Рекомендации по лечению атеросклероза 2016

Атеросклероз артерий нижних конечностей — это тяжелое дегенеративное заболевание, поражающее преимущественно людей пожилого возраста. Атеросклеротический процесс может развиваться при наследственных дислипидемиях, а также на фоне злоупотребления курением или жирной пищей. Клинические рекомендации в качестве «золотого стандарта» позиционируют хирургическое лечение. Оно заключается в эндартерэктомии с последующей реабилитацией.

Но недуг можно лечить консервативно. Для этого применяется ряд медикаментозных препаратов, физиотерапия, коррекция диетологических привычек и образа жизни.

Причины патологического состояния

Атеросклероз нижних конечностей возникает вследствие таких предпосылок:

Генетические поломки. Предрасположенность к повышенному холестерину закладывается еще внутриутробно.
Постоянные стрессы. Они влияют на биохимические процессы, протекающие в клетках и тканях.
Женский пол. Вследствие гормональных особенностей женщины более подвержены бляшкам в сосудах нижних конечностей. Особенно ярко это проявляется в период беременности и менопаузы.
Лишний вес. Ожирение приводит к повышению в крови уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
Излишки питания. Когда человек употребляет много жирной, жареной и сладкой еды, это также негативно сказывается на сосудистом русле.
Гормональный дисбаланс. Он проявляется при многих эндокринологических патологиях, среди которых главенствующая роль принадлежит сахарному диабету.
Курение. Курильщики рискуют стать жертвой ампутации.
Гиподинамия или малоподвижный образ жизни.

Вернуться к оглавлению

Симптомы болезни

Рекомендации по лечению атеросклероза 2016 При патологии сосудов ног проявляются такие симптомы, как боль во время движения и хромота.

При атеросклерозе сосудов нижних конечностей у пациентов развивается такая клиническая симптоматика:

Болезненные ощущения в ногах. Они появляются как во время движения, так и в покое.
Синдром «витрины». Суть его заключается в том, что пациент вынужден время от времени останавливаться и отдыхать, будто разглядывая полки магазина.
Перемежающаяся хромота. Это очень характерный симптом, при котором недостаточное кровоснабжение мышц нижних конечностей способствует их неравномерному сокращению.
Онемение кожи на стопах. Оно часто сопровождается иллюзией ползания мурашек и другими парестезиями.
Феномен «расхаживания». Порой пациенту необходимо сделать несколько шагов, чтобы боль прошла. Это нужно для возобновления кровотока в дистальных участках ног.
Отвердение сосудов. Их можно пропальпировать сквозь кожу. Под пальцами ощущается нечто наподобие проволоки, по которой проходит пульсовая волна.
Изъязвление кожных покровов. Язвы возникают вследствие нарушения трофической функции крови.
Посинение и похолодание нижних конечностей. Эти симптомы возникают вследствие дисциркуляторных изменений.

Вернуться к оглавлению

Клинические рекомендации

Национальные протоколы рекомендуют пациентам с установленным диагнозом атеросклеротических изменений стенок артерий и вен нижних конечностей пройти курс медикаментозного лечения и физиотерапевтической коррекции. На поздних стадиях показано хирургическое вмешательство. Клинические рекомендации при атеросклерозе включают следующие пункты:

Рекомендации по лечению атеросклероза 2016 Терапия атеросклероза начинается с нормализации питания, исключая из рациона жиры и сахар.

Оптимизация диеты. В первую очередь — это снижение употребления жира, сахара и соли.
Коррекция образа жизни. Она включает избегание гиподинамии и умеренную физическую активность.
Прием статинов. Эти препараты снижают уровень холестерина и других атерогенных веществ в крови.
Физиотерапевтические процедуры.

Вернуться к оглавлению

Клинические рекомендации в диете

Атеросклеротические изменения сплетений ног являются последствием нарушения баланса между поглощаемой животной пищей и ее утилизацией в организме человека. Клинические рекомендации по лечению атеросклероза обязательно включают коррекцию диетологических привычек. Больной обязан сократить употребление животного жира минимум на 10%. Также пациенту рекомендуется ограничить продукты, содержащие насыщенные жирные кислоты. К таковым относятся масло, сливки, яичный желток и мясо.

Необходимо увеличить содержание в рационе полиненасыщенных веществ. Они содержатся в растительных маслах, рыбе и морепродуктах. Также нужно включить в меню большое количество клетчатки, которой богаты овощи, фрукты и злаковые.

Вернуться к оглавлению

Препараты при атеросклеротическом поражении

Рекомендации по лечению атеросклероза 2016 Медикаментозное лечение заболевания сосудов включает в себя прием статинов, среди которых препарат Аторвастатин.

Облитерирующий атеросклероз лечится препаратами, снижающими уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови. К таковым относятся ингибиторы гидрокси-метил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы, а также эссенциальные фосфолипиды. Но «золотым стандартом» медикаментозного лечения является прием статинов. Среди них лидерами фармацевтического рынка считают «Аторвастатин», «Розувастатин» и «Симвастатин». Но побочные действия этих лекарств изучены еще недостаточно и требуют дополнительных исследований.

Вернуться к оглавлению

Коррекция привычек

Лечение атеросклероза будет неэффективным, если пациент продолжает вести прежний образ жизни. Поэтому семейный доктор обязан предоставить человеку ряд клинических рекомендаций по его коррекции. Больному следует наладить свой режим дня, чередуя периоды труда и отдыха. Ему также необходимо выполнять регулярные, но умеренные физические упражнения. Клинические рекомендации также содержат требование о радикальном отказе от вредных привычек. Курение является одним из ведущих предикторов развития патологии сосудистых сплетений нижних конечностей.

Вернуться к оглавлению

Другие клинические рекомендации

К основному лечению облитерирующего атеросклероза часто присоединяют физиотерапевтические процедуры. Они заключаются во всевозможных видах массажа. Особую эффективность доказал гидромассаж. Также пациенту прописывают озокеритовые ванны, лечебные грязи и ультразвук. Все эти меры в комплексе с коррекцией образа жизни и приемом медикаментов позволят избежать радикального хирургического вмешательства.

Источник

В популярном on-line журнале «Money Digest» в декабре 2019 года прошла дискуссия врачей-экспертов по новым клиническим рекомендациям по терапии атеросклероза. Ниже представлена краткая стенограмма беседы.

Фото №1

Манеш Патель, MD: В патогенезе атеросклероза, я думаю, что одна из важных вещей, которую следует выделить, это не просто травма, которую, а непрерывный процесс нашей реакции на травму.

Биология — это постоянная попытка инь и ян сохранять гомеостатическое состояние. И поэтому, когда происходит атеросклероз или тромбоз, это происходит постоянно.

Надо сказать, что с аспирином или ранней антиагрегантной терапией мы много внимания уделяли антиагрегантам. А затем антагонистам витамина К, такими как варфарин. Мы сосредоточились на широких, неспецифических антикоагулянтах.

Таким образом, новая эра новых терапевтических методов начала учить нас мыслить шире. Я бы сказал, что мы думаем то же самое о холестерине, липидах и воспалении. И мы начинаем узнавать это о других патологических процессах.

Дипак Л. Бхатт, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения: В связи с этим, возможно, вы можете познакомить нашу аудиторию с общими рекомендациями по атеросклерозу. Мы немного сосредоточились сейчас на антитромботической терапии. Но тем не менее, если у кого-то есть атеросклероз, что вы делаете?

Манеш Патель, MD: Я думаю это справедливо, потому что моя жена — врач первичной помощи, и она часто говорит мне: «Можете ли вы скомпоновать все эти причудливые вещи в практические рекомендации, в то, что мне нужно в клинике?»

Действительно, много людей в опасности. Известно ли им клинические проявления атеросклеротического процесса? Одно предостережение: мы часто думаем о том, что пациенты, страдающие сахарным диабетом должны быть проинформированы о клинических проявлениях атеросклероза.

Но кроме этого, есть первичная профилактика, а также — вторичная. Начну с более легкой группы, группы вторичной профилактики, людей, перенесших сердечный приступ, либо инсульт. Для этих пациентов, помимо антитромбоцитарной терапии, о которой мы поговорим через секунду, есть холестерин или то, что я назову липидными рекомендациями.

Читайте также: Атеросклероз и подагра и

И эти рекомендации по липидам продолжают показывать нам, что на самом деле гипотеза говорит, что, если вы можете снизить уровень ЛПНП до минимально возможного уровня, а текущие рекомендации составляют менее 70 мг/дл, то у пациентов меньше сердечно-сосудистых событий.

На научных сессиях Американской ассоциации кардиологов также были представлены рекомендации для пациентов с инсультом, указывающие на необходимость снижать уровень ЛПНП. Это линейная зависимость?

Таким образом, первая рекомендация для врачей первичной медицинской помощи, заключается в том, что, если у вашего пациента есть сердечно-сосудистое заболевание, понизьте уровень холестерина ЛПНП ниже 70 мг/дл, обычно посредством статинов, но существует множество других способов терапии.

Кроме того, есть некоторые новые методы лечения, о которых вы, конечно, можете подумать в дополнение к терапии статинами для снижения ЛПНП. Вы провели исследований и можете рассказать нам о триглицеридах или других исследованиях AIM.

Дипак Л. Бхатт, MD, MPH: Джон, мне просто интересно узнать о диабете. Он, безусловно, повышает риск атеросклероза. Что происходит в отношении свертывания крови? Есть немало написанного о тромбоцитах и о том, что, возможно, они более агрессивные у пациентов с диабетом. Как насчет крови, она тоже агрессивная?

Джон Эйкельбум, MBBS, MSc, FRCPC: Да, абсолютно. И я думаю, что это говорит о концепции атеротромбоза, потому что при диабете и дисгликемиии активируется коагуляция. Мы знаем, что мы получаем активацию тромбоцитов. Существует история устойчивости к аспирину, когда из-за более быстрого воспроизводства тромбоцитов они не блокируются эффективно в течение 24-часового интервала приема аспирина.

И мы знаем, что тромбоциты, например, производят больше тромбоксана; чем выше уровень HbA1c [гемоглобина A1C], тем больше вырабатывается тромбоксана. Я думаю, что с диабетом совершенно ясно, что это не только метаболический процесс, но и протромботический процесс.

Дипак Л. Бхатт, MD, MPH: Что если у кого-то стабильная стенокардия, но у него катетеризация, у него нет ишемической болезни, стресс-теста и ишемии, это действительно вторичная профилактика? Или, скажем, кто-то находится в первичном профилактическом лагере, но по какой-то причине, правильно или неправильно, он получает ангиограмму КТ, на которой видна бляшка в коронарных артериях, но у него нет симптомов. Это на самом деле риск. Как вы справляетесь с этим в реальной жизни?

Вамси Кришна, доктор медицины: Я полностью согласен с тобой. Я часто сталкиваюсь с кальцификацией коронарных артерий. Как вы справляетесь с пациентом такого типа? Когда мы делаем IVUS [внутрисосудистое ультразвуковое исследование] или OCT [оптическая когерентная томография], мы видим фиброатеромы с тонкой крышкой. Мы видим дистальную эмболизацию, даже когда делаем ангиограммы.

Пациенты могут быть субклиническими, и, на ваш взгляд, реальность такова, что по мере того, как нам будет доступно больше биомаркеров для тестирования, мы сможем более конкретно определить тип терапии, которую мы можем предложить этим пациентам. Я думаю, что то, что я заметил в клинике, это возможность использовать соответствующую методику лечения, основанную на рекомендациях.

И руководящие принципы ACC [Американского колледжа кардиологов] 2019 года проделали довольно хорошую работу, включив новые биомаркеры:

LPa [липопротеин-маленький-а],
hs-CRP [высокочувствительный С-реактивный белок],
CAC [кальций коронарной артерии].

Поэтому я говорю своим коллегам, занимающимся первичной медицинской помощью, что я использую имеющиеся у нас рекомендации с последними наборами данных, чтобы помочь принять более обоснованное решение, не обязательно ожидая, когда у пациента разовьется осложнение, прежде чем принимать решение о снижении уровня холестерина или лечении артериального давления. и др.

Источник

«Ключевая стратегия этих гайдлайнов – чем ниже, тем лучше, вплоть до очень низких значений ЛПНП, – так определил изменения сопредседатель рабочей группы, профессор Колин Байгент из Оксфордского университета. – Пациентам с высоким риском рекомендуется максимально снизить ЛПНП».

«Мы также рекомендуем лечить статинами агрессивно, в высоких дозах с возможностью добавления эзетимиба и ингибиторов PCSK9 для достижения целей. Это еще одно важное изменение по сравнению с прошлым документом», – добавил сопредседатель рабочей группы, профессор Франсуа Мач из Университетской клиники Женевы.

1. Методы визуализации ССС для оценки риска атеросклеротических ССЗ

a. Артериальные (сонные и/или бедренные) бляшки на УЗИ следует рассматривать как модификатор риска у пациентов с низким или умеренным риском;

b. Определение коронарного кальция при выполнении КТ следует рассматривать как модификатор риска у бессимптомных пациентов с низким или средним риском.

2. Липидный анализ для оценки риска ССЗ

a. Измерение Лп (a) необходимо проводить минимум один раз в течение жизни каждого взрослого человека, чтобы выявить лиц с очень высоким наследственными уровнями Лп (a) более 180 мг/дл (более 430 нмоль/л); риск атеросклеротических ССЗ в течение жизни у них эквивалентен риску при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии.

3. Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии

a. Пациентам высокого риска (или выше) с уровнем триглицеридов 1,5 – 5,6 ммоль/л (135 – 499 мг/дл), несмотря на лечение статинами, следует рассматривать прием Омега-3 ПНЖК (икосапент этил дважды по 2 г/день) в сочетании со статинами.

4. Лечение пациентов с гетерозиготной СГХ

a. Пациенты с СГХ с очень высоким риском (для первичной профилактики):

снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл).

5. Лечение дислипидемии у пожилых пациентов

a. До 75 лет: лечение статинами для первичной профилактики рекомендуется в зависимости от уровня риска;

b. Старше 75 лет: можно рассмотреть возможность назначения статинов для первичной профилактики при высоком и очень высоком риске.

6. Лечение дислипидемии при СД

a. СД2, очень высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл);

b. СД2, высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл);

c. СД1, очень высокий риск, высокий риск: рекомендуются статины:

d. Следует рассмотреть вопрос интенсификации терапии статинами перед назначением комбинированной терапии;

e. Если не достигнуты целевые значения, следует рассмотреть вопрос назначения статина в комбинации с эзетимибом;

f. Терапия статинами не рекомендуется пациентам в пременопаузе с СД, которые не используют адекватную контрацепцию.

7. Гиполипидемическая терапия у пациентов с ОКС

a. Пациенты с ОКС, у которых ХС ЛПНП не достигают целевых значений (несмотря на прием максимально переносимых доз статина и эзетимиба), следует рассмотреть раннее назначение ингибитора PCSK9 (если возможно, во время госпитализации).

Примечания: Лп – липопротеин; ОКС – острый коронарный синдром; СГХ – семейная гиперхолестеринемия; СД – сахарный диабет; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ССС – сердечно-сосудистая система.

Источник

Рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по лечению дислипидемий 2019 года (Рекомендации ESC) были в центре внимания недавнего конгресса ESC, состоявшегося в Париже, Франция. Основной вопрос для клиницистов всего мира: «Как эти рекомендации соотносятся с Рекомендациями ACC/AHA по снижению уровня холестерина в крови (ACC/ AHA) от 2018 года?»

Опубликованные через девять месяцев после Рекомендаций ACC/ AHA 2018 года, Рекомендации ESC 2019 года и Рекомендации ACC/AHA советуют максимально использовать терапию статинами и сопоставлять интенсивность лечения с уровнем риска.

более низкий уровень ХС-ЛПНП лучше при назначении доказательной фармакотерапии и улучшении образа жизни.

Рекомендации аналогичны, подчеркивая целесообразность снижения уровня ХС-ЛПНП на 50% и более, а также определяя конкретные значения ХС-ЛПНП для дальнейших клинических действий. Если ХС-ЛПНП остается на субоптимальном уровне, несмотря на максимальную переносимую дозу статина и образ жизни, тогда оба руководства разделяют концепцию, согласно которой можно рассматривать терапию другим гиполипидемическим препаратом, кроме статина, у взрослых с «очень высоким риском».

Центральное место в каждом наборе рекомендаций в отношении популяции для первичной профилактики занимает оценка сердечно-сосудистого риска с помощью общепринятых систем оценки риска, либо Европейской оценки SCORE (Систематическая оценка риска возникновения коронарных событий, Systematic COronary Risk Evaluation), либо Оценки риска ACC/ AHA для атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (Arteriosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD), и обсуждение комплексной оценки риска с врачом с совместным принятием решений. В каждом руководстве содержатся специальные рекомендации для лиц с повышенным риском, основанные на факторах риска, модификаторах риска или факторах, повышающих риск. Оба руководства также учитывают краткосрочный, среднесрочный и пожизненный риск.

Различия в основах

Определение популяции пациентов с «очень высоким риском»

Центральное место в различиях между этими двумя рекомендациями занимает определение популяций, которые считаются имеющими «очень высокий риск», и их лечение, с новым абсолютным целевым значением ХС-ЛПНП <55 мг/дл (1.42 ммоль/л), рекомендованным в Руководстве ESC.

В Руководстве ACC/ AHA лица с «очень высоким риском» для развития атеросклеротического сердечно-сосудистого события (АССС) включают только истинных пациентов из популяции «вторичной профилактики». Эта категория очень высокого риска в рекомендациях США включает пациентов с двумя серьезными событиями АССС (определяемыми на основании недавно перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС), инфаркта миокарда в анамнезе (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или симптоматического заболеванию периферических артерий (ЗПА), или, по крайней мере, одного серьезного события АССС плюс двух или более состояний высокого риска).

Напротив, Рекомендации ESC расширили популяцию «очень высокого риска» и включили в нее всех людей с документально подтвержденным АССС, либо клинически, либо на основании визуализации. В эту группу войдут все пациенты, которые определены в Рекомендациях ACC/AHA, плюс дополнительно пациенты с сахарным диабетом (СД) и поражением органов-мишеней, тяжелой хронической болезнью почек (ХБП) (рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2) даже в отсутствие АССС, семейная гиперхолестеринемией (СГХ) с АССС или с другим важным фактором риска, или с рассчитанным показателем SCORE 10% (примерно эквивалентен 30% риску события АССС за 10 лет в уравнении объединенной когорты).

Это удивительно, поскольку создание единой категории для всех этих пациентов представляется чрезмерным упрощением. Неясно, например, какие доказательства подтверждают использование интенсивного снижения уровня липидов у пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2. В более широком смысле, влияние популяции и финансовые последствия таких широких критериев включения не определены.

Модификаторы риска

Новым в Рекомендациях ACC/ AHA 2018 года стало рассмотрение многочисленных состояний высокого риска (известных как факторы, повышающие риск), определяемых как

возраст > 65 лет
семейный анамнез преждевременного АССС (мужчины <55 лет; женщины <65 лет)
воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит (РА), псориаз). (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
связанные с беременностью состояния (преждевременная менопауза, преэклампсия)
этнические группы высокого риска (выходцы из Южной Азии)
профили биомаркеров, связанные с очень высоким риском (стойкое повышение уровня ЛПНП-Х, первичная гипертриглицеридемия, высокочувствительный СРБ ≥2,0 мг/л, повышение уровня липопротеина(а) или повышение уровня апоВ ≥130 мг/дл).

Рекомендации ESC также включают другие факторы, которые могут значительно изменить оценку риска, включая социальную депривацию, ожирение и центральное ожирение, малоподвижный образ жизни, психосоциальный стресс, семейный анамнез, хронические иммуноопосредованные воспалительные заболевания, серьезные психические расстройства, лечение ВИЧ, фибрилляцию предсердий, гипертрофию левого желудочка, ХБП, обструктивное апноэ во сне и неалкогольный жировой гепатоз.

Мы согласны с тем, что эти факторы важно включить для более полного определения риска. Однако то, как эти факторы следует в идеале использовать в комбинации и взвешивать относительно друг друга, требует дальнейшего уточнения. Кроме того, в Рекомендациях ESC не упоминаются специфические для пола репродуктивные факторы в Рекомендациях ACC / AHA (такие как гипертензия беременных, преэклампсия, преждевременные роды, возраст на момент наступления менопаузы и т. д.), которые, как было убедительно показано, модифицируют риск АССС.

Тактика ведения пациентов с очень высоким риском

Руководство ACC/ AHA рекомендует добавить пациентам с клиническим АССС, которые имеют очень высокий риск с ХС-ЛПНП > 70 мг/дл (1,8 ммоль/л), эзетимиб после терапии статинами в максимальной дозе. Первоначальная цель терапии статинами — снижение уровня ХС-ЛПНП ≥50% от исходного значения. Руководство ESC рекомендует достичь уровня ХС ЛПНП <55 мг/дл (1,4 ммоль/л) и снизить уровень ХС ЛПНП ≥50% у пациентов с очень высоким риском.

Для пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и очень высоким риском в Руководстве ESC рекомендуется снижение уровня ХС-ЛПНП по меньшей мере на ≥50% от исходного значения и целевой уровень ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл). В отличие от этого, Руководство ACC/ AHA рекомендует для пациентов с сахарным диабетом лечение статинами умеренной интенсивности, если у них нет многочисленных специфических для сахарного диабета факторов, повышающих риск, и в этом случае врачи могут рассмотреть возможность применения статинов высокой интенсивности с целью снижения уровня ХС-ЛПНП не менее 50% от исходного значения.

«Пороговые значения» ACC/AHA

В Руководстве ACC / AHA у пациентов с очень высоким риском используется пороговое значение 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) перед рассмотрением целесообразности добавления другого гиполипидемического препарата, кроме статина. Концепция порогового значения учитывает важность совместного принятия решения пациентом и его/ ее врачом о добавлении дополнительной терапии. Пороговые значения определяются непосредственно в клинических исследованиях, в частности в исследованиях ODYSSEY OUTCOMES (оценка сердечно-сосудистых исходов после острого коронарного синдрома во время лечения алирокумабом) и FOURIER (дополнительное исследование сердечно-сосудистых исходов при ингибировании PCSK9 у пациентов с повышенным риском), в которые были включены пациенты. с исходным уровнем ХС-ЛПНП ≥70 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥100 мг/дл (2,6 ммоль/л).

Руководство ACC / AHA рекомендует сначала рассмотреть целесообразность назначения эзетимиба, так как он является непатентованным лекарственным средством, и его можно принимать перорально. Кроме того, для моноклональных антител против PCSK9 нет долгосрочных данных о безопасности, их стоимость часто довольно высока, а страховое возмещение различно. В Руководстве ACC/AHA также предпринята попытка определить терапию у пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат от нее эффект, на основании данных, свидетельствующих о том, что пациенты с более высокой оценкой риска по шкале TIMI или другими показателями риска, получают наибольшую пользу.

Европейские «целевые значения» или «цели»

Руководство ESC предлагает более агрессивный подход в отношении ингибиторов PSCK9 у пациентов с документально подтвержденным АССС, даже без недавнего события АССС. Всем пациентам рекомендуется достичь ≥50% снижения исходных значений и абсолютного значения <55 мг/дл (1,4 ммоль/л). Это ниже, чем пороговое значение 70 мг/дл, определенное в Руководстве ACC/AHA, реальность такова, что типичный пациент с очень высоким риском, который начал получать ингибитор PCSK9 в соответствии с Руководством ACC/ AHA, достигнет уровня ХС-ЛПНП, которое будет значительно ниже целевого значения <55 мг/дл в рекомендациях ESC. Типичный пациент, получавший PCSK9 в исследовании FOURIER, начинал с уровня ХС-ЛПНП ~ 90 мг/дл (2,3 ммоль/л) и достигал его снижения до 30 мг/дл (0,8 ммоль/л).

Функциональное различие, введенное целевым значением из Рекомендаций ESC, заключается в значительной интенсификации терапии у пациентов с уровнем ХС-ЛПНП от 55 до 70 мг/дл. Неясно, насколько это повлияет на большую часть пациентов, но это, вероятно, заметно увеличит число пациентов, которым целесообразно назначить ингибиторы PCSK9, и которые в ином случае уже были близки к своему целевому значению на фоне терапии статином в максимальной дозе плюс эзетимибом. Неизвестно, могут ли пациенты с клинически стабильным АССС без каких-либо других серьезных событий АССС или факторов высокого риска получить клинически значимый эффект от такого подхода.

Данные, цитируемые ESC

Авторы Рекомендаций ESC 2019 года приводят данные из исследований CTT, [3] IMPROVE-IT (Улучшение сокращения исходов: международное исследование эффективности препарата Виторин, IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), [4] FOURIER, [5] и ODYSSEY-OUTCOMES [7] для обоснования целевого значения ХС-ЛПНП <55 мг/дл и дополнительно приводя результаты исследований FOURIER и ODYSSEY, чтобы обосновать рекомендацию уровня IIb для целевого значения <40 мг/дл (<1,0 ммоль/л) у пациентов со вторым сосудистым событием в течение 2 лет на фоне терапии статином в максимальной переносимой дозе. На Рисунке 1 из презентации на Конгрессе Европейского общества кардиологов показана взаимосвязь между целевыми значениями ХС-ЛПНП и категориями риска.

