Морфологические изменения при атеросклерозе

1.
Развитие атерогенной дислипопротеидемии,
сопровождающейся появлением
модифицированных липопротеидов, которые
усиленно захватываются эндотелиальными
клетками и переносятся в субэндотелиальное
пространство.

2.
Повреждение эндотелия модифицированными
липопротеидами или другими факторами
(вирусы, иммунные комплексы, бактериальные
токсины и др.).

3.
Повышение сосудистой проницаемости и
инссудация плазменных компонентов, в
том числе липопротеидов в интиму.

4.
Адгезия тромбоцитов и моноцитов к
эндотелию, миграция моноцитов в интиму,
превращение их в активированные макрофаги
и продукция многочисленных цитокинов
(интерлейкин -1, тромбоцитарный фактор
роста, фактор некроза опухоли), усиливающих
миграцию и пролиферацию клеток.

5.
Миграция в интиму и пролиферация
гладкомышечных клеток (ГМК) под влиянием
тромбоцитарного фактора роста, выделяемого
макрофагами, эндотелием и самими ГМК,
которые принимают синтетический фенотип
(обычно преобладает сократительный
фенотип), синтезируют коллагеновые и
эластическое волокна, протеогликаны,
т.е. создают основу атеросклеротической
бляшки.

6.
Дальнейшая модификация липопротеидов
в интиме, образование комплексов с
протеогликанами, захват их макрофагами,
которые при истощении систем утилизации
и выведения (прежде всего лизосом)
заполняются липидами и превращаются в
пенистые, или ксантомные (от греч. xantos
— желтый) клетки. Часть ксантомных клеток
образуется из ГМК, которые, обладая
рецепторами к модифицированным β-ЛПОНП,
нерегулируемо поглощают их.

7.
Последующие изменения бляшки связаны
с новообразованием в ней капилляров
под воздействием факторов роста,
привлечением других клеточных элементов
(Т- и В-лимфоцитов, фибробластов), некрозом
центральных отделов бляшки, склерозом,
гиалинозом, обызвествлением.

Морфологические изменения.

При
атеросклерозе в интиме аорты и артерий
появляются кашицеобразный жиробелковый
детрит (аthеrе) и очаговое разрастание
соединительной ткани (sklerosis), что приводит
к формированию атеросклеротической
бляшки, суживающей просвет сосуда.
Поражаются артерии эластического и
мышечно-эластического типа, т.е. артерии
крупного и среднего калибра, значительно
реже в процесс вовлекаются мелкие
артерии мышечного типа.

Макроскопические
изменения отражают динамику процесса.

1.
Жировые пятна и полоски — участки желтого
или желто-серого цвета (пятна), которые
иногда сливаются и образуют полоски,
но не возвышаются над поверхностью
интимы. Раньше всего появляются в аорте
на задней стенке и у места отхождения
ее ветвей, позже — в крупных артериях.

2.
Фиброзные бляшки — плотные овальные или
округлые белые или желтовато-белые
образования, возвышающиеся над
поверхностью интимы, часто сливающиеся
и придающие интиме бугристый вид, с
последующим сужением просвета артерии.
Чаще бляшки образуются в брюшном отделе
аорты, в артериях сердца, головного
мозга, почек, нижних конечностей, сонных
артериях. Наиболее часто поражаются те
участки сосудов, которые испытывают
гемодинамическое (механическое)
воздействие — в области ветвлений и
изгибов артерий.

3.
Осложненные поражения.

—
фиброзные бляшки с изъязвлением
(атероматозная язва);

—
кровоизлияния в толщу бляшки (интрамуральная
гематома);

—
образование тромботических наложений
на месте изъязвления бляшки.

С
осложненными поражениями связаны
развитие инфаркта (при остром тромбозе),
эмболии как тромботическими, так и
атероматозными массами, образование
аневризмы сосуда в месте его изъязвления,
а также артериальные кровотечения при
разъедании стенки сосуда атероматозной
язвой.

4.
Кальциноз (атерокальциноз) — завершающая
фаза атеросклероза, которая характеризуется
отложением солей кальция в фиброзных
бляшках.

Различают
следующие стадии морфогенеза атеросклероза:

1.долипидная

2.липоидоз

3.липосклероз

4.атероматоз

5.изъязвление

6.атерокальциноз.

Долипидная
стадия макроскопически не определяется.
Микроскопически наблюдается очаговое
повреждение (вплоть до полной деструкции)
эндотелия и повышение проницаемости
мембран интимы, что ведет к накоплению
во внутренней оболочке белков плазмы,
фибриногена (фибрина) и образованию
плоских пристеночных тромбов; накопление
кислых гликозаминогликанов в интиме,
мукоидиое набухание внутренней оболочки,
появление в ней липопротеидов очень
низкой и низкой плотности, холестерина,
белков; разрушение эластических и
коллагеновых волокон, пролиферация
гладкомышечных клеток. Для выявления
этой стадии необходимо применение
тиазиновых красителей. Например,
благодаря применению окраски препарата
толуидиновым синим (тионином), можно
наблюдать появление пурпурного
окрашивания (явление метахромазии) в
участках ранней дезорганизации
соединительной ткани. Стадия липоидоза
характеризуется очаговой инфильтрацией
интимы липидами (холестерином),
липопротеидами, что ведет к образованию
жировых (липидных) пятен и полос.
Макроскопически такие жировые пятна
выглядят в виде участков желтого цвета,
которые иногда могут сливаться и
образовывать плоские удлиненные полосы,
не возвышающиеся над поверхностью
интимы. В этих участках при применении
красителей на жиры, например, суданом
III, IV, жировой красный О и другие, в
изобилии выявляются липиды. Липиды
накапливаются в гладкомышечных клетках
и макрофагах, которые получили название
пенистых, или ксантомных, клеток (от
греч. хаnthos – желтый). В эндотелии также
появляются липидные включения, что
свидетельствует об инфильтрации интимы
липидами плазмы крови. Наблюдается
набухание и разрушение эластических
мембран. Раньше всего жировые пятна и
полоски появляются в аорте и у места
отхождения ее ветвей, затем в крупных
артериях. Появление подобных пятен еще
не означает наличие атеросклероза,
поскольку появление липидных пятен
можно наблюдать в раннем детском возрасте
не только в аорте, но и в венечных артериях
сердца. С возрастом липидные пятна, так
называемые проявления “физиологического
раннего липидоза”, в подавляющем
большинстве случаев исчезают и не
являются источником развития дальнейших
атеросклеротических изменений.
Аналогичные изменения в сосудах у
молодых людей можно выявить при некоторых
инфекционных заболеваниях. При
липосклерозе происходит пролиферация
фибробластов, рост которых стимулирует
разрушение макрофагов (ксантомных
клеток) и разрастание в интиме молодой
соединительной ткани. Последующее
созревание этой ткани сопровождается
формированием фиброзной бляшки.
Макроскопически фиброзные бляшки
представляют собой плотные, круглой
или овальной формы образования белого
или желтовато-белого цвета, возвышающиеся
над поверхностью интимы. Применение
специальных красителей позволяет в
фиброзных бляшках выявить липиды. Эти
бляшки суживают просвет, что сопровождается
нарушением притока крови (ишемия) к
органу либо его части. Наиболее часто
фиброзные бляшки наблюдаются в брюшной
аорте, в отходящих от аорты ветвях, в
артериях сердца, мозга, почек, нижних
конечностей, сонных артериях и др. При
атероматозе липидные массы, расположенные
в центральной части бляшки и прилежащие
коллагеновые и эластические волокна
распадаются. В образованной мелкозернистой
аморфной массе обнаруживаются кристаллы
холестерина и жирных кислот, обрывки
эластических и коллагеновых волокон,
капельки нейтральных жиров (атероматозный
детрит). Выявляется обилие ксантомных
клеток, лимфоцитов и плазмоцитов.
Атероматозные массы отграничены от
просвета сосуда слоем зрелой,
гиалинизированной соединительной ткани
(покрышка бляшки). Прогрессирование
атероматозных изменений ведет к
деструкции покрышки бляшки. Этот период
характеризуется большим числом
разнообразных осложнений. Наступает
стадия изъязвления, сопровождающаяся
образованием атероматозной язвы. Края
такой язвы подрытые, неровные, дно
образовано мышечным, а иногда
адвентициальным слоем стенки сосуда.
Дефект интимы нередко покрывается
тромботическими наложениями. В результате
некроза глубоких слоев стенки сосуда
может формироваться аневризма (выпячивание
стенки). Нередко кровь отслаивает интиму
от среднего слоя и тогда возникают
расслаивающие аневризмы. Опасность
этих осложнений заключается в возможности
разрыва или аневризмы, или стенки сосуда
в местах возникновения атероматозных
язв. Атероматозные массы могут вымываться
током крови и формировать эмболы.
Атерокальциноз характеризуется
отложением в фиброзные бляшки солей
кальция, т.е. их обызвествлением
(петрификацией). Это завершающая стадия
атеросклероза. Вместе с тем необходимо
помнить, что отложение солей кальция
может наблюдаться и на его более ранних
стадиях. Бляшки приобретают каменистую
плотность, стенка сосуда в месте
петрификации резко деформируется. Соли
кальция откладываются в атероматозные
массы, в фиброзную ткань, в межуточное
вещество между эластическими волокнами.

Клиническое течение. Атеросклероз –
это хроническое рецидивирующее
заболевание. Для него характерно
волнообразное течение, которое включает
в себя чередование трех основных фаз:

-прогрессирование;

-стабилизация;

-регрессирование процесса.

Волнообразность
течения заключается в наслоении липидоза
на старые изменения – липосклероз,
атероматоз и атерокальциноз. При
регрессировании процесса возможно
частичное рассасывание липидов при
помощи макрофагов.

Осложнения
атеросклероза.

Независимо
от локализации атеросклеротических
изменений различают две группы осложнений:
хронические и острые.

Хронические
осложнения.
Атеросклеротическая бляшка, выпячиваясь
в просвет сосуда, ведет к сужению
(стенозу) его просвета (стенозирующий
атеросклероз). Поскольку формирование
бляшки в сосудах процесс медленный,
возникает хроническая ишемия в зоне
кровоснабжения данного сосуда. Хроническая
сосудистая недостаточность сопровождается
гипоксией, дистрофическими и атрофическими
изменениями в органе и разрастанием
соединительной ткани. Медленная окклюзия
сосудов ведет в органах к мелкоочаговому
склерозу.

Острые
осложнения.
Они обусловлены возникновением тромбов,
эмболов, спазмом сосудов. Возникает
острая окклюзия сосудов, сопровождающаяся
острой сосудистой недостаточностью
(острая ишемия), что ведет к развитию
инфарктов органов (например, инфаркт
миокарда, серое размягчение мозга,
гангрена конечности и др.). Иногда может
наблюдаться разрыв аневризмы сосуда
со смертельным исходом.