Современные рекомендации по атеросклерозу

В популярном on-line журнале «Money Digest» в декабре 2019 года прошла дискуссия врачей-экспертов по новым клиническим рекомендациям по терапии атеросклероза. Ниже представлена краткая стенограмма беседы.

Манеш Патель, MD: В патогенезе атеросклероза, я думаю, что одна из важных вещей, которую следует выделить, это не просто травма, которую, а непрерывный процесс нашей реакции на травму.

Биология — это постоянная попытка инь и ян сохранять гомеостатическое состояние. И поэтому, когда происходит атеросклероз или тромбоз, это происходит постоянно.

Надо сказать, что с аспирином или ранней антиагрегантной терапией мы много внимания уделяли антиагрегантам. А затем антагонистам витамина К, такими как варфарин. Мы сосредоточились на широких, неспецифических антикоагулянтах.

Таким образом, новая эра новых терапевтических методов начала учить нас мыслить шире. Я бы сказал, что мы думаем то же самое о холестерине, липидах и воспалении. И мы начинаем узнавать это о других патологических процессах.

Дипак Л. Бхатт, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения: В связи с этим, возможно, вы можете познакомить нашу аудиторию с общими рекомендациями по атеросклерозу. Мы немного сосредоточились сейчас на антитромботической терапии. Но тем не менее, если у кого-то есть атеросклероз, что вы делаете?

Манеш Патель, MD: Я думаю это справедливо, потому что моя жена — врач первичной помощи, и она часто говорит мне: «Можете ли вы скомпоновать все эти причудливые вещи в практические рекомендации, в то, что мне нужно в клинике?»

Действительно, много людей в опасности. Известно ли им клинические проявления атеросклеротического процесса? Одно предостережение: мы часто думаем о том, что пациенты, страдающие сахарным диабетом должны быть проинформированы о клинических проявлениях атеросклероза.

Но кроме этого, есть первичная профилактика, а также — вторичная. Начну с более легкой группы, группы вторичной профилактики, людей, перенесших сердечный приступ, либо инсульт. Для этих пациентов, помимо антитромбоцитарной терапии, о которой мы поговорим через секунду, есть холестерин или то, что я назову липидными рекомендациями.

И эти рекомендации по липидам продолжают показывать нам, что на самом деле гипотеза говорит, что, если вы можете снизить уровень ЛПНП до минимально возможного уровня, а текущие рекомендации составляют менее 70 мг/дл, то у пациентов меньше сердечно-сосудистых событий.

На научных сессиях Американской ассоциации кардиологов также были представлены рекомендации для пациентов с инсультом, указывающие на необходимость снижать уровень ЛПНП. Это линейная зависимость?

Таким образом, первая рекомендация для врачей первичной медицинской помощи, заключается в том, что, если у вашего пациента есть сердечно-сосудистое заболевание, понизьте уровень холестерина ЛПНП ниже 70 мг/дл, обычно посредством статинов, но существует множество других способов терапии.

Кроме того, есть некоторые новые методы лечения, о которых вы, конечно, можете подумать в дополнение к терапии статинами для снижения ЛПНП. Вы провели исследований и можете рассказать нам о триглицеридах или других исследованиях AIM.

Дипак Л. Бхатт, MD, MPH: Джон, мне просто интересно узнать о диабете. Он, безусловно, повышает риск атеросклероза. Что происходит в отношении свертывания крови? Есть немало написанного о тромбоцитах и ​​о том, что, возможно, они более агрессивные у пациентов с диабетом. Как насчет крови, она тоже агрессивная?

Джон Эйкельбум, MBBS, MSc, FRCPC: Да, абсолютно. И я думаю, что это говорит о концепции атеротромбоза, потому что при диабете и дисгликемиии активируется коагуляция. Мы знаем, что мы получаем активацию тромбоцитов. Существует история устойчивости к аспирину, когда из-за более быстрого воспроизводства тромбоцитов они не блокируются эффективно в течение 24-часового интервала приема аспирина.

И мы знаем, что тромбоциты, например, производят больше тромбоксана; чем выше уровень HbA1c [гемоглобина A1C], тем больше вырабатывается тромбоксана. Я думаю, что с диабетом совершенно ясно, что это не только метаболический процесс, но и протромботический процесс.

