Как купировать приступ бронхиальной астмы у ребенка
Бронхиальная астма является самым распространенным хроническим заболеванием детского возраста. Согласно данным Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» в нашей стране бронхиальной астмой страдает от 5 до 10% детского населения.
В настоящее время бронхиальную астму у детей рассматривают как хроническое аллергическое (атопическое) воспаление дыхательных путей, сопровождающееся повышенной чувствительностью (гиперреактивностью) бронхов и проявляющееся приступами затрудненного дыхания или удушья, возникающими в результате распространенного сужения бронхов (бронхиальной обструкции), обусловленной бронхоспазмом, повышенной секрецией слизи, отеком слизистой оболочки бронхов. Бронхиальная обструкция у больных астмой обратима спонтанно или под действием лечения.
Развитие бронхиальной астмы связано с комплексным воздействием внутренних (наследственная предрасположенность) и внешних факторов, включающих аллергены, инфекции, курение, загрязнение воздуха. Под действием внешних факторов развиваются приступы заболевания, или обострения, которые по тяжести подразделяются на легкие, среднетяжелые и тяжелые (таблица).
Лечение астмы у детей
Лечение бронхиальной астмы базируется на «трех китах» — ограничении контакта с аллергенами (комплексе элиминационных мероприятий), терапии обострения заболевания и базисной противовоспалительной терапии. Для лечения бронхиальной астмы у детей используются такие же классы препаратов, как и у взрослых. Однако применение существующих препаратов у детей связано с определенными ограничениями. В большой степени эти особенности относятся к средствам доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути.
У детей использование дозирующих аэрозольных ингаляторов с бронхолитическими препаратами нередко затруднено в связи с возрастными особенностями, тяжестью состояния, что оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, ответную реакцию. Дозирующие аэрозольные ингаляторы требуют точной техники, которой не всегда способны овладеть не только дети, но и взрослые.
В период обострения меньшая координация требуется при использовании спейсера. У детей в возрасте 5 лет и младше для введения ингаляционных лекарственных средств рекомендовано использование спейсера с лицевой маской. Этот метод более прост, чем использование дозирующего аэрозольного ингалятора, однако для него характерна вариабельность поступления лекарственного препарата в зависимости от используемого устройства.
Небулайзеры не в такой степени, как другие средства доставки, требуют координации действий или сотрудничества пациента и поэтому являются рекомендованными устройствами для введения B2-агонистов/М-холинолитиков, а также будесонида, кромоглициевой кислоты у детей младшего возраста. Предпочтение отдается компрессионным и мембранным небулайзерам (в ультразвуковых не достигается необходимая экспозиция препаратов, разрушаются некоторые лекарственные препараты).
Преимуществами небулайзеров по сравнению с другими средствами доставки являются отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции, возможность проведения высокодозной терапии у тяжелых больных, отсутствие фреона, генерация высокодисперсного аэрозоля.
К клиническим преимуществам небулайзерной терапии относятся уверенность в том, что пациент получает адекватную дозу препарата, неинвазивность, непревзойденно быстрое купирование приступов затрудненного дыхания, возможность использования при жизнеугрожающих симптомах, возможность использования в госпитальных и амбулаторных условиях (в последнем случае уменьшается вероятность госпитализации), уменьшение риска системного действия препарата.
Как снять приступ астмы у ребенка?
Для купирования остро возникшего приступа астмы у ребенка используются B2-агонисты (формотерол, сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид), метилксантины.
Ведущими механизмами обратимой бронхиальной обструкции у детей с астмой являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки. Последний механизм является ведущим у детей младшего возраста. Вместе с тем влияние бронхолитических препаратов на указанные механизмы бронхиальной обструкции различно.
Так, B2-агонисты и эуфиллин обладают преимущественным действием на бронхоспазм, а М-холинолитики помимо этого и на отек слизистой оболочки. Данная неоднородность действия разных бронхолитических препаратов связана с распределением адренергических рецепторов и М-холинорецепторов в респираторном тракте.
В бронхах мелкого калибра, в которых доминирует бронхоспазм, преимущественно представлены B2-адренорецепторы, в средних и крупных бронхах с преобладающим развитием отека слизистой оболочки — холинорецепторы. Данными обстоятельствами объясняются необходимость, эффективность и преимущества комбинированной (B2-агонист/М-холинолитик) бронхолитической терапии у детей.
Применение ипратропия бромида в лечении детей с острой астмой в отделении неотложной помощи в комбинации с B2-агонистами улучшает функцию дыхания, уменьшает время выполнения и число небулайзерных ингаляций, сокращает частоту последующих обращений.
В обзорном исследовании у детей в возрасте 5-17 лет с тяжелой астмой был доказан достоверный положительный эффект от добавления антихолинергического препарата (ипратропия бромида) к раствору B2-агониста, применяемого через небулайзер. Эффект от использования комбинации был особенно выражен у детей с очень тяжелой астмой.
В систематическом обзоре 13 рандомизированных контролируемых исследований, включавших детей с бронхиальной астмой в возрасте 18 мес — 17 лет, было показано, что при тяжелых приступах заболевания применение нескольких ингаляций ипратропия бромида в сочетании с B2-агонистом (например, фенотеролом) улучшает показатель ОФВ1 и снижает частоту госпитализаций в большей степени, чем монотерапия B2-агонистом.
У детей с легкими и среднетяжелыми приступами данная терапия также улучшала показатели респираторной функции. В связи с этим ингаляция ипратропия бромида рекомендуется у детей с обострением астмы, в особенности при отсутствии положительного эффекта после начального использования ингаляционных B2-агонистов.
Согласно рекомендациям GINA (2012) и Российской национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2011) фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (Беродуал) является препаратом выбора в терапии обострений, хорошо зарекомендовавшим себя у детей любого возраста.
При одновременном применении двух активных веществ расширение бронхов происходит путем реализации двух разных фармакологических механизмов. Для достижения бронхолитического действия при использовании данной комбинации требуется более низкая доза B-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов. В то же время бронхолитический эффект при применении Беродуала выше, чем у исходных препаратов, развивается быстро (через 3-5 мин) и характеризуется продолжительностью до 8 ч. Использование данного препарата позволяет снизить дозы монокомпонентов (B2-агонисты).
На данный момент существуют две фармацевтические формы этого лекарственного средства — дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) и раствор для ингаляций. Наличие различных лекарственных форм Беродуала позволяет использовать препарат в различных возрастных группах, начиная с рождения.
Небольшая доза фенотерола и сочетание с антихолинергическим препаратом (в 1 дозе ДАИ 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропия бромида) позволяют добиться высокой эффективности и низкой частоты побочных эффектов. Раствор Беродуала используется для ингаляций через небулайзер у детей до 6 лет в дозе до 0,5 мл (10 капель) до 3 раз в сутки исходя из расчета 50 мкг фенотерола и 25 мкг ипратропия бромида (2 капли) на 1 кг массы тела на прием, детям старше 6 лет для купирования приступа астмы обычно достаточно дозы в 10-20 капель (0,5-1,0 мл), при этом суточная доза не должна превышать 4,0 мл. Рекомендуемая разовая доза разводится физиологическим раствором до общего объема 3-4 мл.
Быстрое купирование приступа, восстановление показателей ПСВ, явный регресс клинических симптомов обострения астмы при использовании Беродуала позволяет признать его лидером среди препаратов по неотложной терапии бронхиальной астмы у детей.
© Д.м.н., профессор Д.Ю. Овсянников, к.м.н., Л.В. Пушко
«Астма — это когда ходишь в четверть шага, думаешь в четверть мысли, работаешь в четверть возможности и только задыхаешься в полную мощь» (К. Паустовский)
По официальным данным, распространенность бронхиальной астмы у детей составляет 5-12%. Однако заболевание встречается гораздо чаще. К сожалению, диагноз выставляется своевременно всего лишь в одном случае из четырех-пяти. А ведь бронхиальная астма — очень грозное заболевание, поскольку в любой момент ее течение может осложниться приступом.
