Гнойный бронхит при инсульте

Бронхит после инсульта: причины и профилактика

Бронхит – это воспалительный процесс слизистой оболочки легких. При воспалении поражается слизистая оболочка легких и бронхиального дерева.

Бронхит может быть двух видов: острый и хронический. При остром, характерны процессы с поражением бронхиального дерева. При протекании хроническом у больного появляется непрекращающийся кашель.

Данное заболевание является самым опасным и частым инфекционным осложнением после тяжелого инсульта. Как правило, воспалительный процесс может возникнуть у половины больных и в тяжелых случаях является основной причиной смерти.

Высокий процент развития бронхита при тяжелых формах инсульта, определяется появлением глубокого угнетения сознания, нарушается центральное дыхание, глотание, а также нарушается кровоток легких.

Причины

К бронхиту предрасполагает ряд факторов, которые приводят к снижению резистентности организма, основные из них:

Погодно-климатические факторы;
Переохлаждение организма, сырость;
Курение табака, злоупотребление спиртными напитками;
Инфекция носоглотки;
Застойные изменения в легких при сердечной недостаточности.

Среди основных причин возникновения бронхита после инсульта является бактериальная инфекция. Основным возбудителем является – пневмонийный стрептококк, редко — анаэробная флора.

Симптомы

В современно развитой медицине диагностировать бронхит на фоне инсульта сложно. Позднее установление верного диагноза оказывать содействие на развитие пневмонии и ряда других осложнений, которые могут привести даже к летальному исходу.

Наиболее частые симптомы:

Нарушение дыхания, проявляющегося в виде отдышки;
Повышенная температура тела;
Кашель, который может проявляться в виде лающего, а также сухого на протяжении всей болезни;
В редких случаях, к основным симптомам может присоединится клокочущее дыхание.

Среди основных клинико-лабораторных показателей, можно выделить:

Недомогание, слабость, лихорадка;
Насморк, боль при глотании, осиплость в голосе;
Неприятные ощущения, переходящие в боль, в области между грудиной и лопатками;
Кашель сухой переходящий в лающий.Лечение бронхита после перенесенного инсульта

Лечение сконцентрировано на угнетение очага инфекции, согласно которому делают назначение антибактериальных препаратов.Противобактериальные препараты назначают пациенту практически сразу после того, как установят диагноз, как правило в повышенных дозировках и комбинируют с средствами различных групп.

По прошествии 72 часов, подбор антибиотика могут откорректировать в связи с:
-Выявлением нового вида возбудителя бронхита;
-Чувствительностью штампа к химиопрепаратам;
-Реакцией организма.

Ко всему вышеперечисленному добавляют прием диуретиков, кардиотоников, откашливающих веществ, физиотерапии и дыхательную гимнастику.

Профилактические меры бронхита:

Каждодневная санация носоглотки, а также физиотерапия;
Выполнение лекарственных мероприятий и правил асептики;
Необходимо ежедневно выполнять упражнения по дыхательной гимнастике;
Избегание переохлаждений;
Проветривание помещений.

Использованные источники: helpinsult.ru

Как предотвратить пневмонию у лежачих больных после инсульта

Пневмония после инсульта развивается у 34-50% всех больных, у которых зафиксировано поражение головного мозга. Чаще всего пневмония при инсульте является осложнением или сопутствующим заболеванием. Подобное состояние резко ухудшает состояние пациента, угрожает его жизни. В 15% случаев инсульта с последующей пневмонией зафиксирована смерть больных, несмотря на проведенные лечебные мероприятия.

Возникновение поражения дыхательной системы

Инсульт и пневмония развиваются у больного практически одновременно.

Апоплексия вместе с пневмонией проявляется у людей при наличии следующих факторов:

Больному более 40 лет.
У человека избыточная масса тела.
Пациент ранее перенес воспаление легких и у него диагностированы болезни сердечно-сосудистой системы.
Больной находится в коматозном состоянии.
При лечении от какого-либо заболевания человек был длительный период подключен к системе искусственной вентиляции легких.
У лежачих больных после инсульта при длительной госпитализации при адинамии развиваются опасные поражения дыхательной системы.
Прием некоторых препаратов пациентами с инсультом, например Н2-блокаторов, может привести к появлению симптомов пневмонии.

После инсульта наиболее часто фиксируется появление воспалений в дыхательной системе у лежачих больных. Это происходит из-за резкого снижения иммунитета.

Прогноз последствий развития пневмонии на фоне инсульта зависит от факторов, вызвавших развитие поражения головного мозга. Врачи различают 2 вида апоплексии такого рода.

Первый тип болезни — аспирационная пневмония. Она развивается из-за попадания в дыхательные каналы больного различных кусочков пищи. При этом сегмент легкого, куда попадают эти фрагменты еды, перестает нормально функционировать, а бактерии, проникшие в эту область, провоцируют воспалительный процесс.

Симптомы аспирационной пневмонии похожи на признаки отравления или интоксикации. Вначале развивается мучительный кашель, а затем поднимается температура тела до 37-39°С

Опасность возрастает, если в дыхательные каналы попали куски пищи, которые перекрыли крупные бронхи. Тогда человеку трудно кашлять из-за сильной боли.

Второй вид поражения дыхательной системы после инсульта — застойная (гипостатическая) пневмония. Чаще всего этот вид поражения развивается у лежачих пациентов. Длительный период нахождения тела в горизонтальном положении вызывает нарушение тока крови в малом круге кровообращения легкого. Начинается скопление вязкой жидкости в органе, т. к. ухудшается вентиляция, плохо работает дренажная система. Из-за скопления мокроты распространяются микробы, которые провоцируют развитие гнойного воспаления легкого.

К чему может привести пневмония при поражении головного мозга

Лечить поражение дыхательной системы у лежачего из-за инсульта пациента надо сразу после постановки диагноза. При своевременной ранней диагностике болезни прогнозы на выживание больного резко увеличиваются. Сложность правильной постановки диагноза заключается в том, что первые патологические изменения в дыхательных органах часто приписывают последствиям поражения головного мозга.

Пациент легко может заразиться пневмонией даже в условиях больницы. Для этого нужны только возбудители заболевания (стафилококк) и недостаточное снабжение кровью мозга и органов дыхания.

Если вовремя обнаружены признаки начинающейся пневмонии, то больного подключают к аппарату искусственной вентиляции. В таком состоянии он будет на протяжении всего курса медикаментозной терапии. Для определения причин, приведших к поражению органов дыхания, врачи проводят дифференциальную диагностику. Определяется вид апоплексии и тип возбудителя воспалительного процесса на легком. Это нужно для подбора оптимальной терапии.

Если не принять адекватных мер, то возникнут осложнения следующего характера:

У больного происходит утрата дыхательной функции. Она может быть частичной или полной. Поэтому человека подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Нужно снабжать организм больного кислородом до полного выздоровления.
Если пневмония полностью не вылечена, то возможно развитие интоксикации организма человека. Такое отравление сильно влияет на работу сердечно-сосудистой системы. Застойная пневмония не имеет ярко выраженных признаков, ее трудно диагностировать при помощи анализов крови.
Если у человека на фоне инсульта развилась недиагностированная застойная пневмония, чаще всего такой пациент умирает. При аспирационной пневмонии выживает половина людей с инсультом.

Рекомендуется принимать превентивные меры для предотвращения последующих осложнений. Надо учесть, что возможно развитие двухсторонней пневмонии на легких у больных инсультом при нахождении их больнице. Это самое опасное осложнение, т. к. человек теряет сознание, а затем развивается кома. Поэтому врачи должны строго следить за состоянием дыхательной системы пациента для принятия своевременных мер.

Предотвращение пневмонии после инсульта и ее лечение

Превентивные меры борьбы с застойной пневмонией предназначены не допустить развитие воспалительных процессов в системе дыхания пациента. Для этого врачи и санитары проводят ежедневную санацию человека, водят его на процедуры физиотерапии. Это снижает патогенный фактор, приводит к резкому уменьшению болезнетворной флоры на верхних дыхательных каналах пациента.

Важной составляющей превентивных мер является соблюдение всех правил гигиены, т. к. в большинстве случаев появление симптомов пневмонии у пациента при лечении инсульта является следствием невыполнения правил асептики и антисептики самими работниками больницы.

Пневмония может возникнуть из-за применения подключения больного к аппаратуре искусственной вентиляции посредством старых образцов дыхательных трубок. Поэтому рекомендуется применять современные образцы трахеотомических трубок, которые не позволяют развиться воспалительному процессу.

Не рекомендуется использование антибиотиков в целях профилактики, т. к. их эффективность в этом случае довольно низкая. Медикаменты этой группы лучше всего использовать для устранения уже начавшейся пневмонии.

Если болезнь дыхательных путей развилась после инсульта у пожилого человека, то вылечить поражение очень сложно, т. к. организм такого пациента практически не имеет резервов. Для таких людей приходится постоянно корректировать курс терапии, т. к. даже если врач грамотно провел все лечебные мероприятия, то нет гарантии, что пневмония не проявится вновь.

Лечение людей с описываемыми осложнениями сводится к борьбе с различными застойными явлениями в системе дыхания. При этом врачи купируют отечность мозговых структур пациента.

Для лечения применяются препараты группы диуретиков, муколитические медикаменты, кардиотоники. Больному проводят сеансы физиотерапии, назначают ему дыхательную гимнастику. Проводится лечение при помощи антибактериальных средств, причем для достижения результата врачи корректируют их применение каждые 3 дня.

Прогнозы на успешное устранение пневмонии зависят от общего состояния человека и своевременности выявления поражения его системы дыхания.

Использованные источники: krov.expert

Кашель после инсульта

Инсульт тяжелое заболевание, характеризующееся острым нарушением кровообращения в структурах головного мозга. Такое нарушение происходит достаточно быстро, а вот лечение и реабилитация больных занимает очень много времени и усилий, как самого больного, так и ухаживающих за ним. В результате инсульта очень часто появляется устойчивая инвалидность пациентов. К сожалению, и смертность в результате инсульта высока. После инсульта больной может быть обездвижен на достаточно долгий период времени, или его двигательная активность будет сведена к минимуму.

Причины появления кашля у пациентов, перенесших инсульт

Что же делать, если у больного после инсульта появился кашель. Попытаемся разобраться в ситуации и выяснить, какие причины кашля после инсульта такие же, как у человека, не перенёсшего это состояние, а какие причины связанны исключительно с болезнью.

Следует отметить, что больные после инсульта имеют ослабленную иммунную систему, поэтому инфекции дыхательных путей находят благодатную почву в их организмах. Многочисленные болезнетворные вирусы, бактерии могут вызвать воспалительные процессы в различных органах дыхания (носовой полости, гортани, трахеи, бронхах, легких).

Подвержены такие больные и различным аллергическим реакциям, а так как большинство из них вынуждено проводить много времени в ограниченном пространстве, то аллергический кашель таких больных может быть вызван специфической микрофлорой помещения, пылью, шерстью животных и прочими агрессивными агентами.

Вам будет интересна статья — Почему появляется кашель после операции?

Очень часто спонтанный кашель у больного, перенесшего инсульт, возникает в результате попадания инородного тела в дыхательные пути. Это связано с тем, что в результате болезни может наблюдаться нарушение координации движений, а также других функций организма, и те элементарные действия, которые до болезни не составляли труда и были рефлекторны, могут быть заторможены или отсутствовать полностью.

Инсульт в большинстве случаев происходит на фоне гипертонической болезни, то иногда кашель после инсульта может возникать как побочный эффект от приема фармакологических препаратов, снижающих артериальное давление, таких как: Эналаприл, Каптоприл, Рамиприл и их аналогов (так называемые Ингибиторы АПФ). Кашель от препаратов этой фармакологической группы чаще возникает у пациентов с нарушениями работы сердца и сосудов, к которым и относятся больные после инсульта.

Вам будет интересна статья — Что делать если появился кашель от Эналаприла?

Особого внимания требует состояние больного, не восстановившего двигательную активность. За такими больными должен быть тщательный уход, заключающийся, прежде всего в:

в регулярном (не менее двух раз в день) проветривании помещения;
санации полости рта самостоятельно или с помощью;
создании хотя бы минимальной подвижности больного. Если больной не в состоянии переворачиваться сам, ему необходимо помогать или переворачивать его;
в массаже грудной клетки для предотвращения застойных явлений в легких;
проведение дыхательной гимнастики, в том числе надувания воздушных шариков.

Все эти мероприятия позволят избежать или снизить риск появления пролежней и застойной пневмонии.

Застойная пневмония возникает у лежачих больных в результате застоя крови в малом (легочном) круге обращения крови. При долгом лежании ограничивается амплитуда колебаний грудной клетки во время вдоха-выдоха, что приводит сначала к отсутствию полноценного входа, а значит, ограничивает поступление кислорода в организм, а затем и к отсутствию полноценного выхода, что не позволяет полностью удалить из легких накопившейся углекислый газ, частицы пыли, слизь, микроорганизмы. В такой ситуации создаются предпосылки для застоя крови в легких и нарушению выведения слизи. На этом фоне застойная пневмония может развиться достаточно быстро, особенно у пожилых людей.

Симптомы и признаки

Если у лежачего больного после инсульта начался кашель, не затягивайте с обследованием, это очень серьезный симптом. Обязательно проконсультируйтесь у врача и не занимайтесь самолечением. Любая пневмония требует медикаментозного лечения, а перенесенный инсульт – это фактор, усугубляющий течение болезни.

Кашель при застойной пневмонии сопровождается такими симптомами как:

выделение мокроты;
отдышка;
хрипы;
жесткое дыхание;
повышенная температура (чаще до субфедрильной);
слабость.

Диагноз — застойная пневмония

Постановка раннего диагноза часто бывает затруднена в связи с нарушениями, вызванными самим инсультом, например затрудненное дыхание и отдышка. Чем больше прошло времени от начала первичного заболевания до пневмонии, тем проще установить диагноз.

УЗИ и ренгенография помогут точно установить диагноз и вовремя начать лечение. При установлении диагноза желательно провести общий и биохимический анализ крови. Повышенное количество лейкоцитов, ускоренная скорость оседания эритроцитов, повышенное количество реактивных воспалительных белков укажут на наличие воспалительного процесса.

Микроскопия мокроты и ее бактериологический посев помогут не только выявить бактерии-возбудители болезни, но и подобрать антибиотики для эффективного и щадящего лечения.

Лечение застойной пневмонии

Лечение застойной пневмонии проводится медикаментозно с учетом состояния больного. Основные направления лечения:

борьба с бактериальной инфекцией;
контроль за вентиляцией легких;
улучшение кровоснабжения легких;
снижение отечности.

Для лечения применяют расширенный спектр фармакологических препаратов, кроме антибиотиков для борьбы с бактериальной инфекцией применяют отхаркивающие препараты для улучшения отхождения мокроты, диуретики, иммуномодуляторы, сердечные гликозиды.

Хороший эффект при лечении застойной пневмонии дают физиотерапевтические процедуры:

кислородная терапия;
массаж грудной клетки и спины;
ингаляции;
лечебная гимнастика.

Так кислородная терапия оказывает благоприятное воздействие на газообмен в легких, сердце, нормализует электрическую активность коры головного мозга.

Массажи стимулируют кровоток и снятие воспалений и отеков.
Ингаляции проводятся при помощи настоев трав, эфирных масел.

Лечебная гимнастика может проводиться исключительно при удовлетворительном состоянии пациента, но с ее началом затягивать не нужно. Любая дозволенная активность пойдет на пользу больному, перенесшему инсульт.

Народные средства в помощь

Из народных средств лечения пневмонии можно рекомендовать питье отваров из чабреца. Настой готовится из расчета: две чайные ложки сухой травы на 0,5 литра кипятка. Отвар принимается четыре раза в день перед едой по полстакана. Для лечения кашля можно приготовить настой из калины и меда. Лекарство употребляют свыше трех раз в день. Обильное питье настоев из шиповника, малины также будет способствовать излечению от застойной пневмонии.

К мероприятиям по лечению застойной пневмонии можно отнести и постановку горчичников и компрессов, но только после консультации с лечащим врачом-терапевтом.

В заключении отметим, что пациенты, перенесшие инсульт, могут заразиться и вирусными инфекциями, приводящими к ларингитам, трахеитам, бронхитам, синуситам, при которых также возникает кашель.

В таких случаях кашель лечится по тем же методикам, что и у других пациентов, при этом необходимо учитывать основной диагноз пациента и проводить лечебные процедуры и назначения таким образом, чтобы они не усугубили общее состояние больного.

Использованные источники: stopillness.ru

Источник

Пневмония является самым частым и опасным инфекционным осложнением тяжелого инсульта. Она возникает у половины больных и в 14% случаев является основной причиной смерти.

Высокая частота развития пневмонии при тяжелых формах инсульта обусловлена появляющимся практически с первых суток глубоким угнетением сознания, центральными нарушениями дыхания, глотания и гемодинамическими изменениями кровотока в легких [2]. У подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами инсульта, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), возникает «госпитальная», или так называемая нозокомиальная пневмония. Этим термином обозначают пневмонию, развившуюся через 48 и более часов после поступления больного в стационар при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться на момент госпитализации в инкубационном периоде [6].
Высоковирулентная флора с быстро нарастающей резистентностью к традиционным антибактериальным лекарственным препаратам приводит к развитию тяжелых форм пневмоний с высокими показателями летальности. Дополнительным фактором выступает необходимость длительного проведения ИВЛ, при этом частота развития пневмонии возрастает в 6–20 раз. Риск возникновения пневмонии, связанной с ИВЛ, так называемой вентилятор–ассоциированной пневмонии (ВАП), значительно повышается с увеличением времени проведения ИВЛ. Возникновение пневмонии при тяжелом инсульте увеличивает продолжительность пребывания больных в нейрореанимационных отделениях в среднем на 10 суток [3].
Этиология и патогенез
Основная причина пневмонии при тяжелом инсульте – бактериальная инфекция, возбудители которой характеризуются выраженной пневмотропностью. Основными возбудителями являются синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, кишечная палочка, протей. Нередко встречаются также золотистый стафилококк, пневмонийный стрептококк, реже – анаэробная флора.
По нашим данным, до 20% пневмоний, которые развиваются у больных с тяжелым инсультом практически сразу после госпитализации (ранние пневмонии), вызываются грамотрицательной флорой. Пневмонии, возникающие после 3 суток нахождения в ОРИТ – поздние пневмонии – более чем у 50% больных также вызываются грамотрицательными штаммами.
Существуют некоторые различия в патогенезе ранней и поздней пневмонии. В развитии ранней пневмонии решающее значение придается нарушениям кортиковисцеральной регуляции. Быстрота развития ранней пневмонии при инсульте, преимущественное ее возникновение у больных с локализацией очага в области расположения высших вегетативных центров или при вторичном воздействии на гипоталамус и стволовые структуры, наличие в легких больных признаков расстройства кровообращения в виде полнокровия, кровоизлияний и отека подтверждают роль центральных нарушений в генезе этого осложнения. В развитии поздних пневмоний решающую роль играет фактор гипостаза [4].
При развитии ВАП в сроки менее 7 дней от начала проведения ИВЛ возбудителями пневмонии являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. При развитии ВАП в более поздние сроки после начала ИВЛ большее значение приобретают лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерий, синегнойной палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA). Внезапные вспышки пневмонии, вызванной Legionella pn., в первую очередь связаны с инфицированием увлажнителей, ингаляторов, трахеостомических трубок, водопроводной воды и кондиционеров. У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, пневмония может быть обусловлена грибами (например, Aspergillius spp.).
Факторами риска развития пневмоний при тяжелом инсульте являются: уровень сознания по шкале комы Глазго менее 9 баллов, дисфагия, интубация трахеи, проведение ИВЛ более 7 суток, длительная госпитализация, возраст старше 65 лет, наличие хронических легочных и сердечных заболеваний, использование блокаторов Н2–гистаминовых рецепторов, курение, ожирение, гипергликемия, несбалансированное питание, уремия [5].
Основным путем проникновения микроорганизмов в дыхательные пути у больных с тяжелым инсультом является бронхогенный путь. Он связан с микроаспирацией содержимого носоротоглотки и желудка вследствие бульбарных расстройств, угнетения кашлевого рефлекса и рефлекса, обеспечивающего рефлекторный спазм голосовой щели.
Обширное поражение головного мозга (более чем какое–либо другое критическое состояние) сопровождается повреждением механизмов неспецифической защиты организма, в том числе местного клеточного и гуморального иммунитета, что также облегчает бронхогенное проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. Смена состава нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей на высоковирулентную и весьма часто резистентную к традиционным антибиотикам микрофлору способствует быстрому инфицированию легких.
Большое значение имеет и нарушение дренажной функции дыхательных путей: снижение скорости мукоцилиарного транспорта, развивающееся с первых часов инсульта, которое часто сопровождается повышенной выработкой трахеобронхиального секрета. Кроме этого, инфицирование через аппараты ИВЛ и при проведении необходимых инвазивных процедур (санации трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопии), инфицирование трахеостомической раны (или раневая инфекция трахеостомы) повышают риск инвазии микроорганизмов. Следует помнить, что в каждом конкретном случае особенности патогенеза и клинического течения определяются свойствами возбудителя, исходным состоянием пациента и различных систем организма, участвующих в воспалении, и реакцией организма на инфекцию.
Клиника и диагностика
Клиническая диагностика пневмонии при тяжелом инсульте до сих пор остается сложной задачей и продолжает разрабатываться. Трудности установления диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и с гиподиагностикой, причем поздняя постановка диагноза является одной из причин развития осложнений и летального исхода.
У больных с тяжелым инсультом клинические признаки пневмонии маскируются симптомами основного заболевания. Особенно затруднена диагностика ранней пневмонии, так как ее клинические проявления скрываются за тяжестью общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Диагностика поздней пневмонии на фоне улучшающегося неврологического состояния больного менее трудна. Усложняет процесс обследования и тяжесть основного заболевания, а также необходимость длительного применения ИВЛ.
Клиническая картина пневмонии складывается из признаков локального легочного воспаления, внелегочных проявлений пневмонии, лабораторных и рентгенологических изменений. Диагностика пневмонии обычно проводится на основе нижеперечисленных клинико–лабораторных признаков (табл. 1). При этом следует помнить, что в условиях тяжелого инсульта каждый из указанных критериев является неспецифичным.
Диагностика пневмонии производится только при наличии 4 из перечисленных критериев, а наличие 3 из них делает диагноз пневмонии вероятным.
Лечение
Комплексное лечение пневмонии должно быть направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей резистентности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений болезни [1].
Основой лечения пневмонии являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, в том числе:
• точной идентификации возбудителя
• определения его чувствительности к антибиотикам
• раннего начала адекватной антибиотикотерапии
Тем не менее даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории этиологию пневмонии удается установить лишь в 50–60% случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24–48 часов, тогда как антибиотикотерапия должна быть назначена сразу, как только установлен диагноз пневмонии.
Разнообразие этиологии госпитальной пневмонии, одновременное выявление нескольких возбудителей у одного больного и отсутствие методов экспресс–диагностики чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам затрудняет планирование терапии. В этих условиях возникает необходимость в применении эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающей исследование препаратов с максимально широким спектром активности. Выбор лекарственного средства основывается на анализе конкретной клинико–эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.
Для госпитальной пневмонии при тяжелых формах инсульта наиболее высок вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Поэтому в качестве стартовой терапии наиболее часто применяют цефалоспорины I–III поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны.
Эффективными могут быть следующие комбинации и схемы монотерапии:
• Комбинация цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами
• Комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином
• Монотерапия цефалоспорином IV поколения (цефепимом)
• Монотерапия карбапенемами (имипенем, меропенем)
• Комбинация цефтазидим или цефепим или меропенем, или имопенем с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин) и современными макролидами
Течение процесса разрешения пневмонии оценивают с помощью клинических или микробиологических исследований. Клиническими показателями являются: уменьшение количества гнойной мокроты, уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, признаки разрешения воспалительного процесса в легких по данным рентгенографии или компьютерно–томографического исследования. Считается, что в течение первых 72 двух часов применения эмпирической терапии выбранную схему лечения менять не следует.
При прогрессирующем нарастании воспалительной инфильтрации необходимо корректировать антибактериальную терапию. Рекомендуется по возможности идентифицировать микроорганизм и назначить целенаправленную (этиотропную) антимикробную терапию. Последующую смену антибактериальной терапии необходимо проводить по результатам только микробиологического исследования мокроты.
Учитывая вид возбудителя пневмонии, предполагаемый патогенетический механизм развития пневмонии и время ее развития от начала инсульта, можно придерживаться рекомендаций, приведенных в таблице 2.
Средние сроки проведения антибактериальной терапии больных пневмонией представлены в таблице 3. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7–10 дней его применения. При атипичных пневмониях, стафилококковой инфекции длительность лечения возрастает. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21–42 дней.
Одним из важнейших условий успешного лечения пневмонии является улучшение дренажной функции бронхов. С этой целью применяют отхаркивающие, муколитические и мукорегуляторные средства, используют массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный), дыхательную гимнастику. Бронхолитики назначаются при тяжелом течении пневмонии и у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома. В ОРИТ предпочтительным является назначение внутривенных инфузий 2,4%–го раствора эуфиллина, реже ингаляционных форм b2–адреностимуляторов, М–холинолитиков.
При тяжелых формах пневмонии проводят инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы. В настоящее время рассматривается вопрос о необходимости проведения иммунокорригирующей и иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами и гипериммунной плазмой. Больным с тяжелыми формами пневмонии также проводится дезинтоксикационная терапия с учетом отека мозга и сопутствующей патологии сердца и сердечной недостаточности.
Профилактика
Профилактика пневмонии при тяжелом инсульте основана на трех основных подходах.
1. Приподнятое положение верхней половины тела больного под углом 450, частое санирование носоротоглотки и физиотерапия грудной клетки. Эти простые методы позволяют уменьшить поток секрета из верхних дыхательных путей в трахею и бронхи, т.е. микроаспирацию.
2. Личная гигиена персонала (элементарное частое мытье рук с дезинфицирующим раствором), тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, четкое следование протоколам смены и очистки трахеостомических трубок, резервуаров увлажнителей и ингаляторов уменьшает скорость роста и присоединение дополнительной микрофлоры.
3. Применение определенного типа трахеостомической трубки (с надманжетной аспирацией) и правильное ее расположение, своевременная аспирация секрета, скапливающегося над манжетой, оротрахеальная интубация, введение зонда для энтерального питания через ротовую полость снижают риск инфицирования нижних дыхательных путей флорой носоглотки. Кроме того, это способствует снижению риска развития синуситов [8].
До сих пор во всем мире не сформировался единый взгляд на профилактическое назначение антибиотиков. По нашему мнению, такой подход определенно не решает проблему предупреждения пневмонии при инсульте, особенно ВАП. Необходимо помнить, что пневмония – это процесс, характеризующийся определенными особенностями течения, связанными с исходным состоянием пациента и его реакцией на инфекцию, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента. Кроме этого, при профилактическом назначении антибиотиков возможно развитие суперинфекции, вызванной антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.
Заключение
Наши данные и анализ литературы свидетельствуют о том, что возникновение пневмоний у пациентов с тяжелым инсультом ухудшает состояние больных. У больных, переживших период неврологических осложнений, пневмонии нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию пневмонии – незамедлительно после ее диагностики.

Литература
1. Виленский Б.С. Соматические осложнения инсульта // Неврологический журнал. – №3. – 2003. – стр.4–10.
2. Колтовер А.Н., Людковская И.Г., Вавилова Т.И., Викторова Н.Д., Гулевская Т.С., Левина Г.Я., Ложникова С.М., Моргунов В.А., Чайковская Р.П. Роль патологии внутренних органов в патогенезе, течении и исходе инсультов. // Материалы пленума правления общества невропатологов и психиатров «Нарушения нервной системы и психической деятельности при соматических заболеваниях». – Набережные Челны. – 1979. – С.198–201.
3. Крылов В.В., Царенко С.В., Петриков С.С. Диагностика, профилактика и лечение госпитальной пневмонии у больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. // Нейрохирургия. – 2003. – №4. – С. 45–48.
4. Мартынов Ю.С., Кевдина О.Н., Шувахина Н.А., Соколов Е.Л., Медведева М.С., Борисова Н.Ф. Пневмония при инсульте. // Неврологический журнал. – 1998. – №3. – С. 18–21.
5. Addington W.R., Stephens R.E., Gilliland K.A. Assessing the laryngeal cough reflex and the risk of developing pneumonia after stroke: an interhospital comparison. // Stroke. – 1999. – 30. – 6. – Р.1203–1207.
6. Chastre J. and J.–Y. Fagon Ventilator–associated рneumonia .//Am. J. Respir. Crit. Care Med., April 1.– 2002. – 165(7). – Р.867 – 903.
7. Collard H. R., S. Saint, and M. A. Matthay Prevention of Ventilator–Associated Pneumonia: An Evidence–Based Systematic Review Ann Intern Med. //March 18. – 2003. – 138(6). – Р.494 – 501.

Источник