Пропофол при бронхиальной астме
Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от последних, заболевание бронхиальной астмой имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность, генетически обусловленную иммунную недостаточность, сенсибилизацию организма и аллергизацию.
В России число больных астмой 5 -7 %, если болен астмой из этого числа один из родителей – могут заболеть до 30% рожденных от них детей, если оба – могут заболеть до 70 % детей.
Во всем мире наблюдается рост числа больных этим заболеванием. Этому способствует ухудшение условий жизни людей, появление ранее не существовавших химических соединений, загрязнение окружающей среды. Смертность от бронхиальной астмы, осложненной астматическим статусом, ежегодно растет.
Общий наркоз при бронхиальной астме существенно повышает риск возникновения осложнений, но в руках опытного анестезиолога всё проходит благополучно. Об особенностях наркоза и анестезии, механизме развития осложнений у таких пациентов мы решили рассказать в этой статье.
Бронхиальная астма характеризуется нарушением механизма дыхания, вследствие:
- сужения дыхательных путей, развивающимся в результате утолщения стенок бронхов и бронхиол;
- отека слизистой оболочки бронхов и бронхиол;
- мышечного спазма и накопления густого, вязкого, плохо отделяемого слизистого секрета.
Перечисленные особенности обуславливают риск проведения общего наркоза у больных астмой.
Правильная подготовка
Перед плановой операцией необходима предоперационная подготовка, улучшающая дренажную функцию легких. Она включает в себя:
- применение антигистаминных преператов (димедрол, супрастин, тавегил и др.,
- гормональных (преднизолон, дексаметазон), бронхолитики, инфузионная терапия.
- на этом фоне максимально возможное уменьшение дозы адреномиметиков, то есть тех аэрозольных препаратов, которые обычно используют больные бронхиальной астмой.
Выбор препаратов и вида наркоза напрямую зависит от исходного состояния пациента.
Врач обращает внимание на следующие параметры:
- давно ли пациент страдает астмой,
- как часто случаются приступы удушья,
- продолжительность приступов,
- чем снимается приступ,
- частота использования адреномиметиков (аэрозольных ингаляторов),
- состояние сердечно сосудистой системы,
- сопутствующие хронические заболевания,
- аллергия на препараты,
- вид и сложность предстоящей операции, её экстренность.
Часто у пациентов с бронхиальной астмой наблюдается в разной степени выраженности, в зависимости от тяжести заболевания, дефицит ОЦК – объема циркулирующей крови. Это связано с потерей жидкости в организме из-за форсированного дыхания во время приступа и применением адреномиметиков. При этом развивается относительная гиповолемия, т.е. организм борется, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение сердца и головного мозга, происходит уменьшение объема сосудистого русла за счет сужения мелких периферических сосудов, этому еще способствуют адреномиметики.
Именно поэтому очень важна предварительная подготовка – инфузионная терапия, т.е. переливание жидкости (физраствора, глюкозы, гормонов — преднизолон или гидрокортизон). В противном случае на вводном наркозе, в ответ на введение препаратов для наркоза, возможно критическое падение давления вплоть до коллапса.
Общий наркоз при астме у хорошо подготовленного анестезиолога не вызывает особых затруднений, если подготовка пациента была проведена правильно и в нужном объёме.
Выбор вида наркоза и анестезии
При бронхиальной астме возможны:
- перидуральная или спинальная анестезия,
- внутривенный мононаркоз на 15 — 20 минут на спонтанном дыхании,
- многокомпонентный интубационный наркоз с релаксантами.
При любом виде обезболивания в операционной всегда в «боевой готовности» наркозно – дыхательная аппаратура, следящие системы, контроль газового состава крови, ЭКГ, пульсоксиметр.
Препараты для наркоза и анестезии
Для ознакомления перечислим некоторые препараты, которые используются при работе с пациентам с астмой. Внутривенно чаще всего используется кетамин, реже пропофол. Кетамин имеет бронхорасширяющие свойства, расслабляет бронхи, и как следствие снижает риск возникновения бронхоспазма.
Отличный вариант: севофлюран, аналог севоран. Это средство для ингалационного наркоза, на вводный наркоз и поддержание наркоза. Пациент незаметно и быстро (примерно 2 минуты) засыпает, при этом пробуждение быстрое, без озноба и галлюцинаций. А вот, например, Гексенал и тем более тиопентал натрия противопоказаны. В химической формуле, в составе молекулы тиопентала натрия входит атом серы – Sna, который может вызвать ларинго и бронхо спазм. Можно использовать также фторотан, но «травить» пациента, себя и персонал операционной совсем не хочется, поэтому использование возможно в крайних случаях, когда нет выбора.
В норме у взрослого человека нормального телосложения, без сопутствующих заболеваний, площадь поверхности легких, альвеолярная, где собственно и происходит газообмен т.е. диффузия кислорода из вдыхаемого воздуха в кровь, достигает 100 – 120 м2 . Строение легких напоминает гроздь винограда, альвеолы –виноградины. Чтобы они не спадались в них присутствует вещество — сурфактант!
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.
Бронхиальная астма встречается у 5-7% от всего населения. В большинстве случаев — это неизлечимое заболевание. С такой бронхолегочной патологией больным приходится бороться на протяжении всей жизни. Так как причиной астмы является склонность к аллергии, выбор наркоза у астматиков весьма затруднителен. Очень важно знать, какие виды анестезии можно делать при бронхиальной астме, а какие – строго противопоказаны.
Особенности подбора вида обезболивания
Нельзя всех больных на бронхиальную астму ставить под одни рамки выбора способа наркоза.
Очень важно учитывать частоту и выраженность симптоматики заболевания. Если у человека приступы встречаются редко, раз в году, и на момент проведения операции, никаких симптомов нет – такому больному можно использовать все виды обезболивающих.
Выбор типа анестезии зависит от выраженности симптоматики заболевания
При синдроме Самтера, когда кроме астмы у больного есть полипоз носа и аллергия на ацетилсалициловую кислоту, запрещено использовать нестероидные противовоспалительные медикаменты для обезболивания в послеоперационном периоде.
Залог успешной анестезии при астме таится в правильной подготовке перед операцией, о которой будет подробно рассказано ниже. Очень важно собрать точный анамнез заболевания, и выяснить, что именно провоцирует приступы кашля при астме, и были ли раньше оперативные вмешательства, и под каким наркозом они проводились.
При возможности, предпочтение отдается спинальному, эпидуральному или общему виду анестезии. Но возможно и использование общего наркоза. Все зависит от состояния пациента, и его реакции на препараты.
Подготовка к оперативному вмешательству
В первую очередь, врачу нужна подробная информация о состоянии дыхательной системы пациента. Обследование проводится с такими целями:
- Выявление возможной инфекции дыхательных путей:
- Рентгенография легких – для исключения пневмонии, плеврита, туберкулеза.
- Общий анализ крови – обращают внимание на лейкоцитарную формулу, эозинофилы – свидетельствуют о наличии аллергена. При этом повышается риск возникновения приступа бронхиальной астмы.
- Определения аллергии на медикаменты. С этой целью можно делать аллергические пробы на предполагаемые препараты, или же можно провести тест на переносимость конкретного препарата непосредственно перед операцией.
- Выявления сопутствующих патологий. Общий наркоз нельзя делать при почечной, печеночной и сердечной недостаточностях. Назначаются такие обследования:
- Биохимический анализ венозной крови на креатинин, амилазу, мочевину, трансаминазы, билирубин. Повышение этих показателей говорит о проблеме в работе печени, почек и поджелудочной железы.
- Ультразвуковое обследование органов брюшной полости – показывает размер и состояние почек, печени и поджелудочной железы.
- Электрокардиография – исключают атриовентрикулярную блокаду, мерцательную аритмию, митральный и аортальный пороки сердца.
Список обследований может быть дополнен, в зависимости от вида самой операции, которую будут делать пациенту.
Во время обследования пациента врач определяет тип анестезии, разрешенной пациенту
Как правило, пациенту перед операцией назначают кортикостероиды (Преднизолон или Дексаметазон) с целью профилактики бронхиального спазма, который может развиться непосредственно во время пребывания человека в состоянии наркоза.
Проведение общей анестезии
Общее обезболивание при бронхиальной астме проводится в экстренных ситуациях, или же при плановых операциях, когда нет обострения астмы.
Допустимо применение внутривенного и эндотрахеального (масочного) наркоза. На протяжении всей операции, врач анестезиолог контролирует состояние работы дыхательной системы, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и насыщенность крови кислородом и углекислым газом.
При бронхиальной астме разрешены такие препараты:
- Для внутривенной анестезии: Кетамин, Пропофол.
- Для эндотрахеального наркоза: Галотан, Севофлуран, Изофлуран.
Применение регионарной и местной анестезии
Местная, спинальная и эпидуральная анестезии – самые безопасные для пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Они не вызывают бронхообструкцию и бронхоспазм, за исключением тех случаев, когда у больного есть аллергия на используемые местные анестетики. Именно поэтому очень важно проводить аллергопробу, перед введением большой дозы препарата таким пациентам.
Спинальная анестезия может быть использована при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. Анестетик вводится прямо в спинномозговой канал, и блокирует чувствительные и двигательные нервные волокна ниже уровня 3 поясничного позвоночника. Действовать препарата начинает уже через 5 минут после введения.
Спинальная анестезия самая безопасная для пациентов с астмой
Эпидуральная анестезия применяется при оперативных вмешательствах на органах малого таза, плевры. Анестезирующий препарат вводится в эпидуральное пространство спинного мозга, не нарушая целостности его оболочек. Он влияет на нервные корешки, которые проходят в месте ввода препарата. Действовать начинает через 20-30 минут.
Местная анестезия используется при вскрытиях абсцессов, панарициях, флегмонах, и в стоматологии.
При этих трех методах применяются такие анестетики:
- Новокаин.
- Лидокаин.
- Ультракаин.
- Дикаин.
- Тримекаин.
- Анестезин.
Бронхиальная астма не является противопоказанием к проведению оперативного вмешательства. Когда врач узнает, что у пациента в анамнезе имеется данная патология, он более детально изучает ее течение и при необходимости назначает дообследование, и выбирает самое оптимальное обезболивание.
#1
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 07:59
Dr.Shvets (16 апреля 2013 — 07:21) писал:
Никакого димедрола не нужно. Тиопентал при астме тоже не противопоказан.
Пишут что противопоказан. Абсолютное противопоказание.
Dr.Shvets (16 апреля 2013 — 12:59):
Выделено из топика «Наркоз при лапроскопической операции при ахалазии кардии пищевода»
#2
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 08:27
Основная цель: предупредить развитие бронхиальной обструкции в периоперационный период. Базовая терапия астмы должна быть продолжена до операции. Возможно назначение кортикостероидов в премедикацию.
Атропин не недо т.к. увеличит вязкость бронхиального секрета
Также надо выяснить насколько тяжело протекает астма и нужно ли специальное обследование (FEV1, газы крови).
#3
Aleksandr_Tkachukovskyy
- Откуда:Киев, Украина
- Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.
Отправлено 16 апреля 2013 — 12:13
Dr.Shvets сказал:
Тиопентал при астме тоже не противопоказан
Противопоказан абсолютно.
Balance сказал:
Базовая терапия астмы должна быть продолжена до операции.
С этим никто не спорит. Вопрос был о премедикации. С кортикостероидами согласен. Но! Неизвестно, может быть больной уже на гормонах. В этом случае говорить о включении их (гормонов) в премедикацию нецелесообразно.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.
#4
Dr.Shvets
- Откуда:Беларусь
- Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка
Отправлено 16 апреля 2013 — 12:50
Aleksandr_Tkachukovskyy сказал:
Противопоказан абсолютно.
Александр, дайте мне ссылку на авторитетный источник, где это написано. Сразу прошу статьи и книги на русском не предлагать.
Balance сказал:
Возможно назначение кортикостероидов в премедикацию.
В этом особого смысла нет, так как они не профилактируют обструкцию при индукции. Основа проведения анестезии при астме — деликатные манипуляции на дыхательных путях в условиях полноценной анестезии и анальгезии. Все остальное (в том числе и выбор препарата для индукции) — вторично.
Я разделил тему. Продолжаем профессиональные споры здесь, а не в разделе для пациентов.
#5
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 13:05
#6
Dr.Shvets
- Откуда:Беларусь
- Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка
Отправлено 16 апреля 2013 — 13:09
Юрий, хотелось бы взглянуть именно на рекомендации по проведению анестезии при астме, в которых было бы написано, что тиопентал абсолютно противопоказан. Желательно не на русском. Речь идет о хронической астме со стабильным течением.
#7
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 13:53
Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease, 5th ed
The goal of preoperative evaluation is to formulate an anesthetic plan that prevents or blunts expiratory airflow obstruction.
The use of anticholinergic drugs should be individualized, remembering that these drugs can increase the viscosity of airway secretions, making them more difficult to remove from the airway.
Anti-inflammatory and bronchodilator therapy should be continued until the time of anesthesia induction.
Supplementation with “stress dose” corticosteroids may be indicated before major surgery if hypothalamic-pituitary-adrenal suppression by drugs used to treat asthma is a possibility.
However, hypothalamic-pituitary-adrenal suppression is very unlikely with inhaled corticosteroids. In selected patients, a preoperative course of oral corticosteroids may be useful.
#8
sham
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:01
Некоторые источники действительно причисляют астму к противопоказаниям применению тиопентала, но только в качестве относительного противопоказания
Другие-же публикации не усматривают ничего зазорного в применении тиопентала астматикам
Minerva Anestesiol. 2007 Jun;73(6):357-65
Anaesthetic management in asthma
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть…
#9
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:06
#10
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:08
Dr.Shvets сказал:
Юрий, хотелось бы взглянуть именно на рекомендации по проведению анестезии при астме, в которых было бы написано, что тиопентал абсолютно противопоказан. Желательно не на русском. Речь идет о хронической астме со стабильным течением.
Ну, что тут сказать. Насколько я понял, муж у ТС болен довольно тяжелой БА.
Вот что написано в Миллере:
«The complications of injecting barbiturates include a garlic or onion taste (40% of patients), allergic reactions, local tissue irritation, and rarely tissue necrosis. An urticarial rash may develop on the head, neck, and trunk that lasts a few minutes. More severe reactions, such as facial edema, hives, bronchospasm, and anaphylaxis, can occur». Вопрос: зачем мне вводить препарат, который может вызвать бронхоспазм, больному с БА? Я, кстати говоря, недавно получил мощный бронхоспазм на введение тиопентала, причем у больного, не страдающего БА.
«The incidence of wheezing is higher in asthmatic patients receiving thiopental for induction than in those given propofol. Thiopental itself does not cause bronchospasm, but it may inadequately suppress upper airway reflexes so airway instrumentation may trigger bronchospasm» — это написано в Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease.
Наряду с этим по ссылке, которую я дал на Medscape, написано:
«Contraindications
Absolute: acute asthma, porphyria, uremia».
Антон, зачем мне заморочки эти 
если есть пропофол?? и кетамин, кстати.
Стабильная астма, нестабильная, получишь бронхоспазм — объясняй потом, себе и другим, зачем пользовался тиопенталом.
Хотя, справедливости ради, скажу, что при БА в ремиссии лично я пользовался тиопенталом, и успешно, без осложнений. (Правда личный опыт ничего не значит).
В руководствах я не видел строгих противопоказаний к тиопенталу при БА.
В данном конкретном случае я не стал бы использовать тио. Потому что в нашей Раше потом не отмажешься, если попадется особенно принципиальный и «грамотный» эксперт, если что.
#11
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:17
Balance (16 апреля 2013 — 08:27) писал:
Возможно назначение кортикостероидов в премедикацию.
При стабильной астме (а только таких больных и нужно оперировать в плане) — никогда не нужно!
Balance (16 апреля 2013 — 08:27) писал:
Также надо выяснить насколько тяжело протекает астма и нужно ли специальное обследование (FEV1, газы крови).
И что покажут газы крови при, опять-таки, стабильной астме?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#12
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:23
про тиопентал (никакой категоричности)
The incidence of wheezing is higher in asthmatic patients receiving thiopental for induction than in those given propofol. Thiopental itself does not cause bronchospasm, but it may inadequately suppress upper airway reflexes so airway instrumentation may trigger bronchospasm.
Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease, 5th
#13
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:23
Balance (16 апреля 2013 — 13:53) писал:
In selected patients, a preoperative course of oral corticosteroids may be useful.
Ну да, тем, кому они были показаны в любом случае, в связи с инфекционным обострением, например (естественно, плановую операцию отменяем)
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#14
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:25
Леонид_Кривский (16 апреля 2013 — 14:17) писал:
При стабильной астме (а только таких больных и нужно оперировать в плане) — никогда не нужно! И что покажут газы крови при, опять-таки, стабильной астме?
согласен, при стабильной ничего существенного
#15
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:28
Balance (16 апреля 2013 — 14:23) писал:
The incidence of wheezing is higher in asthmatic patients receiving thiopental for induction than in those given propofol. Thiopental itself does not cause bronchospasm, but it may inadequately suppress upper airway reflexes so airway instrumentation may trigger bronchospasm.
Основной принцип — глубина анестезии, особенно на индукцию. Бронхоспазм часто и развивается на фоне недостаточной глубины у недиагностированных астматиков.
В связи с этим, никто индукционные агенты у астматиков сами по себе не применяет — всегда в сочетании с достаточной дозой опиоидов — что с тио, что с пропом.
Другое дело — не помню, когда последний раз пользовался тио. Вопрос в моей практике снят сам собой
Юрий Моисеенко (16 апреля 2013 — 14:08) писал:
Я, кстати говоря, недавно получил мощний бронхоспазм на введение тиопентала, причем у больного, не страдающего БА.
Кстати, совершенно не факт. Скорее всего, была недостаточная глубина
Диф диагноз бронхоспазма как симптома анафилактического шока/анафилактоидной реакции и изолированного рефлекса у астматика на фоне недостаточной глубины — время развития. Если сразу после введения (до ларингоскопии) препарата — анафилаксис; если после/во время ларингоскопии — рефлекс.
АД падало? Кожные признаки были? Как лечили?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#16
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:38
Леонид_Кривский сказал:
Кстати, совершенно не факт. Скорее всего, была недостаточная глубина
Возможно, конкретно для данного пациента.
Индукция была такая: фентанил 0,2 мг, тиопентал 400 мг (масса тела около 70 кг), сукцинилхолин 120 мг. В премедикацию все получают накануне вечером и утром по 1 мг феназепама.
Затруднения возникли еще до введения релаксантов (высокое давление на вдохе, отсутствие внятной экскурсии грудной клетки), при вентиляции маской. После интубации — очень маленькая амплитуда на капнограмме, давление на вдохе 45 см Н2О, аускультативно — экспираторные хрипы по всем легочным полям, а дыхание, надо сказать, было весьма ослаблено. Сначала, послушав стетоскопом, удивился: неужели в пищевод заинтубировал (2-просветной трубкой, кхе-кхе), так ослаблено было дыхание.
Кожных проявлений не было, гемодинамика не пострадала. Ввел дексаметазон 12 мг и 1 мл димедрола и углубил анестезию севораном, подождал 5 мин — бронхоспазм рарешился постепенно в течение минут десяти. Напряженно думал, где взять бронходилататоры кроме эуфиллина
Не поручусь, что бронхопазм произошел до интубации, могла быть и ригидность мышц грудной клетки на введение фентанила.
#17
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:39
If the patient is first evaluated immediately before operation and steroids are indicated, then i.v. corticosteroids may be useful.
https://bja.oxfordjou…i57.full#sec-14
Я так понимаю, если пациент встречается нам впервые, имеет недостаточно контролируемое течение астмы с частыми приступами и при этом не получает гормональных ингаляторов, то мы вправе назначить гормоны перед анестезией? При соблюдении достаточной глубины анестезии при индукции. К примеру, неотложное вмешательство, так?
#18
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:55
Юрий Моисеенко (16 апреля 2013 — 14:38) писал:
Не поручусь, что бронхопазм произошел до интубации, могла быть и ригидность мышц грудной клетки на введение фентанила.
Думаю, была недостаточная глубина на введение двухпросветки у больного с не очень хорошо контролируемой астмой.
За это говорит и быстрое разрешение спазма на фоне сево (думаю, не будете утверждать, что декс здесь сыграл хоть какую-то роль?)
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#19
Mardim
Отправлено 16 апреля 2013 — 15:14
Леонид_Кривский (16 апреля 2013 — 14:17) писал:
При стабильной астме (а только таких больных и нужно оперировать в плане) — никогда не нужно!
Разве что тем больным, которые постоянно на системных стероидах — не как профилактика бронхоспазма, а как заместительная стресс-доза при вторичной адреналовой недостаточности.
#20
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 15:37
Леонид_Кривский сказал:
Думаю, была недостаточная глубина на введение двухпросветки у больного с не очень хорошо контролируемой астмой. За это говорит и быстрое разрешение спазма на фоне сево (думаю, не будете утверждать, что декс здесь сыграл хоть какую-то роль?)
По данным анамнеза и обследования у больного астмы не было, жалоб не предъявлял. FEV1 и все PEF до операции в норме.
Утверждать, что декс сыграл здесь какую-то роль, не буду Как только я понял, что это, судя по всему, не анафилаксис, «накрутил» севоран и ждал эффекта. При неэффективности севорана планировал беродуал через небулайзер или, в крайнем случае, адреналин.