Этот подход, безусловно, является экстраполяцией прямых данных из исследований. В исследование FOURIER были включены пациенты с клиническим АССС, определенным как наличие в анамнезе ИМ, ОНМК, ЗПА, а в исследования ODYSSEY и IMPROVE-IT были включены пациенты с недавно перенесенным ОКС. Не были включены пациенты только с признаками бессимптомного АССС по результатам визуализации без предшествующего события АССС. Что касается оценки ХС-ЛПНП, а не перехода на современную оценку ХС-ЛПНП, Рекомендации ESC по-прежнему опираются на уравнение Фридвальда (Friedewald). Поскольку оно приводит к занижению ХС-ЛПНП при более низких уровнях у пациентов с повышенными уровнями триглицеридов, часто можно достичь целевых значений <55 и <40 мг/дл, когда в действительности уровень ХС-ЛПНП выше. Кроме того, европейские рекомендации не комментируют общую экономическую эффективность, в то время как в Рекомендациях ACC/ AHA этот вопрос подробно рассмотрен.

Заключение

Исследования IMPROVE-IT, FOURIER и ODYSSEY составляют основу последних данных для усиления терапии по снижению ХС-ЛПНП в дополнение к статинам. Они включали пациентов с клиническим АССС и предшествующими событиями, а не пациентов с бессимптомным умеренным атеросклерозом, обнаруженным при ангиографии. Таким образом, выводы из этих исследований не обязательно могут быть экстраполированы на популяции пациентов со случайно обнаруженными АССС при визуализации. Рекомендации ACC/ AHA строго придерживаются данных из исследований, тогда как Рекомендации ESC выходят далеко за эти рамки.

Стремление к снижению уровня ХС-ЛПНП на ≥50% было сходным в обеих рекомендациях, хотя в Руководстве ACC/ AHA приводится концепция использования порогового значения ХС-ЛПНП ≥70 мг/дл для информированной поддержки добавления других препаратов, кроме статинов, на основании критериев включения в исследование. В отличие от этого, в Руководстве ESC вводится целевое значение ХС-ЛПНП <55 мг/дл. Один из основных вопросов заключается в том, есть ли достаточное дополнительное клиническое преимущество для дальнейшего снижения уровня ХС-ЛПНП с 60 мг/дл до <55 мг/дл, особенно в такой широкой группе, которая определена в новых Рекомендациях ESC. Остается неизвестным, позволит ли лечение пациентов из группы первичной профилактики, обозначенной в Рекомендациях ESC как популяция очень высокого риска (сахарный диабет с поражением органов-мишеней, тяжелая ХБП, показатель SCORE ≥10%), получить достаточную дополнительную пользу от такого агрессивного снижения уровня ХС-ЛПНП, включая добавление эзетимиба и, возможно, ингибиторов PCSK9.

Рекомендации ACC/ AHA ориентированы на строго определенных пациентов «с очень высоким риском» для подбора терапии другими препаратами, кроме статинов, у пациентов с максимальной вероятностью получения пользы, в то время как подход в Рекомендациях ESC включает пациентов со стабильной умеренной ишемической болезнью сердца или пациентов из группы первичной профилактики с умеренным атеросклерозом при визуализации (компьютерная томография (КТ), ангиография или ультразвук). Мы сомневаемся в том, что европейские клиницисты без ограничений назначают терапию эзетимибом и ингибитором PCSK9 в той мере, в какой это предусмотрено в новых рекомендациях, или что это будет экономически целесообразно. Экономическая эффективность терапии другими препаратами, кроме статинов, в большинстве из этих рекомендаций ESC для первичной профилактики в «категориях высокого риска» остается непроверенной и неизвестной.

Таким образом, есть как основные концептуальные сходства между рекомендациями ACC/ AHA и ESC, так и существенные различия в том, как эти концепции применяются на практике. Мы считаем, что оба руководства являются важными и ценными ресурсами для врачей и пациентов. Мы провели целенаправленное сравнение двух руководств для начала беседы, которая, как мы надеемся, поможет лучше понять рекомендации и внедрить профилактические методы лечения в практику. Крайне важно, чтобы различия в рекомендациях не приводили к клинической инертности, но вызывали любопытство, чтобы лучше понять лежащие в их основе данные. Различия в рекомендациях необходимо будет устранить с помощью постоянных обсуждений и сбора фактических данных. Между тем, внедрение любой из этих рекомендаций позволит предотвратить множество сердечно-сосудистых событий.

Источник