больного, включающего рентгенологические, инструментальные, иммунологические и другие методы, удается своевременно поставить диагноз. Наибольшее значение для диагностики рака легкого имеют обнаружение опухолевых клеток в мокроте, выраженные патологические сдвиги биохимических показателей (повышение уровня фибриногена крови и др.), повторяющееся кровохарканье, а также данные рентгенологического и бронхологического исследований.

    Выделяют 4 основных типа рентгенологических изменений при сочетанном поражении легких туберкулезом и раком: 1) появление в зоне стационарных или регрессирующих туберкулезных изменений новой одиночной изолированной тени диаметром более 10 мм округлой формы с волнистыми контурами и однородной структурой; 2) возникновение на фоне активных туберкулезных изменений или вне их новой тени, подобной описанной выше, которая, несмотря на проведение специфической химиотерапии, увеличивается в размерах при регрессии туберкулезных изменений; 3) появление на фоне посттуберкулезных изменений или активного туберкулезного процесса в легком признаков гиповентиляции, амфиземы, пневмонита, ателектаза сегмента, доли или всего легкого, нарастающих перибронхиальных, интерстициальных или расположенных по ходу междолевой плевры уплотнений, исходящих из корня легкого, одностороннего увеличения и уплотнения корня легкого за счет внутригрудных лимфатических узлов; 4) асимметричное утолщение стенки старой туберкулезной каверны с полипообразными бугристыми разрастаниями в просвете или вокруг нее при отсутсгвии перифокального воспаления и очагов бронхогенной диссеминации.

    В случае раннего распознавания сочетанной патологии решается вопрос об оперативном лечении. В до и послеоперационном периодах, а также при лечении цитостатическими средствами и ионизирующим излучением для предупреждения реактивации туберкулеза проводят длительную терапию противотуберкулезными средствами.

    Туберкулез и сахарный диабет сочетаются у больных диабетом сахарным в 3—5 раз чаще, чем среди остального населения. Чаще туберкулезом заболевают лица с тяжелой формой сахарного диабета. У больных сахарным диабетом преобладают инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, прогрессирующие туберкулемы с преимущественной локализацией процесса в нижних долях легких.

    Клиническая картина туберкулеза легких и сахарного диабета при их сочетании зависит от тяжести обменных нарушений и процесса в легких, возраста больных и от последовательности развития болезней. С целью выявления скрытых нарушений углеводного обмена у больных туберкулезом определяют содержание в крови гликозилированного гемоглобина, проводят пробу с нагрузкой глюкозой.

    Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом проводят в специализированном отделении туберкулезной больницы. Одновременно с противотуберкулезными средствами назначают противодиабетическую терапию: диету, инсулин и др. Процессы заживления у больных сахарным диабетом протекают медленнее, поэтому длительность применения противотуберкулезных средств при сочетанной патологии должна быть вдвое больше, чем при аналогичной форме туберкулеза у лиц, не страдающих сахарным диабетом. При своевременной диагностике туберкулеза у больных сахарным диабетом и рациональной терапии этих болезней туберкулез удается излечить и возвратить больным трудоспособность.

    В связи с тем, что у больных сахарным диабетом повышен риск заболевания туберкулезом, большое значение имеют мероприятия, направленные на его предупреждение (изоляция от бактериовыделителей, ревакцинация БЦЖ неинфицированных, химиопрофилактика в группе инфицированных и лиц с большими посттуберкулезными изменениями в легких), адекватное лечение сахарного диабета, систематические флюорографические исследования органов грудной клетки.

    Туберкулез и язвенная болезнь, по данным Д.Д. Яблокова и А. И Галибиной (1976), сочетаются у 2,6—6,3% сольных туберкулезом легких, что превышает заболеваемость остального населения. Сочетание этих болезней чаще наблюдается у мужчин 30—50 лет. Лиц с язвенной болезнью, особенно перенесших гастрэктомию, относят к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

    Язвенная болезнь, возникающая на фоне туберкулеза, протекает с незначительными клиническими проявлениями: туберкулез же при этом чаще имеет прогрессирующий характер. При сочетанной патологии наблюдаются симптомы обеих болезней. Однако слабость, пониженный аппетит, похудание, вегетативные и обменные нарушения, вовлечение в патологический процесс других органов желудочно-кишечного тракта отмечаются чаще, а изжога, тошнота и рвота — реже, чем при язвенной болезни, не сочетающейся с туберкулезом. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке у больных туберкулезом повышенная кислотность желудочного сока определяется чаще, но уровень ее ниже, чем у лиц только с язвенной болезнью. Распознавание язвенной болезни у больных туберкулезом затруднено в связи со скудностью ее симптоматики, а также из-за того, что диспептические расстройства нередко расцениваются как проявления побочного действия противотуберкулезных средств. Поэтому при появлении у больных туберкулезом диспептических нарушений необходимо тщательное исследование желудочно-кишечного тракта.

