Клинико патогенетическая классификация бронхиальной астмы

Бронхиальная астма, по-гречески “
удушье”, – одно из древнейших заболеваний
человека, описанное еще Гиппократом и
Гомером.

В конце прошлого столетия произошел
существенный рост заболеваемости и
летальности среди больных бронхиальной
астмой. Проблемы диагностики, лечения
и профилактики этого заболевания
приобрели мировое значение.

Под эгидой ВОЗ ведущими мировыми учеными
была разработана глобальная инициатива
(программа, консенсус) по ключевым
вопросам астмы, представленная в докладе
”Глобальная стратегия лечения и
профилактики бронхиальной астмы”
(GINA, 1995). На основе
международного консенсуса в России и
других странах были разработаны
национальные и региональные программы
по борьбе с бронхиальной астмой. Основные
положения российской программы были
утверждены на 6-м Национальном конгрессе
по болезням органов дыхания в 1996 г.

В 2002 г. была опубликована обновленная
версия доклада GINA,
включившая последнюю научную информацию
и рекомендации по дальнейшим исследованиям
в разных областях бронхиальной астмы.

С современных научных позиций бронхиальная
астма– этохроническое
воспалительное заболевание дыхательных
путейс участием разнообразных
клеточных элементов, прежде всего,эозинофилов, тучных клеток и Т-лимфоцитов,
сопровождающеесягиперреактивностью
бронхови склонностью к бронхоспазму,
что приводит кэпизодам обратимой(спонтанно, либо под влиянием лечения)
бронхиальной обструкции. Клинически
это проявляетсяприступами удушья,астматическим статусомилидыхательным
дискомфортомв виде приступообразного
кашля, свистящего дыхания и одышки.

Бронхиальная астма развивается, как
правило, на фоне наследственной
предрасположенности к аллергическим
заболеваниями и часто ассоциируется с
внелегочными признаками аллергии
(аллергический дерматит, ринит, отек
Квинке и др.)

Эпидемиология. По данным
эпидемиологических исследований в
большинстве развитых стран Европы, в
том числе России, и США бронхиальной
астмой страдают 5% взрослого населения.
Среди детей распространенность болезни
выше – в среднем 7%.

Показатели официальной медицинской
статистики по обращаемости не отражают
реальную распространенность астмы, так
как учитывают в основном больных со
среднетяжелым и тяжелым течением
болезни. Пациенты с легкой формой
болезни, как правило, не охвачены
врачебным контролем и не получают
профилактического лечения, что
способствует прогрессированию болезни.

Рост заболеваемости бронхиальной астмой
в последние годы связывают с ухудшением
экологии, появлением в окружающей среде
новых агрессивных поллютантов и
аллергенов, с употреблением продуктов
питания, содержащих консерванты, с
иммунодефицитными состояниями,
способствующими внутриклеточному
персистированию респираторных вирусов
и других инфекционных агентов.

Причинами летальных исходов при
бронхиальной астме являются тяжелые
осложнения и несвоевременность оказания
медицинской помощи при обострении
астмы.

Этиология.В развитии болезни
играют роль внутренние и внешние факторы
риска.

1. Генетическая предрасположенностьк астмевыявляется у 40–50% больных.
Маркерами предрасположенности могут
быть определенные гены лекоцитарного
антигенного комплекса (НLА), которые до
сих пор, несмотря на современные
возможности молекулярной биологии и
генетики, не идентифицированы. Высказана
гипотеза о мутациях кластеров генов,
регулирующих цитокиновый профиль и
уровень Ig Е в сыворотке крови, в 5-й
хромосоме. Обнаружены генные зоны,
имеющие значение для развития атопии,
в 11,12 и 13-й хромосомах.

2. Генетическая предрасположенность
к атопии– способности организма
к повышенной выработке Ig E при воздействии
аллергенов внешней среды – выявляется
у 50% больных бронхиальной астмой.
Клиническиатопиянаиболее часто
проявляется аллергическим ринитом,
конъюнктивитом, атопическим дерматитом
и др. Атопия и бронхиальная астма могут
наследоваться независимо друг от друга.
Их сочетание у родителей значительно
увеличивает риск возникновения астмы
у ребенка.

3. Гиперреактивность дыхательных путейпроявляется выраженным бронхоспазмом
при контакте с провоцирующими веществами.
Она тесно связана с высоким уровнем Ig
E, повышением активности холинергических
механизмов, снижением чувствительности
β2- рецепторов.

4. В детском возрастеастмой чаще
болеютмальчикииз-за более узкого
просвета дыхательных путей и повышенного
тонуса бронхиального дерева. В пубертатном
периоде и среди взрослых астма развивается
чаще у лиц женского пола.

5. Предрасполагают к развитию бронхиальной
астмы нарушение метаболизма арахидоновой
кислоты(при аспириновой астме),дефицит IgАиснижение функции
Т-супрессоров(при инфекционно-зависимой
астме).

Реализации наследственной предрасположенности
к бронхиальной астме способствуют
внешние факторы. К ним относятся
различные бытовые и внешние аллергены,
профессиональные факторы, воздушные
поллютанты, вирусные, бактериальные и
паразитарные инфекции, пищевые продукты,
курение, социально-экономические условия
и лекарственные средства.

1. Бытовыми аллергенамиявляются
домашняя и бумажная пыль, шерсть и
перхоть домашних животных (собак,
особенно кошек), моча грызунов, тараканы,
дафнии (корм для аквариумных рыбок),
плесневые и дрожжевые грибки. Наиболее
распространенными аллергенами являются
домашние клещи, которых насчитывается
более 30 видов. В 1 г домашней пыли может
содержаться несколько тысяч особей.
Клещи питаются чешуйками эпидермиса
кожи человека и животных, заселяя
матрасы, подушки, ковры и мягкую мебель.
Частота сенсибилизации к аллергенам
кошки среди больных, страдающих
бронхиальной астмой, достигает 70 – 90%.
Благоприятные условия для скопления
бытовых аллергенов создают кондиционеры,
являющиеся оптимальным местом для роста
грибков.

2. Квнешним аллергенамотносится
пыльца деревьев и трав – дуба, ольхи,
ивы, березы, тополя, одуванчика, амброзии,
тимофеевки, полыни и других более 200
видов растений, особенно во время их
цветения. Пыльца растений часто вызывает
не только атопическую бронхиальную
астму, но и другие сезонные аллергические
заболевания – поллинозы (риниты,
конъюнктивиты и др.).

3. Профессиональными сенсибилизирующими
агентамиявляются более 300 белковых,
органических и неорганических веществ:
зерновая и древесная пыль, мука, латекс,
соли металлов, красители, химические
растворители, продукты биотехнологии
и т.п.

4. Атмосферные поллютанты–
промышленный (индустриальный) смог,
содержащий в основном двуокись серы, и
фотохимический смог, состоящий из
двуокиси азота и озона.

Имеет значение загрязнение воздуха и
внутри помещений, чему способствует
приготовление пищи с использованием в
качестве топлива природного газа, дров
или угля, выделяющих при горении окислы
азота, применение современных строительных
и мебельных материалов, выделяющих
формальдегид и другие химические
продукты. Несомненно, влияет на развитие
бронхиальной астмы активное и пассивное
курение.

4. В развитии бронхиальной астмы
определенную роль играют респираторные
вирусные и бактериальные инфекции,особенно респираторно-синцитиальный
вирус.

5. К пищевым аллергенам относятся
куриный, рыбный и яичный белок, пищевые
консерванты, цитрусовые и др.

6. Лекарственные средствамогут
вызвать аллергическую бронхиальную
астму (антибиотики, ферментные препараты,
иммуноглобулины, сыворотки и др.) и
неаллергическую бронхиальную астму
вследствие “псевдоаллергических”
механизмов. Так, на фоне приема аспирина
и других НПВС возможны нарушения обмена
арахидоновой кислоты, приводящие к
“аспириновой” бронхиальной астме.

Нередко у больного бронхиальной астмой
имеется сочетание различных причинных
факторов.Иногда аллергенами
становятся перхоть и другие физиологические
выделения близких пациенту людей.

Выделяют триггерыбронхиальной
астмы – факторы риска, вызывающие
обострение болезни. К ним относятся
внешние факторы, явившиеся причиной
болезни, и неспецифические агенты –
чрезмерная физическая и эмоциональная
нагрузка, воздействие холодного и
влажного воздуха, раздражающих газов,
респираторная инфекция, беременность
и др.

Патогенез. В результате хронического
воспалительного процесса под воздействием
медиаторов воспаления развивается
гиперреактивность бронхиального дерева,
приводящая к бронхиальной обструкции
и респираторным симптомам.

Развитие гиперреактивности бронхов
осуществляется как иммунными, так и
неиммунными механизмами, роль которых
неодинакова при различных вариантах
болезни.

Иммунные механизмы.Иммунная система
человека осуществляет свои функции
через антитело-опосредованные (гуморальный
иммунитет) и клеточно-опосредованные
(клеточный иммунитет) реакции. В
большинстве случаев в развитии воспаления
при бронхиальной астме играют роль
аллергические реакцииIиIVтипов по классификацииR.Coombsи

P. Gell.

При попадании в респираторные отделы
легких чужеродного антигена он
взаимодействует с лимфоцитами, которые
индуцируются в субпопуляции Т-хелперов
IиIIтипа
и начинают вырабатывать цитокины.

Тh1-хелперывырабатывают преимущественно цитокин
IL2 и несут ответственность за развитие
реакции гиперчувствительности клеточного
замедленного (IV) типа. При
повторном контакте аллергена и
сенсибилизированных лимфоцитов
происходит их активация с выделением
интерлейкинов и лизосомных ферментов.
К месту аллергической реакции привлекаются
макрофаги и гранулоциты, формируется
очаг персистирующей воспалительной
реакции. Данный тип реакций характерен
для инфекционно-зависимой формы
бронхиальной астмы.

Тh2-хелперыпродуцируют цитокиныIL-4,
IL-5,IL6, способствующие
секреции В-лимфоцитами специфических
антител – IgЕ, которые фиксируются на
мембранах тучных клеток и эозинофилов.
При повторном попадании чужеродного
антигена в организм сенсибилизированного
больного он взаимодействует со
специфическими IgЕ, что приводит к
немедленной дегрануляции тучных клеток
и высвобождению большого количества
медиаторов воспаления (гистамина,
серотонина), обладающих мощным
бронхоконстрикторным действием.
Активация тучных клеток запускает
продукцию простагландинов, лейкотриенов,
тромбоксанаА2, цитокинов
(интерлейкинов) и других биологически
активных веществ, привлекающих к месту
контакта с аллергеном эозинофилы,
лимфоциты, моноциты и гранулоциты. В
поздней стадии аллергической реакции
(через 6–12 часов) в стенке бронха
доминирует эозинофильная клеточная
инфильтрация.

IgЕ- зависимый тип
аллергической реакции характерен для
атопической формы бронхиальной астмы.

Аллергические реакции при бронхиальной
астме имеют 3 стадии: иммунологическую,
характеризующуюся образованием
специфических антител или сенсибилизированных
лимфоцитов при первом контакте с
чужеродным антигеном,патохимическую,
сопровождающуюся выделением биологически
активных медиаторов аллергии при
повторном воздействии аллергена, ипатофизиологическую, клинически
проявляющуюся приступом удушья в
результате бронхоспазма, отека слизистой
оболочки бронхов, гиперсекреции вязкой
мокроты.

Неиммунные (псевдоаллергические)
реакции бронхиальной астмыразвиваются без предшествующей
сенсибилизации организма, то есть без
иммунологической стадии. Примером таких
реакций служат:

— прямая, антигеннезависимая дегрануляция
тучных клеток под влиянием, холодного
воздуха, гипервентиляции;

-альтернативный путь активации комплемента
под воздействием йод-контрастных
веществ;

— нарушение метаболизма арахидоновой
кислоты в лейкоцитах и тромбоцитах при
приеме нестероидных противовоспалительных
средств (являющихся ингибиторами
циклооксигеназы) с выработкой лейкотриенов
(медленно реагирующей субстанции
анафилаксии);

— гиперреактивность тучных клеток и
снижение чувствительности
2-
рецепторов бронхов в результате нарушений
гормонального статуса организма –
глюкокортикоидной недостаточности,
гиперэстрогенемии и гипопрогестеронемии;

— прямое повреждающее действие инфекционных
агентов, в частности респираторно-синтициального
вируса, на β2- рецепторы бронхов;

— дисбаланс нервной регуляции тонуса
бронхов – преобладание активности
парасимпатической нервной системы.

Облигатным признаком бронхиальной
астмы (ее биомаркером)являетсяобратимая обструкциядыхательных путей.

В основе бронхиальной обструкции при
бронхиальной астме лежат несколько
патогенетических механизмов:

— спазм гладкой мускулатуры бронхов;

— воспалительный отек слизистой оболочки
бронхов;

— закупорка просвета бронхов вязким
секретом.

Все
эти признаки обратимы спонтанно, либо
под влиянием лечения. При длительно
протекающих тяжелых формах болезни
(чаще инфекционно-зависимых) развивается
морфологическая перестройка бронхов
(ремоделирование), и обструкция становится
необратимой. На этой стадии бронхиальная
астма приобретает черты ХОБЛ.

В воспалительном процессе при бронхиальной
астме значительная роль принадлежит
эозинофилам.Эозинофил
считается вторымбиомаркером болезни.

Классификация бронхиальной астмы.Согласно международному консенсусу и
МКБ – 10 пересмотра выделяют две основные
формы бронхиальной астмы: