Рефрактерная анемия код мкб

Рубрика МКБ-10: D46.4

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / D37-D48 Новообразования неопределенного или неизвестного характера / D46 Миелодиспластические синдромы

Определение и общие сведения[править]

Для миелодиспластических синдромов (МДС) характерны неэффективный гемопоэз в более чем одной его линиях, диспластические изменения в клетках костного мозга, цитопения периферической крови и клональные цитогенетические нарушения. С начала ХХ в. к МДС применяли термины: «дремлющий лейкоз», «малопроцентный лейкоз», «сидероахрестическая анемия» и др. — и рассматривали как непосредственный предлейкоз.

Классификация

В 1982 г. ФАБ-группой была предложена классификация МДС, предусматривающая пять вариантов заболевания:

— рефрактерная анемия;

— рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами;

— рефрактерная анемия с избытком бластов;

— рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз;

— хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Эта схема основана на данных анализов периферической крови и миелограм-мы и предусматривает наличие не более 5% бластов в крови и не более 30% — в миелограмме. Особое внимание в ней уделено диспластическим изменениям в клетках разных линий гемопоэза. В эритроидном ряду они проявляются наличием дву- и многоядерных эритробластов, клеток мегалобластоидного вида, ринг-сидеробластов, сидерофагов, а также отложениями внеклеточного гемосидерина, что указывает и на нарушение обмена железа. В гранулоцитарной линии клеток выявляют аномалию лейкоцитов Пельгера: гипосегментацию их ядер и иногда небольшой сдвиг в сторону незрелых форм. О дисплазии клеток мегакариоци-тарного ростка можно судить по появлению микрогенераций мегакариоцитов и клеток с гипосегментированным ядром.

МДС впервые были введены в классификацию ВОЗ в 2001 г. По сравнению с ФАБ-классификацией, в ней изменилось разделение МДС на варианты и уменьшено допустимое число бластов в периферической крови (менее 5%) и костном мозге (до 20%). В новой схеме не отражен хронический миеломоноцитарный лейкоз, сочетающий в себе морфологические особенности МДС и миелопролифератив-ного заболевания, хотя ряд исследователей вместо него выделяют форму МДС/
МПЗ.

Согласно модифицированной схеме ВОЗ различают следующие варианты первичных МДС:

— рефрактерная анемия;

— рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами;

— рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией;

— рефрактерная анемия с избытком бластов;

— МДС, ассоциированный с изолированной делецией хромосомы 5 (del 5q);

— МДС неклассифицируемый.

Первичными МДС, в отличие от вторичных, называют заболевания, причина которых после тщательного обследования больного не была установлена. Вторичные МДС и так называемые вторичные лейкозы, развивающиеся после
химио- и лучевой терапии по поводу опухолей различной природы, составляют 10-15% первичных МДС и не входят в приведенную классификацию.

Этиология и патогенез[править]

Этиология МДС до конца не изучена; его возникновение многие исследователи связывают с неблагоприятными экологическими факторами, повышенной радиацией, воздействием ряда химических веществ и пр.