    Лечение больных туберкулезом легких и язвенной болезнью проводится в специализированном отделении туберкулезной больницы. При обострении язвенной болезни противотуберкулезная химиотерапия затруднена в связи с плохой переносимостью лекарственных средств, появлением диспептических расстройств, болей в животе. В этих случаях целесообразно отказаться от назначения лекарств внутрь и вводить их внутривенно, капельно, внутримышечно, ректально и интратрахеально. По мере затихания обострения язвенной болезни возможен прием ряда препаратов внутрь на фоне противоязвенной терапии. Больные язвенной болезнью в стадии ремиссии хорошо переносят, особенно при прерывистом лечении, этамбутол, изониазид, хуже — рифампицин и протионамид. Исключается пероральный прием этионамида, натрия парааминосалицилата, пиразинамида. Оперативное лечение язвенной болезни и туберкулеза проводят в период ремиссии. Больные с сочетанной патологией должны длительное время находиться под диспансерным наблюдением; в комплекс лечебно-профилактических мероприятий включают курсы противорецидивной терапии язвенной болезни. Прогноз зависит от тяжести каждой болезни.

    Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких сочетаются довольно часто. У лиц с зажившим туберкулезом легких могут быть бронхоэктазы. При этом у большинства больных развивается хронический неспецифический воспалительный процесс в бронхолегочной системе, протекающий с периодическими обострениями по типу пневмонии или бронхита. Во время обострений отмечаются повышение температуры тела (иногда ознобы), ночные поты, кашель с выделением мокроты. В соответствующих развившемуся воспалительному процессу участках легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, рентгенологически выявляется затенение. Основным методом, подтверждающим неспецифический характер воспалительного процесса в бронхолегочной системе, является выявление нетуберкулезной микрофлоры при посеве мокроты на питательные среды.

    У некоторых больных с зажившим туберкулезом легких и хроническими неспецифическим воспалительным процессом в бронхолегочной системе вследствие реактивации посттуберкулезных изменений (очагов, более крупных уплотненных фокусов, туберкулем) развивается рецидив туберкулеза с формированием какой-либо его клинической формы. При этом отмечаются выраженные клинические проявления туберкулезного и неспецифического воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Рецидив туберкулеза, как правило, протекает более тяжело, чем впервые возникший туберкулезный процесс, лечение его менее эффективно.

    Более редко развивается свежий туберкулезный процесс у больных с затяжной пневмонией, бронхоэктазами. Прогноз в этих случаях благоприятнее, т.к. при впервые развившемся туберкулезе эффективность лечения противотуберкулезными средствами гораздо выше, чем при рецидиве туберкулеза.

    При сочетании туберкулеза легких с их кистозной гипоплазией, осложненной хроническим гнойным бронхитом, ведущими являются симптомы поражения бронхов, интоксикации и дыхательной недостаточности. Распознать туберкулез в этом случае нередко трудно. Диагноз туберкулеза подтверждают обнаружение его возбудителя в мокроте, данные специфических иммунологических тестов. В ряде случаев решающее значение имеют результаты пробного лечения противотуберкулезными средствами. Следует учитывать, что у больных с кистозной гипоплазией легких и сопутствующим хроническим гнойным бронхитом часто ошибочно диагностируется туберкулез.

    В последние годы при исследовании функции легких у впервые выявленных больных различными формами туберкулеза легких обнаружены признаки бронхиальной обструкции. При определенных условиях у этих больных могут возникать клинические проявления обструктивного бронхита, бронхиальной астмы. У части больных бронхиальная обструкция патогенетически связана с туберкулезным процессом.

    У больных бронхиальной астмой, длительно получающих глюкокортикостероиды, иногда развивается «стероидный» туберкулез, характеризующийся длительным течением, склонностью к распаду легочной ткани и распространению процесса и плохо поддающийся лечению. Он может возникать и при других болезнях, лечение которых связано с длительным применением глюкокортикостероидов: альвеолитах (идиопатическом и экзогенном), системных заболеваниях, в частности диффузных болезнях соединительной ткани (дерматомиозите, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.), хроническом активном гепатите.

