Плазмаферез при гемолитической анемии
Главная —
Заболевания —
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии — это группа анемий, для которых характерно сокращение продолжительности жизни эритроцитов (красных кровяных клеток) из-за их повышенного разрушения. При этом разрушение эритроцитов происходит интенсивнее, чем их образование.
Анемия — состояние, при котором в кровотоке наблюдается пониженное содержание эритроцитов или недостаточное количество гемоглобина в них.
Симптомы гемолитической анемии
- Бледность или желтушность кожных покровов, слизистых оболочек полости рта, глаз.
- Учащенное сердцебиение (тахикардия).
- Слабость, повышенная утомляемость, одышка.
- Увеличение печени, селезенки.
- Желтуха (проявляется желтым оттенком кожных покровов и склер (белков) глаз, желтый цвет слюны, слезной жидкости, потемнение кала).
- Возможно повышение температуры тела, головокружение.
- В некоторых случаях возможны расстройства сознания и судороги.
- Характерным является повышенная вязкость крови, в результате чего возникает ее застой в кровеносных сосудах и образование тромбов. Вследствие этого нарушается кровоснабжение внутренних органов.
Формы
Гемолитические анемии условно можно разделить на врожденные и приобретенные.
- Врожденные — повышенный распад эритроцитов (красных кровяных клеток) связан с их генетическим дефектом:
- мембранопатии эритроцитов — повышенный распад связан с генетически обусловленным дефектом их оболочки;
- энзимопатии (ферментопатии) — повышенный распад эритроцитов связан с дефицитом активности эритроцитарных ферментов, чаще глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД);
- гемоглобинопатии — анемии, связанные с генетически обусловленным изменением или нарушением структуры белка гемоглобина (железосодержащий белок красных кровяных клеток, который осуществляет функцию дыхания клеток).
- Приобретенные — в костном мозге созревают здоровые эритроциты, но они разрушаются преждевременно в связи с определенными заболеваниями или различными воздействиями на организм:
- дефект мембраны эритроцитов (редкое заболевание, для которого характерен распад эритроцитов преимущественно во время сна);
- гемолитические анемии, обусловленные внеэритроцитарной патологией (то есть причиной развития заболевания является не дефект красной клетки крови, а повреждение нормальных эритроцитов различными факторами):
- иммуногемолитические — возникают в результате выработки организмом антител в отношении к собственным эритроцитам. Такие анемии развиваются в результате нарушений иммунной системы, например, при злокачественных заболеваниях крови и лимфоидной ткани;
- анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов в селезенке (например, при циррозе печени — диффузном (обширном) заболевании печени, при котором происходит замена ее нормальной ткани на рубцовую);
- анемии, обусловленные механическим повреждением оболочки эритроцита (например, при протезах сердечных клапанов);
- анемии, обусловленные токсическим поражением эритроцитов (химическое поражение (например, в результате воздействия на организм ядов, свинца, тяжелых металлов, медикаментов); инфекционно-токсическое поражение организма (анемии, связанные с воздействием паразитов (например, малярийный плазмодий — возбудитель малярии, заболевания, передающегося через укус комаров));
- анемии, связанные с недостатком витамина Е (витамин Е отвечает за прочность оболочки эритроцита).
Причины
Врожденные гемолитические анемии:
- передача дефектного гена по наследству от одного или обоих родителей;
- возникновение спонтанной мутации генов в период внутриутробного развития.
В случае если дефектный ген, ответственный за развитие гемолитической анемии, расположен в обоих локусах хромосомы, говорят о гомозиготной форме (дефектный ген имеется в обеих хромосомах из одной пары) наследственной анемии. Такие больные, как правило, редко доживают до взрослого возраста.
Приобретенные гемолитические анемии:
- чрезмерное воздействие химических веществ (в том числе лекарственных средств) или повышенная чувствительность к ним;
- воздействие ядов (мышьяк, пчелиный, змеиный яды, грибы, свинец и др.);
- некоторые бактериальные или паразитарные инфекции (например, малярия (заболевание, передающееся через укус комаров), пищевые токсикоинфекции и др.);
- ожоги (отравление организма ядами в результате обширного ожога);
- иммунные причины:
- групповая несовместимость при переливании крови;
- выработка защитных антител к собственным эритроцитам (красным клеткам крови) в результате сбоя иммунной системы (например, при злокачественных заболеваниях крови и лимфоидной ткани);
- механическое повреждение эритроцитов (например, искусственными клапанами сердца);
- дефицит витамина Е.
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика
- Анализ жалоб заболевания: общее недомогание, слабость, желтушность кожных покровов и склер (белков) глаз, потемнение мочи и др.
- Анализ анамнеза заболевания (наличие гемолитической анемии у одного из родственников, факт химического отравления, наличие заболеваний крови или иммунной системы и др.).
- Клинический анализ крови: наблюдается низкое содержание гемоглобина (железосодержащего белка эритроцитов) и эритроцитов (красных клеток крови).
- Исследование формы эритроцитов. Например, гемолитическая анемия может развиться на фоне сфероцитоза. Сфероцитоз — это патология, при которой эритроциты имеют шарообразную, а не двояковыпуклую (в норме) форму.
- Определение билирубина (продукт распада эритроцитов) в моче и крови.
- Проба Кумбса — реакция на определение антител к эритроцитам (например, при резус-конфликте или при переливании несовместимой крови).
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для определения размеров печени и селезенки.
- Пункция костного мозга — исследование состояния кроветворной системы.
- Возможна также консультация терапевта.
Лечение гемолитической анемии
- Лекарственная терапия: назначение глюкокортикостероидов (направлены на снятие воспаления), иммунодепрессантов (направлены на подавление аутоиммунных реакций).
- Спленэктомия – хирургическое удаление селезенки, как одного из основных органов, где происходит разрушение эритроцитов (красных клеток крови).
- Назначение приема недостающих ферментов (в эритроцитах), если их недостаток лежит в основе развития анемии.
- Плазмаферез — удаление из крови жидкой ее части (плазмы), в которой и содержатся токсические вещества и метаболические компоненты (продукты распада обмена веществ).
- Переливание донорских отмытых эритроцитов (то есть лишенных чужеродных белков на их поверхности).
- Трансплантация костного мозга.
Осложнения и последствия
- Развитие сердечно-сосудистой недостаточности (комплекс расстройств, обусловленных понижением сократительной способности сердца).
- Острая почечная недостаточность (нарушение всех функций почек, приводящее к водному, электролитному, азотистому дисбалансу и имеющее обратимый характер).
- Инфаркт и разрыв селезенки.
- ДВС синдром (синдром внутрисосудистого свертывания крови, который сопровождается обширными кровотечениями в различные органы, кожные и слизистые покровы, полости).
- Анемическая (гемолитическая) кома.
- Гемолитическая кома — это опасное осложнение, признаками которой являются спутанность сознания, тахикардия (учащенное сердцебиение), интенсивная желтуха, олигурия (уменьшение суточного объема выделяемой мочи), коллапс (угрожающее жизни состояние, характеризующееся падением кровяного давления и ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов).
Профилактика гемолитической анемии
- Определение резус-фактора на стадии планирования беременности.
- Генетическое консультирование семей с наличием наследственных гемолитических анемий.
- Укрепление иммунной системы и ведение здорового образа жизни:
- соблюдение режима дня и ночи (полноценный ночной сон не менее 8 часов);
- ежедневные прогулки на свежем воздухе;
- сбалансированное и рациональное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от консервированной, жареной, острой, горячей пищи);
- частое дробное питание (5-6 раз в день небольшими порциями);
- употребление поливитаминов в осенне-зимний период.
Дополнительно
- Известно, что нормальная продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней. Ежедневно часть погибших красных клеток удаляется из периферической крови и замещается равным количеством новых клеток, которые созревают в костном мозге.
- Одной из важных функций крови является насыщение организма кислородом и выведение углекислого газа, образующегося в процессе дыхания клеток (так называемого газообмена).
- За функцию газообмена отвечают красные клетки крови (эритроциты). В эритроцитах содержится гемоглобин, сложный железосодержащий белок, который обладает способностью присоединять и транспортировать молекулы кислорода (отдавая их тканям) и углекислого газа (забирая его из тканей), обеспечивая тем самым функцию дыхания в нашем организме.
- Авторы
Longo L.D. Harrison’s Hematology and Oncology. McGraw-Hill Medical, 2010 г.
Абдулкадыров К.М. Гематология. М.: ЭКСМО, СПб.: Сова, 2004 г.
Алексеев Н.А. Анемии. СПб.: Гиппократ, 2004 г.
Альпидовский В.К. и др. Миелопролиферативные заболевания. Москва: РУДН, 2012 г.
Андерсон Ш., Поулсен К. Атлас гематологии. М.: Логосфера, 2007 г.
