Туберкулез и бронхиальная астма у детей
ТУБЕРКУЛЕЗ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Туберкулез развивается при бронхиальной астме чаще, чем больные туберкулезом заболевают бронхиальной астмой. При длительном течении туберкулеза легких, особенно у лиц пожилого возраста, могут развиваться хронический бронхит, диффузный фиброз легких с бронхоэктазами, в которых может активироваться неспецифическая инфекция, вызывающая сенсибилизацию организма. У таких больных бронхиальная астма не имеет классической формы с выраженными приступами удушья. Доминирующим симптомом в этих случаях может быть астмоидный бронхит; периодически могут возникать приступы затрудненного дыхания, сопровождающиеся появлением большого количества сухих «свистящих» хрипов в легких. В области туберкулезных поражений легких выслушиваются влажные хрипы. Туберкулезный процесс у этих больных обычно большой протяженности с выраженной интоксикацией, с бацилловыделением и к моменту выявления астмоидного бронхита — с уже выраженной эмфиземой легких. Рентгенологически у них определяются метатуберкулезные, фиброзно-склеротические и цирротические изменения, деформация легочного рисунка, бронхоэктазы и буллезные, полостные образования. При бронхоскопии выявляется неспецифический эндобронхит. Эозинофилия в крови наблюдается реже и менее выражена, чем при бронхиальной астме.
При исследовании внешнего дыхания определяются значительное уменьшение жизненной емкости легких и увеличение остаточного объема, увеличение минутного объема дыхания и снижение мощности выдоха.
После функциональных проб с эуфиллином или эфедрином показатели внешнего дыхания улучшаются незначительно, так как они обусловлены органическими причинами. Лечение этой категории больных необходимо проводить противотуберкулезными препаратами и антибиотиками широкого спектра действия. Переносимость препаратов обычно хорошая. Терапию астмоидного бронхита рекомендуется проводить теофедрином, ингаляциями солутана, вливаниями эуфиллина в течение 2—3 нед, ангигистаминными препаратами.
Туберкулиновая чувствительность при астмоидном бронхите выражены обычно слабо, гиперергических реакций не наблюдается. В крови и в мокроте отмечается эозинофилия. Бронхиальная проходимость, по данным пневмотахометрии, резко нарушена только при обострении бронхиальной астмы. Минутный объем дыхания резко увеличен. Газовый состав крови изменяется только в период обострения бронхиальной астмы.
Легочный туберкулез, развившийся у больных бронхиальной астмой, постоянно принимающих с лечебной целью большие дозы кортикостероидных гормонов, отличается тяжестью течения, распространенностью и наклонностью к распаду легочной ткани.
Лечение туберкулеза должно проводиться длительным приемом противотуберкулезных препаратов, которые больные бронхиальной астмой переносят обычно хорошо. В отдельных случаях возможно и хирургическое лечение туберкулеза в виде сегментарных резекций. После излечения туберкулеза приступы бронхиальной астмы могут продолжаться.
Лечение бронхиальной астмы при сопутствующем туберкулезе должно проводиться общепринятыми методами, за исключением кортикостероидной терапии, которая показана только в исключительно тяжелых случаях бронхиальной астмы. Курс должен быть недлительным и обязательно сопровождаться приемом противотуберкулезных препаратов для предупреждения генерализации туберкулеза.
В случае неактивных туберкулезных изменений в легких у больных бронхиальной астмой, вынужденных постоянно принимать кортикостероидные препараты, необходимо 1 — 2 раза в год проводить курсы химиопрофилактики изониазидом и ПАСК в течение 1 1/2 — 2 мес. Этих больных необходимо периодически обследовать рентгенологически.
Актуальность
проблемы
У 75% больных астмой
выявляются остаточные посттуберкулезные
изменения в бронхолегочной системе.
