История болезни при бронхиальной астме смешанного генеза

Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì. Æàëîáû íà îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðèñòóïû óäóøüÿ. Àíàìíåç æèçíè. Ðåçóëüòàòû äèàãíîñòè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ âñåõ ñèñòåì îðãàíèçìà. Àíàëèç ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ, îñíîâàíèÿ äëÿ âûíåñåíèÿ äèàãíîçà áðîíõèàëüíîé àñòìû.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru

1.Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì

áðîíõèàëüíûé àñòìà îäûøêà

Ôàìèëèÿ Èìÿ Îò÷åñòâî *****

Äàòà ðîæäåíèÿ, âîçðàñò 5 ÿíâàðÿ 1941 ã. 74 ãîäà

Ïîë æåíñêèé

Îáðàçîâàíèå 9 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû

Ïðîôåññèÿ ïåíñèîíåðêà, èíâàëèä II ãðóïïû

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå çàìóæåì

Ìåñòî æèòåëüñòâà *****

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 12 îêòÿáðÿ 2015

2.Æàëîáû

× íà âûðàæåííóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå

× ïðèñòóïû óäóøüÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ çàòðóäíåííûì âäîõîì è âûäîõîì

× óïîðíûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ îòäåëåíèåì âÿçêîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû

× ãîëîâíûå áîëè è ãîëîâîêðóæåíèå

× áîëè çà ãðóäèíîé ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóùèå â ëåâóþ ëîïàòêó

× ïðèñòóïû ó÷àùåííîãî ñåðäöåáèåíèÿ

× îáùóþ ñëàáîñòü

× ïàñòîçíîñòü ñòîï

3.Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)

Ïåðâûé ïðèñòóï çàáîëåâàíèÿ áûë â 1978 ãîäó. Ïðè ðàáîòå ñ äåç. ðàñòâîðàìè ïî÷óâñòâîâàëà ïðèñòóï óäóøüÿ, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ çàòðóäíåííûì âûäîõîì. ×åðåç 6 ìåñÿöåâ îáðàòèëàñü ê âðà÷ó. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, îòñòðàíåíà îò ðàáîòû ñ äåç. ðàñòâîðàìè.

Ëå÷èëàñü ñòàöèîíàðíî: ïðîõîäèëà òåðàïèþ â ãàëîêàìåðå, äåëàëà ìàññàæ, âåñíîé è îñåíüþ -10 óêîëîâ ýóôèëëèíà. Â ýòîò ïåðèîä áîëüíàÿ îòìå÷àåò óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ.

Â 2000 ãîäó áîëüíàÿ ïîëó÷èëà 2-óþ ãðóïïó èíâàëèäíîñòè îáùåãî çàáîëåâàíèÿ.

Íåîäíîêðàòíî ïåðåíåñåííûå ïíåâìîíèè, ïîñëåäíÿÿ â îêòÿáðå 2001 ãîäà. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 0Ñ, óñèëåííûé êàøåëü, îäûøêó, îáùóþ ñëàáîñòü, Ëå÷èëàñü ñòàöèîíàðíî, ïîëó÷àëà àíòèáèîòèêîòåðàïèþ, ìóêîëèòèêè. Íà îñíîâå òåðàïèè ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ óëó÷øèëîñü.

Îòìå÷àëèñü îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ â îñåííå-âåñåííèé ïåðèîä. ×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ïðèñòóïîâ íàðàñòàëà (äîõîäèò äî 5-6 â ãîä). Ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ áîëüíàÿ îòìå÷àåò óñèëåíèå êàøëÿ, óâåëè÷åíèå îòõîæäåíèÿ ìîêðîòû, ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà.

Â èþíå 2003 ãîäà áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â Êë. Âàñèëåíêî ñ äèàãíîçîì îáîñòðåíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïîëó÷àëà áðîíõîäèëÿòàòîðû, áåíêëîìåòàçîí, íà îñíîâå òåðàïèè ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü.

Â ìàðòå ýòîãî ãîäà ïî÷óâñòâîâàëà óñèëèâøóþñÿ îäûøêó, óïîðíûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïðèñòóï óäóøüÿ, óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè â â2 -àäðåíîìèìåòèêàõ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, â ñâÿçè ñ ÷åì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà âÊë. Âàñèëåíêî.

4.Àíàìíåç æèçíè (ANAMNESIS VITAE)

Ðîäèëàñü â ******* îáëàñòè, âîçðàñò ìàòåðè íà ìîìåíò ðîæäåíèÿ — 33 ãîäà, áûëà 6 ðåáåíêîì â ñåìüå. Âñêàðìëèâàëàñü ãðóäüþ, õîäèòü íà÷àëà äî ãîäà. Â 9,5 ìåñÿöåâ ïåðåíåñëà äâóõñòîðîííåå âîñïàëåíèå ëåãêèõ. Â 6 ëåò ïîøëà â øêîëó, Ó÷èëàñü õîðîøî, íå îòñòàâàëà â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè. Çàêîí÷èëà 7 êëàññîâ, ñ 12 ëåò ïîøëà ðàáîòàòü èç-çà òÿæåëîãî ìàòåðèàëüíîãî ïîëîæåíèÿ â ñåìüå.

Ðàáîòàëà íà ñòðîéêå — ñòîðîæåì, âîñïèòàòåëüíèöåé â äåòñêîì ñàäó, â ñòîëîâîé — îôèöèàíòêîé, â àýðîïîðòó — ìûëà ñàìîëåòû, â ïðà÷å÷íîé — ãëàäèëüùèöåé, â òå÷åíèå 31 ãîäà ðàáîòàëà àäìèíèñòðàòîðîì â ïàíñèîíàòå è òàì æå ïî ñîâìåñòèòåëüñòâó óáîðùèöåé. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè — ðàáîòà ñ äåç. ðàñòâîðàìè, ñîëÿíîé êèñëîòîé.

Ïèòàíèå áåç îãðàíè÷åíèé, íåðåãóëÿðíîå, ÷àñòîòà ïðèìåðíî 2-3 ðàçà â ñóòêè, íåò ïðèñòðàñòèÿ ê îñòðîé, æèðíîé ïèùå

Ñåìåéíûé àíàìíåç: Çàìóæåì ñ 22 ëåò. Èìååò 2 äåòåé: äî÷ü(44 ãîäà), ñûíà(39 ëåò). Ïîæèâàåò â 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå ñ ìóæåì, â êâàðòèðå öåíòðàëüíîå îòîïëåíèå, êàíàëèçàöèÿ, ýëåêòðè÷åñòâî, âîäîïðîâîä.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü â 14 ëåò, îáèëüíûå, ðåãóëÿðíûå, áîëåçíåííûå, äëèòåëüíûå. Áåðåìåííîñòåé — 8, ðîäîâ — 2, àáîðòîâ — 6. Â 50 ëåò — óäàëåíèå ìàòêè.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Â 9,5 ìåñÿöåâ ïåðåíåñëà äâóõñòîðîííåå âîñïàëåíèå ëåãêèõ. 1959 ãîä — ïðîêîë ãàéìîðîâîé ïàçóõè, 1963 — àïïåíäåêòîìèÿ, 1983 — îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ôèáðîçíî-êèñòîçíîãî ìàñòîïàòèòà, 1988 — ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè ïî ïîâîäó ìèîìû, ñ 1990 ãîäà ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, ñòåíîêàðäèåé íàïðÿæåíèÿ. Íà ôîíå íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ïîÿâëÿåòñÿ îäûøêà, ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü çà ãðóäèíîé, ÀÄ â ïîêîå170100.Áîëüíàÿ ïðèíèìàåò íèòðîñîðáèä, âàëèäîë, ïðåäóêòàë ñ õîðîøèì ýôôåêòîì. 1998 ãîäó áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ïî ïîâîäó îòèòà â ð-íóþ êëèíèêó, ïîëó÷àëà àíòèáèîòèêîòåðàïèþ, âïîñëåäñòâèè ðàçâèëàñü ïðàâîñòîðîííÿÿ òóãîóõîñòü. Ñ 2000 ãîäà áîëüíàÿ ñòðàäàåò ãåìîððîåì, åñòü àíàëüíàÿ òðåùèíà, æàëóåòñÿ íà áîëü ïðè äåôåêàöèè, êàë èìååò ïðèìåñü êðîâè. Ñòðàäàåò õðîíè÷åñêèì õîëåöèñòèòîì.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Îòåê Êâèíêå íà ðåîïèðèí.

Íàñëåäñòâåííîñòü: Ìàòü óìåðëà â âîçðàñòå 77 ëåò îò ïíåâìîíèè, îòåö ïîãèá íà ôðîíòå â 1941. Áàáóøêà è äåäóøêà ïî ëèíèè ìàòåðè óìåðëè ðàíî, ïðè÷èíó ñìåðòè áîëüíàÿ íå ïîìíèò. Äåä ïî îòöîâñêîé ëèíèè ñòðàäàë àëëåðãèåé íà ïûëü.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: áîëüíàÿ îòðèöàåò.

5.Status praesents

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå — îðòîïíîý, íàðóøåíèé îñàíêè è ïîõîäêè íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ãîëîâû, øåè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà îêðóæàþùóþ îáñòàíîâêó. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 158, ìàññà òåëà 75êã.

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,7’Ñ.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, öèàíîç ãóá, àêðîöèàíîç, íà ñïèíå êðóïíàÿ ïóëüñèðóþùàÿ ãåìàíãèîìà, áîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè, ìíîæåñòâåííûå ïàïèëîìû ïî âñåìó òåëó, êîæíûõ âûñûïàíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí. Íîãòè íå èçìåíåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå íå èçìåíåíû: â ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. Íàëåò íà ÿçûêå îòñóòñòâóåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Ìîëî÷íûå æåëåçû âèçóàëüíî íå èçìåíåíû. Îòåêè íîã, ïàñòîçíîñòü ñòîï.

Ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèäíû. Çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, îêîëîóøíûå, ïîäïîäáîðîäî÷íûå, ïîâåðõíîñòíûå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ; ïàëüïèðóþòñÿ îäèíî÷íûå ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, îäèíàêîâî âûðàæåííûå ñ îáåèõ ñòîðîí, äèàìåòðîì 1 ñì, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Ñêåëåòíàÿ ñèñòåìà — ïðè èññëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, òàçà, êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèè è áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷åíî.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà íîðìàëüíî, íî îòìå÷àåòñÿ îáùàÿ ãèïîòðîôèÿ ìûøö. Ãèïåðêèíåòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà íå âûÿâëÿþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò.

Îñìîòð ñóñòàâîâ: ñóñòàâû èìåþò íîðìàëüíóþ êîíôèãóðàöèþ; ïðèïóõëîñòè, äåôîðìàöèè, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè, ïîêðàñíåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ â îáëàñòè ñóñòàâîâ, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé íå íàáëþäàåòñÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ; áîëåâûå îùóùåíèÿ, õðóñò è êðåïèòàöèÿ ïðè äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóþò.

Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îùóùåíèÿ ñóõîñòè â íîñó íåò, âûäåëåíèé èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàåòñÿ; íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, â îáëàñòè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå îòìå÷åíî. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Óïîðíûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì âÿçêîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû. Êàøåëü óñèëèâàåòñÿ óòðîì.

Ãðóäíàÿ êëåòêà áî÷êîîáðàçíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà, íåáîëüøîé âûðàæåííîñòè êèôîç. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð óâåëè÷åí, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óâåëè÷åíû, õîä ðåáåð áëèçîê ê ãîðèçîíòàëüíîìó, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè îáîçíà÷åíû ñëàáî, îäèíàêîâî âûðàæåíû ñïðàâà è ñëåâà. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèè. Ýêñêóðñèè ãðóäíîé êëåòêè +- 1 ñì. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé; ÷àñòîòà äûõàíèÿ — 24 â ìèíóòó, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå äèôôóçíî îñëàáëåíî.

Ïàëüïàöèÿ: â ãðóäíîé êëåòêå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ; ýëàñòè÷íîñòü íîðìàëüíàÿ. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê êîðîáî÷íûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: äâóñòîðîííåå îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ:

Òîïîãðàôè÷åñêèå	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
îêîëîãðóäèííàÿ	VII ìåæðåáåðüå	—
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	VIII ðåáðî	—
ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	VIII ðåáðî	VIII ðåáðî
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	IX ðåáðî	IX ðåáðî
çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	X ðåáðî	X ðåáðî
ëîïàòî÷íàÿ	XI ðåáðî	XI ðåáðî
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ	îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà	îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ óìåíüøåíà íà 1 ñì:

Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè	Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî, ñì
Ïðàâîãî	ëåâîãî
íà âäîõå	íà âûäîõå	â ñóììå	íà âäîõå	íà âûäîõå	â ñóììå
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	1-2	1-2	2-4	—	—	—
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	2-3	2-3	4-6	2-3	2-3	4-6
ëîïàòî÷íàÿ	1-2	1-2	2-4	1-2	1-2	2-4

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà — 6 ñì, ñëåâà — 6,5 ñì.

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê è øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà óâåëè÷åíû.

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

Ñïðàâà	Ñëåâà
Ñïåðåäè	4 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû	4,5 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû
Ñçàäè	Íà óðîâíå VI îñò. îòð. øåéíîãî ïîçâîíêà	1 ñì âûøå óðîâíÿ îñò. îòð. VII ïîçâîíêà

Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, âûäîõ óäëèíåí. Ñóõèå ñâèñòÿùèå (äèñêàíòîâûå) ðàññåÿííûå õðèïû, â íèæíèõ îòäåëàõ ñ îáåèõ ñòîðîí íå çâîíêèå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèÿ â ýïèãàñòðèè íå âèäíû.

Ïàëüïàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íîãî òîë÷êà, ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè, êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ íåò.Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ ãðàíèöà 2ñì êíàðóæè îò êðàÿ ãðóäèíû, ëåâàÿ (íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â VI ìåæðåáåðüå) è âåðõíÿÿ (íèæíèé êðàé III ðåáðà)- ãðàíèöû ñìåùåíû âïðàâî; ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ, øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6,5 ñì (âòîðîå ìåæðåáåðüå 2 ñì îò ïðàâîãî êðàÿ, 1 ñì îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû).

Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå, ñèñòîëè÷åñêèé øóì âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè.

ÀÄ 170/100 (íà îáåèõ ðóêàõ). Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè ïðàâèëüíûé, ìÿãêèé, ïîëíûé, àëüòåðèðóþùèé; ÷àñòîòà 96 óäàðîâ â ìèíóòó; îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ. Äåôèöèò ïóëüñà îòñóòñòâóåò. Êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà íåò.

Âåíû øåè íàáóõøèå. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ãîëåíè.

Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò, àïïåòèò õîðîøèé, âêóñîâûå îùóùåíèÿ íå èçìåíåíû. Æàæäû íåò. Ïèùó ïðîæåâûâàåò õîðîøî, áîëåé ïðè æåâàíèè íå îòìå÷àåò; ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà ðåãóëÿðíàÿ. Ñòóë êàæäûé äåíü, âå÷åðîì; èñïðàæíåíèÿ îôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè, êîðè÷íåâîãî öâåòà, ñ íåáîëüøèìè ïðèìåñÿìè êðîâè (ãåìîððîé). Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, óìåðåííîå.

Çåâ ðîçîâîé îêðàñêè, ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà í¸áíûå äóæêè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ.

Îñìîòð æèâîòà: æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè, èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ, ðóáöîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îãðàíè÷åííûå âûïÿ÷èâàíèÿ ñòåíêè æèâîòà ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè îòñóòñòâóþò.

Ïàëüïàöèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè èññëåäîâàíèè «ñëàáûõ ìåñò» ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ.

Ãëóáîêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà — ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòåé linea umbilicoiliaceae sinistra íà ïðîòÿæåíèè 15 ñì, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 2 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíàÿ â ïðåäåëàõ 4-5 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ è íåóð÷àùàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè â ñðåäíåé òðåòè linea umbilicoiliaceae dextra íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 3 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíàÿ â ïðåäåëàõ 3-4 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ è íåóð÷àùàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ: îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé.

Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.

Ïåðêóññèÿ ãðàíèö ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè: ðàçìåðû ïå÷åíè (ïî Êóðëîâó): 9-8-7 ñì. Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè (ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè); êðàé ïå÷åíè ïëîòíûé, ãëàäêèé, çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå-Òåðüå, Îðòíåðà, Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Ìåðôè, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè îòðèöàòåëüíûå.

Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: ïî ëîïàòî÷íî-ïóïî÷íîé ëèíèè äëèííèê ñåëåçåíêè ñîñòàâëÿåò 10 ñì; ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò; ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Æàæäà, àïïåòèò íå ïîâûøåí. Õàðàêòåð îâîëîñåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó. Òðåìîð ïàëüöåâ ðóê, âåê, ÿçûêà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå.

…

Источник

Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà åæåäíåâíûå ïðèñòóïû óäóøüÿ, äî 6 ðàç â ñóòêè, â òîì ÷èñëå íî÷íûå. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ýïèêðèç

______,74 ãîäà

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà , ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè,

Îáîñòðåíèå.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:

Õîëåöèñòèò,îòèò,ãàéìîðèò,õðîíè÷åñêèé áðîíõèò.

Èììóíîëîãè÷åñêèé äèàãíîç:

ÎÐÂÈ 3-4 ðàçà â ãîä, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò.

Êóðàòîð: Ìóëþãèíà Åêàòåðèíà Íèêîëàåâíà

Ñðîê êóðàöèè: 07.05.2015ã-21.05.2012ã

Ïàñïîðòíûå äàííûå

Ô.È.Î .____

Âîçðàñò: 72 ãîäà

Ãîä ðîæäåíèÿ: 26.11.1941ã.

Ìåñòî ðàáîòû: ó÷èòåëü â øêîëå

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Îðåíáóðã, óë. Íîâàÿ ,17,êâ. 49

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ : 5.05.15 ã.

Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 7.05.15ã.

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ñìåøàííîé ôîðìû, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå.

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ

Íà åæåäíåâíûå ïðèñòóïû óäóøüÿ, äî 6 ðàç â ñóòêè ,â òîì ÷èñëå íî÷íûå.

Îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, êîòîðàÿ âîçíèêàåò ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðè õîäüáå â ìåäëåííîì òåìïå íà ðàññòîÿíèè 100-150 ì, ïðè ïîäúåìå íà 1 ëåñòíè÷íûé ïðîëåò, ïðîõîäèò ïîñëå îòäûõà.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ îñåíè 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ïðèñòóïû óäóøüÿ, íî÷íûå, íà õîëîäíûé âîçäóõ, ïðè íàãðóçêå, íà ïûëü . Â áîëüíèöó íå îáðàùàëàñü, ñàìîñòîÿòåëüíî âäûõàëà Áåðîòåê (1-2 äîçû ñèòóàöèîííî). Òàêæå óäóøüå ñîïðîâîæäàëîñü ñóõèì, ïðèñòóïîîáðàçíûì êàøëåì. Îáîñòðåíèå ñ èþëÿ 2008 ãîäà ïîñëå ñóááîòíèêà íà ðàáîòå (óáèðàëè òðàâó è ñåíî), ïðèñòóïû óäóøüÿ óñèëèëèñü, ñòàëè ïîÿâëÿòüñÿ ïî÷òè êàæäóþ íî÷ü, ó÷àñòèëèñü ïðèñòóïû êàøëÿ, ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî, çàòåì îáðàòèëñÿ â ðàéîííóþ ïîëèêëèíèêó, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç -Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ÄÍ 0, íàïðàâëåíà ê ïóëüìîíîëîãó êðàåâîé ïîëèêëèíèêè, 05.05.08 ãîäà ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÐÊÁ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.

Àíàìíåç æèçíè

___ ðîñëà è ðàçâèâàëàñü õîðîøî, îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà. Îêîí÷èëà 10 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû, âûó÷èëàñü íà ó÷èòåëÿ ìàòåìàòèêè â ÎÃÏÓ. Ïîñëå óíèâåðñèòåòà ïîøëà ðàáîòàòü â øêîëó ïðåïîäàâàòåëåì.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

Õð. Áðîíõèò ñ þíîñòè; áîëåëà ïíåâìîíèÿìè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, â òîì ÷èñëå äâóõñòîðîííåé ( â äåòñòâå), ïîñëåäíèé ðàç â îêòÿáðå 2007 ãîäà; ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ.

Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.

Îïåðàöèé, òðàâì, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.

1.Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó áàáóøêè, òåòè, äÿäè.

2. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: õð. áðîíõèò, ïíåâìîíèè.

3. Ðåàêöèè íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.

4. Îòìå÷àåò ñåçîííîñòü ( óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîçäíèì ëåòîì, îñåíüþ)

5. Íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ âëèÿþò òàêèå ôàêòîðû êàê : õîëîä, ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè. Ïðèñòóïû âîçíèêàþò ïî óòðàì ïîñëå ñíà, äíåì ïðè âûõîäå íà ñâåæèé âîçäóõ.

6. Îòìå÷àåò ðåàêöèþ íà ïûëü ñåíà, íà ðåçêèå çàïàõè (àììèàê), ðåàêöèÿ íà óêóñû ï÷åë (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñûïü, çóä), ïðè óïîòðåáëåíèè â ïèùó àðáóçà, âèíîãðàäà — çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ.

7. Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ áîëüíàÿ ñâÿçûâàåò ñ õîëîäîì è ñ ïåðèîäîì öâåòåíèÿ.

Âûâîä: èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âèäíî, ÷òî äàííîå çàáîëåâàíèå íîñèò íàñëåäñòâåííûé õàðàêòåð è èìååò ñìåøàííóþ ïðèðîäó, ò.ê. âûÿâëåí àëëåðãè÷åñêèé ôàêòîð (ïûëü, öâåòû) è íåàëëåðãè÷åñêèé (ôèç. íàãðóçêà, ïîãîäà).

Status pràesens communis

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå áîëüíîé îáû÷íîå, íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ , óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ïèòàíèÿ. Ðîñò 176 ñì, âåñ 74 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî, òîíóñ â íîðìå, àòðîôèé, äåôåêòîâ ðàçâèòèÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé, ñ õîðîøåé ðåçèñòåíòíîñòüþ. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû; îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, òèï áðþøíîé. ×Ä=18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ. Ïðè ïåðêóññèè — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Àóñêóëüòàöèÿ — äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ñóõèå õðèïû ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì.

Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà äåôèãóðàöèé íå âûÿâëåíî.Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ñèñòîëè÷åñêîãî âòÿæåíèÿ â îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ïóëüñàöèé âî II ìåæðåáåðüå, IV ìåæðåáåðüå ñëåâà ó ãðóäèíû íå íàáëþäàåòñÿ. Ïóëüñàöèè âî âíåñåðäå÷íîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ : âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ì/ð ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöû íå èçìåíåíû. Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ= 92 â ìèíóòó, ÀÄ= 130/90 ìì.ðò.ñò.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3 — 4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà ïðèñòóïû óäóøüÿ, âîçíèêàþùèå ïðè êîíòàêòå ñ ðåçêèìè çàïàõàìè , ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, òàêæå ïî íî÷àì, êóïèðóþùèåñÿ Áåðîòåêîì ; îäûøêó ýêñïèðàòîðíîãî òèïà ïðè õîäüáå, ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå, ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ; êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà ÷àùå ïî óòðàì ïîñëå ñíà, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Òàêèì îáðàçîì íà îñíîâàíèè æàëîá è äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ìîæíî âûäåëèòü ñèíäðîìû:

1. Ñèíäðîì áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè, ò.ê. ó áîëüíîãî ïðèñòóïû óäóøüÿ, âîçíèêàþùèå ïðè êîíòàêòå ñ ðåçêèìè çàïàõàìè, ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, ïî íî÷àì; îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèïà ïðè õîäüáå, ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå, ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ; êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé ïî óòðàì. Àóñêóëüòàòèâíî: ñâèñòÿùèå ñóõèå õðèïû.

2. Ñèíäðîì ãèïåððåàêòèâíîñòè áðîíõîâ, ò.ê. ó áîëüíîãî êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèïà. Àóñêóëüòàòèâíî : ñâèñòÿùèå õðèïû.

3. Ñèíäðîì áðîíõèàëüíîãî ðàçäðàæåíèÿ, ò.ê. ó áîëüíîãî ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü. Àóñêóëüòàòèâíî: ñóõèå õðèïû.

4. Ñèíäðîì äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ò.ê. îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèï ïðè âûðàæåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà ìîæíî âûäåëèòü ôàêòîðû ðèñêà: íàñëåäñòâåííîñòü, ïåðåîõëàæäåíèå, êîíòàêò ñ ïûëüþ ñåíà, êóðåíèå.

Òàêèì îáðàçîì ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííîé ôîðìû, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ0.

-Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ò.ê. âûäåëåíû ñèíäðîìû: áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè, ãèïåððåàêòèâíîñòè áðîíõîâ, áðîíõèàëüíîãî ðàçäðàæåíèÿ, äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Îäûøêà ýêñïèðàòîðíîãî òèïà, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïðè àóñêóëüòàöèè ñóõèå õðèïû ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì.

-Ñìåøàííàÿ ôîðìà, ò.ê. â àíàìíåçå âûÿâëåíû àëëåðãè÷åñêèå è íåàëëåðãè÷åñêèå ôàêòîðû.

-Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè, ò.ê. ïðèñòóïû óäóøüÿ åæåäíåâíûå, íî÷íûå ïðèñòóïû 1 ðàç â íåäåëþ. Åæåäíåâíîå èñïîëüçîâàíèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ.

-Ôàçà îáîñòðåíèÿ, ò.ê. óñèëèëàñü îäûøêà, ó÷àñòèëèñü ïðèñòóïû óäóøüÿ, êàøåëü.

-ÄÍ 0, ò.ê. îäûøêà âîçíèêàåò ïðè òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Ïëàí âåäåíèÿ áîëüíîãî

Îáùåêëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ÎÀÊ (ýîçèíîôèëèÿ, ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ), ÁÀÊ, ÎÀÌ, êàë íà ÿ/ã, èììóíîãðàììà)

èññëåäîâàíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ ( ÑÏÃ, ïðîâîêàöèîííàÿ ïðîáà ñ áåòà- 2- àãîíèñòàìè, ïèêôëîóìåòðèÿ.)

îáùèé àíàëèç ìîêðîòû (ýîçèíîôèëèÿ, áîëüøîå êîëè÷åñòâî ýïèòåëèÿ, ñïèðàëè Êóðøìàíà, êðèñòàëëû Øàðêî-Ëåéäåíà)

ÔÁÑ.

ÝÊÃ, ÝÕÎÊÃ.(ðàñøèðåíèå ïðàâûõ îòäåëîâ ñåðäöà)

Ðåíòãåíîãðàììà â äâóõ ïðîåêöèÿõ

Êîíñóëüòàöèÿ èììóíîëîãà, àëëåðãîëîãà.

Ðåçóëüòàòû ïàðàêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 6.05.15ã.

Ýðèòðîöèòû- 4.9

Ãåìîãëîáèí -152 ã/ë

ÑÎÝ — 16 ìì/÷

Ëåéêîöèòû	ýîçèíîôèëëû	ï/ÿ	ñ/ÿ	Ëèìôîöèòû	Ìîíîöèòû
21	2	1	71	14	2

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ

Àíàëèç ìîêðîòû îò 8.05.15ã.

Êîëè÷åñòâî — ñêóäíîå öâåò — çåëåíî-ñåðûé. Õàðàêòåð — ñëèçèñòàÿ. Ýîçèíîôèëëû — îòð. Ëåéêîöèòû — 8-10-15 â ïîëå çðåíèÿ. Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè 6-10 â ïîëå çðåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ, àëüâåîëÿðíûõ ìàêðîôàãîâ.

Àêòèâíûå ôåðìåíòû ñûâîðîòêè êðîâè 8.09.08.

ÀËÒ — 0,15 (0,1-0,7), ÀÑÒ — 0,18 (0,1-0,5)

Âûâîä: áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â íîðìå.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 5.05.15ã.

Áèëèðóáèí îáùèé — 16,0, ìî÷åâèíà — 6,4

Âûâîä: àíàëèçû â íîðìå.

Àíàëèç êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ îò 8.05.15ã.

ßéöà íå îáíàðóæåíû.

Àíàëèç ìî÷è îò 8.05.15ã

Öâåò — íàñûùåííûé, ïðîçðà÷íîñòü — ìóòíàÿ, áåëîê — îòðèöàòåëüíûé.

ÝÊÃ îò 9.05.15ã.

Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé ñ ×ÑÑ 69 â ìèí, ÝÎÑ âåðòèêàëüíàÿ.

Ðåíòãåíîãðàììà îò 6.05.15ã.

Çàêëþ÷åíèå: Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé íå âûÿâëåíî, ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí, êîðíè ñòðóêòóðíû, ñèíóñû óêîðî÷åíû.

ÔÁÑ îò 6.05.15

Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Èññëåäîâàíèå ÔÂÄ

Çàêëþ÷åíèå: Íàðóøåíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó- îáñòðóêöèÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ, ñðåäíå âûðàæåííàÿ, ïðè íîðìàëüíûõ îáúåìíûõ è åìêîñòíûõ ïîêàçàòåëÿõ. Òåñò ñ áðîíõîëèòèêîì ( áåðîòåê 2 äîçû ) ïîëîæèòåëüíûé, ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîáû äîñòîâåðíî óëó÷øèëàñü ïðîõîäèìîñòü áðîíõîâ âñåõ óðîâíåé, âîçðîñ ÎÔÂ1, óìåíüøèëîñü äûõàòåëüíîå ñîïðîòèâëåíèå. Îáñòðóêöèÿ îáðàòèìà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (àóñêóëüòàòèâíî : âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì ), äàííûõ àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà ( âûäåëåí àëëåðãè÷åñêèé ôàêòîð (öâåòî÷íàÿ ïûëü,ðåçêèå çàïàõè) è íåàëëåðãè÷åñêèé ( ïîãîäà, ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè)),âûïîëíåííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäàõ äèàãíîñòèêè: â ÎÀÊ — ëåéêîöèòîç, íåçíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÑÎÝ ãîâîðèò îá îñòðîì âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå; Â àíàëèçå ìîêðîòû — ëåéêîöèòîç, ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà àëüâåîëÿðíûõ ìàêðîôàãîâ — âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â îðãàíàõ äûõàíèÿ; ðåíòãåíîãðàììà — óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà ; ïðè èññëåäîâàíèè ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ — îáñòðóêòèâíûé òèï, ÆÅË íå èçìåíåíà, óìåðåííîå íàðóøåíèå áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè, ïðîáà ñ áåðîòåêîì ïîëîæèòåëüíàÿ.

Îñíîâûâàÿñü íà âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç : Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ0.

æàëîáà áðîíõèàëüíûé àñòìà

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Áðîíõèàëüíóþ àñòìó ñìåøàííîé ôîðìû ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áîëåçíüþ ëåãêèõ. Ïðè ÕÎÁË îòñóòñòâóåò àëëåðãè÷åñêèé ôàêòîð, îáñòðóêöèÿ íåîáðàòèìàÿ èëè ÷àñòè÷íî îáðàòèìàÿ, êîãäà ïðè ÁÀ îíà îáðàòèìà, ÁÀ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ â ìîëîäîì âîçðàñòå, ÕÎÁË, â îñíîâíîì, ó ëþäåé ñòàðøå 40 ëåò, õàðàêòåð òå÷åíèÿ ïðè ÁÀ — âîëíîîáðàçíûé, ïðè ÕÎÁË — ïðîãðåññèðóþùèé, ïðè ÁÀ ýîçèíîôèëèÿ êðîâè, ìîêðîòû; ÎÔÂ1, ÎÔÂ1/ÔÆÅË ïðè ÁÀ — ñíèæåíû èëè â íîðìå, ïðè ÕÎÁË — âñåãäà ñíèæåíû; ñóòî÷íàÿ âàðèàáåëüíîñòü ÏÑÂ ïðè ÁÀ — áîëüøå 20 %, ïðè ÕÎÁË — ìåíüøå 20 %,ïèêôëóîìåòðèÿ: ïðèðîñò ïðè ÁÀ — áîëåå 15 %, ïðè ÕÎÁË ïðèðîñò ìåíåå 15 %.

Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç : Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ñìåøàííàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ0.

Ëå÷åíèå

Âåäåíèå áîëüíîé ñ áðîíõèàëüíîé àñòìîé ïðåäóñìàòðèâàåò øåñòü îñíîâíûõ êîìïîíåíòîâ: 1) îáðàçîâàòåëüíóþ ïðîãðàììó; 2) îöåíêó è ìîíèòîðèíã ñòåïåíè òÿæåñòè áîëåçíè; 3) èñêëþ÷åíèå ôàêòîðîâ, ïðîâîöèðóþùèõ îáîñòðåíèå áîëåçíè, èëè êîíòðîëü íàä íèìè; 4) ðàçðàáîòêó èíäèâèäóàëüíîé ñõåìû ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ; 5) ðàçðàáîòêó ïëàíà ëå÷åíèÿ îáîñòðåíèÿ áîëåçíè, íåîòëîæíóþ òåðàïèþ ïðè ïðèñòóïå óäóøüÿ è (èëè) àñòìàòè÷åñêîì ñòàòóñå; 6) äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.

Îáùåîáðàçîâàòåëüíàÿ ïðîãðàììà ïðåäïîëàãàåò ñàíèòàðíîå îáðàçîâàíèå áîëüíîãî ÁÀ: îí îâëàäåâàåò ìåòîäàìè ïðîôèëàêòèêè ÁÀ, êîòîðûå çíà÷èòåëüíî ïîâûøàþò êà÷åñòâî åãî æèçíè, îöåíèâàåò è çàïèñûâàåò â äíåâíèê îñíîâíûå ñèìïòîìû ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ, ïðîâîäèò èíäèâèäóàëüíûé êîíòðîëü çà ïèêîâîé ñêîðîñòüþ âûäîõà ñ ïîìîùüþ ïîðòàòèâíîãî ïèêôëîóìåòðà. Îáíàðóæåííûå èì èçìåíåíèÿ â òå÷åíèè áîëåçíè ïîçâîëÿþò ñâîåâðåìåííî îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó.

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ: Èñõîäÿ èç ïàòîãåíåçà áðîíõèàëüíîé àñòìû, äëÿ ëå÷åíèÿ ïðèìåíÿþò áðîíõîðàñøèðÿþùèå ñðåäñòâà (áåòà-2-àäðåíîìèìåòèêè, Ì-õîëèíîáëîêàòîðû, êñàíòèíû) è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðîòèâîàñòìàòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (ÃÊ, ñòàáèëèçàòîðû ìåìáðàí òó÷íûõ êëåòîê è èíãèáèòîðû ëåéêîòðèåíîâ).

Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðîòèâîàñòìàòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (áàçèñíàÿ òåðàïèÿ)- Áåêëîìåòàçîí èëè Êðîìîëèí-íàòðèé 800 ìêã â ñóòêè. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü èíãàëÿòîð ñî ñïåéñåðîì.

Áðîíõîðàñèðÿþùèå ïðåïàðàòû: Áåðîòåê 500 ìêã- îí ðàññëàáëÿåò ãëàäêóþ ìóñêóëàòóðó áðîíõîâ è ñîñóäîâ, áëîêèðóåò âûñâîáîæäåíèå ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ è áðîíõîêîíñòðèêöèè èç òó÷íûõ êëåòîê. Ïðèìåíÿåòñÿ ïåðåä îæèäàåìûì ïðèñòóïîì óäóøüÿ (íàïðèìåð, êîíòàêò ñ àëëåðãåíîì, ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà) ïðåäîòâðàùàþò åãî ïîÿâëåíèå.

Ïðåïàðàòû òåîôèëëèíà ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ. Ýóôèëëèí 2,4% — 10,0 â/â êàïåëüíî íà 200 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà.

Ïðè áîëåå òÿæåëûõ îáîñòðåíèÿõ ñëåäóåò ïðîâîäèòü êóðñ ïåðîðàëüíûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ.

Ïðèìå÷àíèå: åñëè êîíòðîëÿ àñòìû íå óäàåòñÿ äîñòè÷ü, ÷òî âûðàæàåòñÿ áîëåå ÷àñòûìè ñèìïòîìàìè, óâåëè÷åíèåì ïîòðåáíîñòè â áðîíõîäèëàòàðîðàõ, èëè ïàäåíèåì ïîêàçàòåëåé ÏÑÂ, òî ñëåäóåò íàçíà÷àòü ëå÷åíèå ñòóïåíè ¹ 4.

Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõèàëüíîãî äåðåâà è óìåíüøåíèÿ âÿçêîñòè ìîêðîòû èñïîëüçóþòñÿ îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà. Ðåêîìåíäóþòñÿ ñåêðåòîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, Êàëèÿ éîäèä ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñèëüíûì îòõàðêèâàþùèì ñðåäñòâîì, íàçíà÷àåòñÿ ïî 1 ñò. ëîæêå 3 % ðàñòâîðà 5-6 ðàç â äåíü ïîñëå åäû, íå áîëåå 5 äí ïîäðÿä. Íàñòîé òåðìîïñèñà — 0,8-1 ã íà 200 ìë âîäû — íàçíà÷àåòñÿ äî åäû ïî 1 ñò. ëîæêå 5-6 ðàç â äåíü. Õîðîøèé ýôôåêò íàáëþäàåòñÿ îò óëüòðàçâóêîâûõ èíãàëÿöèé òðèïñèíà, õèìîïñèíà è äðóãèõ ôåðìåíòîâ.

ËÔÊ. Ýôôåêòèâíûìè íåìåäèêàìåíòîçíûìè ìåòîäàìè ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÁÀ ÿâëÿþòñÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè, ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ, èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ. Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà âêëþ÷àåò òàêèå óïðàæíåíèÿ, êàê ïîòÿãèâàíèå, ìàõîâûå äâèæåíèÿ ðóêàìè (êîëêà äðîâ), ïðè÷åì ïðè ðàçâåäåíèè èëè ïîäúåìå ðóê ñëåäóåò äåëàòü ìàêñèìàëüíî ãëóáîêèé âäîõ, à ïðè îïóñêàíèè ðóê — ôîðñèðîâàííûé ãëóáîêèé âûäîõ. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿþòñÿ ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå ïî Áóòåéêî, ïàðàäîêñàëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà ïî Ñòðåëüíèêîâîé (âäîõ äåëàþò ïðè íàêëîíå êîðïóñà âïåðåä, âûäîõ — ïðè ðàçãèáàíèè). Øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ íåáóëÿòîðû — ïðèáîðû, ñîçäàþùèå ñîïðîòèâëåíèå äûõàíèþ.

Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè âîñïàëèòåëüíûõ è èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ ìîæíî íàçíà÷èòü èììóíîñòèìóëèðóþùèé ïðåïàðàò — ÈÐÑ-19 ïî 2 âïðûñêèâàíèÿ/ ñóòêè â êàæäóþ íîçäðþ â òå÷åíèå 2 íåäåëü.

Ïðîãíîç

Â îòíîøåíèè çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. ñîáëþäàÿ ðåêîìåíäàöèè âðà÷à ìîæíî ïðèâåñòè çàáîëåâàíèå ê äëèòåëüíîé ñòîéêîé ðåìèññèè. Äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. îäûøêà âîçíèêàåò òîëüêî âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ïðè òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Öåëü ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ñîñòîèò â òîì, ÷òî áû íå çàòÿãèâàòü ïðîöåññ, òàê êàê îáîñòðåíèå âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ ïî íåâîëå óõóäøàåò ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà áîëüíîãî è â èòîãå ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè çàáîëåâàíèÿ.

Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ

07.05.15ã. Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, æàëîáû íà îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå .Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííî óâëàæíåíû, t òåëà 36.5 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà, àóñêóëüòàòèâíî -îñëàáëåíèå âåçèêóëÿðíîãî äûõàíèÿ, ñóõèå õðèïû, ×Ä — 18 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 140/100 ìì.ðò.ñò..

9.05.15ã. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå , æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò . Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííî óâëàæíåíû. t òåëà 36.6 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïåðêóòîðíî-ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê, àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå îñëàáëåíî, õðèïîâ íåò, ×Ä — 18 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñê: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 130/90 ìì.ðò.ñò..

12.05.15ã. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, è îáû÷íîé âëàæíîñòè. t òåëà 36.6 Ñ, îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïåðêóòîðíî-ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê, àóñêóëüòàòèâíî — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò, ×Ä — 17 óä. â. ìèí. Ñåðäå÷íî -ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àêöåíò II òîíà íà àîðòå. Øóìîâ íåò. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Ð.Ì. Õàèòîâ «Èììóíîëîãèÿ», 2009ãîä

2. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé» À.Ï. Êîëåñíèêîâ, À.Ñ. Õîáàðîâ.

3. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 2012 ãîä.

4. À.È. Ìàðòûíîâ. «Âíóòðåííèå áîëåçíè» â äâóõ òîìàõ. Ìîñêâà «ÃÎÝÒÀÐ — ÌÅÄ», 2013 ãîä.

4. Ñïðàâî÷íèê Âèäàëü 2003. Ì.: ÀñòðàÔàðìÑåðâèñ, 2011ã. 1488 ñòð.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник