Национальные рекомендации по атеросклерозу 2016
Атеросклероз артерий нижних конечностей — это тяжелое дегенеративное заболевание, поражающее преимущественно людей пожилого возраста. Атеросклеротический процесс может развиваться при наследственных дислипидемиях, а также на фоне злоупотребления курением или жирной пищей. Клинические рекомендации в качестве «золотого стандарта» позиционируют хирургическое лечение. Оно заключается в эндартерэктомии с последующей реабилитацией.
Но недуг можно лечить консервативно. Для этого применяется ряд медикаментозных препаратов, физиотерапия, коррекция диетологических привычек и образа жизни.
Причины патологического состояния
Атеросклероз нижних конечностей возникает вследствие таких предпосылок:
- Генетические поломки. Предрасположенность к повышенному холестерину закладывается еще внутриутробно.
- Постоянные стрессы. Они влияют на биохимические процессы, протекающие в клетках и тканях.
- Женский пол. Вследствие гормональных особенностей женщины более подвержены бляшкам в сосудах нижних конечностей. Особенно ярко это проявляется в период беременности и менопаузы.
- Лишний вес. Ожирение приводит к повышению в крови уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
- Излишки питания. Когда человек употребляет много жирной, жареной и сладкой еды, это также негативно сказывается на сосудистом русле.
- Гормональный дисбаланс. Он проявляется при многих эндокринологических патологиях, среди которых главенствующая роль принадлежит сахарному диабету.
- Курение. Курильщики рискуют стать жертвой ампутации.
- Гиподинамия или малоподвижный образ жизни.
Вернуться к оглавлению
Симптомы болезни
При патологии сосудов ног проявляются такие симптомы, как боль во время движения и хромота.
При атеросклерозе сосудов нижних конечностей у пациентов развивается такая клиническая симптоматика:
- Болезненные ощущения в ногах. Они появляются как во время движения, так и в покое.
- Синдром «витрины». Суть его заключается в том, что пациент вынужден время от времени останавливаться и отдыхать, будто разглядывая полки магазина.
- Перемежающаяся хромота. Это очень характерный симптом, при котором недостаточное кровоснабжение мышц нижних конечностей способствует их неравномерному сокращению.
- Онемение кожи на стопах. Оно часто сопровождается иллюзией ползания мурашек и другими парестезиями.
- Феномен «расхаживания». Порой пациенту необходимо сделать несколько шагов, чтобы боль прошла. Это нужно для возобновления кровотока в дистальных участках ног.
- Отвердение сосудов. Их можно пропальпировать сквозь кожу. Под пальцами ощущается нечто наподобие проволоки, по которой проходит пульсовая волна.
- Изъязвление кожных покровов. Язвы возникают вследствие нарушения трофической функции крови.
- Посинение и похолодание нижних конечностей. Эти симптомы возникают вследствие дисциркуляторных изменений.
Вернуться к оглавлению
Клинические рекомендации
Национальные протоколы рекомендуют пациентам с установленным диагнозом атеросклеротических изменений стенок артерий и вен нижних конечностей пройти курс медикаментозного лечения и физиотерапевтической коррекции. На поздних стадиях показано хирургическое вмешательство. Клинические рекомендации при атеросклерозе включают следующие пункты:
Терапия атеросклероза начинается с нормализации питания, исключая из рациона жиры и сахар.
- Оптимизация диеты. В первую очередь — это снижение употребления жира, сахара и соли.
- Коррекция образа жизни. Она включает избегание гиподинамии и умеренную физическую активность.
- Прием статинов. Эти препараты снижают уровень холестерина и других атерогенных веществ в крови.
- Физиотерапевтические процедуры.
Вернуться к оглавлению
Клинические рекомендации в диете
Атеросклеротические изменения сплетений ног являются последствием нарушения баланса между поглощаемой животной пищей и ее утилизацией в организме человека. Клинические рекомендации по лечению атеросклероза обязательно включают коррекцию диетологических привычек. Больной обязан сократить употребление животного жира минимум на 10%. Также пациенту рекомендуется ограничить продукты, содержащие насыщенные жирные кислоты. К таковым относятся масло, сливки, яичный желток и мясо.
Необходимо увеличить содержание в рационе полиненасыщенных веществ. Они содержатся в растительных маслах, рыбе и морепродуктах. Также нужно включить в меню большое количество клетчатки, которой богаты овощи, фрукты и злаковые.
Вернуться к оглавлению
Препараты при атеросклеротическом поражении
Медикаментозное лечение заболевания сосудов включает в себя прием статинов, среди которых препарат Аторвастатин.
Облитерирующий атеросклероз лечится препаратами, снижающими уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови. К таковым относятся ингибиторы гидрокси-метил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы, а также эссенциальные фосфолипиды. Но «золотым стандартом» медикаментозного лечения является прием статинов. Среди них лидерами фармацевтического рынка считают «Аторвастатин», «Розувастатин» и «Симвастатин». Но побочные действия этих лекарств изучены еще недостаточно и требуют дополнительных исследований.
Вернуться к оглавлению
Коррекция привычек
Лечение атеросклероза будет неэффективным, если пациент продолжает вести прежний образ жизни. Поэтому семейный доктор обязан предоставить человеку ряд клинических рекомендаций по его коррекции. Больному следует наладить свой режим дня, чередуя периоды труда и отдыха. Ему также необходимо выполнять регулярные, но умеренные физические упражнения. Клинические рекомендации также содержат требование о радикальном отказе от вредных привычек. Курение является одним из ведущих предикторов развития патологии сосудистых сплетений нижних конечностей.
Вернуться к оглавлению
Другие клинические рекомендации
К основному лечению облитерирующего атеросклероза часто присоединяют физиотерапевтические процедуры. Они заключаются во всевозможных видах массажа. Особую эффективность доказал гидромассаж. Также пациенту прописывают озокеритовые ванны, лечебные грязи и ультразвук. Все эти меры в комплексе с коррекцией образа жизни и приемом медикаментов позволят избежать радикального хирургического вмешательства.
«Ключевая стратегия этих гайдлайнов – чем ниже, тем лучше, вплоть до очень низких значений ЛПНП, – так определил изменения сопредседатель рабочей группы, профессор Колин Байгент из Оксфордского университета. – Пациентам с высоким риском рекомендуется максимально снизить ЛПНП».
«Мы также рекомендуем лечить статинами агрессивно, в высоких дозах с возможностью добавления эзетимиба и ингибиторов PCSK9 для достижения целей. Это еще одно важное изменение по сравнению с прошлым документом», – добавил сопредседатель рабочей группы, профессор Франсуа Мач из Университетской клиники Женевы.
1. Методы визуализации ССС для оценки риска атеросклеротических ССЗ |
a. Артериальные (сонные и/или бедренные) бляшки на УЗИ следует рассматривать как модификатор риска у пациентов с низким или умеренным риском; |
b. Определение коронарного кальция при выполнении КТ следует рассматривать как модификатор риска у бессимптомных пациентов с низким или средним риском. |
2. Липидный анализ для оценки риска ССЗ |
a. Измерение Лп (a) необходимо проводить минимум один раз в течение жизни каждого взрослого человека, чтобы выявить лиц с очень высоким наследственными уровнями Лп (a) более 180 мг/дл (более 430 нмоль/л); риск атеросклеротических ССЗ в течение жизни у них эквивалентен риску при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии. |
3. Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии |
a. Пациентам высокого риска (или выше) с уровнем триглицеридов 1,5 – 5,6 ммоль/л (135 – 499 мг/дл), несмотря на лечение статинами, следует рассматривать прием Омега-3 ПНЖК (икосапент этил дважды по 2 г/день) в сочетании со статинами. |
4. Лечение пациентов с гетерозиготной СГХ |
a. Пациенты с СГХ с очень высоким риском (для первичной профилактики): снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл). |
5. Лечение дислипидемии у пожилых пациентов |
a. До 75 лет: лечение статинами для первичной профилактики рекомендуется в зависимости от уровня риска; |
b. Старше 75 лет: можно рассмотреть возможность назначения статинов для первичной профилактики при высоком и очень высоком риске. |
6. Лечение дислипидемии при СД |
a. СД2, очень высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл); |
b. СД2, высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл); |
c. СД1, очень высокий риск, высокий риск: рекомендуются статины: |
d. Следует рассмотреть вопрос интенсификации терапии статинами перед назначением комбинированной терапии; |
e. Если не достигнуты целевые значения, следует рассмотреть вопрос назначения статина в комбинации с эзетимибом; |
f. Терапия статинами не рекомендуется пациентам в пременопаузе с СД, которые не используют адекватную контрацепцию. |
7. Гиполипидемическая терапия у пациентов с ОКС |
a. Пациенты с ОКС, у которых ХС ЛПНП не достигают целевых значений (несмотря на прием максимально переносимых доз статина и эзетимиба), следует рассмотреть раннее назначение ингибитора PCSK9 (если возможно, во время госпитализации). |
Примечания: Лп – липопротеин; ОКС – острый коронарный синдром; СГХ – семейная гиперхолестеринемия; СД – сахарный диабет; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ССС – сердечно-сосудистая система.
Действующие рекомендации по контролю липидемии предусматривают назначение терапии статинами для первичной и вторичной профилактики атеросклеротической болезни сердца (АБС), однако расходятся в ключевых областях, в частности, определении риска для конкретного пациента и рассматриваемой интенсивности терапии статинами.
Команда исследователей из Северо-Западного университета в Чикаго провела сравнительный анализ пяти руководств по контролю липидемии от ведущих профессиональных сообществ США:
- Американской коллегии кардиологов (ACC)/Американской ассоциации по проблемам сердца (AHA);
- Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS);
- Европейского общества кардиологов (ESC)/Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS);
- Рабочей группы по профилактике заболеваний в США (USPSTF);
- Департамента по делам ветеранов/Министерства обороны США (VA-DoD).
Ключевым различием является оценка риска, рекомендованная каждым из сообществ, которые расходятся во взглядах на факторы риска.
После определения риска пороговые уровни рисков для первичной профилактики также варьируют в соответствии с руководящими принципами.
Первичная и вторичная профилактика атеросклеротической болезни сердца сводится к изменению образа жизни и применению статинов с учетом пороговых значений и схем интенсификации.
Стратегии профилактики клинической атеросклеротической болезни сердца
Первичная профилактика | Вторичная профилактика | |
ACC/AHA |
|
|
CCS |
|
|
ESC/EAS |
|
|
USPSTF |
|
|
VA-DoD |
|
|
В дополнение исследователи отметили, что существуют некоторые различия в вопросах безопасности относительно лечения отдельных групп пациентов.
К примеру, при выявлении у пациента терминальной стадии почечной недостаточности эксперты ACC/AHA рекомендуют поддерживающий диализ без рекомендаций по или против терапии статинами; специалисты CCS говорят о том, чтобы не начинать терапию статинами у пациентов, проходящих диализ, но продолжать терапию, если пациенты уже получали статины в начале диализа; представители VA-DoD рекомендуют терапию после взвешивания нескольких факторов. Эксперты ESC/EAS и USPSTF не дают рекомендаций для указанной группы пациентов.
«С рекомендациями по контролю липидемии, как с историей: «ничто не стоит на месте». Благодаря завершению крупномасштабных рандомизированных контролируемых испытаний появляются высококачественные клинические данные, которые приводят к изменениям в основных рекомендациях», – пишут исследователи в журнале Journal of the American College of Cardiology.
«Внедрение новых высококачественных данных может помочь в устранении некоторых различий. Клиницисты могут рассчитывать на регулирование областей, в которых расходятся решения относительно методов лечения, поскольку рекомендации, основанные на фактических данных, развиваются», – заключили авторы работы.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
- АГ – артериальная гипертензия
- АЛТ – аланинаминотрансфераза
- ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
- ВГН – верхняя граница нормы
- ДГК – докозагексаеновая кислота
- ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
- ИБС – ишемическая болезнь сердца
- КТ – компьютерная томография
- КФК – креатинфосфокиназа
- ЛВП – липопротеиды высокой плотности
- ЛНП – липопротеиды низкой плотности
- ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности
- ЛП(a) – липопротеид (a)
- ЛПП – липопротеиды промежуточной плотности
- МКБ – Международная классификация болезней
- ОКС – острый коронарный синдром
- ОХС – общий холестерин
- ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты
- РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
- рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
- САД – систолическое артериальное давление
- СГХС – семейная гиперхолестеринемия
- СД – сахарный диабет
- ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
- ССР – сердечно-сосудистый риск
- ТГ – триглицериды
- УЗИ – ультразвуковое исследование
- ХБП – хроническая болезнь почек
- ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
- ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
- ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
- ЭПК – эйкозапентаеновая кислота
- ANGPTL3 – ангиопоэтин-подобный белок 3
- Аро А1 – аполипопротеид A1
- АроВ – аполипопротеид В
- EAS – Европейское общество атеросклероза (European Atherosclerosis Society)
- EMA – Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency)
- ESC – Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology)
- HbA1c – гликозилированный гемоглобин
- PCSK9 – пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексин типа 9
- SCORE – шкала системной оценки коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation)
1. ПРЕДИСЛОВИЕ
Данные рекомендации представляют основанную на доказательствах официальную позицию Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества атеросклероза (EAS). Документ разработан на основе тщательного изучения научных и клинических данных, имеющихся на момент его публикации, и преследует целью содействие информированному общению медицинского работника с пациентом на темы сердечно-сосудистого риска (ССР), пользы принятия и поддержания здорового образа жизни, а также пользы ранней модификации липид-ассоциированного ССР. Тем не менее решение о тактике ведения должно быть принято медицинским работником с учетом состояния здоровья конкретного пациента.
Экспертами проведена критическая оценка диагностических и лечебных процедур, включая оценку соотношения «риск–польза». Классы рекомендаций и уровни доказанности различных стратегий ведения были взвешены и классифицированы в соответствии с известными градациями (табл. 1, 2).
2. ВВЕДЕНИЕ
Предыдущие рекомендации ESC/EAS по диагностике и лечению дислипидемий были опубликованы в августе 2016 г. Появление за последние несколько лет значительного количества фактических данных потребовало их обновления.
Новые факты подтвердили, что ключевым событием, инициирующим процесс атерогенеза, является накопление в артериальной стенке липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и других проатерогенных липопротеидов, содержащих аполипопротеид В (АроВ). В нескольких недавних плацебо-контролируемых клинических исследованиях было показано, что добавление к терапии статинами эзетимиба или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9) обеспечивает значительное уменьшение ССР, что напрямую связано со снижением уровня холестерина ЛНП (ХС ЛНП). Также в клинических исследованиях доказано, что чем ниже достигнутые значения ХС ЛНП, тем меньше риск сердечно-сосудистых событий, без нижнего предела для значений ХС ЛНП (так называемый эффект J-кривой). Изучение клинической безопасности этих очень низких значений ХС ЛНП дало обнадеживающие результаты, однако необходим мониторинг состояния пациентов в течение более длительного периода времени.
Вместе с тем повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) не снижает ССР.
Многочисленные рандомизированные исследования продемонстрировали определяющую роль ЛНП и других липопротеидов, содержащих ApoB, в формировании атеросклеротических бляшек и связанных с ними сердечно-сосудистых событий. Таким образом, больше не существует «гипотезы» о влиянии ХС ЛНП, а есть четко установленные факты, свидетельствующие, что повышенные значения ХС ЛНП обусловливают развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а снижение уровня ХС ЛНП и других липопротеидов, содержащих ApoB, в максимально возможной степени снижает риск сердечно-сосудистых событий.
В соответствии с этими данными членами рабочей группы ESC/EAS предложены новые целевые уровни ХС ЛНП, а также пересмотрена стратификация риска ССЗ, что особенно актуально для пациентов высокого и очень высокого риска.
В настоящих рекомендациях ESC/EAS вн…
Рабочая группа по диагностике и коррекции дислипидемий Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейского общества атеросклероза (European Atherosclerosis Society, EAS)
Авторы/члены рабочей группы: Mach F. – председатель (Швейцария), Baigent C. – председатель (Великобритания), Catapano A.L. – председатель (Италия), Koskinas K.C. (Швейцария), Casula M. (Италия), Badimon L. (Испания), Chapman M.J. (Франция), De Backer G.G. (Бельгия), Delgado V. (Нидерланды), Ference B.A. (Великобритания), Graham I.M. (Ирландия), Halliday A. (Великобритания), Landmesser U. (Германия), Mihaylova B. (Великобритания), Pedersen T.R. (Норвегия), Riccardi G.(Италия), Richter D.J. (Греция), Sabatine M.S. (США), Taskinen M.-R. (Финляндия), Tokgozoglu L. (Турция), Wiklund O. (Швеция).
Рецензенты: Mueller C. (координатор рецензентов ESC, Швейцария), Drexel H. (координатор рецензентов EAS, Австрия), Aboyans V. (Франция), Corsini A. (Италия), Doehner W. (Германия), Farnier M. (Франция), Gigante B. (Швеция), Kayikcioglu M. (Турция), Krstacic G. (Хорватия), Lambrinou E. (Кипр), Lewis B.S. (Израиль), Masip J. (Испания), Moulin P. (Франция), Petersen S. (Великобритания), Petronio A.S. (Италия), Piepoli M.F. (Италия), Pinto X. (Испания), Raber L. (Швейцария), Ray K.K. (Великобритания), Reiner Z. (Хорватия), Riesen W.F. (Швейцария), Roffi M. (Швейцария), Schmid J.-P. (Швейцария), Shlyakhto E.V. (Россия), Simpson I.A. (Великобритания), Stroes E. (Нидерланды), Sudano I. (Швейцария), Tselepis A.D. (Греция), Viigimaa M. (Эстония), Vindis C. (Франция), Vonbank A. (Австрия), Vrablik M. (Чехия), Vrsalovic M. (Хорватия), Zamorano Gomez J.L. (Испания), Collet J.-P. (руководитель комитета по практике ESC, Франция)
Перевод краткой версии рекомендаций подготовили: О.И. Боева, А.А. Хрипунова.
Научные редакторы перевода: А.И. Мартынов, О.И. Боева.
Адаптировано из «2019 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk» (European Heart Journal; 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455).
С дополнительными данными, послужившими основой для настоящих рекомендаций, можно ознакомиться по адресу: https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehz455#supplementary-data
