Лечение анемии при гломерулонефрите
Хронический Гломерулонефрит
Это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного
генеза, которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков,
сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием артериальной
гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.
Частота около 4 на 1000 вскрытий. Заболеваемость мужчин и
женщин одинаковая. Встречается во всех странах мира, но чаще в холодных.
Этиология
До конца не ясна, у части в анамнезе острый гломерулонефрит,
другие случаи не ясны. Иногда провоцирующим фактором может быть повторная
вакцинация, медикаментозная терапия — например, противоэпилептические средства.
Патогенез
В основе иммунологический механизм. Морфологически в области
базальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из
иммуноглобулина и комплемента. Характер иммунных отложений может быть различным:
если их много, грубые отложения, тяжелое поражение. Иногда может меняться
белковый состав самой мембраны.
Классификация
Клиническая:
а). Латентная форма — нефрит с изолированным мочевым с-мом.
б). Хронический гломерулонефрит с нефротическим компонентом
(нефрозонефрит). Основное проявление — нефротический с-м.
в). Гипертоническая форма, протекает с повышением АД,
медленно прогрессирует.
г). Смешанная форма.
Гистологическая (возникла с появлением прижизненной биопсии
с последующей электронной микроскопией.
а). Хронический гломерулонефрит с минимальными поражениями.
При эл. микроскопии выявляются изменения в базальной мембране, в основном в
подоцитах — клетках висцерального листка капсулы Шумлянского-Боумена. Выросты
подоцитов сливаются, представляя собой единую систему с иммунными отложениями.
Клиника: часто у детей (65-80%). Раньше называли липоидным нефрозом, но это
неправильно, так как нефроз — поражение почечных канальцев, а здесь поражаются
клубочки. Соответствует хроническому гломерулонефриту с нефротическим синдромом:
выраженная протеинурия (высокая селективность) может быть до 33%;
гипопротеинемия (гипоальбуминемия); отеки из-за снижения окотического давления
плазмы (гипоксия), за счет отечной жидкости еще больше уменьшается количество
белков крови — гиповолемия, вторичный гиперальдостеронизм, увеличение отеков;
гиперхолистеринемия, а также увеличение триглицеридов (до 3-5 тыс. мг). Раньше
считали, что гиперхолистеринемия компенсаторно увеличивает онкотическое
давление. Теперь установлено, что онкотическое давление за счет липидов
увеличивается незначительно. Причина же гиперхолестеринемии в снижении
липолитической активности печени. В целом это доброкачественная форма. К
смертельному исходу почти никогда не приводит, но может быть присоединение
инфекции, гипертонии, гематурии с исходом в сморщенную почку.
б). Мембранозный вариант нефрита: базальная мембрана
поражается более глубоко. При обычной микроскопии утолщается, разрывы мембраны,
большое отложение иммуноглобулинов и комплемента. Клиника чаще всего по типу
нефрозонефрита. Течение более злокачественное. Небольшая гематурия, постепенное
повышение, исход во вторично-сморщенную почку.
в). Фибропластический вариант: быстро идут процессы на
базальной мембране, происходит активация мезангия, дальнейшее разрастание
мембраны, разрастание клубочков идет медленнее. Клиника: гипертония, мочевой
синдром выражен слабо, иногда есть только периодические изменения в моче, отеков
в начале нет; затем проявляется настоящий гломерулонефрит с отеками и
гипертонией. Эта форма благоприятна по длительности течения заболевания, но
почти всегда дает исход во вторично-сморщенную почку и хроническую почечную
недостаточность.
г). Пролиферативный вариант: идет массовая пролиферация в
основном сосудистого эндотелия (эндокапиллярный тип), реже пролиферация носит
экстракапиллярный тип — со стороны Боумановской капсулы. Чаще смешанная форма,
клиника проявляется артериальной гипертензией.
д). Мембранозно-пролиферативный: б) + г) . Специально
выделяется гипертоническая форма хронического гломерулонефрита с клиникой
классической формы гипертонической болезни, но есть изменения со стороны мочи.
Cтепень изменения глазного дна может быть большая, чем при ГБ.
Дифференциальный диагноз
Острый гломерулонефрит: важен анамнез, время от начала
заболевания, удельный вес высокий на протяжении всего заболевания, а при
хроническом гломерулонефрите может быть снижение удельного веса мочи. Может
быть резко выражена гипертрофия левого желудочка. Гипертония. Решающее
значение имеет гистологическое исследование — наличие гиперпластических
процессов.
Злокачественная форма гипертонической болезни: сейчас
встречается крайне редко. Стойкое высокое АД 260/130-140 и более. Значительные
изменения на глазном дне. Затем, может присоединиться и мочевой синдром.
