При атеросклерозе ставят стенты
Стентирование нижних конечностей — метод лечения основанный на укреплении сосудистой стенки специальной металлической конструкцией — стентом. Критическая ишемия и гангрена нижних конечностей долгое время лечились только с помощью открытой операции шунтирования. При всех положительных качествах шунтирование имеет один недостаток — это большая открытая операция с разрезами для доступа к сосудам. Это создаёт риски осложнений, связанных с большими вмешательствами у больных с гангреной. Эндоваскулярные методы позволили проводить эффективное лечение критической ишемии у больных с сопутствующей патологией сердца и поражением сонных артерий.
Развитие медицинских технологий позволило минимизировать операционную травму с помощью эндоваскулярных вмешательств через прокол кожи и без разрезов. Основными эндоваскулярными операциями являются ангиопластика и стентирование сосудов нижних конечностей. Смысл ангиопластики заключается в раздувании суженного или закупоренного сосуда с помощью специального баллона, проводимого по тонкому проводнику. После ангиопластики в просвет восстановленного сосуда для поддержания стенки может устанавливаться специальная металлическая сетка — стент.
Эндоваскулярные технологии в Инновационном сосудистом центре
Основной миссией нашей клиники является лечение критической ишемии и гангрены конечностей. Мы стремимся к использованию новейших подходов для решения этой задачи. С 2011 года в практику наших сосудистых хирургов внедрены методы эндоваскулярной хирургии при критической ишемии. Отмечая преимущества эндоваскулярного подхода, мы с каждым годом расширяем возможности нашей клиники в применении данных методов.
Сейчас более 50% с критической ишемией и гангреной оперируется эндоваскулярно, а ещё более, чем у 40% применяется гибридный подход. Это шунтирование с ангиопластикой и стентированием артерий нижних конечностей. Ежегодно мы выполняем более 500 операций ангиопластики и стентирования у больных с критической ишемией.
Возможности эндоваскулярной хирургии развиваются синхронно с созданием инновационных инструментов для лечения, поэтому в нашей практике эндоваскулярные операции всё больше вытесняют открытые вмешательства.
Виды стентов
Самораскрывающиеся стенты являются более предпочтительными для протяжённого поражения, извитых сосудов и в местах предполагаемого внешнего воздействия — сгибы и скручивания. Они идеально подходят для бедренно-подколенных поражений. Такие стенты изготовлены из металла с памятью формы и при раскрытии занимают свободный просвет. С целью лучшего их прилежания после установки стенты дополнительно раздуваются баллоном.
Баллон-расширяемые стенты рекомендованы при выраженном кальцинировании стенки сосуда. Они подходят для идеально точного расположения и не смещаются при установке.
Стенты с лекарственным покрытием пришли из коронарной хирургии и могут применяться при повторных вмешательствах на артериях голени. Они меньше склонны к зарастанию неоинтимой.
Подготовка к стентированию
Перед выполнением операции стентирования пациент должен быть соответствующим образом обследован на предмет сосудистых поражений, рисков осложнений. Должен быть выполнен комплекс лабораторных обследований перед операцией и коагулограмма. Учитывая нагрузку пациента антитромботическими препаратами необходимо исключить возможные источники кровотечения (язву желудка, кровоточащий геморрой).
Перед операцией пациенту выбривается место предполагаемого доступа. Накануне вмешательства вводится лёгкий седативный препарат, чтобы пациент не нервничал и хорошо поспал. В предоперационной устанавливается мочевой катетер и внутривенная игла для инфузий. В операционной на плечо накладывается манжета для измерения давления и датчики для непрерывного снятия ЭКГ фиксируются на груди.
Анестезия при стентировании
Большинство эндоваскулярных процедур ангиопластики и стентирование сосудов нижних конечностей могут быть выполнены с умеренной внутривенной седацией и местной анестезией в месте прокола для доступа. Обязательно проводится мониторинг артериального давления, электрокардиограммы и уровня насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). На случай непредвиденных осложнений в операционной имеется дыхательный аппарат и дефибриллятор. Если операция проводится по поводу критической ишемии, то для комфортного положения пациента проводится эпидуральная анестезия (введение через катетер в область позвоночника анестезирующего препарата).
Как проходит ангиопластика сосудов нижних конечностей
Для большинства операций ангиопластики и стентирования нижних конечностей пациент укладывается в положении лёжа на спине с руками по бокам. Если предполагается плечевой доступ через локтевую ямку, то рука отводится на 45-90º от пациента для удобства пункции.
Доступ к сосуду может осуществляться по пульсации, если она отсутствует, то пункция проводится по анатомическим ориентирам, но в нашей клинике для доступа используется ультразвуковое сканирование в B-режиме. После попадания иглой в сосуд проводится тонкий проводник, по которому устанавливается специальная трубочка — интрадьюссер с клапаном на конце и возможностью промывания. Затем выполняется введение контраста — ангиография для уточнения тактики операции. Проводник проводится до места сужения, преодолевает это сужение и проводится дальше. После прохождения всех сужений по проводнику проводится баллон, который раздувается и моделирует просвет сосуда (ангиопластика). После этого проводится контрольная ангиография и если выявляется расслоение стенки артерии, то в это место необходимо установить стент, подходящий по диаметру.
- Субинтимальная ангиопластика — проводник проводится под изменённой внутренней стенкой (интимой) сосуда и дальше выходит в свободный просвет.
- Интралюминарная ангиопластика — проводник проходит по естественному просвету артерии.
Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей без стентирования рекомендуется для лечения поражений голени. Обязательно надо стентировать подвздошные артерии, так как частота повторных сужений (рестенозов) без стента очень высока.
После выполнения ангиопластики и стентирования обязательно проводится контрольная ангиография для оценки результата.
Возможные осложнения при стентировании
Осложнения после баллонной ангиопластики сосудов нижних конечностей обычно развиваются в ходе проведения вмешательства и должны немедленно устраняться. Способы для устранения этих осложнений имеются в арсенале сосудистых хирургов. Чаще всего наблюдаются следующие осложнения:
- Кровотечение из места доступа (гематома или псевдоаневризма) — чаще всего бывает при нарушении пациентом постельного режима. Иногда требует открытого доступа для устранения источника кровотечения.
- Инфекция места пункции — очень редкое осложнение. Она может развиваться при тяжёлых гнойно-деструктивных процессах на нижней конечности. Лечить необходимо антибиотиками. При необходимости проводить вскрытие гнойного очага.
- Повреждение почек контрастом — редкое осложнение от контрастного вещества.
- Диссекция (расслоение) артерии — иногда наблюдается при сложных поражениях и попытках субинтимального прохождения. Чаще всего удаётся устранить с помощью установки стента.
- Закупорка артериального русла кусочками бляшки — может определяться при контрольной ангиографии.
- Перелом стента в местах его изгиба — позднее осложнение, связанное с механической нагрузкой на металл.
- Повторное сужение в месте установки стента (рестеноз) — процесс зарастания просвета стентированного сегмента.
- Разрыв артерии — осложнение, развивающееся из-за избыточного раздувания баллона в резко кальцинированном сосуде. Выявляется в ходе контрольной ангиографии. Часто удаётся стабилизировать ситуацию длительной экспозицией баллона, может потребоваться установка стент-графта или открытая операция.
- Спазм артерий конечности — реакция на ангиопластику. Встречается в 10% процедур. Для устранения спазма могут вводиться лекарственные препараты (папаверин, нитроглицерин).
Частота всех осложнений составляет не более 5% от всех проведённых процедур и они обычно своевременно устраняются в ходе вмешательства.
Результаты ангиопластики и прогноз
Эндоваскулярные операции на нижних конечностях имеют очень хорошие непосредственные результаты и неплохие отдалённые. Восстановить кровообращение в конечности удаётся в 90% случаев.
Пациент должен обязательно принимать антитромботические препараты, назначаемые ему после выписки из стационара. По поводу любых изменений графика приёма этих препаратов необходимо ставить в известность лечащего врача.
Серьёзным преимуществом ангиопластики перед шунтированием является возможность неограниченного количества повторных интервенций. Если пациент наблюдается у сосудистого хирурга и ему регулярно проводится УЗИ нижних конечностей, то при выявлении начинающихся проблем можно выполнить повторную ангиопластику, не дожидаясь тромбоза восстановленного ранее сегмента. Таким образом, можно долгое время поддерживать адекватный кровоток в ногах.
Наблюдение после ангиопластики и стентирования
В нашей клинике принята следующая схема наблюдения после ангиопластики и стентирования периферических артерий нижних конечностей:
- Первый осмотр через 2 недели после выписки из стационара с УЗИ.
- Следующие осмотры в течение первых 6 месяцев послеоперационного периода проводятся один раз в два месяца с обязательной УЗИ диагностикой.
- Через год после хирургического лечения необходимо выполнить МСКТ ангиографию нижних конечностей.
Индивидуальный подход
Необходимое условие достижения высоких результатов при стентировании сонных артерий — индивидуальный подход к использованию эндоваскулярного метода с учетом особенностей больного, атеросклеротической бляшки и анатомических характеристик сосуда. Это требует детальной оценки неврологического статуса, параметров бляшки и анатомии сонной артерии (рис. 1), а также технических особенностей эндоваскулярных устройств — проводниковых катетеров и интродьюсеров, проводников, средств защиты мозга, баллонов и стентов (рис. 2 и 3).
Рис. 1. Анатомия ветвей дуги аорты: тип дуги аорты определяют по расстоянию от линии, проведенной через верхнюю точку дуги аорты (красная линия), до линии, проходящей через устье брахиоцефального ствола (белая линия). «Бычья» дуга — левая общая сонная артерия отходит от брахиоцефального ствола. Извитость проксимальной части общей сонной артерии справа (отмечена красной линией) и слева (отмечена белой линией). Извитость дистальной части внутренней сонной артерии (отмечена красной линией).
BCT — брахиоцефальный ствол; CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия; LCCA — левая общая сонная артерия; LSA — левая подключичная артерия; RCCA — правая общая сонная артерия; RSA — правая подключичная артерия.
Рис. 2. Морфология бляшки в сонной артерии: степень стеноза — бляшки отмечены стрелками; локализация бляшки — бляшки отмечены кружками; протяженность стеноза — бляшки отмечены стрелками; угол изгиба — угол изгиба просвета отмечен пунктирными линиями; CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия.
Рис. 3. Примеры сложных поражений сонной артерии: изъязвленная бляшка отмечена стрелками;
А — кальцинированные бляшки отмечены стрелками;
Б, В — кальцинированные бляшки обведены пунктирной линией.
Другие виды поражений:
A — aнгиограмма больного с фибромускулярной дисплазией сонной артерии (отмечена кругом);
Б — бляшка с неровной поверхностью (отмечена кругом);
В — бляшка во внутренней сонной артерии с нитевидным просветом (отмечен стрелками);
Г — бляшка с тромбом (отмечен стрелкой).
CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия.
Выбор стента с учетом его антиэмболических свойств
Основной источник осложнений при стентировании сонных артерий — эмболия дистального русла, возникающая как во время, так и после вмешательства. Для эффективного снижения риска возникновения этого осложнения во время операции большое значение имеет использование средств защиты мозга. Необходимо понимать, что при этом тип стента существенно не влияет на риск развития интраоперационных осложнений, но впоследствии этот показатель может быть жизненно важным для профилактики нарушений мозгового кровообращения, вызванных «продавливанием» бляшки через структуру стента. В ходе открытого вмешательства бляшку и тромб удаляют из артерии, а при ангиопластике со стентированием они прижимаются к стенке сосуда за счет поддерживающих и изолирующих свойств стента.
Таким образом, структура ячеек стента обладает собственными антиэмболическими свойствами, влияющими на риск «продавливания» бляшки и эмболизации дистального русла в течение 24 ч после вмешательства и на более поздних сроках до завершения реэндотелизации зоны реконструкции (рис. 4).
Рис. 4. Эндоваскулярное вмешательство при изъязвленной бляшке в сонной артерии. Антиэмболические свойства стента:
A — выраженный стеноз сонной артерии с глубоким дефектом в бляшке (отмечен стрелками);
Б — проксимальное устройство защиты мозга; в наружной сонной артерии установлен баллон (отмечен стрелкой);
В — стент закрытоячеистой структуры для сонной артерии (отмечен кружком);
Г — контрольная ангиограмма (окончательный результат); сохраняется небольшое изъязвление (отмечено стрелками).
CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия.
Безопасность стентирования сонной артерии и защищенные вмешательства
Концепция безопасного стентирования и защищенного вмешательства подразумевает одновременное применение двух способов защиты мозга. Помимо использования высокотехнологичных устройств, позволяющих изолировать бляшку (стенты), а также задерживать и удалять из просвета артерии эмболический материал, необходимым условием считают индивидуальный подход к лечению с учетом особенностей пациента (бляшки), тщательный выбор стента и техники вмешательства. Важная особенность обсуждаемой концепции состоит в том, что обнаружение пациентов с высоким риском операции зависит главным образом от опыта эндоваскулярного хирурга. В свете обсуждаемой проблемы по сравнению с другими видами чрескожных вмешательств этот факт играет особенно важную роль (рис. 5 и 6).
Рис. 5. Эндоваскулярное вмешательство при наличии рыхлой бляшки в сонной артерии. Сложный случай ангиопластики сонной артерии:
A — «бычья» дуга аорты с умеренной извитостью проксимальной части левой общей сонной артерии (отмечена красной линией);
Б — выраженный стеноз, вызванный крупной бляшкой и извитостью внутренней сонной артерии (отмечена белой пунктирной линией);
В — проксимальное устройство защиты мозга, в наружной сонной артерии установлен дистальный баллон (отмечен стрелкой);
Г — проксимальный приток крови полностью прекращен, раздуты дистальный и проксимальный баллоны (отмечены стрелками), инъекция контрастного вещества через просвет в защитном устройстве;
Д — постдилатация стента с помощью баллона 5,5×20 мм (отмечен стрелками);
Е — окончательный результат.
CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия; RCCA — правая общая сонная артерия; RSA — правая подключичная артерия; LCCA — левая общая сонная артерия; LSA — левая подключичная артерия.
Рис. 6. Эндоваскулярное вмешательство при наличии кальцинированной бляшки в сонной артерии. Сложный случай ангиопластики сонной артерии:
A — выраженная извитость проксимальной части артерии (отмечена красной линией);
Б — выраженный стеноз сонной артерии, отдельно представлено более крупное изображение бляшки с выраженным кальцинозом;
В — предилатация стеноза с помощью «режущего» баллона для коронарных артерий (отмечен кружком);
Г — установка стента (отмечен кружком);
Д — постдилатация стента (отмечен кружком); контрольная ангиограмма (окончательный результат).
CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия; RCCA — правая общая сонная артерия; RSA — правая подключичная артерия; LCCA — левая общая сонная артерия; LSA левая подключичная артерия.
Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Опубликовал Константин Моканов
При атеросклеротическом процессе внутри сосудистого русла ног образуются жировые наросты, которые приводят к стенозированию его просвета. Это становится причиной нарушения кровотока различной степени тяжести. Со временем возникает ишемия тканей – больные жалуются на боль при ходьбе и вне физической активности, онемение, чувство жжения в ногах, появление трофических язв. Побороть эту проблему поможет операция стентирование сосудов нижних конечностей.
Стентирование нижних конечностей – что это за операция
Артериальное стентирование сосудов ног – это метод хирургической коррекции, который применяется для лечения последствий атеросклероза и других заболеваний, приводящих к сужению просвета сосудистой сети. Суть оперативного вмешательства заключается в установке стентирующего устройства внутри сосуда. Эндоваскулярные операции выполняются с помощью эндоскопической техники. Роль «глаз» хирурга выполняют рентгеновские лучи. Чаще всего выполняется стентирование бедренной артерии.
Методика проведения стентирования построена на чёткой последовательности действий хирургической бригады. Пациента укладывают на операционный стол, фиксируют. Врач выполняет обработку кожных покровов антисептическим средством в том месте, где будет выполняться прокол. Далее следует этап местного обезболивания места пункции. Обеспечив доступ к сосудистому просвету, специалист вводит туда катетер с баллончиком на конце. Под контролем рентгеновского излучения катетер продвигается к месту стеноза. Там баллончик раздувается, расширяя своим объёмом просвет артерии.
С помощью второго катетеризирующего устройства к области поражения доставляется стент. Он представляет собой металлическую трубочку сетчатой текстуры. Внутри сосуда стент раскрывается, надёжно фиксируясь к его стенкам. Достигнув удовлетворительного результата, хирург извлекает из артерии все инородные тела, кроме стента. По окончании стентирования на место пункции накладывается стерильная давящая повязка.
Если поражённый участок сосудистого русла имеет большую протяженность, специалист принимает решение по установке сразу нескольких стентирующих трубок. Обычно длительность оперативного вмешательства не превышает двух часов. При отсутствии осложнений пациент может покинуть стационар уже на третьи сутки.
После стентирования у больного могут возникнуть осложнения. К ним относится: деформация или разрыв стенки артерии, кровоизлияния в месте пункции сосуда, перелом стента, повторное стенозирование сосудистого русла. К счастью, эти осложнения носят казуистический характер.
Показания для проведения
Стентирование сосудистой сети нижних конечностей проводится при наличии чётких показаний. Самое первое – это атеросклероз сосудов на ногах тяжелой степени. В этих случаях просвет артериального русла сужается более чем на 60%. Также хирургическая коррекция показана при сахарном диабете с диабетической ангиопатией сосудов ног, выраженных нарушениях трофики мягких тканей, нарушениях функции повреждённой конечности.
Существуют и возможные противопоказания к этому методу лечения. К ним относятся:
- поражение сосудов малого калибра (минимальный диаметр повреждённого участка не должен быть менее 2,5 мм);
- обширный стеноз, когда атеросклеротическим процессом поражён сосуд на большой протяженности;
- тяжелые нарушения функций жизненно важных органов (дыхательная, сердечная или почечная дисфункция в стадии декомпенсации);
- выраженные нарушения гемостаза;
- аллергия на йод в анамнезе (контрастирующее вещество, использующееся во время стентирования, представляет собой изотопы радиоактивного йода).
Своевременно проведённое стентирование подвздошных артерий позволяет избежать потери поражённой конечности. Операция по расширению просвета подвздошных вен выполняется при наличии у больного тяжелого тромбоза. При этом сужение сосуда должно быть не менее 50%.
Читайте также: Атеросклероз нижних конечностей — полное описание заболевания и методов лечения
Подготовка к стентированию
Показания к проведению операции стенитрования сосудов ног определяет хирург, изучив все результаты обследования, которое прошёл больной. Также учитываются жалобы пациента. Перед вмешательством нужно пройти ряд лабораторных исследований: клинический анализ крови и мочи, гемостазиограмму, биохимический профиль, липидограмму. Кроме этого, для точной диагностики проблем врач назначает ЭКГ, УЗИ сосудов с доплерометрией, ангиографию.
Употребление еды следует прекратить не позднее, чем за 8 часов до начала оперативного вмешательства. Если операция планируется с утра, последним приёмом пищи может быть лёгкий ужин. От жидкости лучше отказаться минимум за 2 часа до манипуляции. Если пациент принимает какие-либо лекарственные средства, он обязательно должен сообщить об этом доктору. Врач корригирует режим употребления и дозирования медикаментов в зависимости от конкретной клинической ситуации. За двое суток на вмешательства больным показано начать приём препаратов с антитромбоцитарным действием.
Читайте также: Ангиография вен и артерий нижних конечностей — метод диагностики заболеваний сосудов ног
Стоимость операции
Цена операции стентирование артерий нижних конечностей имеет несколько составляющих. Первостепенной считается стоимость самого стента. Она варьируется от 40 000 руб (16 500 грн) за устройство без лекарственной пропитки до 120 000 руб (50 000 грн) за стент со специальным медикаментозным покрытием. Ценовая политика зависит от выбора клиники. В среднем, без учёта стоимости стентирующего устройства, пациенту придётся раскошелиться на 90 000 руб (38 000 грн).
Реабилитация в послеоперационный период
Прежде чем взять больного на операционный стол, хирурги предупреждают его о том, что стентирование не поможет вылечить заболевание, которое привело к стенозу сосудистого русла. Операция – это всего лишь паллиативный метод лечения, призванный облегчить состояние пациента. После хирургической коррекции человек должен уделять много внимания своему здоровью. Таким больным показан регулярный приём антитромботических лекарственных средств на протяжении 3 месяцев.
Читайте также: Рецепты блюд при повышенном холестерине [вкусно и полезно]
Следует придерживаться здорового питания, контролировать уровень сывороточного холестерина и артериальное давление, избегать вредных привычек, следить за массой тела. После предварительной консультации с доктором пациенты могут вести активный образ жизни, заниматься спортом. При возникновении любого дискомфорта нужно сразу же обращаться за медицинской помощью!
