Изменение личности при атеросклерозе

Билет 26.

Стационарная психиатрическая помощь

Для стационарного лечения существуют
психиатрические больницы и психиатрические
отделения в многопрофильных больницах.
Эти отделения могут быть профилированы
специаль­но для лечения больных с
пограничными непсихотическими
со­стояниями (неврозы, психосоматические
заболевания, неврозо-подобные и
цереброастенические расстройства) и
лиц, страдаю­щих психозами и одновременно
соматическими заболеваниями, требующими
активной терапии или оперативного
вмешательства

В психиатрических больницах принят
территориальный принцип распределения
больных больные из определенного рай­она
или участка психоневрологического
диспансера поступают в одно и то же
отделение (таким образом осуществляется
преемст­венность в лечении между
этими лечебными учреждениями)

Кроме того, в больнице имеются отделения
для лечения боль­ных с пограничными
состояниями, лиц пожилого возраста,
детей и подростков

Последние годы в больших психиатрических
больницах со­здаются специальные
отделения психореанимации.

Вполне достаточной обеспеченность
психиатрическими кой­ками по данным
экспертов ВОЗ считается 1,0—1,5 койки на
1000 населения В нашей стране имеется 1,2
на 1000 населения, или 10% от общего числа
коек (Жариков Н М , Киселев А С , 1990)

В детских и подростковых отделениях
больные не только по­лучают лечение,
но и обучаются по программе массовой
школы

С целью уменьшения неблагоприятных
влияний изоляции психически больных
от общества в некоторых отделениях
психи­атрических больниц используется
система «открытых дверей», но она
приемлема для определенных групп
больных, главным образом с пограничными
нервно-психическими заболеваниями.

В связи с увеличением продолжительности
жизни населения возникает необходимость
в развитии психиатрической помощи
пожилым лицам. В психиатрических
больницах наряду со специ­альными
отделениями для лечения пожилых лиц с
психозами открываются отделения для
людей этого возраста с пограничными
расстройствами.

В психиатрических больницах стремятся
создать условия и ре­жим, приближающийся
к таковым в соматических стационарах.
В связи с тем что в психиатрических
отделениях больные проводят более
длительный период, здесь должны быть
специальные поме­щения для отдыха,
трудовой терапии, музыкальных занятий
и др. Все помещения отделения должны
быть спланированы так, что­бы облегчить
наблюдение персонала за больными

Внебольничная помощь психически больным

Внебольничная помощь, кроме
психоневрологического диспансера,
осуществляется в дневных стационарах,
куда боль­ные приходят утром, получают
соответствующее лечение, уча­ствуют
в трудовых процессах, развлечениях и
вечером возвра­щаются домой.

Существуют ночные стационары, где
больные находятся по­сле работы
вечером и ночью. За это время им проводятся
лечеб­ные мероприятия, например курс
внутривенных вливаний, иглорефлексотерапия,
лечебный массаж и др. Утром больные
возвра­щаются на работу.

2. Изменения личности и виды деменции при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, клиника, терапия, прогноз.

Психические нарушения при атеросклерозе
мозговых артерий

Атеросклероз — самостоятельное общее
заболевание с хрони­ческим течением,
возникающее чаще у пожилых людей, хотя
воз­можно его появление и в довольно
молодом возрасте

Церебральный атеросклероз сопровождается
рядом нервно-психических изменений и
при неблагоприятном течении может
привести к выраженному слабоумию или
даже смерти

Клинические проявления

Клиническая картина церебрального
атеросклероза различна в зависимости
от периода заболевания, выраженности
его, характера течения и т.д. Довольно
часто заболевание дебютирует
неврозоподобной симптоматикой в виде
раздражительности, повы­шенной
утомляемости, снижения работоспособности,
особенно умственной. Больные становятся
рассеянными, с трудом концен­трируют
внимание, быстро устают. Характерной
особенностью начального церебросклероза
является также усиление, как бы
своеобразное шаржирование прежних черт
личности: люди, ранее недоверчивые,
становятся откровенно подозрительными,
беспеч­ные — еще более легкомысленными,
экономные — очень скупы­ми, склонные
к беспокойству — выражено тревожными,
недобро­желательные — откровенно
злобными и т.д. Иными словами, то, что
К.Шнейдер образно назвал «карикатурным
искажением лич­ности». По мере развития
заболевания все более отчетливо
выяв­ляются нарушения памяти и снижение
работоспособности.

Больные забывают, что им нужно сделать,
не помнят, куда они положили ту или иную
вещь, с большим трудом запоминают но­вое.
Особенно слабеет память на текущие
события (прошлое больные могут помнить
довольно хорошо), имена и даты (нару­шение
хронологической ориентации). Это
заставляет больных, обычно критически
оценивающих свое состояние, все чаще
при­бегать к записной книжке. В
некоторых случаях дело может дой­ти
до возникновения типичного синдрома
Корсакова. По мере прогрессирования
болезни меняется и мышление больных:
оно теряет прежнюю гибкость и подвижность.
Появляются чрезмер­ная обстоятельность,
заострение на каких-то деталях,
многосло­вие, больные со все большим
трудом выделяют главное, переклю­чаются
с одной темы на другую (наступает
тугоподвижность, или, как это иначе
образно называют, окостенение мышления).
Очень характерной чертой церебрального
атеросклероза является возникновение
выраженной эмоциональной лабильности
— так на­зываемого слабодушия.

Больные становятся слезливыми, легко
умиляются, не могут без слез слушать
музыку, смотреть фильм, плачут при
малейшем огорчении или радости, легко
переходят от слез к улыбке и наобо­рот.
Именно эта чрезвычайная эмоциональная
лабильность стра­дающих церебральным
атеросклерозом породила известное
выра­жение «на чувстве этих больных
можно играть, как на клавишах». Типична
также склонность к реакциям раздражения,
постепенно усиливающимся вплоть до
резких гневливых вспышек по самым
незначительным поводам. Больные делаются
все более трудными в общении с окружающими,
у них развиваются эгоизм, нетерпе­ливость
и требовательность; появляется
чрезвычайная обидчи­вость. Выраженность
нарушений мышления и памяти, эмоцио­нальная
несдержанность и особенности поведения
говорят уже о наступлении так называемой
атеросклеротической деменции, относящейся
к разновидности лакунарного (парциального,
дисмнестического) слабоумия.

Церебральный атеросклероз может быть
одной из причин эпилепсии, возникающей
в пожилом возраст. В ряде случаев
по­является депрессия, нередко с
повышенной мнительностью в от­ношении
своего здоровья, а порой и с массой
ипохондрических жалоб. Реже встречается
эйфория. Иногда остро возникают (чаще
ночью) состояния измененного сознания
с бредом и галлюцина­циями (зрительными
и слуховыми), длящиеся обычно несколько
часов, реже — дней. Могут возникать и
длительные галлюцина­ции, преимущественно
слуховые. Значительно чаще у больных с
атеросклерозом мозговых сосудов
отмечаются хронические бре­довые
состояния. Обычно это бред ревности,
отношения, пресле­дования, ипохондрический,
сутяжный, но могут встречаться и бредовые
идеи иного характера (бред изобретательства,
любов­ный и т.д.). Нередко бред, возникший
у больных с атеросклеро­зом, носит
паранойяльный характер.

Характерным симптомом выраженного
атеросклероза являет­ся инсульт.
Происходит внезапное глубокое помрачение
созна­ния, чаще всего кома. Могут быть
состояния помрачения созна­ния в виде
сопора или оглушения. Если поражение
захватило жизненно важные центры, быстро
наступает летальный исход. В иных случаях
динамика состояния больного следующая:
кома, длящаяся чаще всего от нескольких
часов до нескольких дней, сменяется
сопором, и лишь постепенно происходит
прояснение сознания. В этом периоде
постепенного выхода из коматозного
состояния у больных наряду с дезориентировкой
и спутанностью могут быть речевое и
двигательное возбуждение, беспокойство,
тревоги, страхи. Возможны и судорожные
состояния. Последст­виями инсультов
бывают не только характерные неврологические
нарушения (параличи, афазии, апраксии
и т.д.), но часто и выра­женные психические
нарушения в виде так называемого
поста­поплексического слабоумия,
носящего обычно также лакунарный
характер.

Инсульты не всегда возникают внезапно,
в ряде случаев им предшествуют
продромальные явления (предынсультные
состоя­ния). Предвестники выражаются
в виде головокружений, прили­вов крови
к голове, шума в ушах, потемнения или
мелькания му­шек перед глазами,
парестезии на той или иной половине
тулови­ща. Иногда появляются парезы,
расстройства речи, зрения или слуха,
сердцебиение. Предынсультные состояния
не обязательно должны кончаться типичным
инсультом, порой дело ограничива­ется
лишь этими преходящими нарушениями.
Инсульты могут возникать как внезапно,
так и в связи с различными провоцирующими
факторами состояния психического
напряжения (гнев, страх, тревога), половыми
и алкогольными эксцессами, перепол­нением
желудка, запорами и тд

Неврологические и соматические нарушения.
Больные атероск­лерозом часто
испытывают головокружения, головные
боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков,
шипения, постукивания и тд ), нередко
синхронный с пульсом Характерны также,
жалобы на расстройства сна (заснув с
вечера, больные обычно довольно скоро
просыпаются и заснуть уже не могут,
может быть также из­вращение ритма
сна) При неврологическом обследовании
часто обнаруживаются уменьшение величины
зрачков и вялая их реак­ция на свет,
тремор пальцев рук, нарушение координации
тонких движении, повышение сухожильных
рефлексов По мере утяже­ления
заболевания, неврологические нарушения
становятся все более выраженными,
особенно после инсультов, когда уже
появ­ляется грубая органическая
симптоматика (паралич, афазия, апраксия
и тд )

Из соматических нарушений обнаруживаются
склеротичес­кие изменения периферических
сосудов и внутренних органов (особенно
сердца, аорты и почек), могут отмечаться
повышение артериального давления,
тахикардия, иногда периодически
воз­никающее чеин-стоксово дыхание
(при атеросклерозе артерий, питающих
продолговатый мозг) Как на один из ранних
симпто­мов церебрального атеросклероза
указывают на парестезии, и в частности
глоссалгию — длительные болевые ощущения
в языке, обычно в виде чувства жжения
Характерен и внешний вид боль­ных
человек выглядит старше своего возраста,
кожа его желтеет, становится дряблой и
морщинистой, отчетливо обозначаются
плотные и извитые подкожные сосуды,
особенно на висках

Прогноз.

Течение часто имеет волнообразный
характер, особенно в пер­вые годы
заболевания. Тяжесть прогноза определяется
не только степенью поражения сосудов,
но и локализацией процесса.

Профилактика и лечение

Для профилактики атеросклероза, помимо
правильного пи­щевого режима
(ограничение пищи, богатой холестерином
и жи­ром) и исключения таких интоксикации,
как алкоголизм и куре­ние, имеют очень
большое значение правильная организация
тру­да и отдыха, систематические
посильные физические упражне­ния и
особенно предупреждение перенапряжения
центральной нервной системы.

Лечение атеросклероза (патогенетическое
и симптоматичес­кое) должно проводиться
со строгим учетом всех особенностей
клинической картины, быть комплексным
и длительным, на­правленным как на
нормализацию липидного обмена и
церебральнои гемодинамики, так и на
активизацию метаболизма сосу­дистой
стенки и нервных клеток.

При начальных проявлениях болезни
показаны витаминоте­рапия, особенно
витамины С и РР, а также поливитаминные
пре­параты (аевит, ундевит, декамевит
и т.д.)- Назначают также лече­ние
препаратами иода: кальцииодином, 0,3%
раствором иодида калия (по одной столовой
ложке 3 раза вдень) или 5% раствором йодной
настойки (начиная с 2—3 капель по 2 раза
в день, посте­пенно прибавляя по 1—2
капли вдень, довести до 15-20 капель 2 раза
в день) Принимать в молоке после еды
Рекомендуются и пищевые продукты,
содержащие йод, например морская капуста,
особенно показанная при склонности к
запорам. При лечении препаратами иода
не следует забывать о возможных явлениях
иодизма. Применяются линетол и близкий
ему по действию арахи-ден, клофибрат
(мисклерон), полиспонин, метионин.

На всех стадиях атеросклероза, в том
числе и в инициальном пе­риоде, показаны
ноотропы в связи с их способностью
улучшать би­оэнергетический метаболизм
нервных клеток и активизировать тем
самым интегративные механизмы мозга.
Это в первую очередь аминалон (гаммалон),
пирацетам (ноотропил), пиридитол
(энцефабол).

Улучшают мозговое кровообращение
циннаризин (стугерон), кавинтон, винкапан,
девинкан, пентоксифиллин (трентал).

В последние годы для профилактики и
лечения атеросклероза рекомендуются
гемо- и плазмосорбция, замедляющие,
приоста­навливающие процессы накопления
холестерина (Лопухин Ю.М ).

При динамических нарушениях мозгового
кровообращения (наряду с дибазолом,
лазиксом и т.д.) следует вводить
внутримы­шечно пирацетам (ноотропил)
в период кризиса, а затем продол­жать
лечение перорально.

Очень большое значение для лечения
атеросклероза имеют диета, соблюдение
режима труда и отдыха, лечебная
физкультура, психотерапия.

При атеросклеротических психозах
показано назначение про­изводных
фенотиазина: аминазина, тизерцина
(нозинан, левоме-промазин), этаперазина
(трилафон, перфеназин). Применение
нейролептиков следует начинать с малых
доз При состоянии тре­воги показаны
транквилизаторы тазепам, мепротан,
либриум, фе-назепам и т.д. Седативные
средства при атеросклерозе следует
на­значать с осторожностью, так как
возможен парадоксальный эф­фект —
усиление беспокойства. В ряде случаев
показаны антико­агулянты При сочетании
атеросклероза с гипертонической
бо­лезнью назначаются гипотензивные
средства. При атеросклеро-тическом
слабоумии рекомендуются такие препараты,
как церебролизин, липоцеребрин, фитин,
метионин, а также ноотропные препараты.
Очень важно следить за состоянием
внутренних орга­нов, особенно сердца
и кишечника, у больных атеросклерозом.

Лечение при инсультах подробно изложено
в учебниках по не­врологии и нейрохирургии
Терапия постинсультных состояний должна
включать в себя ноотропные препараты,
церебролизин, ле­чебную физкультуру,
психотерапию при тревогах и беспокойстве.