Так как же распознать коварный недуг? Как помочь ребенку во время приступа бронхиальной астмы?
Бронхиальная астма: особенности приступа в зависимости от возраста ребенка
Дорогие мамы, конечно, вы не врачи и всего знать не можете, да и не обязаны. Однако будет лучше, если вы «вооружитесь» некоторыми знаниями о симптомах приступа бронхиальной астмы в зависимости от возраста ребенка. Это необходимо для того, чтобы вы смогли оказать своевременную помощь своему малышу.
Бронхиальная астма иногда дебютирует даже в первые месяцы жизни. Однако, к сожалению, диагноз зачастую выставляется позднее. Поскольку врачи принимают затрудненное дыхание у малыша и влажный кашель за проявление острой вирусной инфекции или острого оструктивного бронхита.
Причина — нетипичное течение заболевания у детей в первые несколько лет жизни. Это связано с некоторыми особенностями строения легочной ткани (небольшой объем) и бронхиального дерева (узкий просвет бронхов, легкоранимая слизистая оболочка, хорошее кровоснабжение).
Все эти моменты приводят к развитию выраженного отека и сужения бронхов (спазму), а также выделению большого количества слизи в их просвет. В результате нарушается проходимость бронхов. Поэтому в легких у малютки выслушивается большое количество влажных хрипов.
Однако следует подумать о бронхиальной астме, если:
• у малыша эпизоды сильного мучительного кашля повторяются, а интервал между ними менее восьми дней
• на протяжении трех дней у ребенка возникают ночные приступы сильного мучительного кашля.
Приступ бронхиальной астмы: симптомы
У детей до трех лет
Перед развитием типичного (обычного) приступа бронхиальной астмы начинаются так называемые предвестники, которые могут продолжаться от нескольких часов до двух-трех суток. В этот период кроха возбужден, раздражителен, плохо спит или сонливый, иногда испуган, говорит шепотом.
Сам приступ чаще всего развивается в ночные или утренние часы. Это связано с тем, что ночью увеличивается уровень биологически активных веществ, вызывающих сужение бронхов. В то же время, уровень гормонов, расширяющих бронхи, наоборот, уменьшается. Кроме того, ночью активность мышц, участвующих в дыхании, значительно снижена.
Как правило, типичный приступ бронхиальной астмы начинается и протекает следующим образом:
* Утром у крохи из носа появляются жидкие выделения, он начинает чихать и чесать нос, а спустя несколько часов присоединяется кашель.
* Во второй половине дня или ближе к вечеру кашель усиливается, как правило, уже становится влажным. Тогда как у детей постарше обычно он становится влажным ближе к концу приступа.
* Приступ начинается ночью или ближе к утру (четыре-шесть часов утра): кашель становится приступообразным, мучительным, упорным. Когда он достигает максимума, может появиться рвота, в которой присутствует вязкая слизистая мокрота.
Во время приступа малыш тяжело и часто дышит (одышка), у него затруднен и удлинен выдох. При этом дыхание у крохи становится шумным, свистящим и слышимым на расстоянии нескольких метров.
Кроме того, в дыхании часто принимает участие вспомогательная мускулатура. Вы можете это заметить по втягивающимся межреберным промежуткам, участкам шеи над грудиной и ключицами, а также по раздувающимся крыльям носа.
В момент приступа ребенок ведет себя беспокойно и отказывается ложиться. Он стремится занять вынужденное, но удобное положение: полусидя или сидя, но опираясь руками на колени. Поскольку это облегчает дыхание.
Нередко кожа меняет свой цвет: вокруг рта (носогубный треугольник) и на кончиках пальцев она может приобрести синюшный оттенок.
* Зачастую во время приступа у ребенка поднимается температура тела, что и становится основой для установления неправильного диагноза: «ОРВИ», «Пневмония», «Обструктивный бронхит».
* Приступ заканчивается самостоятельно или при помощи лекарственных препаратов отхождением мокроты.
* После приступа малыш обычно сонливый и заторможенный.
Однако из-за особенностей строения легких и бронхов типичный приступ у деток до трех лет развивается редко. Гораздо чаще он протекает в виде упорного мучительного кашля в ночное время.
У детей старше трех лет
Приступ связан больше со спазмом бронхов, тогда как отек слизистой и выделение в их просвет слизи выражено незначительно. Поэтому он сопровождается сухими хрипами и сухим кашлем, а ребенок жалуется на чувство сдавленности в груди. Все остальные симптомы приступа бронхиальной астмы такие же, как и у детей до трех лет.
Кроме того, если у ребенка любого возраста бронхиальная астма протекает тяжело, приступ может развиться и в дневное время.
Маме на заметку
* Чтобы вовремя заметить учащенное дыхание у крохи, вам необходимо научится правильно определять его частоту.
Для этого вне приступа положите ладонь на грудь или спинку малыша и посчитайте, сколько раз она поднимется за 15 секунд. Затем полученную цифру умножьте на 4, что составит число дыхательных движений в минуту. Или посчитайте за 30 секунд и умножьте на 2.
Во время приступа точно также считайте частоту дыхательных движений. Это поможет вам понять, улучшается ли состояние ребенка или нет.
В норме частота дыхательных движений в минуту у ребенка составляет:
— у новорожденного — 40-60
— с месяца до двух — 35-48
— с шести до двенадцати месяцев — 35-40
— с года до трех лет — 28-35
— с четырех до шести лет — 24-26
— с семи до девяти лет — 21-23
— с десяти до двенадцати лет — 18-20
— с тринадцати лет и старше — 16-18
* Существует устройство, которое позволяет узнать о приближении приступа бронхиальной астмы у ребенка за несколько часов или даже дней до него — пикфлоуметр. Это портативный прибор, который снабжен шкалой и подвижной стрелкой.
Пикфлоуметр измеряет пиковую скорость выдоха (ПСВ), которая уменьшается при сужении просвета бронхов. Прибор хорош, но имеет недостаток: его после небольшого обучения могут использовать только дети старше пяти лет.
Приступ бронхиальной астмы: что должна делать мама?
Прежде всего, запомните, что дома вы можете купировать только легкие и умеренно выраженные приступы. Во время них у ребенка появляется одышка (учащается дыхание и затрудняется выдох) лишь при движении или проявлении эмоций — например, если малыш играет, ходит, смеется, плачет, кушает. То есть одышка у крохи в состоянии покоя отсутствует. Кроме того, цвет кожи во время приступа не меняется.
Итак, что делать?
Если приступ развился впервые, немедленно вызовите скорую помощь, а до ее приезда помогите крохе:
* По возможности прекратите контакт с аллергеном, если он известен.
* Обеспечьте доступ воздуха в помещение.
* Снимите, если есть, тугую одежду.
* Помогите крохе принять положение полусидя. Так ему будет легче дышать.
* Сохраняйте спокойствие и внушайте малышу, что опасности никакой нет и приступ скоро пройдет. Так вы успокоите его.
* Поите малыша чистой или минеральной негазированной водой часто и небольшими порциями. Это очень важно, поскольку при учащенном дыхании он теряет много жидкости, что ведет к обезвоживанию, усиливает сужение бронхов и ухудшает общее состояние ребенка.
Если диагноз уже выставлен, а приступ развился не впервые, у вас уже должна быть аптечка с необходимыми лекарственными препаратами быстрого действия, которые расширяют бронхи (бронхолитики).
Как правило, это баллончик дозированного аэрозольного ингалятора: беродуал, сальбутамол, беротек или другие. Поэтому примените рекомендованный врачом лекарственный препарат (одну ингаляционную дозу), дайте свободный доступ воздуху, обязательно успокойте ребенка и поите его водой.
Затем каждые 20 минут оценивайте общее состояние крохи и при необходимости повторяйте ингаляцию. Например, если ребенок себя чувствует лучше, но кашель и небольшая одышка сохраняется.
Однако помните, что для купирования одного приступа бронхиальной астмы можно применить всего пять-шесть ингаляций с двадцатиминутным интервалом. Поскольку возможна передозировка лекарственного препарата или развитие нежелательных последствий (побочных эффектов). Обычно для снятия легкого и умеренного выраженного приступа бронхиальной астмы достаточно от 1 до 3 ингаляций с двадцатиминутным интервалом.
Когда дыхание станет реже, а кашель уменьшится, можно считать, что состояние ребенка улучшилось.
К сожалению, дети не всегда могут сделать полноценный вдох, поэтому поэтому для ингаляций используйте специальное вспомогательное устройство — спейсер.
Онпредставляет собой полый цилиндр (но может иметь и другую форму), который снабжен маской или мундштуком. Пользоваться спейсером несложно: в специальное отверстие вставляется баллончик с лекарственным веществом, которое впрыскивается в полость приспособления, а его вдыхание осуществляется через маску (у малышей до четырех лет) или мундштук (у детей старше четырех).
Кроме того, детям первых лет жизни для доставки лекарственного вещества непосредственно в легкие предпочтительнее пользоваться небулайзерами (ингаляторами). Для них используйте аптечные растворы лекарственных препаратов, дозировка которых должна соответствовать возрасту ребенка. Лучше всего применять компрессорный ингалятор или меш-небулайзер, поскольку в них лекарственные вещества не разрушаются.
Маме на заметку
Во время приступа не накладываете ребенку горчичники, не делайте ножных ванн с теплой водой, не растирайте его кожу пахнущими веществами, не давайте отвары трав и мед. Эти действия могут только усилить приступ!
Важно! Помните, что у детей общее состояние может быстро и резко ухудшиться, поэтому не медлите с вызовом машины скорой помощи в следующих ситуациях:
* Если по истечении одного-двух часов от начала оказания помощи приступ не купировался.
* При появлении учащенного дыхания и затрудненного выдоха у ребенка в состоянии покоя.
* Когда ребенку трудно говорить и ходить, он сидит в вынужденном положении.
* Если кожа малыша побледнела или появилась ее синюшность на кончиках пальцев, вокруг губ и крыльев носа.
* Когда кроха излишне возбужден («дыхательная паника») или у него нарастает слабость.
* Если вы живете далеко от лечебного учреждения.
* У вас отсутствует возможность оказать помощь в полном объеме дома.
* Если вашему малышу еще не исполнился год.
Что делать после приступа?
Все зависит от общего самочувствия ребенка:
— Если ваш малыш на следующий день активен и чувствует себя хорошо, продолжите основное (базисное) лечение, назначенное врачом.
— Если у ребенка сохраняется кашель, усиливающийся после физической или эмоциональной нагрузки, постарайтесь оградить его от активных игр и бега.
Для лечения продолжайте вводить препарат, расширяющий бронхи, еще 1-2 дня по одной ингаляции каждые 4 часа бодрствования.
И обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Поскольку возможно понадобится увеличить дозу уже назначенного лекарственного препарата для основного (базисного) лечения на 7-10 дней или прописать другое лекарство.
Важно! Препараты, расширяющие бронхи, применяются только для купирования приступа бронхиальной астмы. Поскольку онине действуют на аллергическое воспаление инеобладают лечебными свойствами. Поэтому никогда не увеличивайте их дозу или длительность применения, лучше обратитесь к врачу.
Дорогие мамы, приступ — грозное осложнение бронхиальной астмы, поэтому лучше предупреждайте его развитие. Для этого старайтесь ограждать малыша от возможных провоцирующих факторов (домашняя пыль, мед, шерсть животных и другие), а также соблюдайте все врачебные рекомендации. И тогда вы сможете контролировать это коварное заболевание, а ваш малыш будет наслаждаться свободным дыханием.
Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,
врач-ординатор детского отделения