    При туберкулезе, сочетающемся с хроническим неспецифическим заболеванием легких, одновременно проводится лечение обеих болезней. В случае возникновения неспецифического воспалительного процесса в бронхолегочной системе назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним микрофлоры. При выявлении грибков (кандиды, аспергиллы и др.) эффективны противогрибковые препараты; низорал, нистатин, леворин, амфотерицин В и др. Большое значение имеют лечебная бронхоскопия и эндобронхиальное введение лекарственных средств. При зажившем туберкулезе рекомендуется превентивная противотуберкулезная терапия изониазидом (не менее 3 мес.). В случае сочетания туберкулеза с обструктивным бронхитом илибронхиальной астмой проводится длительное, систематическое лечение направленное на устранение бронхиальной обструкции. Туберкулез не является противопоказанием для применения соответствующих лекарственных средств, физиотерапевтических и экстракорпоральных (плазмаферез, гемосорбция и др.) методов. При назначении физиотерапевтических процедур больным активным туберкулезом необходимо одновременно проводить адекватную противотуберкулезную химиотерапию.

    При сочетании туберкулеза и кистозной гипоплазии легких, особенно осложнившейся нагноительным процессом, лечение включает применение лекарственных средств и оперативное вмешательство: удаление доли или всего легкого (в зависимости от протяженности патологического процесса). Нередко перед операцией, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде назначают противотуберкулезные средства с лечебной или профилактической целью.

    Прогноз при туберкулезе и хроническом неспецифическом заболевании легких определяется распространенностью туберкулезного и неспецифического процессов, состоянием дренажной функции бронхов, наличием бронхоэктазов. В связи с тем, что больные хроническими неспецифическими заболеваниями легких составляют группу повышенного риска в отношении заболевания туберкулезом, важное значение имеют раннее их выявление и полноценное лечение.

    Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией чаще всего является следствием реактивации туберкулезного процесса на фоне синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

    Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД имеют ряд особенностей. Наиболее часто наблюдается обусловленная бактериемией генерализация туберкулезной инфекции с поражением легких, периферических лимфатических узлов, серозных оболочек (плевры, перикарда и др.), печени, селезенки и других органов. Нередко туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД проявляется обширным инфильтративным процессом в легких с образованием каверн. Генерализованный туберкулез и инфильтративный туберкулез легких протекают волнообразно со сменой периодов обострения и затихания, продолжительность которых зависит от степени иммунодепрессии, характера локальных изменений и длительности их инволюции.

    Часто у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД наблюдается двустороннее туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов, характеризующееся крайне тяжелым течением, резко выраженной интоксикацией и развитием локальных осложнений, обусловленных гнойной инфекцией. Могут возникать казеозный некроз и разжижение казеозных некротических внутригрудных лимфатических узлах,прорыв их средостение с развитием гнойного медиастинита, перикардита; иногда образуется бронхопищеводный свищ, возникают смертельные кровотечения из-за разрушения стенки крупного кровеносного сосуда.

    Необходима ранняя диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, т.к. в условиях иммунодефицита добиться положительных результатов лечения при выраженном и запущенном туберкулезном процессе трудно, вследствие чего болезнь принимает хроническое течение с выраженной тенденцией к прогрессированию. Трудности распознавания туберкулеза обусловлены большим сходством его клинических проявлений с симптомами СПИД, частыми отрицательными туберкулиновыми реакциями из-за иммунодепрессии. Диагноз туберкулеза должен быть подтвержден обнаружением микобактерий туберкулеза при микроскопическом или культуральном исследовании. При отсутствии микобактерий туберкулеза в исследуемом материале определенное значение имеют данные патологоанатомического исследования биоптата пораженного органа, а также результаты иммунологических исследований (в основном обнаружение противотуберкулезных антител в сыворотке крови или бронхоальвеолярных смывах).

    Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных заключается в длительном (не менее 9—12 мес.) применении трех противотуберкулезных средств: изониазида, рифампицина и пиразинамида. Иногда в комбинацию добавляют этамбутол или им заменяют препарат, к которому резистентны микобактерии туберкулеза. При наличии показаний осуществляются оперативные вмешательства. В случае развития СПИД его лечение проводится одновременно с противотуберкулезной химиотерапией.