Показания для госпитализации детей с бронхиальной астмой

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:

1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.

2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.

3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.

4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания. При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).

К ним относятся:

1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.

2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы.

3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.

4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.

5. Более двух госпитализаций в течение последнего года.

6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год.

7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.

8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.

9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).

10.

Психологические проблемы (отрицание заболевания).

11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

12. Низкая приверженность к терапии. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут.

Мониторирование состояния больного включает:

1. Оценку клинических симптомов

2. Определение ПСВ или ОФВ1

3. Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92%

4. Определение кислотно-основного состояния

5. Определение содержания калия в сыворотке крови

6. ЭКГ

7. Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).

Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения имеют важное значение для выбора последующего лечения.

При первичном осмотре больного необходимо:

1. Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением ПСВ.

2. Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы.

3. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОБА) в анамнезе.

4. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).

Обязательна постоянная ингаляция увлажненным кислородом при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% Fi кислорода) до сатурации кислорода более 90%. Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных ГКС.

Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:

1. Неэффективность применения бета2-агонистов короткого действия.

2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы. 3. Гормонозависимые пациенты.

Можно выделить две рекомендуемые схемы для применения ГКС:

1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.

2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базистной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее. В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки). Если через 20 минут после последней ингаляции вентолина ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции вентолина (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через через спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.

Читайте также:  Что положено детям с диагнозом бронхиальная астма

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).

2.

Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.

Терапия в отделении реанимации:

1. Кислородотерапия.

2. Введение бета 2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов).

3. Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально.

4. Аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.).

5. Возможно введение парентеральных бета-агонистов.

6. При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.

Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

1. Обязательные — нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца.

2. Необязательные — нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН менее 7,15), рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры. Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с ТОБА на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики управляемой гиповентиляции» (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления «плато» не выше 30 см вод. ст. несмотря на ухудшение показателей рН и Ра углекислого газа. Начальными параметрами респираторной поддержки должны быть выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, частотой вентиляции 6-10 в 1 мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН менее 7,2 вводят внутривенно бикарбонат.

Критерии перевода из отделения реанимации:

1. Полное купирование астматического статуса (тяжелого или жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы).

2. Уменьшение тяжести обострения бронхиальной астмы (ЧДД менее 25 в минуту, ЧСС менее 110 в минуту, ПСВ более 250 литров в минуту или более 50% от должного значения, Ра кислорода более 70 мм рт.ст. или Sa кислорода более 92%.

Источник

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

В целях дальнейшей оптимизации оказания специализированной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой, снижения детской смертности, во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» приказываю:

1. Утвердить Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (приложение).

2. Руководителям государственных, ведомственных (по согласованию) медицинских организаций обеспечить оказание специализированной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой в соответствии с приложением.

3. Директору ГБУЗ КО КОМИАЦ (Беглов Д.Е.) разместить приказ на официальном сайте департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.

4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.

Начальник департамента
В.М.Шан-Син

Приложение. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Приложение
к приказу ДОЗН КО
от 25 января 2017 года N 87

Медицинская помощь детям с астмой осуществляется в соответствии с порядками, стандартами оказания медицинской помощи детям, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) и национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», утвержденной Российским респираторным обществом и педиатрическим респираторным обществом.

Оказание медицинской помощи детям с бронхиальной астмой включает:

— диагностику и профилактику заболевания;

— лечение и реабилитацию больных.

Этапы оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой:

— первичная медико-санитарная помощь;

— скорая медицинская помощь;

— специализированная медицинская помощь,

— высокотехнологичная медицинская помощь.

Условия оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой:

— амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

— стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская помощь детям с бронхиальной астмой в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения оказывается на основе взаимодействия врачей первичного звена: врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), фельдшеров.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), фельдшера выявляют риск развития астмы, направляют больного для подтверждения диагноза к врачу-аллергологу для проведения аллергологического обследования. Ребенок с бронхиальной астмой должен регулярно наблюдаться врачом-педиатром участковым и врачами: аллергологом и пульмонологом.

При обострении астмы врач (фельдшер) скорой медицинской помощи, врач-педиатр участковый, семейный врач определяет степень тяжести обострения бронхиальной астмы и показания для госпитализации.

Таблица 1. Оценка тяжести обострений бронхиальной астмы

Таблица 1

Признак

Легкое

Среднетяжелое

Тяжелое

Крайне тяжелое (астматический статус)

Частота дыхания

Учащенное

Выраженная экспираторная одышка

Резко выраженная экспираторная одышка

Тахипноэ или брадипноэ

Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки

Нерезко выражено

Выражено

Резко выражено

Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание

Свистящее дыхание

Обычно в конце выдоха

Выражено

Резко выражено

«Немое» легкое, отсутствие дыхательных шумов

Пульс

< 100 в минуту (в зависимости от возраста) <*>

< 140 в минуту (в зависимости от возраста) <*>

> 140 в минуту (в зависимости от возраста) <*>

Брадикардия (в зависимости от возраста) <*>

Физическая активность

Сохранена

Ограничена

Положение вынужденное

Отсутствует

Разговорная речь

Сохранена

Ограничена, произносит отдельные фразы

Речь затруднена

Отсутствует

Сфера сознания

Иногда возбуждение

Возбуждение

Возбуждение, испуг
дыхательная паника

Заторможенность или спутанность сознания

Пиковая скорость выдоха, % нормы или

> 60 — 70

> 50 — 70

< 50

< 25

Насыщение крови кислородом (SaO2), % в потоке воздуха

> 95

91 — 95

< 90

< 90

PaO2

Нормальные значения

Более 60 мм рт. ст.

Менее 60 мм рт. ст.

Менее 60 мм рт. ст.

Газовый состав артериальной крови (PaCO2), мм рт. ст.

< 42

< 42

> 42

> 42

Читайте также:  Бронхиальная астма в мире

________________

<*> Примечание:

Нормальная частота дыхания у детей младше 5 лет:

< 60 в мин. для детей от 0 до 2 мес;

< 50 в мин. для детей от 2 до 12 мес;

< 40 в мин. для детей от 1 года до 5 лет.

Частота сердечных сокращений у детей при разной степени тяжести обострения бронхиальной астмы:

— легкое обострение: < 100 в мин.

— среднетяжелое обострение: < 200 в мин. для детей от 0 до 3 лет, < 180 в мин. для детей от 4 до 5 лет.

Таблица 2. Степени контроля бронхиальной астмы

Таблица 2

Характеристики

Контролируемая бронхиальная (все вышеперечисленное)

Частично контролируемая БА (любое проявление)

Неконтролируемая бронхиальная астма

Дневные симптомы

Нет (<= 2 эпизодов в неделю)

Наличие 3 и более признаков частично контролируемой бронхиальной астмы

Ограничение активности

Нет

Любые

Ночные симптомы (пробуждения)

Нет

Любые

Потребность в препаратах, купирующих приступ

Отсутствует (2 и менее раза в неделю)

> 2 раз в неделю

Функция легких (ПСВ или ОФВ1)

Нормальные

< 80% от должного или наилучшего для данного пациента (если такой известен)

Клиническое состояние пациента и показатели ФВД (функции внешнего дыхания) через 1 ч после начала терапии (после 3 ингаляций бронхоспазмолитика) более значимы для решения вопроса о необходимости госпитализации по сравнению с исходным состоянием.

Показания к госпитализации

— Неэффективность лечения в течение 1 ч на догоспитальном этапе, тяжелое обострение бронхиальной астмы, астматический статус.

— Тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикоидами для приема внутрь.

— Невозможность продолжения плановой терапии дома; неконтролируемое течение бронхиальной астмы.

Более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч; плохие социально-бытовые условия.

— Наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.).

— Тяжелые обострения в анамнезе.

— Более 8 ингаляций коротко действующих бета агонистов за последние 24 часа.

— Возраст ребенка до 7 лет.

Показания для перевода в отделение реанимации или палату интенсивной терапии

I. Больные с тяжелым обострением бронхиальной астмы при отсутствии положительного эффекта от начальной терапии в течение 1 — 2-х часов в сочетании с одним из перечисленных параметров:

— учащение ЧДД,

— тахикардия,

— пиковая объемная скорость выдоха (ПС выд.) < 250 л/мин или < 50,0% от должного после применения (-агонистов короткого действия,

— PaO2 < 60 мм рт. ст. или сатурация кислорода (SaO2) < 90,0%.

II. Больные с обострением бронхиальной астмы, угрожающим для жизни (астматический статус):

— спутанность сознания,

— цианоз,

— картина «немого легкого»,

— брадикардия,

— пиковая объемная скорость выдоха (ПСвыд.) < 100 л/мин или < 33,0% от должного после применения -агонистов короткого действия,

— PaO2 < 60 мм рт. ст. или SaO2 < 89,0%,

— астматический статус 3 стадия (гипоксемическая и/или гиперкапническая кома).

Показания для ИВЛ

1. Нарушение сознания.

2. Остановка сердца.

3. Фатальные аритмии сердца.

4. Прогрессирующий ацидоз (pH < 7,15).

5. Прогрессирующая гиперкапния.

6. Рефракторная гипоксемия.

7. Угнетение дыхания.

8. Возбуждение.

9. Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Алгоритм действия медицинских работников

Врач (фельдшер) скорой медицинской помощи

1. Оценка тяжести состояния больного.

2. Выбор места лечения.

3. Проведение посиндромной терапии.

4. Транспортировка больного в стационар при необходимости.

Врач-педиатр участковый (фельдшер), врач общей практики (семейный врач), врач-аллерголог, врач-пульмонолог

1. Своевременная постановка диагноза.

2. Определение степени тяжести.

3. Выбор места лечения.

4. Вызов бригады скорой медицинской помощи при наличии клинических признаков приступа бронхиальной астмы.

Обязательные исследования в приступный период:

— пикфлуориметрия;

— определение сатурации кислорода.

Педиатрический стационар (отделение)

1. Подтверждение диагноза.

2. Определение степени тяжести состояния.

3. Выбор места лечения (педиатрическое отделение, отделение реанимации (палата интенсивной терапии).

Читайте также:  Признаки аллергической бронхиальной астмы

4. Терапия, направленная на купирование приступа бронхиальной астмы, контроль за лечением и перевод больного в специализированное отделение согласно маршрутизации.

Показания для госпитализации в ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева», ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4», ГБУЗ КО «Кемеровская городская детская клиническая больница N 1»

1. Больные с обострением бронхиальной астмы средней, тяжелой и крайне тяжелой степени.

2. Больные с неконтролируемой или частично контролируемой астмой.

3. С целью проведения дифференциальной диагностики.

Маршрутизация оказания медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (стационарная помощь)

Территория

Экстренная помощь

Специализированная помощь

г. Анжеро-Судженск

ГАУЗ КО «Анжеро-Судженская городская больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

г. Белово

ГБУЗ КО «Беловская городская детская больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Беловский район

ГБУЗ КО «Беловская городская детская больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

г. Березовский

МБУЗ «Центральная городская больница» г. Березовский

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Ижморский район

ГАУЗ КО «Анжеро-Судженская городская больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Гурьевский район

ГБУЗ КО «Гурьевская районная больница»
ГБУЗ КО «Беловская городская детская больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

г. Калтан

ГБУЗ КО «Осинниковская городская детская больница»

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

г. Кемерово

ГБУЗ КО «Кемеровская городская детская клиническая больница N 1»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»
ГБУЗ КО «Кемеровская городская детская клиническая больница N 1»

Кемеровский район

ГБУЗ КО «Кемеровская городская детская клиническая больница N 1»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

г. Киселевск

ГБУЗ КО «Киселевская детская больница»

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

шт. Красноброд-ский

ГБУЗ КО «Беловская городская детская больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Крапивинский район

ГБУЗ КО «Крапивинская районная больница» ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

г. Ленинск-Кузнецкий

ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Ленинск-Кузнецкий район

ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Мариинский район

ГБУЗ КО «Мариинская городская больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

г. Междуреченск

ГБУЗ КО «Междуреченская городская больница»

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

г. Мыски

ГБУЗ КО «Мысковская городская больница»

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

г. Новокузнецк

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

Новокузнецкий район

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

г. Осинники

ГБУЗ КО «Осинниковская городская детская больница»

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

г. Полысаево

ГАУЗ КО «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

г. Прокопьевск

ГБУЗ КО «Прокопьевская городская детская больница» ГБУЗ КО «Прокопьевская городская больница N 1»

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

Прокопьевский район

ГБУЗ КО «Прокопьевская городская детская больница» ГБУЗ КО «Прокопьевская городская больница N 1»

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

Промышленновский район

ГБУЗ КО «Промышленновская районная больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

г. Тайга

ГАУЗ КО «Анжеро-Судженская городская больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Таштагольский район

ГБУЗ КО «Таштагольская районная больница»

ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская детская клиническая больница N 4»

Тисульский район

ГБУЗ КО «Тисульская районная больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Топкинский район

ГБУЗ КО «Топкинская районная больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Тяжинский район

ГБУЗ КО «Тяжинская районная больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Чебулинский район

ГБУЗ КО «Чебулинская районная больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

г. Юрга

ГБУЗ КО «Юргинская районная больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Юргинский район

ГБУЗ КО «Юргинская районная больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Яшкинский

ГБУЗ КО «Яшкинская районная больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Яйский район

ГБУЗ КО «Яйская районная больница»
ГАУЗ КО «Анжеро-Судженская городская больница»

ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница имени С.В.Беляева»

Источник