Патогенез

МДС — заболевание пациентов преимущественно старшего возраста, дети и молодые люди поражаются значительно реже. В числе механизмов возникновения МДС называют цитогенетические изменения. Уже на этапе первоначальной диагностики у 40-60% больных выявляют хромосомные аберрации, наиболее частые из которых — делеция и моносомия хромосом 5 и 7, а также изменения в хромосомах 8, 12, 17, 18 и 20. Наиболее изучен прогностически неблагоприятный 5q-синдром, при котором миелоидные (CD34+, CD38-) и про-В-лимфоидные (CD34+, CD19+) клетки-предшественницы неустойчивы к апоптозу и не способны поддерживать лимфомиелоидную пролиферацию. Часто отмечают также мутации в коротком плече хромосомы 17 (17p) c вовлечением 53p. МДС относят к клональным заболеваниям, что подтверждает обнаружение однотипных хромосомных нарушений в стволовых клетках и элементах миелоидного и лимфоидного ряда, а также мутации гена NRAS в гранулоцитах, моноцитах и лимфоцитах обоих фенотипов. О клональном поражении стволовых и клеток-предшественниц свидетельствует и возможность трансформации МДС в ОМЛ или бифенотипический острый лейкоз. Особенностью МДС являются разнообразие хромосомных аберраций и их сочетания. Клональность МДС легла в основу классификации ВОЗ. Большинство исследователей расценивают МДС как предлейкоз, однако в ряде наблюдений не было зафиксировано трансформации его в острый лейкоз даже при длительном течении болезни. Этот феномен объясняют как генетической нестабильностью стволовых клеток, что теоретически возможно, так и различными изменениями в некоторых онкогенах и факторах роста, нарушениями колониеобразования и др. В патогенезе МДС рассматривают и нарушения межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий в кроветворной ткани. В моноцитарно-миелоидных клетках-предшественницах увеличена экспрессия СЭФР и его мембранного рецептора РСЭФР-1, с чем связывают повышенную васкуляризацию кроветворной ткани, свойственную, в частности, ОМЛ, а также экспрессия фактора роста фибро-бластов, что объясняет фиброзное поражение стромы. При всех вариантах МДС в CD34-положительных клетках обнаруживают высокую экспрессию гена Bcl-2, повышенный уровень Fas и его лигандов в эритроидной линии клеток, другие изменения в семействе Bcl-2 белков, а также увеличенный уровень циклина D1 и дефицит ростовых факторов. Дисбаланс экспрессии указанных белков определяет уровень пролиферации и степень дифференцировки клеток при МДС.

Клинические проявления[править]

Основные клинические симптомы МДС — цитопения периферической крови (одно-, двух или трехростковая) и анемический синдром, не поддающийся медикаментозной коррекции и выявляемый у 80% больных. Анемия обычно носит макроцитарный характер. Примерно в половине случаев отмечают нейтропению, иногда — в сочетании с увеличенным числом моноцитов. У 25% больных снижено число тромбоцитов, функциональные нарушения в которых связаны с изменениями количества и размеров гранул. У некоторых пациентов наблюдают артралгии, незначительное увеличение селезенки. С лейкопенией и тромбоцитопенией при МДС связывают инфекционные и геморрагические осложнения, нередко определяющие танатогенез.

Рефрактерная анемия неуточненная: Диагностика[править]

Данные исследований трепанобиопсий при МДС требуют тщательного сопоставления их с результатами лабораторных анализов. Диагноз «МДС» верен при различной, чаще повышенной клеточности кроветворной ткани, наличии диспла-стических изменений в клетках двух или трех линий гемопоэза, так называемых воспалительных участков огрубения в строме (лимфоидная или лимфоплазмоклеточная очаговая пролиферация). Нарушения обмена железа обнаруживают при сидероахрестической форме МДС. Подтверждение любого варианта МДС требует исследования трепанобиоптата костного мозга в динамике, особенно в случаях изменений в клетках гранулоцитарной линии, а также после проведенного лечения, которое может включать и трансплантацию костного мозга или стволовых клеток.

Дифференциальный диагноз[править]

Рефрактерная анемия неуточненная: Лечение[править]

В настоящее время нет данных, что циторедуктивная терапия полезна для пациентов с РАКС-Т (рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами, ассоциированная с выраженным тромбоцитозом); более того, назначение гидроксикарбамида может приводить к нарастанию анемии. Показана эффективность леналидомида у единичных пациентов с JAK2V617F с достижением независимости от трансфузий и полной молекулярной ремиссии. Необходимы новые клинические исследования пациентов с РАКС-Т.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

«Патологическая анатомия [Электронный ресурс] : национальное руководство / гл. ред. М.А. Пальцев, Л.В. Кактурский, О.В. Зайратьянц — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — (Серия «Национальные руководства»).» — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970431542.html

Гематология [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433270.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]