Метаболизм железа при анемии

Другие
причины – ХПН, гемосидероз легких,
вегетарианство

Патогенез ЖДА. Недостаточность
железа Hb
приводит к гемической гипоксии, так
как снижается способность эритроцитов
к связыванию и транспорту кислорода,
развивается тканевая гипоксия –
нарушение метаболизма в тканях, ацидоз.

Уменьшение синтеза
миоглобина
ведет к мышечной
гипотонии и дистрофии.

Истощение клеточных
ферментов (цитохромоксидаз),
участвующих в основных видах обмена,
приводит к нарушению
трофики клеток
и тканей, их дегенеративным изменениям
– сидеропения.

Недостаточное
поступление железа в костный мозг
обусловливает нарушение
эритропоэза.

Снижение активности
некоторых железосодержащих ферментов
в лейкоцитах
нарушает их фагоцитарную и бактерицидную
функции и угнетает
защитные иммунные реакции.

Классификация

1. По этиологии

• Вследствие
  хронических кровопотерь (хроническая
  постгеморрагическая анемия)

• Вследствие
  повышенного расхода железа (повышенной
  потребности в железе)

• Вследствие
  недостаточного исходного уровня железа
  (у новорожденных и детей младшего
  возраста)

• Алиментарная
  (нутритивная)

• Вследствие
  недостаточного всасывания в кишечнике

• Вследствие
  нарушения транспорта железа

2. По степени
   тяжести:

• Легкая
  (содержание Hb
  90-110 г/л)

• Средняя
  (содержание Hb
  70-90 г/л)

• Тяжелая
  (содержание Hb
  менее 70 г/л)

Клиническая
картина

Легкая
степень анемии чаще протекает бессимптомно

Клинические
проявления ЖДА можно сгруппировать в
два важнейших синдрома.

Анемический
синдром
(вследствие снижения содержания Hb
и эритроцитов) – слабость, утомляемость,
головокружение, шум в ушах, мелькание
мушек перед глазами, сердцебиение,
одышка при физической нагрузке, могут
быть обмороки, у больных с ИБС – обострение
заболевания, учащение приступов.

Объективно:
бледность кожи и видимых слизистых.
Анемия обусловливает развитие синдрома
миокардиодистрофии, который проявляется
одышкой, тахикардией, часто аритмией.
При аускультации сердца выслушивают
негромкий систолический шум функционального
характера, тахикардию, возможна
артериальная гипотензия. При тяжелой
и длительной анемии миокардиодистрофия
может привести к выраженной недостаточности
кровообращения.

Сидеропенический
синдром
(вследствие тканевого дефицита железа):

• извращение
  вкуса – пристрастие к мелу, зубному
  порошку, глине, углю, сырому тесту;

• извращение
  обоняния – запах бензина, ацетона,
  лаков, красок и др.;

• дистрофические
  изменения кожи и ее придатков (сухость,
  шелушение кожи, тусклость, ломкость и
  выпадение волос, истончение, ломкость,
  поперечная исчерченность ногтей,
  койлонихии – ложкообразно вогнутые
  ногти)

• ангулярный
  стоматит – трещины, «заеды» в углах
  рта;

• глоссит
  – жжение языка, атрофия сосочков –
  «лакированный» язык. Склонность к
  пародонтозу и кариесу

• атрофические
  изменения слизистой оболочки ЖКТ –
  дисфагия, атрофический гастрит и энтерит

• симптом
  «голубых» склер (глаза Мальвины) – в
  результате дефицита железа нарушается
  синтез коллагена в склере, она истончается
  и через нее просвечивает сосудистая
  оболочка глаза

• предрасположенность
  к ОРВИ и хронизации инфекций из-за
  снижения иммунитета.

Диагностика.
Важнейшим
является общий
анлиз крови,
в котором отмечается —
снижение Hb
и эритроцитов, снижение ЦП (гипохромная
анемия), среднего содержания Hb
в эритроцитах, микроцитоз, анизоцитоз
(эритроциты различной величины),
пойкилоцитоз (различной формы), может
быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч.

В
биохимическом анализе крови
– характерно снижение уровня сывороточного
железа (N
у мужчин — 13-30 мкмоль/л, у женщин – 11-25
мкмоль/л), ферритина
(N
у мужчин — 85-130 мкг/л, у женщин – 58-150
мкг/л). Одновременно отмечается повышение
общей (в
норме 44,8-70 мкмоль/л) и латентной
(28,8-50,4 мкмоль/л) железосвязывающей
способности сыворотки,
снижение процента насыщения
трансферрина железом
(25-40%).

На
ЭКГ – снижение
амплитуды зубца Т, этот зубец может быть
отрицательным, возможна экстрасистолия.

Таким
образом, ведущие
диагностические критерии ЖДА –
микроцитарный гипохромный характер
анемии, снижение содержания сывроточного
железа и ферритина, повышение общей и
латентной железосвязывающей способности
сыворотки.

После
установления диагноза ЖДА врач обязан
выяснить причину и источник кровопотери.
Проводится весь комплекс необходимых
исследований (эндоскопическое,
рентгенологическое и УЗ-исследование
ЖКТ, гинекологическое обследование,
исследование кала на скрытую кровь в
реакции Грегерсена, рентгенологическое
исследование органов грудной клетки и
др.).

Лечение
ЖДА. Основная
задача – устранение
причины кровопотери.

Восстановить
запасы железа только диетой невозможно,
так как всасывание железа из пищевых
продуктов ограничено. В рационе необходимо
достаточное количество животных белков
(говядина, телятина, печень).

Если
нет синдрома нарушенного всасывания,
то препараты
железа нужно принимать перорально,
при этом необходимо учитывать содержание
в таблетке чистого Fe2+
.

В
организм больного в сутки должно
поступать не менее 20-30 мг Fe2+
, что может
быть обеспечено суточной дозой 100 мг.
При эффективной
терапии препаратами железа через 8-12
дней в крови повышается количество
ретикулоцитов.
Повышение Hb
отмечают обычно с 3-й недели терапии.
После достижения концентрации Hb
120 г/л прием препаратов железа продолжают
еще 1-2 месяца.

Пероральные
препараты железа:
железа сульфат, железа глюконат,
сорбифер-дурулес, ферроплекс, актиферрин,
тардиферрон, фенюльс.

При
ненарушенном всасывании железа в
кишечнике предпочтительно назначение
парентеральных препаратов железа.

Парентеральные
препараты железа:
феррум-лек, ферковен. При внутривенном
введении они высокоаллергенны, при
внутримышечном – болезненны и
накапливаются в тканях, оставляют
пигментацию.

Заместительная
терапия.
Трансфузию эритроцитарной массы проводят
только по жизненным показаниям, так как
при хронической ЖДА больной часто
адаптирован к низким показателям Hb
и терапия проводится препаратами железа
внутрь.

Профилактика.
Первичная
– заключается
в употреблении продуктов с высоким
содержанием железа (мясо, печень, сыры,
творог, желток, гречневая крупа) лицами
группы риска (беременные, доноры,
подростки, женщины с полименореей).

Вторичная
– при
продолжающихся кровопотерях
профилактический прием препаратов
железа.

Течение и прогноз ЖДА благоприятны
при своевременной диагностике и
адекватной терапии, устранении
этиологического фактора, регулярной
вторичной профилактике дефицита железа.

Дорогие друзья, здравствуйте!

От вас поступило сразу несколько писем с просьбой разобрать тему железосодержащих препаратов.

В связи с этим у меня к вам вопрос: в чем сложности?

Эти препараты — преимущественно рецептурные, в большинстве случаев вам протягивают листок бумаги с назначением или рецепт. Значит, покупатели задают какие-то вопросы?

Какие?

Напишите, пожалуйста.

А я, как всегда, начну с основ.

Сегодня мы разберем:

• Что такое анемия?
• Зачем нам железо?
• В каком виде оно находится в организме?
• Что с ним происходит, когда оно поступает в пищеварительный тракт?
• Какое бывает железо?
• Что ему мешает, а что помогает усваиваться?
• Почему возникает железодефицитная анемия?
• У кого она бывает чаще всего?
• По каким признакам можно заподозрить анемию у покупателя?
• Как подтверждают диагноз железодефицитной анемии?
• Основные принципы ее лечения.

Поехали!

Что такое анемия?

Анемия – это снижение концентрации гемоглобина часто с одновременным уменьшением числа эритроцитов.

Анемию в простонародье называют малокровием. Видимо, потому, что эритроциты составляют до  40% объема циркулирующей крови, и когда их количество уменьшается, крови тоже становится меньше.

Не путайте малокровие с белокровием, которое есть не что иное как лейкоз, т.е. рак крови.

А что такое эритроциты? Это красные кровяные тельца, напоминающие бублик без дырки, в которых находится гемоглобин.

Гемоглобин выполняет архиважную функцию: он переносит кислород от легких к каждой клеточке организма и забирает углекислый газ – конечный продукт метаболизма.

Эритроциты можно сравнить с грузовым судном, на котором в специальных «контейнерах» – молекулах гемоглобина – перевозится «груз»: ко всем тканям организма  едет кислород, а обратно к легким — углекислый газ. И далее он удаляется с дыханием. А «контейнеры» вновь заполняются «грузом» – кислородом.

Зачем клеткам нужен кислород? Затем, что только в его присутствии клетка может производить необходимые для ее существования питательные вещества и энергию. Если мало кислорода, развивается кислородное голодание, или гипоксия. Человек ощущает слабость, быстро устает, нарушаются память, внимание, появляются другие симптомы, о которых мы еще поговорим.

Вывод: анемия – это не ерундовина какая-нибудь, это серьезное состояние, при котором страдает ВЕСЬ организм, КАЖДЫЙ орган, КАЖДАЯ клетка.

А при чем здесь железо?

А железо очень даже при чем, поскольку гемоглобин – это белок, имеющий две части: белковую – глобин и железосодержащую – гем. На одну молекулу глобина приходится 4 молекулы гема.

Откуда организм берет железо? Изначально – из пищи. Всасывание его начинается в 12-перстной кишке.

А дальше, всосавшись, железо идет или на образование каких-либо молекул — гемоглобина, миоглобина, некоторых ферментов и пр., или отправляется на «склад», т.е. в депо (печень, костный мозг, селезенку) и лежит там на «черный день».

Так что, в случае чего, организм знает, откуда взять железо для своих нужд.

В депо оно находится в двух формах: ферритина и гемосидерина.

Важно: в норме у каждого человека должен быть резервный запас железа.

Вывод: при лечении анемии нужно не только повысить гемоглобин крови, но и создать его запас, поэтому курс лечения анемии должен быть длительным (не менее 4-6 месяцев).

Гемовое и негемовое железо

Железо, которое поступает в организм, делится на 2 вида: гемовое и негемовое.

Гемовое – такое, которое входит в состав гемоглобина. Оно содержится в мясе, печени, птице, яичных желтках, т.е. продуктах животного происхождения.

Его биодоступность (всасываемость) – примерно 20%.

Негемовое железо входит в состав продуктов растительного происхождения. Это овощи, фрукты, гречка, фасоль, горох, орехи и пр. С биодоступностью здесь все намного печальнее. Она составляет всего 1-2%.

Часто можно услышать, что при анемии рекомендуют гранаты. Так вот, чтоб вы знали: гранаты – это продукт с низким содержанием железа. Причем, негемового, т.е. маловсасываемого.

Вывод 1. Только продуктами гемоглобин можно повышать до второго пришествия. При анемии назначение лекарственных препаратов обязательно!