Хронический пиелонефрит: в анамнезе часто гинекологические
заболевания, аборты, цистит. Есть склонность к субфебрилитету. Пиурия.
Бактериоурия, раннее снижение удельного веса мочи. Наличие рентгенологических
признаков пиелонефрита (чашечки рано склерозируются, меняют свою форму).
Поликистоз почек: проявляется в 30-40 лет. Наличие
увеличенных с обеих сторон почек. Рентгенологически — наличие неровного
фестончатого края почек, кисты. Гипертония, азотемия. Рано дает хроническую
почечную недостаточность.
Амилоидоз почек: обычно картина нефротического синдрома.
Возникает на фоне длительного хронического воспаления. Часто сочетается с
амилоидозом печени и селезенки, может быть амилоидоз кишечника (понос,
истощение, снижение массы тела). Может быть и первичный амилоидоз — в анамнезе
нет нагноительных заболеваний. Может встречаться у очень старых людей; язык
становиться очень большим (не помещается во рту), увеличение сердца.
Диагностике помогает проба с конго-р. Биопсия слизистой ротовой полости или
лучше прямой кишки с пробой на амилоид (с йодом).
Диабетический гломерулосклероз: возникает при
нераспознанном диабете или при тяжелом его течении и плохом лечении.
Происходит гиалиноз сосудов почек, гибель почечных клубочков.
Клиника: только невротический синдром, и только в поздних
стадиях присоединяются гипертония и почечная недостаточность.
Миеломная болезнь с миеломной почкой: часто при поражении
почек присоединяется нефротический синдром. Диагностике помогает картина крови
и костного мозга, повышение белковых фракций крови, появление в крови
парапротеинов — белка Бен-Джонса.
Прогноз
При гломерулонефрите с минимальными изменениями — хороший.
Выздоровление может быть с дефектом — небольшой, но прогрессирующей
протеинурией. Чаще прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную
недостаточность.
Осложнения
1. При гипертонической форме — кровоизлияние в мозг, отслойка
сетчатки.
2. При нефросклерозе — присоединение различной инфекции.
3. Хроническая почечная недостаточность.
Лечение
1. При обострении стрептококковой инфекции — пеницилин.
2. При гипертонии — гипотензивные, салуретики — фуросемид,
лазикс. Дозы должны быть умеренными, т.к. из-за поражения почек может быть
кумуляция. Верошпирон.
3. Воздействие на аутоммунные процессы: кортикостероиды и
цитостатики целесообразны только при гломерулонефрите с минимальными поражениями
— это абсолютное и оправданное показание, эффект 80-100%: преднизолон 40-60 мг/сут.
3 недели. Если лечение эффективно, то положительный эффект появится на 4 неделе,
при положительном эффекте переходят на поддерживающие дозы 5-10 мг/сут. в
течение года. Терапию лучше проводить курсами, так как уменьшаются побочные
явления: а/4+3 (4 дня преднизолон, 3 дня отдых) 6/7+7, можно комбинировать
гормоны с цитостатиками — имуран 100 мг. циклофосфан 150-200 мг/сут. При
фибропластической форме цитостатики бесперспективны.
4. Для уменьшения протеинурии: индометацин 0,025.
5. Анаболические средства: ретаболил (увеличивает синтез
белка).
6. Антикоагулянты: гепарин — улучшает микроциркуляцию в
капиллярах, антипомплементарное действие, но может увеличивать гематурию.
7. Витамины в больших дозах, особенно витамин «С».
8. Глюкоза 40% раствор в/в.
9. Диетотерапия: водносолевой режим (т.к. количество воды и
соли уменьшается при отеках): при гипертонии, сердечной недостаточности —
ограничение воды: при отсутствии азотеии количество белка 1 г/кг веса: при
нефротическом синдроме белок пищи у взрослых поднимают до 2 г/кг в сут. Потеря
белка определяется в суточном количестве мочи — протеинурия свыше 5 г/сут
считается массивной.
10. Режим обычный. Постельный — в самых тяжелых случаях.
11. Курортотерапия.
12. Физиотерапия: диатермия, тепло.
13. Санация очагов хронической инфекции.
Нарушения системы комплемента при гломерулонефрите, анемии, инфекцииПри тяжелом комбинированном иммунодефиците или гипогаммаглобулинемии может иметь место частичная недостаточность Clq, обусловленная, по-видимому, дефицитом IgG, который в норме обратимо связывает Clq и замедляет его распад. В плазме больных с хроническим мезангиопролиферативным гломерулонефритом присутствует белок, получивший название нефритического фактора. Он представляет собой IgG-антитело к С3-расщепляющему ферменту (С3bВb) альтернативного пути и препятствует инактивации этого фермента, приводя к усиленному расходованию С3. Однако концентрация С3 у больных колеблется в широких пределах. В случаях ее снижения до 10 % нормы развиваются гнойные инфекции, в том числе менингит. Такой дефект обнаруживается у детей и взрослых с сегментарной липодистрофией. Липоциты служат основным источником фактора D; они синтезируют также С3 и фактор В. Нефритический фактор вызывает лизис этих клеток. При остром постинфекционном нефрите и СКВ обнаружен нефритический фактор класса IgG, связывающий и защищающий от распада С42 (С3-конвертазу классического пути). Это, как и активация комплемента иммунными комплексами, могло бы приводить к усиленному потреблению С3, характерному для таких состояний. В одном случае у больного с дефицитом компонентов комплемента и мезангиопролиферативным гломерулонефритом в крови обнаружен ингибитор фактора Н, что подчеркивает роль фактора Н в ограничении конверсии С3. У новорожденных содержание всех компонентов комплемента в плазме в той или иной степени снижено. Дефицит компонентов классического или альтернативного пути обусловливает значительное ослабление опсонизирующей и хемотаксической активности сыворотки крови доношенных новорожденных. Для недоношенных детей характерна еще более выраженная недостаточность комплемента. Резкое снижение уровня и функциональной активности комплемента наблюдается также при тяжелом хроническом циррозе печени, печеночной недостаточности, истощении и нервной анорексии. Это связано не только с угнетением синтеза компонентов комплемента, но и с образованием иммунных комплексов, ускоряющих их расходование.
У больных с серповидноклеточной анемией активность классического пути комплемента нормальна, но у некоторых из них компоненты альтернативного пути не опсонизируют Streptococcus pneumoniae и Salmonella, а также не лизируют сальмонеллы и кроличьи эритроциты. Отсутствие кислорода в эритроцитах при серповидноклеточной анемии изменяет их мембрану, обнажая фосфолипиды, которые активируют альтернативный путь комплемента и расходование его компонентов. При болевых кризах этот процесс усиливается. Нарушения альтернативного пути выявляются примерно у 10 % больных, перенесших спленэктомию, а также у некоторых больных с большой b-талассемией. Механизм этого нарушения при двух последних состояниях остается неясным. При СКВ иммунные комплексы активируют С142 и в пораженных органах, включая почки и кожу, откладывается С3. Отмечалось и торможение синтеза С3. Образование иммунных комплексов и расходование комплемента обнаружено также при лепроматозной форме проказы, бактериальном эндокардите, инфицировании шунтов между мозговыми желудочками и шейными венами, малярии, инфекционном мононуклеозе, геморрагической форме лихорадки денге и остром гепатите В. Отложение иммунных комплексов в тканях может быть причиной нефрита или артрита. Активация классического пути комплемента со снижением уровня его компонентов (вследствие появления иммунных комплексов в крови) может приводить к развитию синдрома периодической крапивницы, отеку Квинке и эозинофилии. Циркулирующие иммунные комплексы и низкий уровень СЗ обнаружены у некоторых больных с герпетиформным дерматитом, целиакией, первичным билиарным циррозом и синдромом Рейе. При токсическом шоке продукты бактерий, по-видимому, непосредственно активируют альтернативный путь комплемента. Быстрая и значительная активация этого пути наблюдается и при внутривенном введении йодированных рентгеноконтрастных веществ. Это может объяснять некоторые реакции, иногда возникающие при их введении. Резкая активация комплемента, особенно его альтернативного пути, наблюдается через несколько часов после ожогов. При этом образуются С3а и С5а, которые стимулируют нейтрофилы и вызывают их секвестрацию в легких. Это может играть важную роль в развитии респираторного дистресс-синдрома после ожоговой травмы. Аналогичный синдром может развиться при проведении искусственного кровообращения, плазмафереза или гемодиализа (с использованием целлофановых мембран), поскольку такие процедуры также сопровождаются активацией комплемента в плазме с образованием С3а и С5а. У больных с эритропоэтической протопорфирией или поздней кожной порфирией под действием некоторых волн света происходит активация комплемента и возрастает хемотаксическая активность. При гистологическом исследовании кожи в этих случаях обнаруживают лизис эндотелиальных клеток капилляров, дегрануляцию тучных клеток и скопление нейтрофилов. — Также рекомендуем «Лечение нарушений системы комплемента иммунитета» Оглавление темы «Нарушения иммунитета в системе комплемента»:
|
