Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей рекомендации

По данным международной ассоциации здравоохранения облитерирующий атеросклероз нижних конечностей среди кардиологических заболеваний занимает 3 место. Опережают ОАСНК лишь ишемия мозга и ИБС. Опасность недуга в том, что развитие долгое время происходит без симптомов, а проявляется болезнь уже на поздних стадиях. Если игнорировать симптомы и не соблюдать рекомендации по лечению, то болезнь может привести к развитию гангрены и летальному исходу.

Общие сведения о заболевании

Относится облитерирующий атеросклероз к системным и хроническим заболеваниям, которые сопровождаются поражением артерий голени, бедра, ступни, проблемами с кровообращением, стенозом и окклюзией артерий нижних конечностей.

Атеросклероз ног. лечение

Развитие ОАСНК происходит в несколько этапов. На долипидном начинается накопление белковых соединений и липидов в мышцах, деформация межклеточных мембран и образование мягких тромбов. Одновременно ухудшается выработка клетками коллагена. Грубые соединительные ткани появляются на второй стадии, затем возникают пенистые клетки. На следующем этапе формируются фиброзные бляшки. Атероматозный процесс заканчивается образованием осложненной атеросклеротической бляшки. На этой стадии происходит кровоизлияние внутри бляшки, а ее поверхность покрывается язвами, трещинами и разрывами. Последний этап развития болезни характеризуется возникновением пластин кальция и твердого налета на бляшках. В результате стенки артерий становятся ломкими и уязвимыми.

Симптоматика и факторы риска

Обычно облетерический атеросклероз не проявляет себя достаточно долгое время. Первые симптомы болезни — онемение и ощущение холода в стопах, мурашки, легкое жжение и высокая чувствительность к замерзанию. Тромбоз или эмболия как первый симптом встречается редко.

Стадии атеросклероза и симптомы

Развитие облитерирующего атеросклероза можно распознать по таким проявлениям симптоматики, как:

Перемежающаяся хромота;
Онемение ног даже в состоянии покоя;
Пониженная температура пораженной конечности;
Изменение цвета кожного покрова;
Слабый пульс или его отсутствие в подколенной впадине и на бедре;
Уменьшение мышечной и жировой ткани на пораженной конечности;
Облысение пораженной конечности;
Появление трофических язв;
Гангрена.

Основные причины облитерирующего атеросклероза — это:

Возраст, пол и генетическая предрасположенность;
Гиподинамия;
Неправильное питание;
Плохая экология;
Некомфортный психологический климат, частые стрессы, депрессия;
Нарушение жирового обмена (повышение уровня холестерина в крови, понижение ЛПВП);
Гипертензия, легочные болезни, заболевания почек, ИБС;
Лишний вес;
Сахарный диабет, гипергликемия, гипотиреоз и туберкулез;
Хронические воспалительные процессы.

Факторы риска

В группу риска входят люди, употребляющие долгое время и в больших количествах алкоголь и табакокурение. Никотин не оказывает прямого влияния на количество холестерина, но приводит к стенозу сосудов. Большие и частые дозы алкоголя делают сосуды ломкими и уязвимыми для отложений жировых клеток.

Первый и основной признак ОАСНК — перемежающаяся хромота. Это состояние, сопровождающееся сильными болями мышц при ходьбе, вынуждающими останавливаться для отдыха.

Классификация 4 стадий облитерирующего атеросклероза подразделяется по следующим признакам:

Боль возникает во время ходьбы на расстояние более километра и при большой физической нагрузке;
Без боли можно пройти до 1 км;
Болевые ощущения возникают при прохождении до 250 м;
Боль проявляется даже в состоянии покоя и во сне.

На последней стадии наблюдается появление трофических расстройств, возникновение некроза, гангрены пальцев или всего голеностопа.

Осложнения атеросклероза ног

Атеросклероз нижних конечностей имеет 3 формы, которые имеют разную степень выраженности, область морфологии и симптоматику. Острая форма сопровождается стремительным развитием, быстрой закупорке сосудов и нарушением трофики тканей. Гангрена развивается в течение первых лет после постановки диагноза. Подострая форма отличается стабильным течением с сезонными обострениями. Хронический ОАСНК сопровождают только трофические нарушения, которые развиваются на фоне неправильного лечения.

Диагностика ОАСНК

В России принят и официально утвержден документ об оказании медицинской помощи пациентам с атеросклерозом. Стандарт лечения облитерирующего атеросклероза включает:

Изучение истории болезни;
Осмотр;
Назначение лабораторных и инструментальных анализов;
Проведение тестов.

Предварительную диагностику облитерирующего атеросклероза проводит терапевт, а изучение симптомов и лечение ОАСНК назначает врач-ангиолог. При осмотре выявляется пульсация в подколенной области для установления патологии в бедренно-подколенном сегменте, а для анализа состояния подвздошных артерий проверяется пульс на бедре.

Диагностика по пульсу

К методам диагностики болезни относят:

Лодыжечно-плечевой индекс, применяемый для измерения давления в спокойном состоянии на ногах. Диагностируют заболевание, если значение показателя менее 0,71;
Допплерографию, которую проводят 3 способами — ультразвуковым сканированием, дуплексным сканированием или триплексным сканированием;
МСКТ-ангиографию;
Рентгеноконтрастную ангиографию.

Допплерография позволяет в зависимости от вида оценить состояние сосудов, получить в режиме онлайн цветное изображение сосудистых просветов и определить скорость кровотока. Рентгеноконтрастный метод применяют обычно для оценки последствий хирургического вмешательства.

Лечение ОАСНК

При проявлении первых симптомов заболевания нужно немедленно обратиться к врачу. Несвоевременное оказание медицинской помощи или неследование рекомендациям врача может привести к развитию гангрены, ишемии, ампутации конечности и летальному исходу.

При подтверждении диагноза облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей лечение подбирают исходя из общей картины заболевания, сторонних хронических процессов, возраста и общего состояния пациента. Обычно оно состоит из лекарственной терапии, изменения образа жизни, лечебной физкультуры.

Хирургические процедуры назначают лишь в случаях экстренной необходимости.

Лекарственные препараты

Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей направлено не только на предотвращение развития патологии, но и на уменьшение влияния сопутствующих заболеваний и факторов:

Лишнего веса;
Высокого давления;
Дисбаланса углеводов и липидом;
Дисбаланса уровня глюкозы в крови.

Препараты при атеросклерозе

Лекарственные препараты, назначаемые при ОАСНК, подразделяют на несколько групп по действию:

Для разжижения крови и предупреждения развития инсультов и тромбов применяют антиагреганты;
Для снижения уровня холестерина, ЛПНП и ЛПОНП прописывают статины;
Антикоагулянты предназначены для предотвращения образования тромбов и свертываемости крови;
Витаминные препараты на основе никотиновой кислоты необходимы для восстановления трофики тканей.

Дополнительно могут быть назначены лекарства для расширения сосудов, нормализации АД, предупреждения развития гипертонических кризов. Для стабилизации обменных процессов и улучшения состояния тканей, иммунной системы и укрепления организма прописывают БАДы, антиоксиданты и курс поливитаминов. Все назначения делает лечащий врач. Самостоятельное назначение препаратов и корректировка курса лечения недопустимы.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей 2 или 3 стадии проводят, если лекарственные препараты не дают положительного эффекта, в сложных и запущенных случаях и при опасных для жизни осложнениях. Все операции делят на два типа: эндоваскулярные и открытые. Исключение составляет лишь ампутация, которую проводят при повышенном риске развития ишемической гангрены.

Баллонная ангиопластика

Эта форма может привести к потере всей ноги и летальному исходу.

Коллатеральное кровообращение

Этот медицинский термин переводится как поступление крови в периферические сосуды ног по боковым ответвлениям. Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от:

Строения крупных и предшествующих кровеносных сосудов;
Диаметра, типа и угла образования с основной артерией;
Состояния сосудистых стенок;
Интенсивности обменных процессов.

Крупные кровеносные сосуды при поражении берут на себя роль закупоренной артерии и называются анатомическими (предсуществующими) коллатералями. Для восстановления нормального кровообращения используют методы активации кровотока или сокращения потребления мышцами кислорода. Понимание особенности анатомического строения коллатералей поможет определиться с точным местом наложения лигатуры: желательно выбирать места, расположенные ниже ответвления от основной артерии.

Шунтирование

В основе метода введение трансплантата в обход пораженного участка. В качестве протеза используют часть большой подкожной вены здоровой конечности или синтетический имплант. Проведение операции возможно только при остановке сердца и подключении пациента к аппарату искусственного кровообращения.

Стентирование сосудов

Протезирование

Операция протезирования применяется в случаях, когда нужно удалить участок, на котором бляшка суживает сосуды и блокирует нормальное течение крови. Для протезирования используют искусственные протезы, а пораженную часть сосуда удаляют. Современные протезы полностью заменяют натуральные сосуды и обеспечивают больным полноценную и долгую жизнь.

Эндартерэктомия

Этот вид хирургического вмешательства проводят на открытом сосуде. Суть метода в удалении атероматозной бляшки вместе с частью внутреннего слоя сосуда. Процедура позволяет наладить нормальное движение крови и применяется только при незначительном поражении артерии.

Каротидная эндартерэктомия

Эндоваскулярные методы

Отличается эндоваскулярная хирургия тем, что операции проводят через небольшие разрезы (до 4 мм). Течение операции контролируется рентгеновскими процедурами, а уникальность в том, что хирурги могут проводить лечение без общего наркоза. Данные операции назначаются больным, у которых ОАСНК сопровождается сложными сопутствующими хроническими процессами.

Реабилитация

В послеоперационный период и при назначении лекарственной терапии необходимо поддерживать здоровый образ жизни:

Отказаться от курения и алкоголя;
Ввести обязательные и посильные физические нагрузки;
Избавиться от лишнего веса;
Придерживаться правильного питания;
Отрегулировать водно-солевой баланс.

Важная часть восстановления — соблюдение рекомендаций врача и поддержание комфортного психологического климата. В редких случаях для помощи пациенту назначают дополнительные консультации у психолога и рекомендуют смену деятельности.

Физиотерапия

Лечить ОАСНК лишь лекарствами недостаточно. Важная часть лечения — физиотерапия. Массажные процедуры направлены на улучшение движения биологических жидкостей и миогенную симуляцию. Гимнастика при атеросклерозе сосудов нижних конечностей подбирается лечащим врачом с учетом роста и веса пациента, стадии развития патологии и возраста. Выполнений упражнений для лечения атеросклероза нижних конечностей помогает также повысить эластичность мышечной ткани, улучшить координацию движений и выносливость.

Физиотерапия при атеросклерозе

Из дополнительных процедур назначают электрофорез, магнитотерапию или дарсонвализацию. Эти методы корректируют введение лекарственных препаратов, воздействуют импульсными токами и магнитными полями. Результат курса процедур — улучшение кровообращения, противовоспалительный и антибактериальный эффект, стабилизирование состояния сосудов.

Сидячие упражнения

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей — это не приговор. При правильном лечении и соблюдении рекомендаций врачей заболевание можно победить. Однако пациенту необходимо постоянно придерживаться специальной диеты, заниматься спортом и контролировать эмоциональное состояние. Чтобы избежать негативных и даже смертельных последствий недопустимо заниматься самолечением и использовать средства народной медицины без согласования с врачом.

Источник

Государственное
бюджетное образовательное учреждение

высшего
профессионального образования

Министерства
здравоохранения и социального развития

Российской
Федерации

Кафедра
хирургических болезней

Методическая
разработка к клиническому практическому
занятию дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ
БОЛЕЗНИ»

для
студентов педиатрического факультета

ТЕМА:
Облитерирующий атеросклероз

Тверь
– 2012

Составитель
д.м.н. Н.А. Сергеев

Рецензент:
зав.кафедрой общей
хирургии, профессор Е.М.Мохов

Методические
рекомендации утверждены на ЦКМС

№ – 16

Облитерирующий атеросклероз

ЦЕЛЬ:
изучить классификацию и клиническую
картину облитерирующего атеросклероза;
освоить методы клинической диагностики,
приобрести навыки по оценке
рентгенологических методов исследования
артерий нижних конечностей, а также по
составлению плана лечения больных с
облитерирующим атеросклерозом.

ОСНОВНЫЕ
ТЕРМИНЫ

Атеросклероз.
Артерии нижних конечностей. Хроническая
артериальная недостаточность. Гангрена.
Функциональные пробы. Артериография.
Ультразвуковая допплерография и
дуплексное сканирование. Эндоваскулярная
хирургия. Пластические операции.
Ампутация.

ПЛАН
ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Этиология.
Классификация. Клиническая картина.
Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Лечение. Осложнения. Прогноз.

ИЗЛОЖЕНИЕ
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Наиболее
распространенные заболевания, ведущие
к постепенному сужению и полной окклюзии
просвета аорты и магистральных артерий,
– облитерирующий атеросклероз,
облитерирующий тромбангиит и
неспецифический аортоартериит. Несмотря
на различную природу этих заболеваний,
все они проявляются синдромом хронической
ишемии конечностей или внутренних
органов.

Частота
этой патологии варьирует от 2,2% в общей
популяции населения до 17% в возрастной
группе 55-70 лет.

Основные
черты патологии.

Облитерирующий
атеросклероз – хроническое заболевание,
в основе которого лежат системные
дегенеративные изменения сосудистой
стенки с образованием атером в
субинтимальном слое с последующей их
эволюцией.

Факторы
риска атеросклероза – артериальная
гипертензия, сахарный диабет, курение,
нарушение липидного обмена, высокое
содержание фибриногена, повышение
содержания гомоцистеина в плазме,
гиподинамия, нерациональное питание.

Условно
последовательность патогенетических
расстройств можно описать следующими
стадиями. Дислипидемия с развитием
микротромбоза, появлением жировых и
желатиновых пятен. Далее развивается
склероз (пролиферация клеток соединительной
ткани). Из жировых пятен, скоплений
холестерина, альбумина, глобулинов и
фибрина образуется атерома
(атеросклеротические бляшки обычно
возникают в крупных и средних артериях,
чаще в области бифуркаций). И, наконец,
происходит изъязвление атеромы или
кровоизлияние в нее, образуется локальный
тромб, приводящий к облитерации артерии.
Распространенная тромботическая
окклюзия приводит к острой артериальной
непроходимости.

Атеросклероз
– системное заболевание, поражающее
артерии самых различных сосудистых
регионов. Для клинической практики
наиболее значим этот патологический
процесс, протекающий в коронарных
артериях (проявляется признаками ИБС),
сонных артериях (основная причина
ишемических инсультов головного мозга),
брюшной аорте и артериях нижних
конечностей (вызывает хроническую
ишемию нижних конечностей и потенциально
– их гангрену). Врач любой специальности
должен осознавать, что все эти заболевания
– звенья одной цепи, одного патологического
процесса, который имеет разные проявления,
протекающие параллельно либо с
доминированием одного их них. В этой
главе облитерирующий атеросклероз
рассмотрен в качестве причины хронической
артериальной недостаточности нижних
конечностей.

Классификация.

Локализация
поражения:

аорто-подвздошный
сегмент – синдром Лериша;
бедренно-подколенный
сегмент;
подколенно-берцовый
сегмент;
многоэтажное
поражение;
мультифокальное
поражение – артерии конечностей,
головного мозга, внутренних органов.

Характер
поражения:

стеноз,
окклюзия.

Стадии
хронической артериальной недостаточности
нижних конечностей (по Фонтейну-Покровскому):

первая
– дистанция перемежающейся хромоты
непостоянная, более 1000 м;
вторая
– дистанция лимитирующей перемежающейся
хромоты:

—
А – от 200 до 1000 м;

—
Б – от 25 до 200 м;

третья
– больной может пройти несколько шагов,
боли в покое;
четвертая
– трофические нарушения (язвы, некрозы,
гангрена).

Третью
и четвертую стадии принято объединять
под общим названием «критическая
ишемия».

Клиническая
картина.

Облитерирующие
заболевания брюшной аорты и артерий
нижних конечностей проявляются синдромом
хронической артериальной недостаточности.
На ранних стадиях характерны жалобы на
повышенную чувствительность к низким
температурам, чувство онемения, парестезии
и усталости пораженной конечности.
Патогномоничен для этого синдрома
симптом перемежающейся хромоты. Он
заключается в появлении во время ходьбы
достаточно резких болей, ощущаемых в
определенной группе мышц нижних
конечностей и заставляющих больного
прекратить движение. Это связано с
недостаточным притоком артериальной
крови для удовлетворения метаболических
потребностей мышц при нагрузке. После
небольшого отдыха боль прекращается,
и больной вновь может пройти определенное
расстояние. Дистанция, проходимая до
начала боли в конечности, повторяется.

Следует
отметить, что примерно половина пациентов
с гемодинамическими изменениями,
достаточными для развития перемежающейся
хромоты, самостоятельно не жалуются на
этот симптом. Причин этого феномена
несколько. Во-первых, стареющие пациенты
воспринимают увеличивающиеся трудности
в ходьбе как нормальное состояние для
своего возраста, что требует от врача
активного сбора жалоб. Во-вторых, это
связано с малоподвижным образом жизни
таких больных. В-третьих, данный факт
объясняется широкими возможностями
коллатерального кровообращения для
относительной компенсации кровотока
без провокации ишемических симптомов.

Когда
кровоток становится недостаточен для
удовлетворения метаболических
потребностей тканей конечности в
отсутствие движений, появляется боль
в покое. Она обычно ощущается в пальцах
и стопе. Часто боль появляется ночью. В
горизонтальном положении происходит
потеря компонента гидростатического
давления, вызванного силой тяжести
столба крови между сердцем и зоной
сужения сосуда. Связанное с этим снижение
регионарного АД может вызывать уменьшение
кровотока через стенозированный участок
сосуда до критического порога, после
чего возникает болевой синдром. Он
приводит к пробуждению пациента. Боль
в покое – грозный симптом, предвестник
развития гангрены конечности.

Трофические
расстройства дистальных отделов
конечности проявляется развитием язв.
Язвы считают ишемическими, если они
возникают на фоне окклюзионно-стенотического
поражения артерий и не поддаются лечению
в течение 6 недель. Их чаще обнаруживают
на подошвенной поверхности стопы или
между пальцами, пальцы также могут
подвергаться некрозу целиком. Это
происходит в результате травмы кожи,
даже незначительной. На ишемизированной
конечности малейшее повреждение не
поддается местному лечению и часто
прогрессирует. Последняя стадия
артериальной недостаточности проявляется
некрозами кожи и гангреной. Присоединение
вторичной инфекции может привести к
развитию влажной гангрены и стать
источником сепсиса.

Окклюзия
бифуркации аорты и подвздошных артерий
(синдром Лериша) характеризуется
следующими проявлениями:

«высокой»
перемежающейся хромотой (боль при
ходьбе возникает как в икроножных
мышцах, так и в области ягодиц и задней
поверхности бедер);
симптомами
артериальной недостаточности мышц
тазового дна (недержание газов);
развитием
импотенции;
симметричным
снижением или отсутствием пульсации
бедренных артерий.

Окклюзию
бедренных и подколенных артерий встречают
наиболее часто. При изолированном
поражении поверхностной бедренной
артерии клиническая картина скудная,
так как сохранение кровотока по глубокой
артерии бедра через анастомозы с
подколенной артерией достаточно
компенсируют кровообращение в дистальных
отделах конечности. При сочетании
данного поражения с окклюзией аорты
или подвздошных артерий клиническая
картина более выражена – от болей в
икроножных мышцах при ходьбе на короткие
дистанции до появления некротических
очагов.

В
процессе диагностики хронической
артериальной недостаточности необходимо
выявить локализацию стеноза или окклюзии,
установить их причину, оценить стадию
заболевания, тяжесть сопутствующей
патологии и степень поражения других
сосудистых бассейнов.

При
сборе анамнеза важно выяснить характер
течения заболевания (длительное
монотонное течение либо чередование
периодов ремиссии и обострения).

При
осмотре пораженной конечности выявляют
мышечную гипотрофию, бледность кожных
покровов, атрофическое истончение кожи,
выпадение волос на голени, гипертрофию
и слоистость ногтевых пластинок,
гиперкератоз. При пальпации конечности
обращают внимание на снижение кожной
температуры, наличие или отсутствие
пульсации бедренной и подколенной
артерий, а также артерий стопы. Для
выявления стеноза необходимо произвести
аускультацию брюшной аорты и общей
бедренной артерии. Наличие систолического
шума свидетельствует о стенотическом
поражении соответствующего сосуда.
Помимо исследования всех конечностей
как нижних, так и верхних (а не только
пораженных), следует выяснить наличие
нарушений кровотока в других сосудистых
регионах. В частности, при обследовании
больных облитерирующим атеросклерозом
необходима аускультация сонных артерий.

Инструментальные
методы диагностики.

В
первую очередь пациенту следует выполнить
ультразвуковое допплеровское исследование.
Это наиболее простой и доступный метод
диагностики, позволяющий по показателям
регионарного систолического давления
объективно оценить функциональное
состояние периферического кровообращения.
Общее представление о состоянии
периферической гемодинамики нижних
конечностей дает определение
лодыжечно-плечевого индекса. Индекс
рассчитывают как отношение максимального
артериального систолического давления
на одной из берцовых артерий к этому
показателю на плечевой артерии. В норме
его значения превышают 1,0. Уменьшение
величины индекса – показатель
стенозирующего или окклюзирующего
процесса в артериях. Снижение этого
показателя ниже 0,3 отражает критическое
состояние кровообращения в пораженной
конечности.

Определение
лодыжечно-плечевого индекса не только
в покое, но и в сочетании с тредмил-тестом
позволяет оценить состояние коллатерального
кровотока и компенсаторные возможности
кровообращения конечности. Ходьба на
тредмиле вызывает физиологически
необходимый приток крови к мышцам нижних
конечностей. Если приток крови ограничен
проксимальным стенозом, давление в
дистальных отделах падает. Этот тест
позволяет уточнить стадию заболевания
и выделить среди больных с перемежающейся
хромотой пациентов, близких к критической
ишемии.

Наиболее
перспективным представляется
ультразвуковое дуплексное сканирование.
Современные ультразвуковые сканеры
способны одновременно показывать в
режиме реального времени ультразвуковую
структуру сосуда и анализ разделенных
по направлению выявленных потоков крови
в просвете сосуда. Это дает возможность
визуализировать окклюзии и стенозы,
зоны турбулентного кровотока, вызванные
поражением сосудистой стенки; выявить
участки нарушения кровотока в области
гемодинамически значимых стенозов.
Помимо пораженной конечности, у пациентов
с облитерирующим атеросклерозом следует
обследовать сонные артерии.

Для
обследования больных с критической
ишемией используют чрескожное измерение
напряжения кислорода, позволяющее
оценить жизнеспособность тканей и
прогнозировать заживление трофических
язв.

Заключительным
этапом обследования служит ангиография.
С помощью этого метода можно визуализировать
все сосудистое дерево от аорты до стопы.
Целесообразно выполнение снимков в
двух проекциях (прямой и боковой).

Ангиографические
симптомы атеросклероза: неравномерное
сужение магистральных артерий,
«изъеденность» контура артерий,
сегментарная обтурация артерий, кальциноз
артерий; коллатеральные сосуды крупные,
прямые, хорошо развитые. В части случаев
для выбора правильной тактики
хирургического лечения предпринимают
коронарную артериографию.

Если
дооперационная ангиография не предоставила
достаточной информации, после прямой
ревизии сосудов при необходимости
выполняют интраоперационное
ангиографическое исследование.

В
качестве дополнительных методов
инструментальной диагностики используют
электрокардиографию и велоэргометрию.

Дифференциальная
диагностика.

Наиболее
часто приходится дифференцировать
между собой три основные причины
хронической артериальной недостаточности
нижних конечностей (облитерирующий
атеросклероз, облитерирующий тромбангиит,
неспецифический аортоартериит).

Клинические
признаки облитерирующего атеросклероза:

Контингент
больных – мужчины старше 40 лет.

Локализация
поражения – брюшная аорта, артерии:
сонные, коронарные,

висцеральные,
бедренные и подколенные.

В
анамнезе – курение, ИБС.

Перемежающаяся
хромота – да.

Лабораторная
диагностика – нарушения липидного
обмена.

Течение
заболевания – медленно прогрессирующее.

Соседние файлы в предмете Общая хирургия

Источник