Руководство по лечению анемии

Предисловие:

Клинико-организационное руководство «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ» разработано и внесено на рассмотрение рабочей группой в составе: Коробкин А.В. (руководитель) — главный внештатный гематолог Главного Управления здравоохранения Челябинской области, заведующий гематологическим отделением Челябинской областной клинической больницы, канд. мед. наук; Шапошник О.Д. — доцент кафедры терапии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, канд. мед. наук; Федорченко Г.Ю. — главный внештатный гематолог Управления здравоохранения Администрации г. Челябинска).

Содержание:

Введение:

ЖДА наблюдается у 10 — 30 % взрослого населения. Наиболее распространенная форма анемии в мире (80 — 95 %). У женщин (до 20 %) ЖДА возникает значительно чаще, чем у мужчин.

Цель стандарта — унифицировать методы диагностики и лечения ЖДА в Челябинской области.

Область применения:

Стандарт предназначен для практических врачей всех специальностей.

Нормативные ссылки:

Приказ МЗ РФ от 16.11.1988 N 824 «О мерах по дальнейшему совершенствованию качества медицинской помощи больным с заболеваниями системы крови».

Определения и термины (глоссарий):

Железодефицитная анемия — гипохромная микроцитарная анемия, вследствие абсолютного снижения запасов железа в организме.

Обозначения и сокращения:

ЖДА — железодефицитная анемия

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

Нб — гемоглобин

Fe — железо

Требования:

Международная классификация болезней (МКБ-10)

Анемии, связанные с питанием (D50 — D53)

— D50 Железодефицитная анемия

Включена: анемия:

сидеропеническая

гипохромная

— D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая)

Постгеморрагическая (хроническая) анемия

Исключены: острая постгеморрагическая анемия (D62)

Врожденная анемия вследствие кровопотери и плода (Р61.3)

— D50.1 Сидеропеническая дисфагия

Синдром Келли-Патерсона

Синдром Пламмера-Винсона

— D50.8 Другие железодефицитные анемии

— D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

Этиология:

— хроническая кровопотеря (чаще маточные и желудочно-кишечные кровопотери)

— алиментарные факторы (недостаточное поступление железа в организм)

— нарушение всасывания железа в ЖКТ

— резекция желудка и/или кишечника

— синдром мальабсорбции

— опухоли

— увеличение потребности организма в железе (в подростковом возрасте, при беременности, при глистных инвазиях)

При формулировке диагноза необходимо обязательно указывать этиологию ЖДА.

Клинические диагностические критерии:

— Анемический синдром

— Сидеропенический синдром (ангулярный стоматит, атрофия и изменения ногтей и волос, атрофия слизистой ЖКТ, дисфагия, извращение аппетита)

Лабораторные исследования:

Необходимо проведение обязательных лабораторных исследований:

Определение содержания гемоглобина;

Подсчет количества эритроцитов, ретикулоцитов;

Определение цветового показателя или концентрации гемоглобина в эритроците;

Подсчет количества тромбоцитов;

Подсчет количества лейкоцитов и формулы крови;

Определение содержания сывороточного железа;

Определение общей железосвязывающей способности сыворотки;

Определение ферритина сыворотки;

Исследование костного мозга стернальный пунктат и трепанобиопсия подвздошной кости (по показаниям).

Указанные методы исследования являются практически общедоступными и должны проводиться у каждого больного с анемией.

Дополнительные методы исследования для определения причины ЖДА:

— фиброгастродуоденоскопия

— колоноскопия

— ректороманоскопия

— онкообследование

— исследование кала на скрытую кровь

— исследование кала на яйца глистов

— исследование функции щитовидной железы

— общий анализ мочи

— осмотр гинеколога

— осмотр проктолога

Условно выделяют две формы железодефицитных состояний:

А. Латентный дефицит железа;

Б. Железодефицитная анемия.

Степени тяжести анемии

Основные лабораторные критерии ЖДА:

Низкий цветовой показатель (< 0,85);

Гипохромия эритроцитов;

Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците;

Микроцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови);

Уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга;

Уменьшение содержания железа в сыворотке крови (меньше 12,5 мкмоль/л или по нормам лаборатории ЛПУ);

Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки ОЖСС > 85 мкмоль/л;

Снижение уровня ферритина в сыворотке (< 15 мкг/л).

Критерии диагностики дефицита железа
по показателям транспортного и запасного фондов железа

Лечение ЖДА:

Принципы терапии:

Устранение причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа;

Возмещение дефицита железа в крови и тканях;

Диетотерапия недостаточна;

Применять только препараты железа;

Предпочитать прием препаратов железа внутрь;

Назначать адекватные дозы препаратов железа на длительный срок с целью устранить не только анемию, но и тканевой дефицит железа;

В выборе препарата и суточной дозы исходить из знания содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного;

Проводить профилактическое лечение препаратами железа при необходимости;

Парентеральное введение ограничить абсолютными показаниями;

Не прибегать к гемотранфузиям без жизненных показаний (Нв < 40 — 50 г/л, анемическая, гипоксемическая прекома).

Диета при ЖДА:

Любая диета не приводит к устранению ЖДА, т.к. всасывание железа ограничено. Основной источник железа — это мясные продукты.

Лечение препаратами железа:

В настоящее время общепринята трехэтапная схема терапии препаратами железа.

Этапы лечения:

Большинство больных ЖДА следует лечить пероральными формами препаратов железа (пролонгированными или короткодействующими). Суточная доза определяется этапом терапии. Количество таблеток, капсул, капель подбирается с учетом содержания элементарного железа в одной таблетке или капсуле. Пролонгированные препараты обычно принимают один, реже два раза в день, короткодействующие препараты — три и более раз в день.

Основные
лекарственные препараты железа для приема внутрь:

Внимание!

Подбор дозы препаратов железа осуществляют исходя из следующих данных:

При содержании железа в сыворотке крови в пределах 10 — 12 мкмоль/л для восстановления транспортного железа достаточно назначения 23 — 25 мг элементарного железа в сутки в течение 2-х месяцев, что составляет на курс 1355 мг железа;

При содержании железа в сыворотке крови < 8 мкмоль/л, суточная доза железа должна составлять 46 — 51 мг, а курсовая — 3100 — 3200 мг. Или возможно назначение в среднем до 70 — 100 мг элементарного железа в сутки при оптимальной курсовой дозе в 6500 — 7000 мг на протяжении 3-х месяцев. Лечение по этой схеме обеспечивает восстановление и запасного фонда железа;

В случаях недостаточной эффективности ферротерапии при устранении источника потери крови в настоящее время применяют антиоксиданты, улучшающие эффект ферротерапии (витамины C, E);

При тенденции к снижению показателей транспортного фонда и тем более при рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1 — 2 мес.

Критерии нормального ответа
на терапию препаратами железа при ЖДА:

Субъективное улучшение через 48 часов после начала лечения;

Клиническое улучшение (уменьшение мышечной слабости в результате активации дыхательных ферментов) может наступить к 5 — 6 дню;

Максимальный ретикулоцитоз через 8 — 12 дней;

Повышение уровня гемоглобина у многих больных начинается через 3 — 3,5 недели терапии с нормализацией уровня гемоглобина через 6 — 8 недель;

Эффективность лечения считается достаточно высокой, если концентрация гемоглобина еженедельно возрастает в среднем на 5 г/л;

Контроль содержания гемоглобина необходимо проводить на фоне лечения каждые 10 дней;

Исследование железа сыворотки крови ежемесячно (после 7 — 10 дневного перерыва в приеме препаратов железа). Нормализация показателей железа сыворотки крови происходит через 3 — 6 месяцев;

Рефрактерность ЖДА обусловлена неадекватностью назначаемой терапии.

В случае замедленного наступления положительного эффекта:

Добавить к терапии антиоксиданты, например, витамин E в дозе от 100 до 300 мг в сутки;

Для лучшего усвоения препараты железа не следует совмещать с приемом пищи, их лучше принимать за час до еды или через 2 часа после еды. Если возникают диспепсические явления, то можно уменьшить дозу или сменить препарат;

Целесообразно сочетать прием препаратов железа с аскорбиновой кислотой, которая улучшает его всасывание. Аскорбиновая кислота включается в состав некоторых препаратов железа; в других случаях ее можно принимать отдельно в таблетках (по 0,1 три раза в день), совмещая с приемом препаратов железа.

Факторы,
влияющие на всасывание железа

Усиливают всасывание железа:

— Аскорбиновая кислота;

— Органические кислоты (лимонная, яблочная). Усвоение железа из хлеба, овощей усиливается при добавлении цитрусовых (полезно пить за едой апельсиновый сок);

— Животные белки (мясо и рыба).

Тормозят всасывание железа:

— Растительные волокна, отруби;

— Таннины: не следует употреблять много крепкого чая; комплексирование таннинов с ионами железа уменьшает их всасывание на 50 %;

— Жиры (следует ограничить до 70 — 80 г/сутки);

— Оксалаты и фосфаты;

— Соли кальция, молоко.

Показания
к парентеральному введению препаратов железа ограничены:

К парентеральному введению препаратов железа следует прибегать только в исключительных случаях:

— При наличии патологии кишечника с нарушением всасывания (тяжелые энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника и др.);

— Абсолютная непереносимость препаратов железа при приеме внутрь (тошнота, рвота), не позволяющая продолжать дальнейшее лечение. В настоящее время встречается редко из-за появления новых поколений препаратов (Сорбифер Дурулес, Мальтофер и др.);

— Необходимость быстрого насыщения организма железом, когда больным с ЖДА планируются оперативные вмешательства;

Железосодержащие лекарственные
препараты для парентерального введения:

Для определения ориентировочной дозы препарата железа, назначаемого парентерально, предложен ряд формул. Расчет курсовой дозы препарата производится с учетом массы тела больного и уровня гемоглобина, отражающего степень дефицита железа:

А = К x (100 — 0,6 x Нб) x 0,0066

где

А — число ампул препарата, содержащих 100 мг железа на курс лечения;

К — масса тела больного, кг;

Нб — содержание гемоглобина, г/л.

Другая формула:

В = 15 x Нб x К x 3

где

В — необходимое количество железа на курс лечения, мг;

Нб — содержание гемоглобина, г/л;

К — масса тела больного, кг.

У взрослых не следует применять в сутки более 100 мг железа в виде парентеральных препаратов; у детей, в зависимости от возраста доза составляет 25 — 50 мг в сутки. Превышение ее способствует развитию гемосидероза.

Парентеральные препараты железа требуют тщательного соблюдения правил их введения. Большое число реакций обусловлено быстрым внутривенным введением, тогда как эти препараты из-за их сильной кислотности необходимо вводить очень медленно, предварительно растворив в физиологическом растворе хлорида натрия, желательно капельно или с помощью инфузомата.

Нельзя вводить в вену раствор быстрее, чем за 10 минут!

Диспансеризация при ЖДА

Цель диспансерного наблюдения — профилактика рецидивов, поддержание нормального уровня Нб и уровня железа в организме, профилактика и лечение заболеваний, которые привели к развитию анемии.

Сроки наблюдения — в течение года, при условии сохранения нормальных показателей.

Диспансерное наблюдение при ЖДА осуществляют терапевт (врач общей практики) совместно с врачом-специалистом в зависимости от причины заболевания (см. раздел — причины ЖДА).

Во время диспансерного наблюдения проводится профилактическое лечение, контроль за показателями крови один раз в три месяца.

При рецидиве анемии лечебно-диагностические мероприятия повторяются и сроки диспансерного наблюдения продляются.

Консультации гематолога в период диспансерного наблюдения 1 — 2 раза в год.