Булатов В.П., Черезова И.Н. и др. Гематология детского возраста. 2-е изд., доп. и перераб. – Казань: КГМУ, 2005 г.
Воробьев А.И. (ред.). Руководство по гематологии. Том 3. М.: Ньюдиамед, 2005 г.
Дроздова М.В. Заболевания крови. СПб, Звезда, 2009 г.
Кобец Т.В., Бассалыго Г.А. Курс лекций по детской гематологии. Симферополь: КМУ им. С. И. Георгиевского, 2000 г.
Козинец Г.И. (ред.) Практическая трансфузиология. М.: Практическая медицина, 2005 г.
Кузнецова Е.Ю., Тимофеева Л.Н. (сост.) Внутренние болезни: гематология. Красноярск: КрасГМУ, 2010 г.
Луговская С.А., Почтарь М.Е. Гематологический атлас. Тверь: Триада, 2004 г.
Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2008 г.
Основы клинической гематологии. Ермолов С. Ю., Курдыбайло Ф. В., Радченко В. Г., Рукавицын О. А., Шилова Е. Р. – Под ред. Радченко В. Г. Справочное пособие. — М.: Диалект, 2003 г.
Соловьев А.В, Ракита Д.Р. Гематология. Рязань: РязГМУ, 2010 г.
Телевная Л.Г., Грицаева Т.Ф. и др. Интерпретация результатов автоматизированного гематологического анализа (клинико-лабораторные аспекты). Омск: ОГМА, 2008 г.
Тимофеева Л.Н. Клинические синдромы в гематологии. Методические рекомендации. – Красноярск: КрасГМА, 2006 г.
Педиатрия. Национальное руководство, — ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
Что делать при гемолитической анемии?
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх
Гемолитическая анемия (ГА) — это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся аномальным преждевременным распадом эритроцитов. Гемолиз может происходить внутрисосудисто или внесосудисто — в селезенке или печени.
1. Наследственная ГА — в результате генетического внутриклеточного дефекта:
1) дефекты клеточной мембраны эритроцитов — врожденный сфероцитоз, овалоцитоз (эллиптоцитоз);
2) энзимопатии — недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД [G-6-PD]), дефицит пируваткиназы (ПК);
3) гемоглобинопатии — серповидно-клеточная анемия (патологический Hb — HbS); метгемоглобинемия;
4) талассемии — количественные нарушения синтеза цепей глобина (чаще β).
2. Приобретенные ГА — эритроциты нормальные, причиной распада являются внешние факторы, за исключением пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ):
1) иммунные (присутствующие антиэритроцитарные антитела)
– аутоиммунная ГА с тепловыми антителами (идиопатическая, в течение других заболеваний [в том числе СКВ, хронического лимфолейкоза, неходжкинской лимфомы, иммунодефицит], лекарственно-индуцированная [метилдопа, цефалоспорины, пуриновые аналоги], после трансплантации органа или алло-ТГСК [при несоответствии групп крови между донором и реципиентом], после переливания эритромассы [во время или вскоре после аллоиммунизации]);
– аутоиммунная ГА с холодовыми антителами: болезнь холодовых агглютининов (идиопатическая; при инфекции [микоплазмы, вирус Эпштейн-Бара], при лимфомах), а также пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (идиопатическая; при инфекционном или аутоиммунном заболевании, при лимфопролиферативных опухолях), посттрансфузионная гемолитическая реакция; гемолитическая болезнь новорожденных;
2) неиммунные — микроангиопатические ГА, обусловленные эндоваскулярным повреждением эритроцитов нитями фибрина, в т. ч. тромботическая тромбоцитопеническая пурпура [ТТП] и гемолитико-уремический синдром [ГУС], причины →разд. 15.19.3), диссеминированное внутрисосудистое свертывание, инфекции (малярия, бабезиоз, токсоплазмоз, лейшманиоз, Clostridium perfringens), химические и физические факторы (метгемоглобинемия, лекарственные препараты [митомицин С, циклоспорин, такролимус, тиклопидин, сульфаниламиды, сульфасалазин, дапсон, производные платины], наркотики [кокаин], металлы [свинец, медь], яды животных [пауки Loxosceles, пчелы, осы, кобры, змеи], тяжелые ожоги), ПНГ, гиперспленизм.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
Наследственные формы, как правило, проявляются в более раннем возрасте, аутоиммунные ГА чаще встречаются у людей среднего и старшего возраста. У пациентов с невыраженным гемолизом, особенно при длительном течении, клинические симптомы ГА обычно отсутствуют. Общие симптомы анемии, как правило, появляются лишь при уровне Hb <8 г/дл или при очень быстром развитии анемии. Желтуха появляется в периоды повышенного распада эритроцитов и часто отсутствует у пациентов с хроническим гемолизом. Увеличение селезенки (иногда также печени) встречается обычно при некоторых формах ГА, возникающих при наличии системного заболевания (лимфопролиферативного или аутоиммунного). Клинические особенности некоторых форм ГА →см. ниже.
Осложнения ГА: кризы (гемолитический, апластический [чаще всего вызванный инфицированием парвовирусом B19 при наследственной ГА]), венозные тромбозы с риском эмболий, холелитиаз (вследствие гипербилирубинемии, с образованием билирубиновых конкрементов), дефицит фолиевой кислоты (вследствие увеличенной потребности), изъязвления кожи (в случае тромботических процессов в микроциркуляторном русле), вторичный гемосидероз →разд. 7.9.2.
1. Наследственный микросфероцитоз: наиболее частая форма среди наследственных ГА. Характерны нарушения развития костей (при тяжелой форме), спленомегалия, периодически возникающие гемолитические и апластические кризы, холелитиаз.
2. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД): обычно болеют мужчины. Проявляется острым гемолитическим кризом (внезапная желтуха, потемнение мочи, боли в животе), после приема некоторых лекарственных препаратов (хлорохин, сульфаниламиды, дапсон, нитрофурантоин, большие дозы витамина С, доксорубицин →также: www.g6pd.org и www.g6pddeficiency.org) или употребления пищевых продуктов (семена зернобобовых культур), при инфекциях и стрессе.
3. Дефицит пируваткиназы (ПК): вторая наиболее распространенная наследственная ГА, может проявиться у взрослых, у которых на фоне стабильного клинического й состояния и нормальной картины периферической крови возникают кризы вследствие острой инфекции, стресса или беременности.
4. Метгемоглобинемия: характеризуется наличием в геме трехвалентного железа, которое не присоединяется к кислороду; может быть врожденной (гемоглобин М) или приобретенной (гораздо чаще), вызванной соединениями, которые окисляют железо (нитропруссид натрия, фенацетин, сульфаниламиды, лидокаин, бензокаин, дапсон, расбуриказа, нитраты, нитроглицерин, оксид азота, нитриты, анилин, хлориты); цианоз возникает, при концентрации метгемоглобина (metHb) >1,5 г/дл; у большинства больных с врожденной формой единственным симптомом является цианоз, при приобретенной форме симптомы анемии возникают при уровне metHb >40 % всего Hb.
5. Талассемия: обычно спленомегалия, тяжелая ГА только в гомозиготной форме, проявляется в возрасте до 1 года.
6. Серповидно-клеточная анемия: желтуха, холелитиаз, задержка роста и развития, кардиомегалия; тромбозы кровеносных сосудов, приводящие к ишемии тканей с развитием рецидивирующих сильных болей в кистях и стопах (наиболее частый и наиболее ранний симптом), эмболицазия внутренних органов, острый грудной синдром, спленомегалия, кожные изъязвления в области лодыжек, приапизм.
7. Аутоиммунная ГА с тепловыми антителами: наиболее частая приобретенная ГА, с наличием дополнительных симптомов основного заболевания (лихорадка, лимфаденопатия, суставной синдром и др.).
8. Болезнь холодовых агглютининов: симптомы фонового заболевания (лимфомы или инфекции), акроцианоз (фиолетовый цвет дистальных частей тела после холодового воздействия), сетчатое ливедо, боль при глотании холодной пищи и напитков. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (симптомы возникают через нескольких минут или часов после холодового воздействия): боль в спине, нижних конечностях, животе, лихорадка с ознобом, красный или красно-коричневый цвет первой порции мочи.
9. ПНГ: пароксизм болезни может быть вызван инфекцией, стрессом, физической нагрузкой; кроме симптомов, связанных с гемолизом (напр., темная моча ночью или утром) тромбозы (у ≈50 % больных, особенно венозный в нетипичных местах) и часто симптомы, вызванные сопутствующей апластической анемией или МДС (кровотечения, инфекции).
ДИАГНОСТИКА наверх
Дополнительные методы исследования
1. Общий анализ периферической крови: нормоцитарная и нормохромная анемия, а в некоторых случаях макроцитоз или микроцитарная гипохромная анемия (при талассемии); ретикулоцитоз, сфероциты в мазке крови и увеличенное МСН и MCHC при сфероцитозе и аутоиммунной ГА, тельца Гейнца при дефиците Г-6-ФД и метгемоглобинемии, серповидные эритроциты и тельца Хауэлла-Жолли в эритроцитах при серповидноклеточной анемии, эхиноциты при дефиците ПK, щитовидные эритроциты при талассемии; фрагменты эритроцитов (шизоциты) при микроангиопатических ГА (гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре); эритробласты при тяжелой анемии
2. Другие анализы крови: повышенная активность ЛДГ, сниженный (или не определяется) уровень гаптоглобина, повышенный уровень несвязанного билирубина (обычно <4 мг/дл), снижение осмотической резистентности эритроцитов (при наследственном микросфероцитозе и других ГА, которые сопровождаются сфероцитозом [приобретенным]).
3. Общий анализ мочи: повышенная экскреция уробилиногена, и темная окраска мочи и положительная бензидиновая проба с мочой при внутрисосудистом гемолизе.
4. Другие исследования, характерные для отдельных форм ГА:
1) наследственный микросфероцитоз — положительный тест с подкисленным раствором глицерина (AGLT), криогемолиза или на связывание эозин-5 малеимида (EMA);
2) дефицит Г-6-ФД — снижение активности Г-6-ФД эритроцитов (не определять при остром гемолизе);
3) дефицит ПК — недостаточность ПК эритроцитов, мутации гена ПК;
4) метгемоглобинемия — повышение уровня metHb, темная окраска мочи, повышенная экскреция уробилиногена, гемоглобинурия (положительная бензидиновая проба) при внутрисосудистом гемолизе;
5) талассемии — при электрофорезе отсутствие HbA и повышенный уровень HbF;
6) серповидноклеточная анемия — при электрофорезе отсутствие HbA и повышение уровня HbS и HbF;
7) аутоиммунная ГА с тепловыми антителами — положительный прямой антиглобулиновый тест (с антителами анти-IgG или анти-C3d, максимальная активность которых проявляется при температуре 37 °C);
8) болезнь холодовых агглютининов — положительный прямой антиглобулиновый тест (с антителами IgM анти-C3d), видимая агглютинация кровяных клеток в мазке, повышение MCV (псевдо макроцитоз, из-за наличия агрегатов эритроцитов), сниженная концентрация компонентов системы комплемента C3 и C4 в плазме исследования на наличие моноклонального протеина; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия: позитивный результат антиглобулинового теста с C3d на эритроцитах, позитивный тест Donath & Landsteiner;
9) ПНГ отсутствие экспрессии белков, связанных с гликозилфосфатидилинозитолом (CD55 и CD59) в гранулоцитах и эритроцитах (по данным проточной цитометрии), что приводит к повышенной чувствительности клеток к действию комплемента.
5. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: усиление эритропоэза, часто мегалобластический тип кроветворения.
6. Визуализирующие методы исследования: увеличение селезенки, холелитиаз (по данным УЗИ).
Диагностические критерии
Анемия различной степени, как правило, нормоцитарная и нормохромная (исключения →см. выше), с повышенной активностью ЛДГ в сыворотке, сниженным уровнем гаптоглобина в плазме, повышенным уровнем несвязанного билирубина в сыворотке и увеличенным количеством ретикулоцитов.
Дифференциальная диагностика
Анемия при хронических заболеваниях, хронический гепатит, доброкачественная гипербилирубинемия (синдром Жильбера), острые кровопотери (при остром внутрисосудистом гемолизе.
ЛЕЧЕНИЕ наверх
Указания, общие для ГА
1. Вторичная (симптоматическая) ГА: следует лечить основное заболевание, отменить медикаменты, которые могут вызвать гемолиз.
2. Трансфузии эритроцитов — только при необходимости.
3. Хроническая ГА: следует постоянно применять фолиевую кислоту 1 мг/сут. Препараты железа только после верификации абсолютного дефицита железа →разд. 15.1.2 (в большинстве случаев противопоказано) либо использование препаратов, элиминирующих избыток железа →разд. 7.9.2; спленэктомия — при некоторых тяжелых наследственных ГА (микросфероцитоз, дефицит Г-6-ФД, дефицит ПК, талассемия) и резистентной к глюкокортикоидам ГА с тепловыми антителами.
Специфическое лечение отдельных форм ГА
1. Аутоиммунная анемия с тепловыми антителами: применение ГКС (напр. преднизон 1 мг/кг/сут. п/о) в течение нескольких недель, затем дозу постепенно снижают до минимальной, которая обеспечивает ремиссию и отрицательную реакцию Кумбса. Уровень Hb повышается, как правило, после 1–3 нед. лечения. При более тяжелом гемолизе рекомендуется начинать с введения метилпреднизолона в/в в 1-е сутки 1500 мг, на 2-е — 1000 мг, на 3-и — 500 мг, а с 4-ых суток используйте преднизон 1–2 мг/кг/сут. В случае резистентности к ГКС, их непереносимости или необходимости применения ГКС в дозе >15 мг/сут через несколько месяцев начала терапии показана спленэктомия (эффективная у 60–70 %). При противопоказаниях к спленэктомии или отсутствии эффекта от операции → следует применить ритуксимаб 4 дозы по 375 мг/м2 или 100 мг/м2 с недельными интервалами. У пациентов без улучшения при вышеописанном лечении рассмотрите возможность другой иммуносупрессивной терапии (азатиоприн 1–3 мг/кг/сут., циклофосфамид 100 мг/сут. п/o или 500–700 мг/сут. каждые 3–4 нед. в/в, циклоспорин — дозу подбирают в соответствии с концентрацией препарата в сыворотке крови, микофенолата мофетил 0,5–</SPAN>1,0 г/сут. п/о). У пациентов, резистентных к ГКС, особенно при гемолитическом кризе, можно провести плазмаферез или ввести в/в иммуноглобулин (1 г/кг в течение 2 дней или 2 г/кг один день).
2. Болезнь холодовых агглютининов: в большинстве случаев достаточно рекомендаций избегать переохлаждения и носить теплую одежду. Трансфузии эритроцитов и инфузии растворов следует проводить после согревания. Необходимо избегать трансфузии препаратов крови с высоким содержанием компонентов комплемента (СЗП и ТМ). В тяжелых случаях назначают ритуксимаб 375 мг/м2 в/в 1 × в нед. в течение 4 нед. (наиболее эффективен в монотерапии или в сочетании с флударабином). Возможно назначение циклофосфамида 100 мг/сут. п/о или хлорамбуцила. ГКС и спленэктомия, как правило, неэффективны. При необходимости немедленного снижения титра антител следует использовать плазмаферез. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия: следует избегать низких температур, проводить трансфузии подогретых эритроцитов; рассмотреть вопрос о гормонотерапии.
3. Метгемоглобинемия: необходимо отменить препараты, вызывающие метгемоглобинемию. В тяжелых случаях (metHb >20%) рекомендуется назначить метиленовый синий 1–2 мг/кг (1 % раствор в 0,9 % NaCl) в/в в течение 5 мин и рассмотреть возможность применения гипербарической оксигенации. При угрожающей для жизни метгемоглобинемии (metHb >50 %) выполните обменное переливание крови. При хронической метгемоглобинемии → аскорбиновая кислота 0,3–1,0 г/сут. п/о в несколько приемов и рибофлавин 20–30 мг/сут. п/о; при обострениях метиленовый синий 100–300 мг/сут. п/о.
4. Талассемия β: кроме вышеуказанных совместных рекомендаций назначьте витамин С и цинк. В тяжелых случаях рассматривается возможность аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).
5. Серповидноклеточная анемия: в большинстве случаев симптоматическое лечение (гидратация, анальгетики и антикоагулянты, физиотерапия). Транфузии эритроцитов снижают концентрацию HbS ≤30 % посредством гемодилюции. Следует рассмотреть возможность лечения гидроксикарбамидом 15–20 мг/кг/сут (тормозит полимеризацию HbS и увеличивает синтез HbF). В отдельных случаях рассмотрите необходимость алло-ТГСК.
6. ПНГ: при классической форме (>50 % популяции гранулоцитов без GPI-AP; возникает явный внутрисосудистый гемолиз) лечение требуют пациенты с клинически выраженными симптомами и осложнениями. Препаратом выбора является экулизумаб. Единственным методом, позволяющим на излечение (эрадикация клона PNH) является алло-ТГСК. В случае тромботических осложнений → стандартная терапия, вторичная профилактика антагонистами витамина К, первичная профилактика гепарином. П тяжелом гемолизе рассмотрите назначение преднизона 40–60 мг/сут. п/о. У пациентов с умеренной или тяжелой анемией можно рассмотреть вопрос о применении даназола 200–600 мг/сут. разделенных на 3 приема. При неклассических формах тактика зависит от сопутствующего синдрома костномозговой недостаточности (апластическая анемия →разд. 15.1.7, МДС →разд. 15.4).
