Медведева е а атеросклероз эндотоксемия кандидатская
Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья
Автореферат — бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Медведева, Елена Александровна. Особенности и коррекция окислительного стресса, эндогенной интоксикации и воспаления у больных атеросклерозом при аортоподвздошных реконструкциях : диссертация … кандидата медицинских наук : 14.01.05 / Медведева Елена Александровна; [Место защиты: ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет»].- Самара, 2011.- 149 с.: ил.
Введение к работе
Актуальность
В большинстве стран мира среди всех причин заболеваемости, смертности и инвалидизации ведущее место занимают состояния, связанные с прогрессированием атеросклероза и его осложнениями. Современные исследования представляют атеросклеротический процесс как системное хроническое воспалительное заболевание интимы и медии артерий, имеющее фазовое волнообразное течение [Alain T. et al., 2006]. При этом период обострения характеризуется острыми сердечно-сосудистыми осложнениями, патогенетической основой которых является дестабилизация атеросклеротических бляшек.
Ключевые механизмы формирования нестабильной атеросклеротической бляшки продолжают обсуждаться, тем не менее, установлена значимая роль процессов окислительного стресса, эндогенного воспаления и интоксикации [Choi C.H., 2008; Ehara S., 2001]. Окислительный стресс (ОС) проявляется формированием пула окисленных ЛПНП, вызывающих активацию воспалительного процесса, увеличение риска тромбообразования в артериях, индукцию цитокинов и металлопротеиназ, приводящих к повреждению фиброзной капсулы бляшки [Меньщикова Е.Б., 2008]. Таким образом, важной задачей современной медицины является коррекция существующих нарушений и профилактика дестабилизации атеросклеротического процесса.
Особое значение это приобретает при подготовке больных атеросклерозом к реконструктивным сосудистым операциям. Такие вмешательства, как известно, сопряжены с высоким риском развития кардиальных осложнений, возникающих как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Кардиальные осложнения наблюдаются в 10,4 — 29,5% случаев, которые на современном этапе развития сосудистой хирургии, являются основной причиной летальности [Казаков А.Ю., 2009; Белов Ю.В. и соавт., 2004].
Более того, в последние годы широко исследуются и реологические расстройства как важный патогенетический механизм прогрессирования атеросклероза у данной категории больных. При этом до конца не изученными остаются нарушения структурно-функциональных свойств клеточных элементов крови, а также особенности их коррекции при выполнении больным сосудистых вмешательств.
Сегодня определено, что для стабилизации атеросклеротического поражения нет альтернативы применению статинов, посредством которых возможно снизить частоту возникновения острых коронарных событий, в том числе и при выполнении реконструктивных сосудистых операций [Brongeim D. et al., 2009; Chan Y.C. et al., 2008]. В то же время механизмы такого влияния статинов до конца не установлены.
В свою очередь, очевидно, что только целенаправленная патогенетически обоснованная терапия может улучшить прогноз данной категории пациентов как при консервативной терапии, так и при выполнении реконструктивных сосудистых операций.
Цель исследования
Оптимизировать предоперационную подготовку больных атеросклерозом для профилактики ранних периоперационных кардиальных осложнений при аортоподвздошных реконструкциях путём коррекции окислительного стресса, эндогенной интоксикации и воспаления аторвастатином.
Задачи
Выявить влияние аторвастатина на динамику основных маркеров плазменного и внутриклеточного окислительного стресса у больных атеросклерозом до и после аортоподвздошных реконструкций.
Определить роль аторвастатина в коррекции нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов у больных атеросклерозом до и после аортоподвздошных реконструкций.
Изучить влияние аторвастатина на динамику показателей эндогенного воспаления (ЭВ) и интоксикации у больных атеросклерозом в пред- и послеоперационный периоды аортоподвздошных реконструкций.
Установить сравнительную эффективность низких и высоких доз аторвастатина в профилактике ранних кардиальных периоперационных осложнений при выполнении аортоподвздошных реконструкций.
Научная новизна
Проведена комплексная оценка показателей окислительно-нитрозилирующего стресса, эндогенной интоксикации и воспаления у больных мультифокальным атеросклерозом, установлены корреляционные связи между указанными процессами исходно и в раннем послеоперационном периоде при выполнении аортоподвздошных реконструкций. Определена роль современных биомаркеров ОС и воспаления – 3-нитротирозина (3-НТ), секреторной фосфолипазы А2 типа IIA (секФЛА2-IIA) и растворимого лиганда CD-40 (sCD40L) в оценке патологических процессов и контроле за эффективностью терапии в пред- и послеоперационный периоды аортоподвздошных реконструкций.
Выявлены нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов у данной категории больных, их корреляция с окислительным стрессом исходно и после аортоподвздошных реконструкций.
Установлено сравнительное влияние разных доз аторвастатина на исходный и послеоперационный ОС, а также процессы ЭВ и интоксикации при выполнении аортоподвздошных реконструкций, доказано преимущество высокодозовой терапии в коррекции указанных процессов. Продемонстрирована патогенетическая роль высокодозовой терапии аторвастатином в профилактике ранних периоперационных кардиальных осложнений при выполнении аортоподвздошных реконструкций. Установлены эффективные режим и дозы статинотерапии по снижению интра- и ранних послеоперационных осложнений при выполнении аортоподвздошных реконструкций.
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования практические врачи смогут применять обоснованный режим и дозы статинотерапии у больных перед реконструктивными операциями на брюшном отделе аорты. Это позволит повысить качество медицинской помощи данной категории пациентов, причём как консервативной, так и хирургической.
Выполненное исследование дополняет современные представления о патогенетических особенностях течения мультифокального атеросклероза, раскрывает взаимосвязи окислительного стресса, эндогенного воспаления и интоксикации, что создаёт возможность для целенаправленной коррекции указанных процессов.
Ингибирование патогенетических механизмов прогрессирования атеросклеротического процесса посредством рекомендованной схемы статинотерапии позволит снизить частоту ранних периоперационных кардиальных осложнений при аортоподвздошных реконструкциях.
Положения, выносимые на защиту:
Кратковременная предоперационная высокодозовая терапия аторвастатином в отличие от низкодозовой ингибирует исходно активированный, а также послеоперационный плазменный и внутриклеточный окислительный стресс у больных атеросклерозом при выполнении аортоподвздошных реконструкций.
Исходные и послеоперационные нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов у больных атеросклерозом при выполнении аортоподвздошных реконструкций связаны с дисбалансом внутриклеточных про- и антиоксидантов. Коррекция этих изменений осуществляется посредством высокодозовой терапии аторвастатином.
Аторвастатин в дозе 60 мг оказывает противовоспалительное и антиэндотоксиновое воздействие до и после аортоподвздошных реконструкций. Процессы эндогенного воспаления, эндотоксемии и окислительного стресса тесно связаны между собой, причём эта патогенетическая связь реализуется как на фоне течения заболевания, так и при остром хирургическом стрессе.
Высокодозовая терапия аторвастатином, по сравнению с низкодозовой, сопровождается снижением общего числа периоперационных кардиальных осложнений на 15,82% при выполнении аортоподвздошных реконструкций.
Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены на Европейском конгрессе по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний «Europrevent-2010» (Прага, 2010), III Cъезде кардиологов Приволжского Федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы» (Самара, 2010), межрегиональной конференции молодых учёных и специалистов «Аспирантские чтения» (Самара, 2009, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Европейском конгрессе по атеросклерозу «EAS -2011» (Гетеборг, 2011).
По результатам проведённого исследования опубликовано 25 работ, в том числе 5 статей
в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей кардиологического отделения №2 клиники пропедевтической терапии, отделения сердечно-сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, а также используются при обучении студентов 4 курса лечебного факультета на кафедре факультетской терапии СамГМУ.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы по описанию клинической характеристики и методов исследования, трёх глав, посвящённых собственным исследованиям, главы по обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, включает 31 таблицу, 43 рисунка, библиографический указатель состоит из 92 отечественных и 143 зарубежных источников.
Похожие диссертации на Особенности и коррекция окислительного стресса, эндогенной интоксикации и воспаления у больных атеросклерозом при аортоподвздошных реконструкциях
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Куранов А.А.
1
Балеев М.С.
1
Митрофанова Н.Н.
2
Мельников В.Л.
2
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
2 ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»
Представлен обзор литературы по проблеме инициации и развития атеросклеротического процесса. Приведены факты, констатирующие, что в настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются актуальной проблемой мировой и национальной медицины и распространенность и тяжесть этой патологии во многом определяет уровень инвалидизации, продолжительность жизни в популяции. Рассмотрены доминирующие гипотезы развития и становления атеросклероза: гипотеза «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза, представлены факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Приведены сведения, подтверждающие, что артериальная гипертония, дислипидемия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и инсулиннезависимый сахарный диабет имеют причинную связь с ожирением. Описаны мероприятия, необходимые для достижения положительных результатов первичной и вторичной профилактики сосудистых заболеваний, выявлены показатели, в наибольшей степени детерминирующие степень атеросклеротического поражения артерий и позволяющие более точно установить причину возникновения атеросклероза, прогнозировать течение заболевания, повысить эффективность лечения и снизить риск возникновения возможных осложнений.
атеросклероз
сердечно-сосудистые заболевания
ожирение
ишемическая болезнь сердца
1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Некоторые аспекты патогенеза атеросклероза // Журнал Атеросклероз и дислипидемии № 1, 2011. М.:2011. – С. 48-56.
2. Ващенко И.С., Чеботарева Е.Г. Вклад Н.Н. Аничкова в создание холестериновой модели атеросклероза // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – Общество с ограниченной ответственностью «Наука и инновации». – Саратов, 2012. – Т. 2. – № . 11. – С. 844.
3. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение // Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. – 2002. – С. 39–47.
4. Ефременко Ю.Р., Конторщикова К.Н., Королева Е.Ф., Кучин К.В. Ранняя диагностика метаболического синдрома как профилактика развития сердечно-сосудистых заболеваний. // Рецензируемый медицинский научно-практический журнал «Медицинский альманах». – Н. Новгород, 2013. – № 2 (26), май. – С. 175–177.
5. Захаров В.В. Атеросклероз церебральных и периферических артерий: вопросы терапии // Рус. мед. журн. – 2007. – № 10. – С. 833–836.
6. Карпов Р.С., Дудко В. А. Атеросклероз. – Томск: STT, 1998. – Т. 2.
7. Карпов Ю.А. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертонией: особенности течения и выбор терапии // Кардиология. – 2005. – Т. 12. – С. 93–98.
8. Карпова А.А., Рейдер Т.Н. Особенности поражения коронарного русла у пациентов с мультифокальным атеросклерозом в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // The fundamental researches. – 2003. – С. 286.
9. Лупанов В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф //Рос. мед. журн. – 2003. – Т. 11. – № . 6. – С. 50–55.
10. Лутай М.И., Голикова И.П., Слободской В.А. Роль дисфункции эндотелия, воспаления и дислипидемии в атерогенезе // Укр. кардіол. журн. – 2007. – Т. 5. – С. 37–47.
11. Миролюбов Б.М. Все о сосудистой недостаточности // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2008. – № 2. Пенза, 2008. – С. 68–78.
12. Федотова И.В., Аширова С.А., Бобоха М.А., Некрасова М.М. Эпидемиологические исследования болезней системы кровообращения в группе водителей-профессионалов // Рецензируемый медицинский научно-практический журнал «Медицинский альманах». – Н. Новгород, 2012. – № 3 (22), август. – С. 182–185.
13. Челнокова Н.О. Патоморфологические изменения стенки венечных артерий человека в аспекте построения адекватной компьютерной модели гемодинамики / Н.О. Челнокова, Г.Н. Маслякова, Н.В. Островский // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2012. – № 4 (24). Пенза, 2012. – С. 56–64.
14. Шилов А.М. Некоторые особенности патогенеза ишемической болезни сердца // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15. – № . 9. – С. 48–53.
15. Diagnosis and treatment of hypertension. Russian guidelines (4th ed.).Systemic hypertensions 2010; 3: 5–26. Russian (Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии 2010; 3: 5–26).
16. Diagnostics and correction of a lipid exchange with the purpose of prevention and atherosclerosis treatment. Russian guidelines (5th ed.). – M., 2012. Committee of experts. Russian (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр). – М., 2012. Комитет экспертов).
17. National clinical guidelines of cardiovascular prevention. Moscow, 2011: 33–37. Russian (Национальные клинические рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. – М., 2011; 33–7).
18. Oganov R.G. Risk factors of cardiovascular disease. Cardiology, a guide for physicians (edited Oganov R.G., Fomina I.G.), Moscow 2004: 23–53. Russian (Оганов Р.Г. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (п/ред. Оганова Р.Г., Фоминой И.Г.) Кардиология. Руководство для врачей. М.: 2004; 23–53).
19. Prescott E., Hippe M., Schnohr P., et al. Smoking and risk in the European Union: comparing education and income // Prev Med. – 2005. – № 40. – Р. 756–64.
20. Stern M., Fatehi P., Williams K., et al. Predicting future cardiovascular disease // Diabetes Care. – 2002. – № 25. – Р. 1851–6.
На сегодняшний день в мире смертность населения, вызванная заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленными атеросклерозом, остается достаточно высокой, в России этот показатель значительно превышает общеевропейский. Как пишет, академик Евгений Чазов, «история изучения атеросклероза – это история творчества нескольких поколений врачей и ученых». Пионером в этой области исследований является крупный российский ученый Н.Н. Аничков. Первые результаты своих исследований Н.Н. Аничков совместно с С.С. Халатовым представили в 1912 г. на заседании Общества русских врачей в Санкт-Петербурге. Идея о том, что виной всему является избыток питательных веществ в пище, явилась поистине революционной. В последующем была доказана связь между уровнем холестерина и сердечно-сосудистой смертностью как финальным проявлением атеросклероза. Благодаря Н.Н. Аничкову атеросклероз стал самостоятельной нозологической единицей. Холестериновая модель атеросклероза и на сегодняшний день остается актуальной, на ее базе строятся дальнейшие исследования [2].
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются актуальной проблемой мировой и национальной медицины. Согласно статистическим данным, в России среди лиц трудоспособного возраста от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 34 % мужчин и 39 % женщин. Значимость проблемы поражения сердца и сосудов характеризует тот факт, что именно распространенность и тяжесть этой патологии во многом определяет уровень инвалидизации, продолжительность жизни в популяции [17].
Основной ущерб здоровью населения России наносят ИБС и цереброваскулярная болезнь, поэтому усилия по профилактике и лечению в первую очередь должны быть направлены именно на эти две группы болезней, среди причин развития которых ведущее место занимает атеросклероз [6, 12].
Длительное время он протекает скрытно, пока не приведет к таким осложнениям, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть, либо к появлению стенокардии, хронической цереброваскулярной недостаточности, к перемежающейся хромоте.
К настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как мультифокальном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах [1].
Главной мишенью атеросклеротического процесса являются крупные и средние артерии мышечного типа. В атерогенез вовлечены все основные слои сосудистой стенки – интима, медиа, адвентиция и отделяющие мадию от других оболочек внутренняя и наружная эластические мембраны.
На этапе инициации атеросклеротического процесса имеет место первичное повреждение эндотелия, которое морфологически характеризуется нарушением цитоскелета, ослаблением межклеточных связей, изменением расстояния между клетками, экспозицией субэндотелиальных структур [9]. Причинами этого могут быть интенсивное воздействие на сосудистую стенку пульсовой волны при артериальной гипертензии, экзогенных и эндогенных химических факторов, в частности метаболитов табачного дыма, катехоламинов, продуктов перекисного окисления и гликозилирования [10, 15, 16].
Патогенез атеросклероза представляет собой многофакторный и динамичный процесс. До настоящего времени нет всеобъемлющей теории, объясняющей и учитывающей все его стороны. Сегодня доминируют две гипотезы развития и становления атеросклероза: гипотеза «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза.
В середине 70-х годов ХХ века американские исследователи Ross R. и Glomset J.A. предложили гипотезу развития атеросклероза как ответ на повреждение эндотелия в артериальном русле. В качестве инициирующего фактора атеросклеротического процесса рассматривается нарушение целостности эндотелия. Наиболее распространенными факторами, вызывающими повреждение эндотелия, являются окись углерода, поступающая в кровь при активном и «пассивном» курении, повышение АД, дислипидемия, в особенности гиперхолестеринемия. В качестве повреждающих агентов могут также выступать микроорганизмы, модифицированные липопротеины и др. На месте повреждения происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией моноцитов в интиму. Прогрессирующее утолщение интимы ведет к развитию гипоксии внутри бляшки и близлежащих участках сосуда. Гипоксия является возможной причиной развития некротических изменений в ядре бляшки и усиленной реваскуляризации бляшки из системы vasa vasorum адвентиции. Эти сосуды в сердцевине бляшки являются источником микрогеморрагий в ней, что ведет к усилению ее тромбогенной активности. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных артериях происходит их ремоделирование с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета сосуда какое-то время поддерживается нормальным, до тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит компенсаторные возможности медиального слоя артерии и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер нестабильных и играют основную роль в развитии осложнений атеросклероза [19].
Сторонники липидной теории атеросклероза (Н.Н. Аничков) считают, что пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами. По мере накопления липидов в сердцевине бляшки происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов истончается и при определенных условиях разрывается. Разрыв сопровождается активацией каскада коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образованием тромба, блокирующего просвет сосуда.
В настоящее время выявлен целый ряд факторов риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), к которым относятся: нарушения липидного обмена; артериальная гипертензия; курение; избыточная масса тела; наследственность; нарушение толерантности к углеводам; мужской пол; повышение уровня маркеров, указывающих на наличие воспалительных изменений [11, 20]. Многочисленные исследования убедительно свидетельствуют о ключевой роли дислипидемии и ожирения в патогенезе атеросклероза и его клинических проявлений [3, 4, 7, 13].
Ожирение является хроническим полиэтиологическим заболеванием, связанным с влиянием ряда генетических и неврологических факторов, изменением функций эндокринной системы, стилем жизни и пищевым поведением пациента [9].
Ожирение можно определить как избыточное накопление жира в организме, представляющее опасность для здоровья. Оно возникает, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические расходы. Значение ожирения как фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последнее время значительно возросло, так как распространенность ожирения в мировой популяции увеличилась. В России около 30 % лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, а 25 % имеют избыточную массу тела [8].
Атеросклероз является системным заболеванием, поэтому во многих случаях поражение не ограничивается только коронарным руслом. Другие частые его локализации – сонные артерии (СА) и артерии нижних конечностей, церебральные артерии. Существует достаточно многочисленная категория больных, у которых регистрируется поражение атеросклерозом двух и более сосудистых бассейнов [5].
Цереброваскулярные расстройства, как правило, сочетаются с поражением других органов – нарушения мозгового кровообращения нередко сочетаются с периферической артериальной недостаточностью, основным проявлением которой является вазогенная перемежающая хромота. Встречаемость сосудистой перемежающей хромоты в возрастном промежутке от 55 до 74 лет составляет 4,5 %, у 8 % лиц встречаются асимптомные атеросклеротические стенозы брюшной аорты и сосудов нижних конечностей. Атеросклероз нижних конечностей в 70 % случаев сочетается с ишемической болезнью сердца и в 25 % случаев – с сосудистой мозговой недостаточностью [14].
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – несоответствие объема коронарного кровотока величине потребления миокардом кислорода. Ранее в число общепринятых клинических форм ИБС входили: 1 – стенокардия покоя и напряжения, 2 – нестабильная стенокардия, 3 – острый коронарный синдром, 4 – инфаркт миокарда – которые с позиций сегодняшнего понимания патологических процессов при ишемической атаке не могут объяснить ряд состояний, с которыми сталкиваются специалисты в клинической практике. В настоящее время сформулировано современное понимание «новых ишемических синдромов» – «оглушенный миокард», «гибернирующий – уснувший миокард», «прекондиционирование», «прекондиционирование – второе окно защиты». Учитывая многообразие проявления ишемического синдрома, непредсказуемость развития и функционирования коллатерального кровообращения в миокарде, можно предположить невозможность существования даже двух больных, у которых патофизиология и клиническое течение заболевания были бы одинаковы [12, 18].
Предпосылками для развития и прогрессирования атеросклероза являются разнообразные патоморфологические механизмы – артериальная гипертензия, ожирение, ИР, дислипидемия, гиперхолестеринемия.
Необходимо проведение скрининговых исследований населения для выявления причин возникновения атеросклероза и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, с привлечением дополнительных биохимических данных, с целью выявления показателей, в наибольшей степени детерминирующих степень атеросклеротического поражения артерий и позволяющих более точно установить причину возникновения атеросклероза, прогнозировать течение заболевания, повысить эффективность лечения и снизить риск возникновения возможных осложнений.
Рецензенты:
Микуляк Н.И., д.м.н., зав. кафедрой «Физиология человека», ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», г. Пенза;
Рахматуллов Ф.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Внутренние болезни», ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет», г. Пенза.
Работа поступила в редакцию 28.11.2014.
Библиографическая ссылка
Куранов А.А., Балеев М.С., Митрофанова Н.Н., Мельников В.Л. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-6. – С. 1234-1238;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36022 (дата обращения: 05.03.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