Дипак Л. Бхатт, MD, MPH: Что если у кого-то стабильная стенокардия, но у него катетеризация, у него нет ишемической болезни, стресс-теста и ишемии, это действительно вторичная профилактика? Или, скажем, кто-то находится в первичном профилактическом лагере, но по какой-то причине, правильно или неправильно, он получает ангиограмму КТ, на которой видна бляшка в коронарных артериях, но у него нет симптомов. Это на самом деле риск. Как вы справляетесь с этим в реальной жизни?

Вамси Кришна, доктор медицины: Я полностью согласен с тобой. Я часто сталкиваюсь с кальцификацией коронарных артерий. Как вы справляетесь с пациентом такого типа? Когда мы делаем IVUS [внутрисосудистое ультразвуковое исследование] или OCT [оптическая когерентная томография], мы видим фиброатеромы с тонкой крышкой. Мы видим дистальную эмболизацию, даже когда делаем ангиограммы.

Пациенты могут быть субклиническими, и, на ваш взгляд, реальность такова, что по мере того, как нам будет доступно больше биомаркеров для тестирования, мы сможем более конкретно определить тип терапии, которую мы можем предложить этим пациентам. Я думаю, что то, что я заметил в клинике, это возможность использовать соответствующую методику лечения, основанную на рекомендациях.

И руководящие принципы ACC [Американского колледжа кардиологов] 2019 года проделали довольно хорошую работу, включив новые биомаркеры:

• LPa [липопротеин-маленький-а],
• hs-CRP [высокочувствительный С-реактивный белок],
• CAC [кальций коронарной артерии].

Поэтому я говорю своим коллегам, занимающимся первичной медицинской помощью, что я использую имеющиеся у нас рекомендации с последними наборами данных, чтобы помочь принять более обоснованное решение, не обязательно ожидая, когда у пациента разовьется осложнение, прежде чем принимать решение о снижении уровня холестерина или лечении артериального давления. и др.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Беларуси колеблется в пределах 740–800 случаев на 100 тысяч населения, составив в 2011 году 51,9%, а в 2012-м — 52,4% в структуре причин общей смертности.

По заключению Европейской экспертной комиссии по профилактике ССЗ, программы для профилактики ИБС действовали и в отношении другой патологии, обусловленной атеросклерозом, — ишемического инсульта, заболеваний периферических артерий. Успехи профилактической кардиологии показали реальные положительные результаты изменений в диете, снижения уровня факторов риска и профилактического использования лекпрепаратов.

Существуют 2 стратегии профилактики ССЗ, основанные на концепции факторов риска; для значительного результата должны проводиться одновременно.
1. Популяционная — широкая массовая профилактика, цель которой — корректировать образ жизни населения, чтобы оздоравливать людей и предотвращать появление или снижать уровень факторов риска ССЗ.
2. Стратегия высокого риска — поиск пациентов с высоким риском развития ССЗ для последующего его снижения профилактическими мероприятиями.

SCOREктируем риски

Настоящие разработки предназначены для практических врачей и основаны на рекомендациях: по лечению АГ — Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов 2007 и 2009 года, российских — по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 2012 года.
Чтобы оценить риск ССЗ, предложена модель SCORE (табл. 1). Основа оценки риска — определение вероятности смертельных сердечно-сосудистых эпизодов в ближайшие 10 лет.
Практическим врачам следует оценивать фактор общего риска ССЗ по таблицам SCORE при: первом контакте с пациентом; коррекции диеты, физической активности; назначении лекпрепаратов. Таблицу можно использовать, чтобы продемонстрировать человеку эффект от коррекции стиля жизни или уровня отдельных факторов риска.

Кроме того, по таблице SCORE определяется риск развития ИБС: у мужчин он в 3 раза выше, нежели риск развития смертельного исхода, у женщин — в 4 раза. Таким образом, если рассчитанный риск смерти у пациента составляет 4%, то риск развития ИБС на ближайшие 10 лет — 12%.
Есть дополнительные таблицы для лиц младше 40 лет, т. к. низкий абсолютный риск при отягчающих факторах у них может сопровождаться высоким риском развития ССЗ. Поправки способен вносить уровень липопротеидов высокой плотности (ЛВП): при низком риск существенно возрастает, при высоком — уменьшается.
В зависимости от риска летальных сердечно-сосудистых осложнений всех пациентов рекомендовано разделять на 4 группы: очень высокого риска, высокого, умеренного, низкого.

Профилактические мероприятия эффективнее, когда направлены на лиц с очень высоким риском:

• имеющих клинические проявления ИБС, цереброваскулярную атеросклеротическую болезнь, заболевания периферических артерий;
• страдающих сахарным диабетом;
• пациентов с умеренным или тяжелым хроническим заболеванием почек (СКФ<60 мл/мин.);
• тех, у кого риск по шкале SCORE 10%.

Этим людям необходимы наиболее интенсивные вмешательства: изменение стиля жизни, лекарственная терапия.
При высоком риске (большая выраженность одного из факторов риска, например высокая АГ, высокая гиперхолестеринемия, или риск по шкале SCORE 5–10% за 10 лет) нужна серьезная коррекция стиля жизни, часто — еще и медикаментозная терапия.
Пациенты среднего возраста, как правило, относятся к группе умеренного риска (1–5%). Когда надо исключить скрыто протекающий атеросклероз, им назначают дополнительное обследование.
Человеку с низким суммарным риском (<1%) следует дать совет поддерживать свой статус; оценка риска — через 5 лет.
Близкие родственники больных с ранним развитием ССЗ и люди с семейной формой гиперхолестеринемии или другими наследственными дислипидемиями имеют повышенный риск развития ССЗ — таких надо обследовать на наличие сердечно-сосудистых факторов риска.

Пациентам с ССЗ
оценивать риск
по таблице SCORE
не нужно,
поскольку они
априори
относятся к группе
очень высокого
риска.

Плюсы от отказов

Отказ от курения. Клинически доказали эффективность беседы с врачом, психотерапия, никотинзаместительные препараты («Никоретте» — пластыри, ингаляторы, жевательные резинки), варениклин.
Никотинзаместительная терапия позволяет уменьшить симптомы отмены; риск при ней ниже, чем риск курения (содержание никотина в крови — около 50% от его уровня при курении). Базовая терапия — пластырь на 16 часов (наклеивается утром, сразу после пробуждения). Доза — 10–15 мг на протяжении 3–4 недель; затем постепенно снижается (10–5 мг); общая продолжительность — не более 3 месяцев.
При высоком уровне зависимости рекомендуется дополнительно назначать никотинзаместительную жевательную резинку либо ингалятор 2 мг 5–6 раз в день (в течение 4 недель; дозу постепенно снижать). Ситуационный прием жевательной резинки или использование ингалятора обеспечивает быстрое поступление никотина в кровь и предотвращает закуривание в привычной обстановке.
Такая дополнительная терапия может длиться 6 месяцев и более (в зависимости от потребности человека). С осторожностью никотинзаместительную терапию проводят у пациентов, недавно перенесших сердечно-сосудистое событие, у подростков и беременных.
Варениклин — это частичный агонист никотиновых рецепторов (зарегистрирован под торговым названием «Чампикс», Пфайзер). Препарат уменьшает симптомы отмены и снижает получение удовольствия от курения. Продолжительность курса стандартна (12 недель) и не зависит от степени никотиновой зависимости. Начальная доза — 0,5 мг 1 раз в сутки 1–3 дня; затем — 0,5 мг 2 раза в сутки 4–7 дней; терапевтическая доза — 1 мг 2 раза в сутки (11 недель). Начинать прием препарата нужно за неделю до предполагаемой даты прекращения курения.

Варениклин не противопоказан пациентам с ССЗ. Подросткам и беременным препарат не рекомендован.

Здоровое питание. Диета входит во все рекомендации по снижению риска ССЗ посредством: снижения массы тела, нормализации АД и уровня липидов крови, поддержания нормогликемии, уменьшения склонности к тромбозу. Важно включать в рацион фрукты и овощи (5 порций в день), зерновые и хлеб, нежирные молочные продукты, рыбу и «тощее» мясо. Общее потребление жиров должно составлять не более 30% калорийности питания; насыщенных жиров — до 1/3 потребляемого жира, холестерина — менее 300 мг в день.
При низкокалорийной диете насыщенный жир частично может быть заменен сложными углеводами, частично — моно- и полиненасыщенными жирами растительных масел и морепродуктов. Рекомендовано ограничивать соль (менее 5 г в сутки).

Физическая активность. Необходима во всех возрастных группах. У пациентов с ССЗ и у людей с высоким риском следует контролировать безопасность физических нагрузок. Они должны длиться минимум 30 минут ежедневно (хотя и меньшая нагрузка лучше, чем ничего). Интенсивность регулируется по частоте сердечных сокращений (ЧСС). При низком и среднем риске ЧСС должна составлять 60–75% от максимальной, которая рассчитывается по формуле «220 минус возраст (в годах)». Людям с ССЗ и из групп высокого и очень высокого риска нормативы физической нагрузки рассчитываются в зависимости от результатов нагрузочного теста.
Пожилым рекомендована переносимая физическая нагрузка (прогулки), больным с тяжелой ХСН — дыхательная гимнастика и упражнения на мелкие группы мышц.
Снижение массы тела. Строго рекомендуется лицам с ожирением (ИМТ30 кг/м2) и избыточной массой тела (ИМТ 25–30 кг/м2), с абдоминальным распределением жира (окружность талии более 102 см у мужчин, 88 см — у женщин).
Помимо диетических рекомендаций и психотерапии доказали эффективность лекпрепараты орлистат и сибутрамин, хирургические методы лечения.
Орлистат ингибирует пищеварительные липазы, препятствуя расщеплению и всасыванию жиров, в результате около 30% триглицеридов не всасывается в тонком кишечнике. Препарат способствует похудению путем сокращения поступления энергии из принятой пищи и формирования правильного пищевого поведения (при нарушении диеты и употреблении жирного стул становится маслянистым, жидким). В дозе 120 мг 2–3 раза в сутки орлистат можно принимать длительно (в исследованиях — до 4 лет): это не только помогает сбросить вес, но и снижает риск развития сахарного диабета у страдающих ожирением.
Сибутрамин воздействует на обмен норадреналина и серотонина в нейронах головного мозга, усиливает и продлевает чувство насыщения, а также увеличивает расход энергии (активизирует термогенез). Препарат не вызывает зависимости, удовлетворительно переносится; в дозе 10–15 мг однократно утром может быть назначен на минимальный срок — 3 месяца. Если за это время масса тела снизилась менее чем на 5%, дальнейший прием неэффективен. Пациентам с ССЗ препарат противопоказан (увеличивает частоту нефатальных инфарктов миокарда).
Морбидное ожирение и безрезультатность консервативной терапии могут служить показаниями для хирургического лечения ожирения. Решение о проведении операции и ее виде принимает хирург, учитывая выраженность ожирения и сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение не освобождает от необходимости соблюдать правила рационального питания.
Лечение АГ. Риск развития ССЗ пропорционален уровню АД. Врач назначает антигипертензивную терапию, принимая во внимание не только абсолютные цифры АД, но и суммарный риск CСЗ и поражения органов-мишеней. Выбор антигипертензивных препаратов зависит от конкретного заболевания и сопутствующих факторов.
Целевой уровень при лечении больных АГ — АД<140/90 мм рт. ст. У пациентов с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт. ст. и менее в течение 4 недель. В дальнейшем при условии хорошей переносимости рекомендуется снизить АД до 130–139/80–89 мм рт. ст.
Каждому конкретному пациенту терапию подбирают в зависимости от сопутствующих заболеваний, переносимости лексредств и противопоказаний.
Коррекция липидного спектра крови. Без данных об уровне общего холестерина невозможно определить группу сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. Для развития атеросклероза большее значение имеет уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) как наиболее атерогенной фракции. ЛВП, напротив, обладают противоатерогенной активностью. Необходимо также обращать внимание на содержание триглицеридов (оно может указывать на вид дислипидемии). Выраженная гипертриглицеридемия (>10 ммоль/л) увеличивает риск острого панкреатита.

Всем пациентам с превышением целевых уровней холестерина ЛНП (табл. 2) рекомендуется диета с ограничением животных жиров. Людям с повышенным уровнем триглицеридов, а также страдающим АГ, подагрой и ожирением надо строго ограничить алкоголь. Злоупотребление им может спровоцировать рабдомиолиз у принимающих статины.

Если невозможно контролировать ЛНП, следует определять общий холестерин, однако при наблюдении пациентов из групп высокого и очень высокого риска необходимо знать развернутые показатели липидного спектра крови (табл. 3).

В настоящее время для коррекции нарушений липидного спектра крови рекомендованы статины, эзетимиб, фибраты, секвестранты желчных кислот, препараты никотиновой кислоты и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Кроме того, при тяжелой дислипидемии можно применять экстакорпоральные методы очистки плазмы.
При терапии статинами важно контролировать как липиды крови (оценка эффекта), так и другие биохимические показатели (АСЛ, АЛТ, КФК) — для исключения побочных эффектов. При хорошей переносимости длительность терапии неограниченна. Противопоказания для назначения статинов: заболевания печени в активной фазе (повышение АСТ, АЛТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы), детский возраст, беременность.

Заболевания печени без повышения уровня ферментов не являются противопоказанием для назначения статинов.

Эзетимиб — избирательный блокатор абсорбции холестерина в кишечнике. В терапевтической дозе 10 мг в сутки способен снижать уровень холестерина на 18%. Может комбинироваться со статинами.
Фибраты предназначены в основном для терапии гипертриглицеридемий. Доказана способность снижать число макрососудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом.
Никотиновую кислоту назначают для терапии гипертриглицеридемий и при лечении дислипидемий у пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Терапевтическая доза 2–4 г в сутки достигается постепенно; лучше переносятся формы с замедленным высвобождением.
Омега-3 ПНЖК используют для снижения уровня триглицеридов. Кроме того, у больных после инфаркта миокарда и у лиц с ХСН омега-3 ПНЖК в дозе 1 000 мг в сутки достоверно снижают смертность благодаря уменьшению числа фатальных аритмий.

Сахарный диабет. У людей с нарушением толерантности к глюкозе развития СД можно избежать (или отсрочить его) путем коррекции стиля жизни. У страдающих СД любого типа контроль гликемии предотвращает микрососудистые осложнения. Стандарт контроля гликемии при СД — уровень Hb A1c (табл. 4), т. к. уровень глюкозы имеет большую вариабельность в течение суток.
При невозможности контроля Hb A1c используют показатели гликемии натощак и через 2 часа после еды (табл. 5).
Современная диабетология располагает широким спектром лексредств (метформин, глитазоны, препараты сульфанилмочевины, глиниды, ингибиторы дипептидилпептидазы, ингибиторы а-глюкозидазы (акарбоза) и инсулины). Снижают риск сердечно-сосудистых осложнений метформин, препарат сульфанилмочевины гликлазид МВ (диабетон МВ) и инсулины. Однако лексредства любой группы могут принести пользу, если они способствуют поддержанию целевого уровня Hb A1c.

Другая лекарственная терапия. В дополнение к лекпрепаратам для коррекции повышенных уровней АД, липидов, сахарного диабета для профилактики ССЗ в клинической практике используются следующие классы медикаментов (см. табл. 6):
• аспирин или другие препараты, влияющие на тромбоциты, показанные для всех больных с клиническими проявлениями ССЗ;
• -адреноблокаторы у больных после инфаркта миокарда или с ХСН;
• ингибиторы АПФ у страдающих ХСН и/или АГ;
• антикоагулянты у пациентов с ИБС и повышенным риском тромбоэмболических осложнений.
У лиц без симптомов ИБС, но с высоким риском заболевания низкие дозы аспирина могут снижать риск сердечно-сосудистых эпизодов (у людей с СД, с хорошо контролируемой АГ, с высоким мультифакторным риском ССЗ).

В рутинной клинической практике часто необходимо сочетать 2–3 лекпрепарата. Комбинирование 2 средств из любых 2 классов снижает АД гораздо эффективнее, чем удвоение дозы одного препарата.
По возможности следует назначать фиксированные комбинации препаратов.

Материал рассчитан на врачей-терапевтов, кардиологов.

Задачи профилактики ССЗ у здорового человека (рекомендованы Комитетом Европейского общества кардиологов в 2007 году):
• систолическое АД ниже 140 мм рт. ст.;
• отсутствие употребления табака;
• уровень общего холестерина ниже
5 ммоль/л;
• холестерин ЛНП ниже 3 ммоль/л;
• ходьба 3 км в день или 30 минут
любой другой умеренной физической
активности;
• ежедневно — не менее 5 порций фруктов и овощей;
• отсутствие ожирения и СД.

Мария Шолкова,
ассистент кафедры
пропедевтики
внутренних
болезней БГМУ