Наличие выраженных обменных расстройств
при бронхиальной астме, обусловленных
длительностью и тяжестью астмы, различных
сопутствующих, фоновых, ятрогенных
заболеваний и осложнений в совокупности
с недостаточностью контролируемой
иммуносупрессивной терапии могут
провоцировать и существенно ускорять
процесс реактивации туберкулеза. Поэтому
терапевты и пульмонологи, наблюдающие
больных бронхиальной астмой, особенно,
если те имеют в легких остаточные
посттуберкулезные изменения (кальцинаты,
фиброз, плевральные спайки и т.д.) должны
контролировать проведение флюорографии
легких не только 1 раз в год, но и чаще
по клиническим показаниям при длительном
некомпенсированном обострении
бронхиальной астмы.
Эпидемиология и
особенности выявления сочетанной
патологии
среди всех больных
с сочетанием бронхиальной астмы и
туберкулеза преобладают мужчины в
возрасте старше 50 лет (64%);
у данной группы
больных в 4 раза чаще встречается
поливалентная лекарственная аллергия;
60% больных страдали
БА от 5-20 лет:
у 12% во время
астматического статуса имела место
клиническая смерть;
у 30% — потеря
сознания;
многие больные
неоднократно госпитализировались в
реанимационные отделения;
89% больных принимали
глюкокортикостероиды до 20 лет.
Эпидемиология и
особенности выявления сочетанной
патологии
Все больные до
поступления в противотуьеркулезный
стационар длительно лечились и почти
постоянно нуждались в приеме бронхолитиков,
антигистаминных препаратов, периодически
им назначали антибиотики и сульфаниламидные
препараты.
Более чем у половины
больных при ретроспективном анализе
рентгенограмм можно было заподозрить
активный туберкулез
При длительном
течении бронхиальной астмы сходство
симптоматики маскировало признаки
активного туберкулеза, а в ряде случаев
туберкулез можно было рассматривать
как фоновое, а не основное заболевание.
У 74% больных
туберкулез выявлялся при очередном
обращении пациента за медицинской
помощью по поводу очередного обострения
БА.
Тактика лечения
больных с сочетанной патологией
При БА легкой
степени лечение туберкулеза можно
начинать с обычных схем. Надо помнить
о возможных более частых побочных
реакциях, особенно на аминогликозиды
(стрептомицин, канамицин) и капреомицин.
В дальнейшем лечение корригируют с
учетом переносимости препаратов и
лекарственной чувствительности МБТ.
При БА средней и
тяжелой степени в сочетании с туберкулезом
методика лечения основывается на
принципе этапности, учитывающем
инволюцию обоих заболеваний:
1 этап – 2 недели
– проведение интенсивной терапии,
направленной на купирование приступов
удушья.
2 этап (1-3 мес) –
снижают дозы препаратов, расширяют
режим, включают немедикаментозные
методы (ЛФК, физио-, иглорефлексотерапию),
психотерапевтическое лечение, эфферентные
методы лечения (плазмаферез, гемосорбцию,
энтеросорбцию). В этот период подключается
этиотропное лечение туберкулеза
3 этап (адаптация
и долечивание) – 6-8 мес, заканчивается
к концу 1-го года наблюдения.
4 этап (реабилитация)
– в течение нескольких лет.
Результаты лечения
больных с сочетанной патологией
Клиническое
излечение – 30%
Значительное
улучшение с сохранением бактериовыделения
– 18%
прогрессирование
и смерть – у 10% больных
Основные причины
низкой эффективности лечения больных
туберкулезом в сочетании с БА
позднее выявление
туберкулеза, симптомы которого ошибочно
расценивались как неэффективность
лечения БА, в связи с чем увеличивали
дозы бронхолитиков и ГКС;
неадекватная
терапия БА – подключение ПТП с первых
дней, что утяжеляло течение БА из-за
дополнительной аллергической нагрузки;
развитие побочных
эффектов ПТП;
ЛУ МБТ (8%).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Приступ бронхиальной астмы у ребенка: как распознать и что делать взрослым?
«Астма — это когда ходишь в четверть шага, думаешь в четверть мысли, работаешь в четверть возможности и только задыхаешься в полную мощь» (К. Паустовский)
По официальным данным, распространенность бронхиальной астмы у детей составляет 5-12%. Однако заболевание встречается гораздо чаще. К сожалению, диагноз выставляется своевременно всего лишь в одном случае из четырех-пяти. А ведь бронхиальная астма — очень грозное заболевание, поскольку в любой момент ее течение может осложниться приступом.
Так как же распознать коварный недуг? Как помочь ребенку во время приступа бронхиальной астмы?
Бронхиальная астма: особенности приступа в зависимости от возраста ребенка
Дорогие мамы, конечно, вы не врачи и всего знать не можете, да и не обязаны. Однако будет лучше, если вы «вооружитесь» некоторыми знаниями о симптомах приступа бронхиальной астмы в зависимости от возраста ребенка. Это необходимо для того, чтобы вы смогли оказать своевременную помощь своему малышу.
Бронхиальная астма иногда дебютирует даже в первые месяцы жизни. Однако, к сожалению, диагноз зачастую выставляется позднее. Поскольку врачи принимают затрудненное дыхание у малыша и влажный кашель за проявление острой вирусной инфекции или острого оструктивного бронхита.
Причина — нетипичное течение заболевания у детей в первые несколько лет жизни. Это связано с некоторыми особенностями строения легочной ткани (небольшой объем) и бронхиального дерева (узкий просвет бронхов, легкоранимая слизистая оболочка, хорошее кровоснабжение).
Все эти моменты приводят к развитию выраженного отека и сужения бронхов (спазму), а также выделению большого количества слизи в их просвет. В результате нарушается проходимость бронхов. Поэтому в легких у малютки выслушивается большое количество влажных хрипов.
Однако следует подумать о бронхиальной астме, если:
• у малыша эпизоды сильного мучительного кашля повторяются, а интервал между ними менее восьми дней
• на протяжении трех дней у ребенка возникают ночные приступы сильного мучительного кашля.
Приступ бронхиальной астмы: симптомы
У детей до трех лет
Перед развитием типичного (обычного) приступа бронхиальной астмы начинаются так называемые предвестники, которые могут продолжаться от нескольких часов до двух-трех суток. В этот период кроха возбужден, раздражителен, плохо спит или сонливый, иногда испуган, говорит шепотом.
Сам приступ чаще всего развивается в ночные или утренние часы. Это связано с тем, что ночью увеличивается уровень биологически активных веществ, вызывающих сужение бронхов. В то же время, уровень гормонов, расширяющих бронхи, наоборот, уменьшается. Кроме того, ночью активность мышц, участвующих в дыхании, значительно снижена.
Как правило, типичный приступ бронхиальной астмы начинается и протекает следующим образом:
* Утром у крохи из носа появляются жидкие выделения, он начинает чихать и чесать нос, а спустя несколько часов присоединяется кашель.
* Во второй половине дня или ближе к вечеру кашель усиливается, как правило, уже становится влажным. Тогда как у детей постарше обычно он становится влажным ближе к концу приступа.
* Приступ начинается ночью или ближе к утру (четыре-шесть часов утра): кашель становится приступообразным, мучительным, упорным. Когда он достигает максимума, может появиться рвота, в которой присутствует вязкая слизистая мокрота.
Во время приступа малыш тяжело и часто дышит (одышка), у него затруднен и удлинен выдох. При этом дыхание у крохи становится шумным, свистящим и слышимым на расстоянии нескольких метров.
Кроме того, в дыхании часто принимает участие вспомогательная мускулатура. Вы можете это заметить по втягивающимся межреберным промежуткам, участкам шеи над грудиной и ключицами, а также по раздувающимся крыльям носа.
В момент приступа ребенок ведет себя беспокойно и отказывается ложиться. Он стремится занять вынужденное, но удобное положение: полусидя или сидя, но опираясь руками на колени. Поскольку это облегчает дыхание.
Нередко кожа меняет свой цвет: вокруг рта (носогубный треугольник) и на кончиках пальцев она может приобрести синюшный оттенок.
* Зачастую во время приступа у ребенка поднимается температура тела, что и становится основой для установления неправильного диагноза: «ОРВИ», «Пневмония», «Обструктивный бронхит».
* Приступ заканчивается самостоятельно или при помощи лекарственных препаратов отхождением мокроты.
* После приступа малыш обычно сонливый и заторможенный.
Однако из-за особенностей строения легких и бронхов типичный приступ у деток до трех лет развивается редко. Гораздо чаще он протекает в виде упорного мучительного кашля в ночное время.
У детей старше трех лет
Приступ связан больше со спазмом бронхов, тогда как отек слизистой и выделение в их просвет слизи выражено незначительно. Поэтому он сопровождается сухими хрипами и сухим кашлем, а ребенок жалуется на чувство сдавленности в груди. Все остальные симптомы приступа бронхиальной астмы такие же, как и у детей до трех лет.
Кроме того, если у ребенка любого возраста бронхиальная астма протекает тяжело, приступ может развиться и в дневное время
Маме на заметку
* Чтобы вовремя заметить учащенное дыхание у крохи, вам необходимо научится правильно определять его частоту.
Для этого вне приступа положите ладонь на грудь или спинку малыша и посчитайте, сколько раз она поднимется за 15 секунд. Затем полученную цифру умножьте на 4, что составит число дыхательных движений в минуту. Или посчитайте за 30 секунд и умножьте на 2.
Во время приступа точно также считайте частоту дыхательных движений. Это поможет вам понять, улучшается ли состояние ребенка или нет.
В норме частота дыхательных движений в минуту у ребенка составляет:
— у новорожденного — 40-60
— с месяца до двух — 35-48
— с шести до двенадцати месяцев — 35-40
— с года до трех лет — 28-35
— с четырех до шести лет — 24-26
— с семи до девяти лет — 21-23
— с десяти до двенадцати лет — 18-20
— с тринадцати лет и старше — 16-18
* Существует устройство, которое позволяет узнать о приближении приступа бронхиальной астмы у ребенка за несколько часов или даже дней до него — пикфлоуметр. Это портативный прибор, который снабжен шкалой и подвижной стрелкой.
Пикфлоуметр измеряет пиковую скорость выдоха (ПСВ), которая уменьшается при сужении просвета бронхов. Прибор хорош, но имеет недостаток: его после небольшого обучения могут использовать только дети старше пяти лет.
Приступ бронхиальной астмы: что должна делать мама?
Прежде всего, запомните, чтодома вы можете купировать только легкие и умеренно выраженные приступы.Во время них у ребенка появляется одышка (учащается дыхание и затрудняется выдох) лишь при движении или проявлении эмоций — например, если малыш играет, ходит, смеется, плачет, кушает. То есть одышка у крохи в состоянии покоя отсутствует. Кроме того, цвет кожи во время приступа не меняется.
Итак, что делать?
Если приступ развился впервые, немедленно вызовите скорую помощь, а до ее приезда помогите крохе:
* По возможности прекратите контакт с аллергеном, если он известен.
* Обеспечьте доступ воздуха в помещение.
* Снимите, если есть, тугую одежду.
* Помогите крохе принять положение полусидя. Так ему будет легче дышать.
* Сохраняйте спокойствие и внушайте малышу, что опасности никакой нет и приступ скоро пройдет. Так вы успокоите его.
* Поите малыша чистой или минеральной негазированной водой часто и небольшими порциями. Это очень важно, поскольку при учащенном дыхании он теряет много жидкости, что ведет к обезвоживанию, усиливает сужение бронхов и ухудшает общее состояние ребенка.
Если диагноз уже выставлен, а приступ развился не впервые, у васуже должна быть аптечка с необходимыми лекарственными препаратами быстрого действия, которые расширяют бронхи (бронхолитики).
Как правило, это баллончик дозированного аэрозольного ингалятора: беродуал, сальбутамол, беротек или другие. Поэтому примените рекомендованный врачом лекарственный препарат (одну ингаляционную дозу), дайте свободный доступ воздуху, обязательно успокойте ребенка и поите его водой.
