Острый бронхит описание карты вызова

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

Основные
жалобы:

— кашель
(указать характер, связь с нагрузкой, наличие мокроты и ее характер); — одышка
(указать её характер, связь с нагрузкой)

—
температура

—
недомогание

Могут быть
симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.). Анамнез:

— когда (за
какое время до вызова СМП) появились жалобы и последовательность их появления;

— обращения
за медицинской помощью за время болезни, получаемая терапия, ее эффект;

—
последовательность появления симптомов, послуживших поводом вызова СМП, прием
лекарственных препаратов до СМП (какие, когда);

— источник
полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из
стационара);

— для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее течение, от каких родов, как
протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан,
продолжительность грудного вскармливания;

— состоит
ли на диспансерном учете, с каким заболеванием.

—
прививочный анамнез.

—
аллергологический анамнез.

—
эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными заболеваниями, данные о
поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях).

В
объективных данных указать: общее
состояние, положение ребенка, цвет кожных покровов, наличие цианоза,
мраморности. Отразить
состояние зева и миндалин.

Обратить
внимание на состояние регионарных лимфоузлов. Описать
частоту дыхания, оценить тип одышки, наличие патологического дыхания, хрипов,
ослабленного дыхания.Наличие
притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии.

Участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной
клетки.

При наличии
насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер
отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови).

У детей до
одного года описать состояние большого родничка.

Указать
данные пульсоксиметрии.

Провести
терапию и инструментальные методы исследования в соответствии с Алгоритмами
(при проведении учесть и отметить в карте прием препаратов больного до
бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, параметры
гемодинамики, ЧДД, при необходимости – температуру, данные аускультации легких.

В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные
пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и  при
сдаче в приемном покое.

Пример: 

«Острый
бронхит с обструктивным синдромом. ОДН 1 степени»

Ребенку 5
лет

Жалобы: На
шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с мокротой, повышение
температуры тела до 37,2 C. Анамнез заболевания: со слов родителей, ребенок
заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 C, насморк.
Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t выше 38,0 нурофен.
Ухудшение состояния сегодня с утра — начался кашель, появилось затруднение
дыхания. Вызвали «03». Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без
особенностей. Аллергия пищевая поливалентная (шоколад, цитрусовые, сгущенное
молоко и др. — сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном
учете с атопическим дерматитом, как часто и длительно болеющий, аденоиды 2 ст. 

Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за
границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован. Объективно:
общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15 баллов.
Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и
эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые,
не гипертрофированные. Лимфоузлы не увеличены. t 37,1 C. Органы дыхания: ЧДД 30
в мин., одышка экспираторная. Аускультативно: жесткое. Хрипы сухие свистящие,
проводные по всем легочным полям. Влажные среднепузырчатые в нижних отделах
легких. Крепитация, шум трения плевры: нет. Перкуторный звук коробочный над
всей поверхностью легких. Кашель: влажный, Мокрота: слизистая необильная.
Слизистая носа отечна, гиперемирована, отделяемое из носа слизистое не
обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве
ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет. SpO2=94%. Масса тела
ребенка приблизительно 20 кг. Терапия и инструментальные методы исследования
проводятся в соответствии с Алгоритмами. Через 20 минут состояние ребенка
удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких сухие
хрипы не выслушиваются, сохраняется небольшое количество влажных
среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм
рт.ст. ЧСС 106 в мин. toC 37,1oC. SpO2=97%. Тактика в соответствии с
Алгоритмами.

Острый обструктивный бронхит — это воспаление слизистой оболочки бронхов, протекающее с синдромом бронхиальной об­струкции.

Частота острого обструктивного бронхита у детей составляет 20 — 25 % всех случаев бронхита. Чем младше ребенок, тем больше вероятность возникновения обструктивного синдрома.

Этиология и патогенез. Основным этиологическим фактором заболевания является вирусная (PC-вирус, парагрипп, грипп, аде­новирусы) и бактериальная (микоплазмы, хламидии) инфекция. Предрасполагающие факторы острого обструктивного и острого бронхита аналогичны.

В патогенезе бронхообструкции имеют значение три основных механизма: спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция слизи и утолщение слизистой оболочки бронхов вследствие ее оте­ка. В результате наблюдается значимое сужение просвета бронхов, клинически проявляющееся обструктивным синдромом и призна­ками дыхательной недостаточности.

Обструктивный бронхит считается рецидивирующим при по­вторении его эпизодов более 2 раз в год в течение последних 2 лет. В патогенезе рецидивирования имеет значение снижение иммун­ного статуса на фоне неблагоприятных преморбидных факторов, проведение неадекватной антибактериальной терапии, гиперреак­тивность бронхов, иногда хроническая аспирация пищи, прожива­ние в экологически неблагополучных районах.

Клиническая картина. Острый обструктивный бронхит прояв­ляется на 2 — 3-й сутки от начала вирусной инфекции. У ребенка возникают шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, экспираторная одышка. Грудная клетка эмфизематозна. Над легкими выслушивается коробочный перкуторный звук. При аускультации выдох резко удлинен, дыхание равномерно ослабле­но, характерны сухие свистящие хрипы и обилие влажных разно­калиберных хрипов (особенно у детей младшего возраста). При­знаки интоксикации выражены слабо или умеренно.

Тяжесть состояния ребенка и степень обструкции оценивается по выраженности дыхательной недостаточности (см. подразд. 18.5).

Диагностика. При остром обструктивном бронхите диагности­ка основана на характерных клинической и рентгенологической картинах (усиленный бронхососудистый рисунок, эмфизема, ин­фильтрация корней легких).

При вирусной этиологии заболевания в гемограмме выявляют­ся лейкопения, лимфоцитоз; при присоединении бактериальной инфекции — лейкоцитоз с нейтрофилезом и увеличенная СОЭ. Для оценки степени дыхательной недостаточности исследуются газовый состав крови, КОС и функциональные показатели внеш­него дыхания.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференциру­ют с бронхиальной астмой, муковисцидозом, аспирацией инород­ного тела.

Лечение обструктивного бронхита

Детям с острым обструктивным бронхитом назначает­ся гипоаллергенная диета. Недопустимо курение в помещении, где находится ребенок.

При легкой степени обструкции используются отвлекающие про­цедуры: горячие ванны для рук и ног с постепенным повышением температуры воды с 37 до 41 °С продолжительностью 10—15 мин. Не следует добавлять в ванну горчицу или горчичный порошок, бальзамы, так как это может усилить бронхоспазм.

С бронхолитической целью назначаются (32-адреномиметики (сальбутамол перорально по 1 — 2 мг 3 раза в сутки или вдыхание аэрозоля из дозированного ингалятора через спейсер в дозе 100 мкг на один вдох), эуфиллин перорально (в суточной дозе 15 мг/кг), кленбутерол и аскорил (в состав входит сальбутамол, бромгексин, гвайфенезин, ментол) перорально по 5— 10 мл сиропа 2 — 3 раза в сутки.

При среднетяжелой и тяжелой степени обструкции показано лечение в стационаре с использованием кислородотерапии, инга­ляций (32-адреномиметиков (сальбутамола), М-холинолитиков (ат-ровент) или беродуала (комбинация беротека с атровентом), инга­ляционных ГКС (при выраженном аллергическом компоненте) че­рез спейсер или небулайзер. Допускается использование бронхо-литиков в течение часа через каждые 20 мин. При недостаточной эффективности ингаляционной терапии, а также тяжелой степени бронхообструкции назначаются ГКС системного действия паренте­рально (преднизолон 1 — 2 мг на 1 кг массы тела в сутки), при недо­статочном эффекте — эуфиллин внутривенно (2,4 % раствор, стар­товая доза 4—6 мг/кг в 100—150 мл изотонического раствора на­трия хлорида, в дальнейшем поддерживающая доза — 1 мг/кг в час).

В состав комплексной терапии острого обструктивного бронхи­та входят противовоспалительные (эреспал, ингаляционные ГКС), отхаркивающие и муколитйческие средства. Антибиотики при за­болевании назначают только при присоединении бактериальной инфекции.

При рецидивирующем обструктивном бронхите в периоде ре­миссии назначаются кетотифен в течение 3 мес (с противовоспа­лительной целью), иммунокоррегирующие препараты (с обязатель­ной консультацией иммунолога), витамины, массаж, лечебная физ­культура.

Прогноз

При остром обструктивном бронхите прогноз благо­приятный. Рецидивирующий обструктивный бронхит у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом может трансформи­роваться в бронхиальную астму. Профилактика. Профилактика аналогична профилактике ост­рого бронхита (см. подразд. 18.6.1). Детям с пищевой аллергией рекомендуется диета с исключением продуктов, содержащих при­чинно-значимые аллергены

Женщина, 58 лет.

Ds: «Острый панкреатит.»

Жалобы на  сильные «опоясывающие» боли в верхних отделах живота спастического характера, с
иррадиацией в левую ключицу, в задние отделы левых нижних ребер, внезапно начавшиеся, нарастающего характера; тошноту, двукратную рвоту, не приносящую облегчение; учащение
пульса; вздутие живота.

Больна первый день. Подобное состояние не впервые. Приступы частые, связаны с погрешностью в диете. Сегодняшний приступ похож на предыдущие. 

До прибытия бригады СМП лекарственные средства не принимала. 

В ЛПУ не обращалась, на Д-учете не состоит. 

Анамнез: ГБ 2 ст., хронический панкреатит. 

Аллерго-эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.

Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев — чистый, миндалины — в норме, лимфузлы в
норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность н/конечностей.

Температура 36,2; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет; пульс 70, ритмичный, наполнение
удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80, максимальное 200/110, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом; живот
правильной формы, напряжен в левом подреберье, эпигастральной области, болезненный в левом подреберье, эпигастральной области, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не
пальпируется, рвота — двукратная, стул — оформленный, 1 р/с; положительные симптомы: Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга; контактна, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма —
нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система — без особенностей, симптом
поколачивания — отрицательный.

Status Localis:

При осмотре кожных покровов тела кожа бледно — розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет,
тургор кожи сохранен.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

Дополнительно:

Сатурация О2=98%;

Глюкометрия=5,9;

ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=горизонтальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет.

В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.

Терапия:

1) Осмотр

2) ЭКП (ЭКП)

3) Криотерапия на область эпигастрия и левого подреберья

3) Sol. No-Spa 2.0 в/м

4) Sol. Atropini 0.1%-1.0 п/к (детям до 10 лет не применять)

5) Ингаляция О2 50%, V=8 л/мин., ТМТ 2/20 ИВЛ/ВВЛ

При многократной рвоте:

Катетеризация вены, Sol. Disoli 400.0 в/в капельно, Sol. Sterofundini 500.0 в/в капельно. 

При некупируемой боли:

Sol. Plathyphyllini 1.0 в/м

На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром уменьшился, но сохраняется. АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=5.9.

4) Госпитализация в стационар на носилках. 

Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная, АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.9.