При перкуссии при бронхиальной астме

Бронхиальная
астма
 
хроническое
заболевание дыхательных путей, основным
патогенетическим механизмом которого
является гиперреактивность бронхов,
обусловленная воспалением. Основное
клиническое проявление – приступ удушья
(преимущественно экспираторного
характера) вследствие бронхоспазма,
гиперсекреции и отёка слизистой оболочки
бронхов.

Распространенность
бронхиальной астмы колеблется от 4 до
8% (10-15% детей и около 5% взрослых).

Бронхиальная
астма может развиваться в любом возрасте,
одна­ко почти у половины больных она
начинается в детском возрасте и еще у
30% — в возрасте до 40 лет. Чаще бронхиальной
астмой болеют лица женского пола.

Этиология

Эндогенные
факторы
:

  1. наследственная
    предрасположенность;

Экзогенные
факторы
:

  1. неинфекционные
    аллергены (пылевые, пыльцевые,
    производствен­ные, лекарственные и
    др.);

  2. инфекционные
    агенты;

  3. механичес­кие
    и химические ирританты (металлическая,
    древесная, силикатная, хлопковая пыль,
    дымы, пары кислот, щелочей и др.);

  4. физические
    и метеорологические агенты (изменение
    температуры и влажности воз­духа,
    колебания барометрического давления
    и др.);

  5. нервно-психические
    воздействия.

Патогенез.

  1. гиперреактивность
    бронхов, являющаяся прямым следствием
    воспалительного про­цесса в бронхиальной
    стенке.

  2. увеличение
    чувствительности бронхиального дерева
    к разнообразным стимулам и прогрессирование
    признаков бронхиальной обструкции.

Бронхоспастический
ответ на антигенное воздействие
:

  1. через
    несколько минут после антигенной
    стимуляции развивается бронхосразм
    (обусловлен выходом из тучных кле­ток
    биологически активных веществ (гистамин,
    лейкотриены и др.).

  2. развивается
    повышение неспецифической ре­активности
    бронхов и миграция в стенку бронхов
    клеток воспаления (эозинофилы,
    тромбоциты), выделение ими цитокинов
    и развитием отека слизистой бронхов.

Классификация

  • По
    этиологии
    :

  1. экзогенная

  2. эндогенная

  3. смешанная

  • По
    патогенезу
    :

  1. атопическая
    (аллергическая)

  2. неаллергическая
    (идиосинкразийная)

  • По
    тяжести течения
    :

  1. интермиттирующее
    (эпизодическое) течение

  2. легкое
    персистирующее течение

  3. умеренное
    персистирующее течение

  4. тяжелое
    персистирующее течение

  • По
    формам бронхиальной обструкции
    :

  1. острая

  2. подострая

  3. склеротическая

  4. обтурационная

Клиническая
картина

Для
астмы характерна триада симптомов:
нарушения дыхания, кашель и хрипы.

Наиболее
ярко все три симптома проявляются в
момент приступов, которые чаще возникают
в ночное время.

Около
75% больных БА /независимо от ее формы/ в
периоды обострения просыпаются между
1 часом ночи 5 часами утра из-за усиления
бронхоспазма (это связано с суточными
колебаниями тонуса блуждающего нерва,
уровня эндогенных катехоламинов и
гистамина). Однако, приступы могут
возникать в любое время суток, появляться
или усиливаться при воздействии
специфического аллергена, под влиянием
физической нагрузки, при эмоциональной
нагрузке или во время вирусной
инфекции. 
Типичный
клинический признак БА

— приступ экспираторного удушья, как
правило, начинается с периода предвестников.

Предвестники
— симптомы конъюнктивита, ринита или
фарингита после контакта с аллергеном.

После
этого больной начинает испытывать
чувство сдавления в грудной клетке,
нередко появляется сухой кашель. Дыхание
становится жестким, в обеих фазах дыхания
становятся слышны хрипы, выдох удлиняется,
дыхание учащается, несколько повышается
АД и частота пульса. 

Соседние файлы в предмете Факультетская терапия

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Стетоскоп для аускультации при бронхиальной астме

Аускультация при бронхиальной астме проводится с целью определения наличия звуков определённого характера. На вдохе они становятся слышны наиболее отчётливо. Ещё подобные удары можно услышать при выполнении естественного выдоха. Что важно знать о данной методике?

Важные особенности

Аускультация проводится при экзогенной, эндогенной и смешанной бронхиальной астме. Это особый метод диагностики больного при БА. Врач прослушивает человека и устанавливает патологию согласно свойствам отзвуков, которые производит организм. Существует два типа такой диагностики:

  • непрямая: при такой методике применяется стетоскоп — особое медицинское устройство;
  • прямая: пациента прослушивают напрямую, т.е. специалист прикладывает к туловищу ухо.

Вторая методика применяется редко. Она сравнительно не информативная, т.к. слух человека невозможно сравнить с эффективностью специального используемого устройства.

Доктор прослушивает каждую зону грудной клетки пациента. Важно, чтобы дыхание было глубоким. Больной должен занимать различные позы. При интенсивном ослаблении прослушивание осуществляется, когда человек занимает лежачее положение.

В некоторых ситуациях назначают бронхофонию. Человека просят шёпотом произнести слова, в которых есть буквы «Ч» и «Р». При беглом распознавании слов диагностируются полые области либо уплотнения. При отсутствии заболевания слышны негромкие звуки.

Внимание! Вместе с данным способом диагностики также используются пальпация и перкуссия. Это позволяет врачу установить наиболее полную картину патологии.

В целях корректного диагноза БА используются эффективные приспособления. Проводятся бронхография, рентгенография и иные обследования. Они назначаются исключительно после данной процедуры.

Звуки при БА

При аускультации бронхиальной астмы отмечают главные и сторонние отзвуки. Также диагностируются удары, возникающие по причине трения плевры.

Во время пальпации грудной клетки доктором устанавливается сокращение её эластичности и голосовое дрожание (обычно оно ослабевает). Хрипы определяются пальпаторно.

Коробочный перкуторный звук обнаруживается при перкуссии. Наиболее чётко он слышен в нижних отделах грудной клетки.

Внимание! На вдохе слышно большое количество сухого свистящего и жужжащего сипенья.

Главные

Такие шумы возникают вследствие дыхания. Они могут быть везикулярными и бронхиальными. С целью оценки дыхания врач прослушивает такие участки:

  • над бронхами;
  • выше гортани;
  • около седьмого шейного позвонка;
  • над трахеей.

Отмечаются грубые удары. Выдох грубее вдоха, сравнительно продолжительный.

Внимание! Ослабевание дыхательных стуков во время приступа свидетельствует о наличии пневмоторакса лёгких либо острой эмфиземы. О мощном бронхоспазме либо о большой слизистой пробке свидетельствует «немое лёгкое». Показана незамедлительная реанимация.

О длительном обострении свидетельствует сочетание низкого и высокого сипенья. Важно как можно быстрее принять эффективные меры.

Сторонние

Хрипы при лёгкой, средней и тяжёлой бронхиальной астме классифицируются на такие группы:

  • влажные: обнаруживаются при избыточном накоплении мокроты. Свидетельствуют о том, что есть жидкость. Прослушиваются преимущественно во время вдоха.
  • сухие: появляются вследствие сокращения просвета бронхов. Слышны на выдохе и при вдохе. Могут исчезать так же неожиданно, как и появились.

Согласно тональности, сипенье, возникающее при бронхиальной астме, разделяют на низкое (чаще появляется в средних и крупных бронхах) и высокое (свойственно мелким бронхам).

Доктор может обнаружить хрипы лишь на выдохе либо вдохе. Иногда для этого даже не нужны специальные приспособления. Находясь на расстоянии в несколько метров от больного, можно услышать характерные отзвуки.

Внимание! В альвеолах может появиться крепитация. Здесь скапливается характерная жидкость, которая возникает при воспалении. На вдохе крепитация слыша наиболее чётко.

Звуки, которые появляются в момент трения плевры

В норме плевра должна быть гладкой. Когда дыхание спокойное, ровное, то листки скользят беспрепятственно. Когда на стенках появляются воспаления, вместе с этим возникают и различные неровности. Выполняя выслушивание пациента, доктор слышит что-то похожее на царапанье, а не на сипенье.

Читайте также:  Бронхиальная астма и мумие

В случае наличия бронхиальной астмы может быть определено повреждение плевры токсического характера. Ещё обнаруживаются листовые узелки и сухость. При любой дыхательной активности отмечается звучание. Врач слышит сухой звук с ярко выраженным треском. Больной сталкивается с болью.

Трения отличаются от хрипов следующим:

  • при регулярном кашле сипенье меняет тональность, а трения нет;
  • в момент сильного прижатия стетоскопа к больному усиливается звук трения.

При астме для разграничения движения лёгких и плевры во время дыхания доктора часто прибегают к особому методу. Так, больной со всей силы выдыхает и не вдыхает некоторое время. В итоге происходит выпячивание живота. Диафрагма начинает двигаться, вследствие чего скользят плевральные листки. Специалист оперативно устанавливает тип стуков.

Чем БА отличается от остальных заболеваний по аускультативной картине?

Аускультация помогает доктору отличить бронхиальную астму от иных патологий, которые связаны с воспалением органов системы дыхания. В случае с БА сипенье локализовано полностью по всей поверхности. К примеру, при туберкулезе, локализация точечная.

Пациенты, у которых диагностируют пневмонию, сталкиваются с шумом очень высокой тональности. Он слышен отчётливо. Негромкое гудение низкого тембра слышно при дыхании.

Шумы сокращаются в случае острой эмфиземы. Дыхание ослабевает, появляется много мокроты. Крепитацией и сухими хрипами отличается бронхит. При диагностировании плеврита стуки появляются в момент трения, они могут быть разными.

Внимание! Окончательный диагноз ставят только после проведения дополнительных исследований. Врач назначает их с учётом информации, полученной в ходе прослушивания больного.

Что касается лечения, то важно купировать приступ БА. Это позволит избавиться от всех симптомов. При назначении препаратов учитывается состояние здоровья конкретного человека. Могут быть прописаны ингаляции, аэрозоли, антибактериальные медикаменты, бронхоскопия, ингаляционные глюкокортикостероиды.

Непременно поделитесь этой статьёй в социальных сетях. Благодаря этому ещё больше людей сможет узнать достоверную и полезную информацию об аускультации при бронхиальной астме.

Источник

Опросите больного
бронхиальной астмой и выявите жалобы:
экспираторная одышка, характеризующаяся
резко затрудненным выдохом, при этом
вдох делается коротким, а выдох удлиненным;
приступы удушья, возникающие в любое
время суток, особенно ночью или ранним
утром, в морозную погоду, на сильном
ветру, в период цветения некоторых
растений и протекающие от нескольких
часов до 2-х и более дней (астматическое
состояние), приступообразный кашель с
отхождением скудного количества вязкой,
стекловидной мокроты, возникающий после
физической нагрузки, при вдыхании
аллергенов, усиливающийся ночью или
при пробуждении; появление эпизодов
хрипов или чувство сдавления в грудной
клетке при вышеназванных условиях.

Соберите анамнез
у больного инфекционно-аллергической
формой бронхиальной астмы:
указания
на перенесенные заболевания верхних
дыхательных путей (риниты, гаймориты,
ларингиты и т. д.), бронхиты и пневмонии;
возникновение первых приступов удушья
после них; простуда, которая «опускается
в грудь» или продолжается более 10
дней. В последующие годы частота появления
приступов удушья, их связь с холодной,
сырой погодой, перенесенными острыми
респираторными заболеваниями (грипп,
бронхиты, пневмонии). Длительность
приступного и межприступного периодов
заболевания. Эффективность лечения и
его результаты в амбулаторных, стационарных
условиях. Использование медикаментозных
средств, кортикостероидных препаратов.
Наличие осложнений — формирование
пневмосклероза, эмфиземы легких,
присоединение дыхательной и
легочно-сердечной недостаточности.

Соберите анамнез
у больного атопической формой бронхиальной
астмы:
обострения болезни имеют
сезонный характер, сопровождаются
ринитом, конъюнктивитом; у больных
бывает крапивница, отек Квинке, выявляется
непереносимость некоторых пищевых
продуктов (яйца, шоколад, апельсины и
др.), лекарственных средств, пахучих
веществ, отмечается наследственная
предрасположенность к аллергическим
заболеваниям.

Проведите общий
осмотр больного.
Оцените состояние
больного (которое может быть тяжелым),
положение в постели: во время приступа
бронхиальной астмы больной занимает
вынужденное положение, обычно сидя в
постели, руками опираясь о колени или
спинку стула. Больной громко дышит,
часто, со свистом и шумом, рот открыт,
ноздри раздуваются. При выдохе появляется
набухание шейных вен, которое уменьшается
при вдохе. Отмечается разлитой диффузный
цианоз.

Выявите симптомы
бронхиальной астмы у больного при
исследовании органов дыхания:
при
осмотре грудная клетка эмфизематозной
формы, во время приступа расширяется и
занимает инспираторное положение (в
положении максимального вдоха). В дыхании
активно участвует вспомогательная
мускулатура, мышцы плечевого пояса,
спины, брюшной стенки. При пальпации —
определяется ригидная грудная клетка,
ослабление голосового дрожания во всех
отделах из-за повышенной воздушности
легочной ткани. При сравнительной
перкуссии отмечается появление
коробочного звука над всей поверхностью
легких, при топографической перкуссии:
смещение границ вверх и вниз, увеличение
ширины полей Кренига, ограничение
подвижности нижнего легочного края.
При аускультации легких на фоне
ослабленного дыхания выслушивается
большое количество сухих свистящих
хрипов, нередко слышимых даже на
расстоянии. Бронхофония ослаблена над
всей поверхностью легких.

Выявите симптомы
бронхиальной астмы при исследовании
сердечно-сосудистой системы:
при
осмотре верхушечный толчок не определяется,
отмечается набухание шейных вен. При
пальпации верхушечный толчок ослаблен,
ограничен или не определяется. Границы
относительной тупости сердца при
перкуссии определяются с трудом, а
абсолютной — не определяются из-за
острого вздутия легких. При аускультации
тоны сердца ослаблены (из-за наличия
эмфиземы легких), акцент II тона над
легочной артерией, тахикардия.

При лабораторном
исследовании
у больного бронхиальной
астмой в периферической крови характерно
появление эозинофилии и умеренного
лимфоцитоза. При исследовании мокроты
— слизистая стекловидная, вязкая, при
микроскопическом исследовании находят
много эозинофилов, часто — спирали
Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена.

Выявите симптомы
бронхиальной астмы у больного при
рентгенологическом исследовании грудной
клетки:
отмечается повышение
прозрачности легочных полей и ограничение
подвижности диафрагмы.

Оцените функцию
внешнего дыхания:
для бронхиальной
астмы характерно, в первую очередь,
снижение показателей бронхиальной
проходимости (ОФВ1, теста Тиффно).
Бронхиальная обструкция носит обратимый
характер. Наблюдается увеличение ОО и
ОЕЛ.

Отдифференцируйте
приступ бронхиальной астмы от приступа
сердечной астмы
(см. табл. 6)и
бронхиальную астму от хронического
обструктивного бронхита
(см. табл.
7).

Таблица 6

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè áðîíõèàëüíîé àñòìû. Îñíîâíûå æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ è îñëîæíåíèÿ. Àíàëèç îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Читайте также:  Бронхиальная астма фото картинки

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìîñêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè ¹2 ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ

Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà

Ìîñêâà 2007

áðîíõèàëüíàÿ àñòìà äèàãíîñòèêà îñëîæíåíèå

Òîïîãðàôè÷åñêèå

Ëèíèè

Ïðàâîå

Ëåãêîå

Ëåâîå

Ëåãêîå

Îêîëîãðóäèííàÿ

VI ðåáðî

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ

VII ðåáðî

Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

VIIIðåáðî

VIII

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

IX ðåáðî

X

Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

X ðåáðî

X

Ëîïàòî÷íàÿ

XI ðåáðî

XI

Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ

îñòèñòûé îòðîñòîê XII

ãðóäíîãî ïîçâîíêà

îñòèñòûé îòðîñòîê XII

ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ (â ñì)

Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ â (ñì)

Ïðàâîãî

Ëåâîãî

Íà âäîõå

Íà âûäîõå

Ñóììàðíî

Íà âäîõå

Íà âûäîõå

Ñóììàðíî

Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ

1,5 ñì

2,0 ñì

3,5 ñì

_

_

_

Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ

2,0 ñì

3,0 ñì

5,0 ñì

2,0 ñì

3,0 ñì

5,0 ñì

Ëîïàòî÷íàÿ

1,5ñì

2,0 ñì

3,5ñì

1,5ñì

2,0 ñì

3,5ñì

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: — ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íûõ ïîëåé ñïðàâà è ñëåâà âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, ðàññåÿííûå ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû; âëàæíûå ìåëêîïóçûï÷àòûå õðèïû â íèæíåì îòäåëå ñïðàâà.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè.

Îáëàñòü ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Îñìîòð ïîâåðõíîñòíûõ ñîñóäîâ: — Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ ïîâåðõíîñòíûõ àðòåðèé øåè. Ïîäêîæíûå âåíû øåè è êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíû.

Ïàëüïàöèÿ ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé, ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ïðè ïàëüïàöèè ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ — ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå;

ëåâàÿ — íà 2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, â V ìåæðåáåðüå;

âåðõíÿÿ — íà óðîâíå III ìåæðåáåðüÿ.

Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàâåí 17 ñì.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: òî÷íî îïðåäåëèòü íåâîçìîæíî èç-çà ÿâëåíèé ýìôèçåìû ëåãêèõ.

Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàñïîëàãàþòñÿ âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ïî ñîîòâåòñòâóþùèì êðàÿì ãðóäèíû.

Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà Òîíû ñåðäöà çíà÷èòåëüíî ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. Íà âåðõóøêå I òîí ãðîì÷å, ÷åì II. Øóìû íàä äðóãèìè àóñêóëüòàòèâíûìè òî÷êàìè íå îïðåäåëÿþòñÿ. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 92 ìèíóòó.

Èññëåäîâàíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è àðòåðèàëüíîãî ïóëüñà.

Íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ) íà ïðàâîé ðóêå 130/90, íà ëåâîé 130/80 ìì. ðò. ñò.

Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåí, ðèòìè÷íûé, ÷èñëî ïóëüñîâûõ óäàðîâ 92 â ìèíóòó.

Ïóëüñàöèÿ íà îáùåé ñîííîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïóëüñàöèÿ íàä êëþ÷èöåé ó íàðóæíîãî êðàÿ êèâàòåëüíîé ìûøöû (à. subclavia) ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí. Òàêæå ñèììåòðè÷íà ïóëüñàöèÿ ïîäìûøå÷íûõ è ïëå÷åâûõ àðòåðèé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïóëüñàöèÿ íà äðóãèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ âèñî÷íûõ (àà. temporalis); áåäðåííûõ (àà. femoralis); ïîäêîëåííûõ (àà. poplitea); çàäíåå-áîëüøåáåðöîâûõ (àà. tibialis posterior); òûëà ñòîïû (àà. dorsalis pedis) íå îñëàáëåíà, ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Àïïåòèò ñíèæåí. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà ðîçîâîé îêðàñêè; âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò. Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íå êðîâîòî÷àò. Çàïàõ îáû÷íûé. Ðîòîâàÿ ïîëîñòü ñàíèðîâàíà. ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, ÷èñòûé. Ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû õîðîøî. Çåâ ðîçîâîé îêðàñêè. Íåáíûå äóæêè õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ.

Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé íà ãëàç ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íåò. Ïóïîê îáû÷íîé ôîðìû. Ñòóë â íîðìå, çàïîðû è äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îòðèöàåò.

Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé (îðèåíòèðîâî÷íîé) ïàëüïàöèè — ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ïîäàòëèâàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàöèÿ â òî÷êå Ìàê-Áóðíåÿ — áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè èññëåäîâàíèè «ñëàáûõ ìåñò” ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) — ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî.

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ìåòîäîì ïåðêóññèè è ôëþêòóàöèè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ïðè ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî óñòàíîâëåíî:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íèæíèõ òðåòåé l. umbilioiliaceae sinistra, íà ïðîòÿæåíèè 15 ñì â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì ñ áîëüøîé ïàëåö ðóêè, ëåãêî ñìåùàþùåãîñÿ ïðè ïàëüïàöèè â ïðåäåëàõ 4-5 ñì; íå óð÷àùåãî.

Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòåé l. umbilioiliaceae dextra, â âèäå ãëàäêîãî ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì â äâà ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà, ñ çàêðóãëåííûì äíîì; áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíîãî, óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè. Àïïåíäèêñ íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè: — ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî, ïëîòíîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî òÿæà äëèííîé 12 ñì äèàìåòðîì ñ ìèçèíåö. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷àåòñÿ óð÷àíèå.

Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ â ïðàâîé è ëåâîé áîêîâûõ îáëàñòÿõ (ôëàíêàõ) æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà â âèäå îáðàçîâàíèé öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû äèàìåòðîì 2 ñì, ïîäâèæíûõ, óìåðåííî-ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, íå óð÷àùèõ.

Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà — ïàëüïèðóåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè, â âèäå óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì ïðèáëèçèòåëüíî 2,5-3 ñì, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ãîðèçîíòàëüíî ðàñïîëîæåííîãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, áåçáîëåçíåííîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî ââåðõ è âíèç.

Òîíêàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Æåëóäîê: — íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëåííàÿ àóñêóëüòàòèâíûì ìåòîäîì (àñêóëüòî-ôðèêöèè) ðàñïîëîæåíà íà 3,5 ñì âûøå ïóïêà. Øóì ïëåñêà (ìåòîäîì ñóêóññèè) íàä æåëóäêîì íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ãëàäêîãî âàëèêà èäóùåãî ïîïåðå÷íî ïî ïîçâîíî÷íèêó â îáå ñòîðîíû îò íåãî, îãðàíè÷åííî ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè. Ìàëàÿ êðèâèçíà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â çîíå Øîôàðà è ïàíêðåàòè÷åñêîé òî÷êå Äåæàðäåíà íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà — âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.

Ãåïàòî-áèëèàðíàÿ ñèñòåìà

Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:

Âåðõíÿÿãðàíèöààáñîëþòíîéòóïîñòèïå÷åíè:

ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — V ìåæðåáåðüå,

ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — VI ðåáðî,

ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — VII ðåáðî.

Íèæíÿÿãðàíèöààáñîëþòíîéòóïîñòèïå÷åíè:

ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — X ðåáðî;

ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — êðàé ðåáåðíîé äóãè;

ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè;

ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ñ ïóïêîì.

Ëåâàÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè — ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè; ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü âíèç íå âûñòóïàåò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè.

Ðàçìåðûïå÷åíî÷íîéòóïîñòè:

ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 11 ñì;

ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì;

ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — 9ñì.

Ðàçìåðûïå÷åíèïîÌ.Ã. Êóðëîâó:

ïåðâûé ïðÿìîé ðàçìåð (l. media clavicularis) — 9 ñì.

âòîðîé ïðÿìîé ðàçìåð (l. mediana anterior) — 8 cì.

êîñîé ðàçìåð — 7 ñì.

 ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïàöèåíòà — ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü — íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò.

Ñåëåçåíêà

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ïåðåäíèé êðàé äëèííèêà ñåëåçåíêè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé, — ëèíèè; çàäíèé — çà ïðåäåëû ëåâîé ëîïàòî÷íîé ëèíèè. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå IX ðåáðà, íèæíÿÿ — íà óðîâíå XI ðåáðà. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû äëèííèêà ñåëåçåíêè — 11 ñì, ïîïåðå÷íèêà — 4 ñì.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íåò. Ïðè îñìîòðå ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Áîêîâûå äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû íå ïàëüïèðóþòñÿ, à ïåðåøååê ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, ãëàäêîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè. Øèðèíà ïåðåøåéêà íå ïðåâûøàåò øèðèíó ñðåäíåãî ïàëüöà ðóêè. Æåëåçà íå ñïàÿíà ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ïðè ãëîòàíèè.

Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà — îòðèöàòåëüíûå.

Îðãàíû÷óâñòâ

Ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà

Áîëüíàÿ õîðîøî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòíà. Âîñïðèÿòèå íå íàðóøåíî. Âíèìàíèå íå îñëàáëåíî. Ïàìÿòü çíà÷èòåëüíî ñíèæåíà. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûéäèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ñìåøàííîé ôîðìû, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç.

Ïëàíîáñëåäîâàíèÿ:

1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

4. Îáùèé àíàëèç ìîêðîòû

5. Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà

6. ÝÊÃ

7. Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.

8. ÔÂÄ.

9. Ðåàêöèÿ íà HBs ÀÃ

10. Ðåàêöèÿ íà àíòè — ÍÑ ÀÃ

11. Ðåàêöèÿ íà àíòèòåëà ê ÂÈ×

12. Ðåçóëüòàò áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ èñïðàæíåíèé íà äèñáàêòåðèîç.

Äàííûåëàáîðàòîðíûõèèíñòðóìåíòàëüíûõìåòîäîâîáñëåäîâàíèÿ.

1. êëèíè÷åñêèéàíàëèçêðîâè.

Ïîêàçàòåëè

Ðåçóëüòàò

Íîðìà

Åäèíèöû èçìåðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû

4,86

4,3-5,7

*1012ã/ë

Ãåìîãëîáèí

146

130-160

ã/ë

ÑÎÝ

8

2-10

ìì/÷

Ëåéêîöèòû

6,1

4-9

*109/ë

Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû

1

1-6

%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû

53

47-72

%

Ýîçèíîôèëû

1

0,5 — 5

%

Ëèìôîöèòû

38

19-37

%

Ìîíîöèòû

7

3-11

%

Читайте также:  Чесночная настойка при бронхиальной астме

2. áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè

Ïîêàçàòåëü

Ðåçóëüòàò

Íîðìà

Åäèíèöû

Îáùèé áåëîê

7,2

6,7-8,7

ã/äï

Ìî÷åâèíà

10,62

2,8 — 7,2

ììîëü/ë

Êðåàòèíèí

73

5 — 115

ìêìîëü/ë

Õîëåñòåðèí

4,2

3,6 — 6,2

ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé

12,9

1,7 — 21

ìêìîëü/ë

Ãëþêîçà

5,6

3,9-6,4

ììîëü/ë

Àëàíèíàìèíîòðàíñôåðàçà

24

0 — 41

Åä/ë

Àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçà

12

0 — 37

Åä/ë

Ëàêòàòäåãèäðîãåíàçà

357

225 — 480

Åä/ë

Êðåòèíôîñôîêèíàçà

56

24 — 171

Åä/ë

Ñåðîìóêîèä

0,23

0,13 — 0, 20

Ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà

83

40-130

Åä/ë

À×ÒÂ

33,3

30-40

ñåê

Ãëþêîçà

5,7

3,3 — 6,8

Ììîëü/ë

Ôèáðèíîãåí

4,4

2-4

ã/ë

3. îáùèéàíàëèçìî÷è

Ïîêàçàòåëü

Ðåçóëüòàò

Åäèíèöû èçìåðåíèÿ

Êîëè÷åñòâî

300

ìë

Öâåò

Ñîëîìåííî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü

Ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü

1014

Ðåàêöèÿ

7,0

Áåëîê

Íå îáíàðóæåíî

ã/ë

Ãëþêîçà

Íå îáíàðóæåíî

Êåòîíîâûå òåëà

Íå îáíàðóæåíî

Ðåàêöèÿ íà êðîâü

Íå îáíàðóæåíî

Áèëèðóáèí

Íå îáíàðóæåíî

Óðîáèëèíîèäû

Íå îáíàðóæåíî

Æåë÷íûå êèñëîòû

Íå îáíàðóæåíî

Èíäèêàí

Íå îáíàðóæåíî

Ìèêðîñêîïèÿîñàäêàìî÷è

Ýïèòåëèé ïëîñêèé

Åäèíè÷íî â ïðåïàðàòå

Ýïèòåëèé ïåðåõîäíûé

Åäèíè÷íî â ïîëå çðåíèÿ

Ëåéêîöèòû

1 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû íåèçìåíåííûå

1 â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü

Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî

4. ÐåàêöèÿÂàññåðìàíàÎòðèöàòåëüíàÿ.

5. ÐåàêöèÿíàHBsÀÃÎòðèöàòåëüíàÿ.

6. ÐåàêöèÿíààíòèHCATÎòðèöàòåëüíàÿ.

7. ÐåàêöèÿíààíòèòåëàêÂÈ×Îòðèöàòåëüíàÿ.

8. ÝÊÃ: Ðèòì ñèíóñîâûé. ×ÑÑ 93 â ìèíóòó. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Çàìåäëåííî ïðîâåäåíèå ïî ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Ó ìåðåííî âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà ñ ïðèçíàêàìè ïåðåãðóçêè âñåõ êàìåð ñåðäöà.

9. Ðåíòãåíîãðàôèÿîðãàíîâãðóäíîéêëåòêè:  ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå — íåãîìîãåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí, äåôîðìèðîâàí. ßâëåíèÿ ïíåâìîñêëåðîçà. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Òåíü àîðòû è ñåðäöà ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè.

Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç:

Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ñìåøàííîé ôîðìû, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç.

ñî÷åòàííûå: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò., III ñòåïåíü

ñîïóòñòâóþùèå: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò â ñòàäèè ðåìèññèè

îñëîæíåíèÿ: î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî, ÄÍ II ñòåïåíè

Îáîñíîâàíèåêëèíè÷åñêîãîäèàãíîçà

· Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ñìåøàííîé ôîðìû, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.

Ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ. Ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñòóïû óäóøüÿ (3-4 ðàçà â ãîä), êóïèðóþùèåñÿ ïðèåìîì áåòà-àäðåíîìèìåòèêîâ, âîçíèêàëè â îòâåò íà äåéñòâèå àëëåðãè÷åñêîãî ôàêòîðà — ïûëüöà ðàñòåíèé, áûòîâàÿ ïûëü. Òàêæå ïðèñòóïû âîçíèêàëè íà õîëîäå. Òàêèì îáðàçîì, ïðèñòóïû óäóøüÿ ñâÿçàíû ñ âîçäåéñòâèåì ðàçëè÷íîãî ðîäà àëëåðãåíîâ, ÷òî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñìåøàííóþ ôîðìó áðîíõèàëüíîé àñòìû.

· Ýìôèçåìà ëåãêèõ.

Áî÷êîîáðàçíàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, óìåíüøåíèå åå ïîäâèæíîñòè ïðè äûõàíèè, êîðîáî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê, èñ÷åçíîâåíèå çîíû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè, îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ è îãðàíè÷åíèå ýêñêóðñèè ëåãî÷íîãî êðàÿ.

· Ïíåâíîñêëåðîç.

Óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íà ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

· Î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî

Îñíîâûâàÿñü íà æàëîáàõ ïàöèåíòà (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,1 0Ñ, èçìåíåíèå õàðàêòåðà ìîêðîòû íà ñëèçèñòî-ãíîéíûé, áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, îòäûøêà ïðè ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îáùàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå) ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó íåãî èíòîêñèêàöèîííîãîñèíäðîìà, à òàêæå ñèíäðîìà îáùèõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé è âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ëåãî÷íîé òêàíè, õàðàêòåðíûõ äëÿ ïíåâìîíèè.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè: â ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå — íåãîìîãåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ; ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî) ïîäòâåðæäàþò íàëè÷èå ïåðå÷èñëåííûõ ðàíåå ñèíäðîìîâ, à èìåííî ñèíäðîìà âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ëåãî÷íîé òêàíè, ÷òî ïîçâîëÿåò ñ âûñîêîé äîëåé âåðîÿòíîñòè ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ó ïàöèåíòà ïíåâìîíèþâíèæíåéäîëåïðàâîãîëåãêîãî.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник