Динамическое наблюдение за пациентом с бронхиальной астмой

Убедительная
просьба не использовать документ
полностью, без изменений. Уважайте труд
авторов!!!

Академик
РАМН А.Г.ЧУЧАЛИН,

Доцент
РГМУ Д.Г.СОЛДАТОВ

БРОНХИАЛЬНАЯ
АСТМА: НОВЫЙ

ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ
КОНСЕНСУС — НОВОЕ ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ ?

Мировое медицинское
сооб­щество предпринимает интен­сивные
попытки выработки единых подходов к
диагностике и лечению этой патологии.
Со­зданы рекомендации Европей­ского
Респираторного Общест­ва. Американской
Академии аллергологии и клинической
иммунологии. Последним, наи­более
полным и современным, является
рекомендательный документ ВОЗ под
названием «Global Initiative for Asthma»
(Глобальная инициатива по астме),
опубликованный в 1993 г. В настоящее время
издана русская версия этого документа.

В соответствии с
междуна­родными стандартами боль­шинство
стран принимает свои методические
рекомендации, адаптированные к социально-
экономическим условиям, культурным

Современные
научные знания впервые в истории
изу­чения заболевания позволяют
рассматривать БА как самосто­ятельную
нозологическую фор­му. Это заключение
построено на анализе этиологических
факторов, патоморфологичес- ких признаков
и клинических проявлений болезни, а
также методов специфической и не-
специфической терапии. Таким образом,
при постановке диа­гноза БА врачам
рекомендуется оформлять нозологический
ди­агноз, аналогично тому, как это
принято при ИБС или ревматиз­ме (с
указанием формы болез­ни, степени
тяжести, стадии те­чения, наличия
дыхательной недостаточности и других
ос­ложнений) .

Консенсус
констатировал, что исчерпывающего
определения БА не существует до
настояще­го времени. Однако большинст­во
исследователей рекоменду­ют выделять
следующие основ­ные признаки
заболевания, ко­торый описывают
наиболее важные клинические и пата—
морфологические изменения.

БА
— хроническое воспали­тельное
заболевание дыха­тельных путей,
характеризу­ющееся обратимой
бронхи­альной обструкцией и гипер-
реактивностью бронхов. Вос­палительная
природа заболева­ния, связанная с
воздействием специфических и неспецифиче-
ских факторов, проявляется в морфологических
изменениях стенки бронхов — инфильтра­ции
клеточными элементами, прежде всего
эозинофилами, дисфункции ресничек
мирна- тельного эпителия, деструкции
эпителиальных клеток, вплоть до
десквамации, дезорганиза­ции основного
вещества, гипер­плазии и гипертрофии
слизне тых желез и бокаловидных кле­ток.
В воспалительном процессе участвуют
также другие клеточ­ные элементы, в
том числе туч­ные клетки, лимфоциты,
макро­фаги.

Длительное течение
воспа­ления приводит к необратимым
морфофункциональным изме­нениям,
характеризующимся резким утолщением
базальной мембраны с нарушением мик-
роциркуляции, и склерозу стен­ки
бронхов.

Описанные изменения
при­водят к формированию бронхо-
обструктивного синдрома, обусловленного
бронхоконстрикци- ей, отеком слизистой,
дискри- нией и склеротическими
изме­нениями. В зависимости от
эти­ологического фактора заболе­вания,
тяжести течения и этапа болезни можо
преобладать -тот или иной компонент
бронхиаль­ной обструкции.

Основным
патофизиологиче­ским признаком
считается ги- перреактивность бронхов,
явля­ющаяся следствием воспали­тельного
процесса в бронхи­альной стенке и
определяемая как повышенная
чувствитель­ность дыхательных путей
к сти­мулам, индифферентным для
здоровых лиц. Под специфиче­ской
гиперреактивностью брон­хов понимают
повышенную чувствительность бронхиально­го
дерева к определенным ал­лергенам,
поднеспецифической — к разнообразным
стимулам неаллергенной природы.

БА может быть
классифици­рована по этиологии и
степени тяжести. До настоящего време­ни
отсутствует единая мировая классификация
БА по этиологическому фактору, однако
боль­шинство исследователей выде­ляют
БА атоническую (экзоген­ную,
аллергическую, иммуноло- гическую) и
неатопическую (эн­догенную,
неиммунологичес- кую).

Под атопическим
механиз­мом развития болезни
подразу­мевают иммунологическую
ре­акцию, опосредуемую специфи­ческим
IgЕ. V детей этот меха­низм развития
болезни является основным. Показано,
что атония может наследоваться более
чем в 30% случаев. Под неатопиче- ским
вариантом подразуме­вают заболевание,
не имеющее механизма аллергической
сен­сибилизации. При этой форме болезни
пусковыми агентами могут выступать
респираторные инфекции, нарушения
метабо­лизма арахидоновой кислоты,
эндокринные и нервно-психи­ческие
расстройства, наруше­ния рецепторного
баланса и электролитного гомеостазады-
хательных путей, профессио­нальные
факторы и аэрополлю- танты неаллергеннои
природы. Следует отметить, что, несмот­ря
на очевидность причинной роли большинства
этиологичес­ких агентов неатопической
БА, механизмы формирования этой формы
заболевания не до конца изучены. В
последние годы осо­бое значение в
формировании неаллергической БА
придается загрязнению атмосферы
про­дуктами урбанизационной
дея­тельности человека, в том числе
диоксидам азота и серы, озону.

По степени
тяжести Б А классифицируют на легкое,
среднетяжелое и тяжелое за­болевание.
Тяжесть течения определяется врачом
на ос­новании комплекса клиничес­ких
и функциональных при­знаков, включающих
в себя частоту, тяжесть и продолжи­тельность
приступов экспи­раторного диспноэ,
а также состояние больного в перио­ды,
свободные от присту­пов. Степень
тяжести течения заболевания может быть
ха­рактеризована следующими критериями.

При
легкой степени тяжеститечение
заболевания обычно характеризуется
отсутствием классических развернутых
при­ступов удушья, симптомы отме­чаются
реже 1-2 раз в неделю и кратковременны.
Ночной сон пациентов характеризуется
пробуждением от респиратор­ного
дискомфорта реже 1-2 раз в месяц. В межей
мптом н ый пе­риод состояние больных
ста­бильное. Оценка функциональ- н ь
[х п о казател ей дл я о п редел е — ния
тяжести заболевания про­водится в
период отсутствия эпизодов экспираторного
дис- пноэ. ПОСвыд или ОФВ1> 80% от должных
ёеличин, суточный разброс показателей
менее 20%.

Исследуемые
показатели принимают нормальные долж­ные
значения после ингаляции бронходилататоров.

Астма
среднетяжелого те­ченияхарактеризуется
возник­новением развернутых присту­пов
удушья, возникающих чаще 1-2 раз в неделю.

Приступы ночной
астмы ре- цидивируют чаще двух раз в
месяц. Отмечается ежедневная потребность
в Си м патом и мети- ках. ПОСвыд или ОФВ1
состав­ляет 60-80’% от должных вели­чин.

, восстанавливающийся
до нормальных значении после ин­галяции
бронхолитиков, суточ­ный разброс
показателей ко­леблется в пределах
20-30%.

Астма
тяжелого теченияха­рактеризуется
частыми обост­рениями заболевания,
пред-

ставляющими
опасность для жизни пациента,
продолжи­тельными симптомами, частыми
ночными симптомами, сниже­нием
физической активности, наличием
сохраняющихся симптомов в межприступный
период. ПОСвыд или ОФВ1< 60% от должных
величин, не восстанавливаются до
нор­мальных значений после инга­ляции
бронхолитических пре­паратов, суточный
разброс по­казателей более 30%.

Комплексная
лечебная программа БА
включает в себя:

—
Образовательную
программу пациентов.

— Динамический
контроль тяжести заболевания и
адек­ватности проводимой тера­пии
с помощью клинических и функциональных
исследова­ний.

— Элиминацию
или кон­троль причинных факторов.

— Разработку
плана меди­каментозной терапии.

— Профилактику
обостре­ния и разработку плана его
лечения.

— Динамическое
наблюде­ние за больным.

Известно, что в
большинстве случаев причины
неудовлетво­рительных результатов
лечения больных БА связаны с недоста­точной
информированностью больного о своем
заболевании. Образование больного
должно начинаться в кабинете врача.
Необходимо дать пациенту све­дения
о причинах и характере его заболевания,
основных ме­ханизмах, приводящих к
симп­томам болезни. Необходимо также
научить больного пра­вильной технике
ингаляционной терапии, применению
спейсе- ров, использованию пикфло-
уметра. Важным является веде­ние
больным дневника самона­блюдения,
где он мог бы отра­жать изменения
симптомов, а также динамику показателей
пикфлоуметрии при суточном и более
продолжительном мони- торировании.

Больному должен
быть пред­ложен план поддерживающих
мероприятий и лечения, а также план
поведения в период обост­рения
заболевания.

Большое значение
имеет влияние на семью пациента с целью
ознакомления с особен­ностями течения
болезни и необходимыми санитарно-гигие-
ническими и профилактически- ми
мероприятиями. Следует по- буждать
создание организаций, целью которых
является обуче­ние больных в различных
фор­мах.

Исходная тяжесть
заболева­ния и интенсивность проводи­мых
лечебных меропрятий, их объем и
адекватность опреде­ляются при помощи
динамиче­ского контроля за клиническим
состоянием пациента, а также изменениями
функциональных легочных тестов. В
качестве на­иболее доступного,
недорогого и удобного в амбулаторной
практике предлагается метод самостоятельного
определения пиковой скорости выдоха с
по­мощью пикфлоуметра. Динами­ческая
пикфлоуметрия позво­ляет судить об
амплитуде су­точных колебании ПОСвыд*
как о критерии адекватности пова­лимой
терапии, о значимости экзогенных
производственных или бытовых факторов
в тече­нии заболевания, об эффектив­ности
проводимого лечения, а также может
свидетельствовать о наступлении
обострения забо­левания.

В большом проценте
случаев заболевание, в особенности у
детей, связано с экзогенным воздействием
сенсибилизирую- щих факторов аллерген
ной и неаллергенной природы. Изо­лированная
медикаментозная терапия при сохраняющейся
экспозиции причинного фактора может
быть недостаточно эф­фективной. В
связи с этим ве­дение больного должно
начи­наться с попытки элиминации
(если это возможно) или уменьшения
экспозиции воз­действия данного
агента. Осо­бую значимость имеет
сенсиби­лизация аллергенами бытового
окружения пациента, что за­ставляет
применять мероприя­тия, направленные
на снижение их концентрации в жилище
больного. Наличие профессио­нальной
БА заставляет рассма­тривать вопрос
о смене рабоче­го места пациента.
Важнейши­ми аспектами санитарно-гигие­нических
мероприятий являются соблюдение
гипоаллергенной диеты, входящей в ранг
обяза­тельных мероприятий при нали­чии
пищевой аллергии, под­держание чистоты
воздуха в жилище пациента, отказ от
курения.

При составлении
плана ме­дикаментозного лечения БА
представляется необходимым определить
спектр основных противоастматических
препа­ратов. К ним следует отнести:

—
противовоспалительные:

*
Кромогликат,
недокромил натрия
и новые генерации мем-
браностабилизирующих препа­ратов

*
Глюкокортикостероиды
ингаляционные, парентераль­ные,
пероральные.

—
симптоматические
сред­ства:

*
Селективные
В2-агонисты
короткого и пролонгированного действия

*
Ксантины
короткого
и про­лонгированного действия

*
Ингаляционные М-холинолитики
.

Предлагаются
дифференци­рованные схемы терапии в
за­висимости от степени тяжести
заболевания.

Лечение
БД легкой степени тяжестипредполагает,
в зави­симости от клинических
симп­томов, постоянное или эпизоди­ческое
(перед ожидаемой фи­зической нагрузкой
или кон­тактом с аллергеном) приме­нение
кромогликата натрия. Ин­галяционные
В2-агонисты при­меняются по потребности,
но не чаще трех раз в неделю.

Медикаментозная
терапия БА среднетяжелого теченияпредусматривает
ежедневное использование
противовоспа­лительных препаратов
(ингаля­ционные глюкокортикостероиды
в дозе до 1000 мкг в сутки, кро- могликат
натрия), ежедневный прием В2-агон истов
по по­требности, но не более 3-4 раз в
день. Возможно применение пролонгированных
бронхолити- ков, особенно при появлении
ночных приступов удушья. В ря­де
случаев целесообразно включение в схему
лечения ингаляционных холинолитиков.

Лечение
БА тяжелого течениявключает
ежедневный при­ем ингаляционных
глюкокорти- косте рейдов в дозе свыше
800 мкг в сутки под контролем вра­ча,
возможно системное приме­нение
глюкокортикостероидов, показано
использование про­лонгированных
бронхолитиков в сочетании с плановым
приемом ингаляционных В2-агонистов
короткого действия утром и по потребности
в течение суток, но не более 3-4 раз в
день.

Специфическая
иммуноте­рапияв
лечении атонической БА применяется
лишь при лег­ком течении заболевания,
при­чем показания и выбор схемы должны
осуществляться аллер­гологом-иммунологом.

Комплексная
терапия Б
Ане
исключает применения неме­ли каментозных
методов лече­ния, оказывающих в
основном симптоматическое и реже —
па­тогенетическое воздействие, однако
целесообразность их назначения должна
согласовы­ваться с лечащим врачом.

Профилактика
обострении БАвключает
в себя полноцен­ное образование
пациента, эли­минацию или контроль
причин­ных факторов, следование
рекомендуемым схемам меди­каментозной
терапии, динами­ческое наблюдение за
пациен­том. Однако совокупность
ука­занных мероприятий не исклю­чает
наступление обострения заболевания
(респираторная инфекция, чрезмерная
физиче­ская и эмоциональная нагрузка,
контакте высокой концентраци­ей
аллергена и т.д), которое больной может
определить са­мостоятельно по
усугублению субъективных ощущений,
нара­станию частоты использования
ингаляционных В2-симпатоми- метиков и
снижению показате­лей пикфлоуметрии.
Образовательная
программа предусма­тривает
обучение больного ме­роприятиям,
направленным на изменение базисной
терапии в случае обострения заболева­ния.
В то же время необходимо оговорить
условия обращения пациента за
квалифицирован­ной медицинской
помощью. План действий устанавливается
для каждого пациента с учетом его
индивидуальных особенно­стей.

Лечение
больного с
обосг-
рением
БА в условиях стацио­нараопределяется
исходя из тяжести состояния при
поступ­лении и базируется на основных
противоастматических препа­ратах в
сочетании с меро­приятиями, направленными
на борьбу с осложнениями забо­левания.

Важным
условием успеха ведения больного БА
и обес­печения преемственности на
различных этапах лечения является
установление ди­намического наблюдения
за больным, в ходе которого проводится
контроль за из­менением тяжести
состояния больного и в связи с этим
коррекция терапии.В
заключение хочется повторить…