Вывод 2. В комплексном лечении железодефицитной анемии, а также для ее профилактики нужно употреблять прежде всего продукты ЖИВОТНОГО происхождения: мясо, печень, птицу, язык, куриный желток.

Двухвалентное и трехвалентное железо

Помимо двух видов, которые я назвала выше, железо, поступающее в организм, бывает двухвалентным или трехвалентным. Если не помните из курса химии, что это такое, можете погуглить. Впрочем, необязательно. Главное поймите, что в кишечнике всасывается ДВУХВАЛЕНТНОЕ железо.  А если в составе пищи или лекарственного средства поступило трехвалентное, специальные ферменты сначала превращают его в двухвалентное.

На это требуется время, поэтому препараты трехвалентного железа действуют медленнее.

Вывод: если нужно быстро поднять гемоглобин, начинают с препаратов двухвалентного железа (Тотема, Сорбифер Дурулес, Актиферрин, Ферретаб и др.).

При нетяжелой анемии или для профилактики железодефицитной анемии назначают препараты трехвалентного железа (Мальтофер, Ферлатум и др.), которые лучше переносятся, дают меньше побочных, и могут приниматься вместе с пищей.

Для вашего понимания, что такое нетяжелая и тяжелая анемия по уровню гемоглобина:

Что помогает железу усваиваться?

1. Аскорбиновая кислота. Именно она способствует превращению трехвалентного железа в двухвалентное, которое всасывается в кишечнике.
2. Медь, марганец, молибден, кобальт. Метаболизм железа – штука непростая, в нем участвует масса различных ферментов и транспортных белков, которые «перевозят» железо в клетки кишечника. Для их полноценной работы как раз и нужны эти микроэлементы. Поэтому некоторые производители ввели их в состав своих препаратов. Например, Тотема содержит медь и марганец.

Что мешает железу усваиваться?

1. Кальций. В связи с этим нужно развести во времени употребление продуктов, богатых кальцием (в первую очередь, это молочные продукты) с препаратами железа.
2. Кофеин, танин. Содержащие их кофе, чай во время лечения железодефицитной анемии желательно исключить из рациона совсем или свести к минимуму.
3. Пшеница, кукуруза, бобовые.
4. Щавелевая кислота (шпинат, щавель, черника и пр.).
5. Избыток жиров, пищевых волокон.

Почему развивается железодефицитная анемия?

Существует несколько видов анемий.

Самая распространенная и самая благодарная в плане лечения – железодефицитная анемия.

Почему она возникает?

Назову самые частые причины:

1. Недостаток железа в рационе питания или употребление преимущественно растительной пищи (диеты, вегетарианство).
2. Нарушение всасывания железа в кишечнике при заболеваниях ЖКТ (кишечные инфекции, гипоацидный гастрит, хронический энтерит, синдром мальабсорбции и пр.) или состояние после операции на органах ЖКТ (резекция, т.е. удаление части желудка, тонкой кишки).
3. Нарушение транспорта железа из депо (например, при гепатитах, циррозах печени, т.к. печень – один из «складов» железа).
4. Острая или хроническая кровопотеря. Острая – при травме, родах, хроническая – при обильных менструациях, гинекологических заболеваниях (миомы, полипы, эндометриоз и пр.), эрозиях/язвах желудка и кишечника, геморрое, анальных трещинах, заболеваниях крови (геморрагический диатез, гемофилия и пр.), онкологических заболеваниях.
5. Повышенное расходование железа у детей, беременных, кормящих.
6. Гельминтозы, при которых нарушается всасывание микро- и макроэлементов, необходимых для метаболизма железа.
7. Прием некоторых лекарственных средств. Например, длительное и бесконтрольное применение препаратов из группы НПВС может привести к образованию эрозий и язв в пищеварительном тракте и хроническим внутренним кровотечениям.

Вывод: если не устранить причину анемии, принимать препараты железа бессмысленно!

Как можно заподозрить железодефицитную анемию у покупателя?

Большинство симптомов железодефицитной анемии могут встречаться при самых разных заболеваниях.

Судите сами:

• Быстрая утомляемость,
• Мышечная слабость,
• Сонливость,
• Головные боли,
• Снижение внимания,
• Расслоение и ломкость ногтей,
• Тусклость и выпадение волос,
• Головокружения,
• Одышка,
• Учащенное сердцебиение и пр.

Но есть довольно интересные симптомы, которые позволяют заподозрить именно железодефицитную анемию:

• Искажение вкуса: желание есть мел, глину, зубной порошок и пр.
• Пристрастие к резким запахам: бензина, ацетона и др.
• Поперечная исчерченность ногтей.
• Жжение, отечность языка, «географический» язык. Вы также можете услышать от покупателя, что язык стал каким-то странным: гладким, ярко-красным.

При тяжелой степени анемии обращает на себя внимание бледность кожи, шелушение, сухость, заеды в углах рта.

Для железодефицитной анемии характерны частые ОРВИ, т.к. напомню, что в результате нехватки кислорода страдают ВСЕ клетки организма, в том числе и клетки иммунной системы.

Как подтверждают диагноз анемии?

Чтобы поставить диагноз анемии, достаточно сдать общий анализ крови: в  нем будут снижены показатели гемоглобина и эритроцитов. Ориентировочно: гемоглобина меньше 120 г/л, эритроцитов меньше 3,8 * 1012 степени.

Эти нормы несколько отличаются в зависимости от пола и возраста.

Но чтобы поставить диагноз ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ анемии, нужно знать цветовой показатель, объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, количество ретикулоцитов (предшественников эритроцитов),  сывороточное железо (уровень железа в белках-переносчиках), ферритин сыворотки (уровень запасов железа), железосвязывающую способность сыворотки.

Вывод: гемоглобин снижается при ЛЮБОЙ анемии, но для уточнения ее ВИДА нужен еще (как минимум) биохимический анализ крови, поэтому без врача не обойтись.

Лечение разных видов анемий, как вы понимаете, разное. Например, при В12-дефицитной анемии основу лечения составляет цианокобаламин, т.е. витамин В12.

При фолиеводефицитной анемии – фолиевая кислота.

Принципы лечения железодефицитной анемии

1. Выявление причины анемии и ее устранение, поэтому могут понадобиться консультация гинеколога, проктолога, гастроэнтеролога, фиброгастроскопия, колоноскопия и пр.
2. Назначение железосодержащих препаратов обязательно!
3. Лечение не должно прекращаться после нормализации гемоглобина, т.к. нужно создать запас железа в организме. Поэтому сначала проводится насыщающая терапия (1-3 мес.), потом поддерживающая в меньшей дозировке еще 1-2 месяца.
4. Предпочтение пероральным формам, т.к. препараты железа для внутримышечного или внутривенного введения могут вызвать анафилактический шок, образование инфильтрата, абсцесса в месте введения, развитие флебита, т.е. воспаления венозной стенки.  В связи с этим парентеральные формы препаратов железа назначаются в крайних случаях: при заболеваниях ЖКТ, когда нарушается всасывание железа, непереносимости препаратов для приема внутрь, необходимости быстрого насыщения железом, например, перед операцией.

На сегодня, пожалуй, все.

В следующий раз продолжим эту тему.

А пока я прошу вас подумать вот над чем:

1. Зачем в некоторых препаратах двухвалентного железа присутствует аскорбиновая кислота? Ведь оно и так хорошо всасывается.
2. Как вы думаете, почему у вегетарианцев может быть нормальный гемоглобин?
3. Какие советы вы дадите покупателю при продаже препарата железа?

И большая просьба к вам:

Напишите, пожалуйста. какие препараты железа чаще всего назначают врачи, какие вы хотите разобрать, какие вопросы задают вам покупатели, и какие вопросы остались у вас по сегодняшней теме.

С любовью к вам, Марина Кузнецова