Проявления в полости рта при бронхиальной астме
Бронхиальная астма (греч. asthma — удушье) — одно из самых частых хронических заболеваний легких. Заболеваемость бронхиальной астмой в мире составляет от 4 до 10% населения [6]. В России, по разным данным, распространенность среди взрослого населения колеблется от 2,2 до 5-7% [8], а в детской популяции этот показатель составляет около 10% [7]. Заболевание может возникнуть в любом возрасте; примерно у половины больных бронхиальная астма развивается до 10 лет, еще у трети — до 40 лет. Бронхиальная астма больше распространена среди городского населения, а также среди лиц, живущих в странах с холодным климатом и в индустриальных районах.
Основными проявлениями бронхиальной астмы являются приступы удушья, обусловленные обструкцией бронхов и разрешающиеся, в редких случаях, самостоятельно, но чаще в результате лечения [8].
При базисном медикаментозном лечении бронхиальной астмы применяют две группы лекарственных препаратов. При этом для купирования и предупреждения приступов бронхиальной астмы ингаляционные глюкокортикоиды являются приоритетными [2].
Применение данного вида препаратов сопровождается различными осложнениями в полости рта, гортани, глотке и пищеводе [9].
Из литературных источников известно, что этой проблемой занимались ряд ученых, например, Н. П. Княженская, М. О. Потапова («Глюкокортикостероидная терапия бронхиальной астмы», 2003 г.) и А. В. Емельянов («Лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях: использование ингаляционных глюкокортикостероидов», 2000 г.).
Однако недостаточно изучено влияние ингаляционных гормональных препаратов на слизистую оболочку полости рта, эмаль зубов, а также местный иммунитет полости рта. В связи с чем возникает необходимость, во-первых, установить характер этих осложнений и, во-вторых, попытаться определить пути их профилактики и лечения.
Цель исследования. Изучить осложнения в полости рта у больных с бронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, и разработать методы профилактики и лечения.
Материал и методы исследования
Исследование проводили на базе пульмонологических от-делений клинических больниц № 5 и № 10 г. Нижнего Новгорода, а также на базе кафедры пропедевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии.
Обследовано 38 пациентов с бронхиальной астмой различной степени тяжести в возрасте от 23 до 70 лет.
Все пациенты проходили комплексное обследование основного заболевания (бронхиальная астма) и стоматологического статуса по единой схеме. На каждого из них заполняли индии видуальную карту, включающую анамнез (паспортные данные, основные и дополнительные жалобы, анамнез жизни и настоящего заболевания), результаты объективного обследования (общий осмотр, обследование местных изменений челюстно-лицевой области), предварительный диагноз, дополнительные методы исследования, окончательный диагноз [5].
Интенсивность поражения зубов кариесом у пациентов определялась по индексу КПУ (К — кариозный зуб, П — пломбированный, У — удаленный) [5]. Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали упрощенный индекс гигиены J. C. Green, J. K. Vermillion (1964). Состояние пародонта определяли с помощью индекса кровоточивости десен по H. P. Muhlemann, S. Son (1971), резистентность эмали оценивали с помощью проведения ТЭР-теста по В. Р. Окушко (1983). Кроме того, для определения рН ротовой жидкости использовали pH-метр Checker («Hanna Instruments»). Микробиоциноз полости рта определяли путем проведения соскоба со слизистой оболочки на Candida. Забор материала производился натощак на нечищенные зубы.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакетов прикладных программ.
Результаты исследования и их обсуждение
При определении интенсивности кариеса зубов было выявлено, что среднее значение индекса КПУ составило 21,84±0,21.
У всех участников исследования присутствовал зубной налет. Средняя величина индекса гигиены составила 2,9±0,18.
Показатель индекса кровоточивости десен составил в среднем 1,92±0,1, величина функционального состояния эмали зуба (ТЭР-тест) — 1,44±0,47.
Важной предпосылкой возникновения кандидоза слизистой оболочки полости рта (СОПР) является также определенное состояние ротовой полости: увлажненность, температура, аэрация и, особенно, нарушение рН среды в сторону повышения кислотности [1]. Значение рН составило 7,19±0,26. Соскоб на Candida оказался положительным у 18 больных, у 20 — кандид в соскобе не обнаружено или обнаружено в незначительном количестве.
Заключение
Таким образом, полученные результаты демонстрируют выраженные изменения стоматологического статуса у данной категории больных и диктуют необходимость проведения комплекса мероприятий по лечению и профилактике осложнений в полости рта, вызванных применением ингаляционных кортикостероидов у больных бронхиальной астмой. Пациентам с данной патологией следует рекомендовать профессиональную гигиену полости рта 3-4 раза в год, обучение личной гигиене с контролем качества, а также назначение общего этиопатогенетического лечения бронхиальной астмы с индивидуальным подбором ингаляционного гормонального препарата и с четким контролем его дозы врачом-аллергологом или пульмонологом. Это позволит значительно поднять не только стоматологический статус, но и качество жизни пациентов, страдающих бронхиальной астмой.
Список литературы:
1. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта // Стоматология. — 2001. — 117 с.
2. Добротина И. С. Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и терапии. — Н.Н.: Издательство НГМА, 2002.
3. Емельянов А. В. Лечение больных бронхиальной астмой в амбулаторных условиях: использование ингаляционных глюкокортикостероидов. — СПб., 2000. — С. 76-90.
4. Княжеская Н. П. Глюкокортикостероидная терапия бронхиальной астмы / Н. П. Княжеская, М. О. Потапова // Consilium-Medicum. — 2003. — Т. 5. — № 4.
5. Лукиных Л. М. Болезни полости рта. — Н.Н.: Издательство НГМА, 2004. — С. 4-6.
6. Овчаренко С. И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение / РМЖ. — 2002. — Т. 10. — № 17.
7. Черняк Б. А. Агонисты beta2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности / Б. А. Черняк, И. И. Воржева // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8. — № 10.
8. Masoli M. Global Burden of Asthma / M. Masoli, D. Fabian, S. Holt, R. Beasley. — 2003. — 20 с.
9. Yokoyama H., Yamamura Y., Ozeki T., Iga T., Yamada Y. Influence of mouth washing procedures on the removal of drug residues following inhalation of corticosteroids // Biol Pharm Bull. — 2006; 29 (9): 1923-5.
Содержание к диссертации
Стр.
Список сокращений 5
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 13
Этиопатогенетические аспекты основных стоматологических заболеваний 13
Влияние химических элементов на состояние тканей пародонта 16
Влияние сопутствующей патологии на возникновение, прогноз и течение стоматологических заболеваний…. 21
Бронхиальная астма и факторы, способствующие развитию сопутствующей стоматологической патологии 22
Ингаляционные кортикостероиды и их влияние на гомеостаз ротовой полости 27
Иммунодепрессивная функция кортикостероидов при внутреннем применении 30
Особенности течения кариеса при бронхиальной астме . 34
Особенности течения воспалительных заболеваний пародонта при бронхиальной астме 36
Полиморфизм клинических симптомов поражения слизистой полости рта при бронхиальной астме 39
1.10. Заключение 40
Глава 2. Материалы и методы 42
Общая характеристика обследованных пациентов 42
Клинические методы обследования 45
Лабораторные методы исследования 53
Методы лечения больных бронхиальной астмой 56
Показатели и статистический анализ данных 56
Глава 3. Особенности стоматологического статуса у пациентов с
бронхиальной астмой 60
Особенности клинических проявлений стоматологических заболеваний у пациентов с бронхиальной астмой 60
Особенности клинических проявлений XI11 у пациентов с бронхиальной астмой различного клинико-пато-генетического варианта 69
Особенности клинических проявлений XI11 у пациентов с ранней и поздней бронхиальной астмой смешанного клинико-патогенетического варианта 72
Особенности клинических проявлений ХГП у пациентов в зависимости от длительности заболевания бронхиальной астмой 75
Глава 4. Изменение минерализующей и защитной функций
смешанной слюны при XI11 на фоне бронхиальной
астмы 78
4.1. Уровень макро- и микроэлементов в смешанной слюне
при XI11 на фоне бронхиальной астмы 79
4.2. Состояние факторов неспецифической зашиты полости
рта у пациентов с XI11 на фоне бронхиальной астмы … 87
Иммуноглобулины смешанной слюны как показатель уровня местного иммунитета полости рта 90
Аутоиммунные реакции в полости рта у пациентов с
ХГП на фоне бронхиальной астмы 95
Глава 5. Влияние лечения обострения бронхиальной астмы на
состояние пародонта и гомеостаз ротовой полости у
пациентов с хроническим генерализованным паро- 102
донтитом
5.1. Динамика базовых клинических показателей состояния
пародонта на фоне лечения бронхиальной астмы в фазу
обострения у пациентов ХГП 102
Динамика содержания макро- и микроэлементов в различных средах у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне лечения бронхиальной астмы в фазу обострения 104
Динамика факторов местной неспецифической и иммунной защиты полости рта при лечении бронхиальной астмы в фазу обострения 110
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 117
ВЫВОДЫ 128
ПРАКТИЧЕСІСИЕРЕКОМЕІВДАЦИИ 130
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 131
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
AT — аутоантитела
БА — бронхиальная астма
БАгз — гормонозависимая бронхиальная астма
БАЛ — поздняя бронхиальная астма
БАР — ранняя бронхиальная астма
БАсм — бронхиальная астма смешанного клинико-патогенетического
варианта
ВЗП — воспалительные заболевания пародонта
ИГ — индекс гигиены
ИГФВ — индекс гигиены Федорова-Володкиной
ИК — индекс кровоточивости
КПУ — число кариозных, пломбированных и удаленных зубов
МКАТ — моноклональные антитела
УЗ — ультразвуковой
ФСК — функциональная стойкость капилляров десны
ХГП — хронический генерализованный пародонтит
ХКГ — хронический катаральный гингивит
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
Ig — иммуноглобулины
slg — секреторный иммуноглобулин
OHI-s — упрощенный индекс гигиены (ИГ) полости рта
PI — пародонтальный индекс
РМА — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
Введение к работе
Актуальность проблемы
Врач-стоматолог довольно часто при лечении воспалительных заболеваний пародонта, кариеса и его осложнений имеет дело с симптоматическими проявлениями различных заболеваний внутренних органов в полости рта. Недооценка общей соматической патологии может привести к осложнениям во время лечения больного и к неэффективности стоматологической помощи. Взаимосвязь между общесоматическими заболеваниями и состоянием ротовой полости осуществляется посредством различных видов гомеостаза (метаболического, иммунологического и др.), нарушения которых приводят к различным заболеваниям как всего организма, так и полости рта (Ибрагимов Т.И., 2001, 2002; Нуурра Т., 1984, 1985; Matricardi P.M. et al., 2000; Faria A.M., Weiner H.L., 2005; Hasturk H. et al., 2005).
В последние годы всё» большее внимание уделяется совершенствованию методов диагностики и лечения сочетанной патологии (Барер Г. и соавт., 2004; Фазылова, Ю.В., 2004; Митронин А.В., 2005; Максимовская Л.Н., Николаева И.В., 2006; StrakaM., 2000).
Бронхиальная астма — серьезная проблема во всех странах мира, в том числе и в России (Ганцева Х.Х., Мингазов Г.Г., 2000), что связано как с отчетливым увеличением частоты встречаемости, количества осложнений, утяжелением течения этого заболевания, так и с существенным прогрессом в диагностике и лечении.
Исследования, проведенные в последние годы, показали, что в России около 7 миллионов человек страдают бронхиальной астмой, из них около 1 миллиона имеют тяжелые формы заболевания (Княжеская Н.П., 2002; Чучалин А.Г., 2004). Среди взрослого населения, страдающего бронхиальной астмой, 30% составляют больные с легким течением заболевания, 50% — средней тяжести и 20% — больные тяжелой астмой. Бронхиальная
7 астма приводит к ранней инвалидизации и огромному экономическому ущербу (Кокосов А.Н., 1995; Чучалин А.Г., 1997; Долгодворов А.Ф., 2001). Самые высокие показатели заболеваемости бронхиальной астмой по России отмечены в Москве и Санкт-Петербурге (Чучалин А.Г., 2004). В 2003 году в Санкт-Петербурге распространенность ее составила 7,2%.
При воспалительных заболеваниях пародонта и бронхиальной астме, скорее всего, имеет место единый иммунно-воспалительный характер возникновения, затрагивающий как полость рта, так и дыхательные пути. Существенное влияние оказывает снижение у больных бронхиальной астмой барьерных свойств слизистой ротовой полости, что создает неблагоприятные условия для твердых тканей зуба и пародонта, усиливая воздействие микрофлоры и других патогенных факторов. Имеются сведения о наличии у больных бронхиальной астмой нарушений в системе иммунитета, предрасполагающих к возникновению заболеваний пародонта воспалительного характера.
Как приступ бронхиальной обструкции, так и сравнительно спокойный период болезни требуют назначения лекарственных препаратов, в частности, ингаляционных глюкокортикостероидов. При этом, наряду с положительным действием, эти препараты вызывают снижение естественного защитного барьера слизистой оболочки рта и нарушение функции систем иммунной защиты. Это может существенно затруднять проведение адекватной терапии заболевания, способствовать развитию или прогресси-рованию как местных, так и общих воспалительных заболеваний инфекционной природы (Черейская Н.К., 2000).
С началом применения глюкокортикостероидов существенно улучшились результаты профилактической и поддерживающей терапии бронхиальной астмы, но в настоящее время остается мало изученным влияние этих препаратов на стоматологический статус. Не проведены исследования состояния полости рта у больных бронхиальной астмой с учетом клинико-патогенетического варианта этого заболевания, длительности и способов
8 применения ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов, отсутствуют сведения о метаболизме химических элементов в различных биологических средах у пациентов со стоматологической патологией на фоне бронхиальной астмы.
В связи с этим оценка патологического воздействия ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальной астмой на состояние твердых тканей зубов, пародонта и слизистой рта представляется своевременной и актуальной, а полиморфизм клинических симптомов поражения слизистой рта при бронхиальной астме требует разработки адекватных комплексных методов диагностики и профилактики выявленных нарушений.
Цель исследования
Оценить особенности состояния твердых тканей зубов, пародонта и слизистой рта полости рта у больных бронхиальной астмой с различными клинико-патогенетическими вариантами с целью разработки комплексных методов профилактики и лечения.
Задачи исследования
1. Провести оценку стоматологического статуса у больных бронхи
альной астмой и выявить взаимосвязь различных клинико-патогенетических
вариантов бронхиальной астмы с возникновением стоматологических забо
леваний.
Определить содержание макро- и микроэлементов (Са, Mg, Na, К, Си, Zn) в плазме крови, эритроцитах и слюне у больных бронхиальной астмой.
Выявить особенности гемодинамики тканей пародонта у больных бронхиальной астмой.
4. Установить состояние местных факторов неспецифической защиты
(активность лизоцима; рН, общий белок слюны) и иммунитета ротовой
9 полости (slgA, IgG, IgM) у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне бронхиальной астмы.
Изучить влияние глюкокортикостероидной терапии у больных Б А на состояние органов ротовой полости.
Обосновать необходимость комплексного подхода к лечению больных БА с различными клинико-патогенетическими вариантами.
Научная новизна исследования
Установлены особенности клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита у больных бронхиальной астмой в зависимости от ее клинико-патогенетического варианта, длительности течения и возраста.
Выявлено патогенетическое влияние бронхиальной астмы (сенсибилизация организма и аутоиммунные процессы) на течение хронического генерализованного пародонтита, что проявляется снижением иммунного ответа в ротовой полости, выражающимся значительным сокращением уровня аутоантител к антигену пародонта и числа ЦИК, особенно у больных БАгз.
Установлено, что изучение состояния факторов неспецифической защиты и местного иммунитета позволяет прогнозировать течение хронического генерализованного пародонтита.
Доказано отрицательное влияние глюкокортикостероидной терапии на аутоиммунные процессы в ротовой полости.
Выявлены нарушения метаболизма химических элементов у больных бронхиальной астмой в различных биологических средах, влияющие на течение хронического генерализованного пародонтита.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Врач-стоматолог должен диагностировать не только стоматологическую патологию, но и общие нарушения различных видов гомеостаза (метаболического, иммунологического и др.), что позволяет выбрать правильную
10 тактику и алгоритм лечения стоматологических заболеваний у больных бронхиальной астмой.
В результате проведенных исследований получены новые данные об особенностях воспалительных заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой, в зависимости от ее клинико-патогенетического варианта. Установлено, что общепринятая схема лечения при обострении бронхиальной астмы обеспечивает снижение уровня воспаления в пародонте, но в то же время приводит к нарушению иммунорегуляции и, как следствие, к еще большей хронизации процесса.
Следует подчеркнуть, что патогенетическое лечение БА полностью не восстанавливает метаболизм химических элементов, что отрицательно влияет на органы полости рта.
Необходимо при госпитализации больных с обострением бронхиальной астмы проводить обязательную консультацию стоматологом, с целью минимизации побочного влияния ингаляционных препаратов, особенно кортикостероидных, на органы полости рта, что связано с увеличением дозы и частоты приема этих препаратов в период обострения болезни.
Больные бронхиальной астмой являются группой риска по стоматологическим заболеваниям и в связи с этим в стадии клинической ремиссии должны находиться под наблюдением одновременно у пульмонолога и врача-стоматолога.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Заболевания пародонта на фоне бронхиальной астмы протекают с более выраженными клиническими нарушениями и зависят от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы. Так, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) на фоне бронхиальной астмы повышается уровень пародонтального индекса до 3,32±0,1 балла против 2,86±0,2 балла в группе без бронхолегочной патологии, причем XIII у больных гормонозависимой БА протеает более тяжело, чем у пациентов с БА
смешанного клинико-патогенетического варианта легкой и средней степени тяжести на что указывают более высокие значения пародонтального индекса: 4,52±0,2 балла против 3,5±0,07 балла.
Нарушение метаболизма химических элементов в слюне у больных ХГП на фоне бронхиальной астмой связано с ее клинико-патогенетическим вариантом, длительностью течения и возрастом, в котором она впервые диагностирована.
У пациентов с хроническими заболеваниями пародонта на фоне бронхиальной астмы определяются более выраженные нарушения со стороны факторов как неспецифической, так и специфической иммунной защиты, причем наиболее значимые изменения отмечаются у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой. У больных гормонозависимой бронхиальной астмой на фоне ХГП отмечается снижение аутоиммунных процессов в ротовой полости, выражающееся значительным сокращением титра аутоантител к антигену пародонта и количества циркулирующих иммунных комплексов при высоком уровне пародонтального антигена.
Снижение иммунного ответа, связанное с действием гормональных препаратов, направленным на уменьшение воспаления и сенсибилизации, является одной из причин хронизации и более тяжелого течения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой.
Больные гормонозависимой бронхиальной астмой имеют более тяжелое течение ХГП, что выражается в значительно выраженной деструкции костной ткани пародонта по сравнению с пациентами, не применявшими гормональные препараты.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность кафедры терапевтической стоматологии и кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского государственного ме-
12 дицинского университета им. акад. И.П. Павлова, а также консультативно-диагностического стоматологического отделения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-ом Международном молодежном конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2006); 64-ой ежегодной итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2008); на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины» и кафедры терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинско-го Университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК — 4.
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список литературы содержит названия 89 отечественных и 89 иностранных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками.
Похожие диссертации на Оценка состояния полости рта у больных бронхиальной астмой