Затем каждые 20 минут оценивайте общее состояние крохи и при необходимости повторяйте ингаляцию. Например, если ребенок себя чувствует лучше, но кашель и небольшая одышка сохраняется.
Однако помните, что для купирования одного приступа бронхиальной астмы можно применить всего пять-шесть ингаляций с двадцатиминутным интервалом. Поскольку возможна передозировка лекарственного препарата или развитие нежелательных последствий (побочных эффектов). Обычно для снятия легкого и умеренного выраженного приступа бронхиальной астмы достаточно от 1 до 3 ингаляций с двадцатиминутным интервалом.
Когда дыхание станет реже, а кашель уменьшится, можно считать, что состояние ребенка улучшилось.
К сожалению, дети не всегда могут сделать полноценный вдох, поэтому поэтомудля ингаляций используйте специальное вспомогательное устройство — спейсер.
Он представляет собой полый цилиндр (но может иметь и другую форму), который снабжен маской или мундштуком. Пользоваться спейсером несложно: в специальное отверстие вставляется баллончик с лекарственным веществом, которое впрыскивается в полость приспособления, а его вдыхание осуществляется через маску (у малышей до четырех лет) или мундштук (у детей старше четырех).
Кроме того,детям первых лет жизни для доставки лекарственного вещества непосредственно в легкие предпочтительнее пользоваться небулайзерами (ингаляторами). Для них используйте аптечные растворы лекарственных препаратов, дозировка которых должна соответствовать возрасту ребенка. Лучше всего применять компрессорный ингалятор или меш-небулайзер, поскольку в них лекарственные вещества не разрушаются.
Маме на заметку
Во время приступа не накладываете ребенку горчичники, не делайте ножных ванн с теплой водой, не растирайте его кожу пахнущими веществами, не давайте отвары трав и мед. Эти действия могут только усилить приступ!
Важно! Помните, что у детей общее состояние может быстро и резко ухудшиться, поэтомуне медлите с вызовом машины скорой помощи в следующих ситуациях:
* Если по истечении одного-двух часов от начала оказания помощи приступ не купировался.
* При появлении учащенного дыхания и затрудненного выдоха у ребенка в состоянии покоя.
* Когда ребенку трудно говорить и ходить, он сидит в вынужденном положении.
* Если кожа малыша побледнела или появилась ее синюшность на кончиках пальцев, вокруг губ и крыльев носа.
* Когда кроха излишне возбужден («дыхательная паника») или у него нарастает слабость.
* Если вы живете далеко от лечебного учреждения.
* У вас отсутствует возможность оказать помощь в полном объеме дома.
* Если вашему малышу еще не исполнился год.
Что делать после приступа?
Все зависит от общего самочувствия ребенка:
— Если ваш малыш на следующий день активен и чувствует себя хорошо, продолжите основное (базисное) лечение, назначенное врачом.
— Если у ребенка сохраняется кашель, усиливающийся после физической или эмоциональной нагрузки, постарайтесь оградить его от активных игр и бега.
Для лечения продолжайте вводить препарат, расширяющий бронхи, еще 1-2 дня по одной ингаляции каждые 4 часа бодрствования.
И обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Поскольку возможно понадобится увеличить дозу уже назначенного лекарственного препарата для основного (базисного) лечения на 7-10 дней или прописать другое лекарство.
Важно! Препараты, расширяющие бронхи, применяются только для купирования приступа бронхиальной астмы. Поскольку они не действуют на аллергическое воспаление и не обладают лечебными свойствами. Поэтому никогда не увеличивайте их дозу или длительность применения, лучше обратитесь к врачу.
Дорогие мамы, приступ — грозное осложнение бронхиальной астмы, поэтому лучше предупреждайте его развитие. Для этого старайтесь ограждать малыша от возможных провоцирующих факторов (домашняя пыль, мед, шерсть животных и другие), а также соблюдайте все врачебные рекомендации. И тогда вы сможете контролировать это коварное заболевание, а ваш малыш будет наслаждаться свободным дыханием.
Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,
врач-ординатор детского отделения
