Дифференциальный диагноз облитерирующего атеросклероза с облитерирующим тромбангиитом
Клинические проявления облитерирующего атеросклероза нижних конечностей могут быть схожи с целым рядом других заболеваний периферических артерий, что обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Методически верификация диагноза проводится на основании сравнения признаков, присущих облитерирующему атеросклерозу и другим заболеваниям периферических артерий по нескольким параметрам (морфологические изменения стенки артерии, патофизиологические характеристики течения болезни, клинические особенности течения заболевания) и др.
Неспецифический аортоартериит (НАА) встречается у лиц в возрасте до 40 лет. При
Рис. 14.14. Болезнь Рейно
НАА наблюдаются пролиферативно-воспалительные изменения всех слоев стенки аорты и ее ветвей с лимфоцитарной инфильтрацией. Наличие плазматических и гигантских клеток, фибринозный отек, некроз адвентиции сосуда, деструкция мышечных и эластических структур стенки артерии в сочетании с гиперплазией интимы обусловливают стенозирование просвета сосуда. Отсюда и первое название болезни – болезнь отсутствия пульса (Такаясу). Наличие таких признаков заболевания является основанием к отрицанию диагноза облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Облитерирующий эндартериит поражает людей в возрасте до 40 лет. Заболевание сначала поражает мелкие сосуды (артериолы, артерии малого и среднего калибра), распространяясь на более крупные (прогрессирующий тип «снизу-вверх»). Факторами риска развития заболевания являются: переохлаждение, обморожение конечностей, курение, злоупотребление алкогольными напитками, вибрация, перенесенные инфекционные заболевания (сыпной, брюшной тиф и другие). В отличие от атеросклеротического процесса, заболевание характеризуется симметричностью поражения конечностей, хроническим непрерывно прогрессирующим течением.
Облитерирующий тромбонгиит впервые описан Леоном Бюргером 8 1908 г. Заболевание возникает внезапно, протекает остро и быстро приводит к инвалидиэации больного (некроз, гангрена). Отличительным признаком тромбангиита от других форм сосудистой патологии является сочетанное поражение артерий и вен конечностей по типу множественных тромбообразований (с наибольшей вероятностью аллергического генеза).
Болезнь Рейно (болезнь молодых женщин) характеризуется нарушением кровообращения в дистальных отделах конечностей, лица (рис. 14.14). Сначала появляются парестезии, в дальнейшем – онемение, фликтены, язвы и некрозы. Такие процессы развиваются постепенно, чаще всего без явных предвестников болезни. У большинства больных женщин (иногда злостные курильщики, алкоголики) развиваются некротические процессы на кончике носа, ушах, фаланг пальцев, очень редко – на кончике языка.
«Мертвый палец» (болезнь Рейля). Заболевание встречается в молодом возрасте с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола.
У больного внезапно наступает спазм пальцевых артерий и вен, изменяется окраска кожи пальцев (становится мертвенно-бледной), появляется чувство онемения, нарушение функций пальца. Чаще всего поражаются II-IV пальцы кисти. По окончании спазма кровеносных сосудов (через 3-5 мин.) кожа пальца приобретает нормальную окраску и все неприятные ощущения и функциональные нарушения исчезают.
Акроцианоз – болезнь мелких сосудов дистальных отделов конечностей. Появляется мучительная синюшность на кистях и стопах, которая быстро исчезает при поднятии конечности вверх, что отличает акроцианоз от других форм сосудистой патологии. Природа заболевания неизвестна. «Штрихами к портрету» болезни является ряд признаков. Больные акроцианозом страдают повышенной зябкостью. У них быстро нарушается трофика тканей конечностей. Кожа кистей и стоп теряет эластичность, становится легко ранимой, отечной. Нередко на коже возникают трещины, мокнущие язвы, боли. Все это в целом приводит к ограничению трудоспособности больного.
Эритромелалгия (болезнь Митчелла, 1878 г.) характеризуется внезапным появлением острого приступа сильных, жгучих или колющих болей, чувством жара в дистальных отделах одной из конечностей. Чаще поражается кисть, реже – стопа. Кожа на ладонной кисти или подошвенной поверхности стопы диффузно краснеет в виде пятен. Нередко пятна сливаются, вокруг них кожа покрывается потом, становится болезненной, напряженной, горячей. Подобные изменения могут наблюдаться в других частях тела – на ушных раковинах, кончике носа. Во время приступа температура тела повышается до 40 °С. На месте покраснения могут образовываться пузырьки, наполненные серозной жидкостью. Природа заболевания неизвестна.
Дифференциальная диагностика должна проводиться с острыми инфекционными поражениями кожи, подкожной клетчатки (рожистое воспаление, флегмона). Лечение – консервативное (гормоны, витамины, спазмолитические препараты), реже – хирургическое (симпатэктомия).
Синдром грудного выхода (верхней аппертуры) характеризуется окклюзией подключичной артерии вследствие ее травматического повреждения дополнительным шейным ребром, мышцами шеи, аномально расположенными поперечными отростками шейных позвонков (рис. 14.15). При данной патологии происходит «сбрасывание» артериальной крови в верхние конечности из позвоночных артерий (от 50 мл до 150 мл крови в час), что определяется в клинике как синдром обкрадывания головного мозга; в некоторых случаях на первый план выступает нарушение мозгового кровообращения.
Синдром облитерации подколенной артерии травматического генеза описан в 1878 г. Стюартом. Им впервые был установлен феномен облитерации подколенной артерии при варианте ее высокого деления (на переднюю и заднюю берцовые) и травматизации ее ножками икроножной мышцы. В таких случаях в стенке артерии развивается продуктивное воспаление, которое приводит к сужению про-
Рис. 14.15. Подключичное «обкрадывание», вызванное окклюзией подключичной артерии:
1 – позвоночная артерия; 2 – подключичная артерия
света артерии и полному закрытию ее просвета со всеми вытекающими последствиями (некроз, гангрена).
Острый посттравматический спазм магистральной артерии встречается при переломе, тупой травме конечности. Характеризуется бледностью кожных покровов, снижением местной температуры, разлитой болью в конечности, снижением тактильной чувствительности (но не более). Через 20-30 мин. спазм артерии проходит, кровоток восстанавливается, как правило, без последствий.
Посттравматические артериовенозные фистулы, пульсирующая гематома редко протекают с признаками недостаточного артериального кровотока в тканях. Обычно клинические признаки имеют локальный характер в виде наличия эластического образования (после травмы) в проекции сосудистого пучка, периодических кровотечений из раны в области травмы, местного повышения температуры кожи, наличия видимой пульсации образования, систолического шума над ним при аускультации.
Очень редко причиной боли в конечности может быть сосудистое новообразование.
Болезнь Барре – Массона характеризуется образованием сосудистых гломусов под под- ногтевой пластинкой большого пальца стопы (чаще всего, но не обязательно). Клинически проявляется сильной болью в пальце, которая не устраняется консервативными методами. Прекратить страдание больного может только операция.
Дороги жизни, её магистрали, шоссе и обходные тропинки – кровеносная система, снабжающая ткани всем необходимым. Но иногда движение на периферии нарушается. Что такое облитерирующий тромбангиит, каковы его симптомы и чем можно помочь заболевшему? Об этом нам рассказал сосудистый хирург «Клиники Эксперт» Курск Михаил Александрович Инархов.
— Михаил Александрович, что такое облитерирующий тромбангиит?
— Это нарушение кровообращения конечностей вследствие воспалительного поражения сосудов мелкого и среднего калибра. Болезнь встречается в двух формах: вазоспастической и окклюзионной. При вазоспастической нарушение кровотока вызвано спазмом сосуда, при окклюзионной, как видно из названия, вследствие тромбоза происходит окклюзия сосуда. Как правило, вазоспастические формы отличаются более благоприятным течением. Но легкомысленно относиться к лечению в любом случае нельзя: окклюзия может присоединиться позже. Из-за нарушений кровообращения происходит ишемия тканей конечности.
В МКБ-10 облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) имеет код 173.1.
— Есть ли разница между облитерирующим тромбангиитом и облитерирующим атеросклерозом?
— При облитерирующем атеросклерозе в первую очередь поражаются крупные сосуды конечностей (артерии бедра, голени). При облитерирующем тромбангиите наиболее часто поражаются мелкие сосуды стоп или кистей. Болезнь может затронуть и крупные сосуды, но обычно это происходит, когда патологический процесс зашёл далеко.
— Каковы причины облитерирующего тромбангиита?
— Заболевание изучено не до конца. Точно ответить, почему возникает облитерирующий тромбангиит, учёные пока не смогли. Есть предположения о генетическом факторе, нарушениях в работе иммунной системы.
Течение болезни сильно зависит от образа жизни, условий труда, особенностей питания. Особенно важно помнить о связи облитерирующего тромбангиита и курения. Само по себе курение не является причиной начала болезни (по крайней мере, подтверждений этому нет). Но если тромбангиит уже возник, табакокурение способствует быстрому прогрессированию патологического процесса. Лечение у курящих пациентов не даёт должного эффекта, помогает лишь в малой степени затормозить развитие болезни. А вот отказ от сигарет сам по себе способствует значительному улучшению состояния. Это связано с тем, что курение вызывает спазм мелких сосудов. После одной выкуренной сигареты спастический эффект продолжается 6-8 часов. Как правило, промежутки между выкуренными сигаретами гораздо меньше шести часов. Следовательно, сосуды постоянно спазмированы. Действие лекарств, направленных на купирование спазма, блокируется.
Обострения могут быть вызваны стрессовым фактором. Подразумевается в первую очередь физический стресс. Особенно часто отмечают переохлаждение.
Читайте материалы по теме:
Иммунитет не на стороне Розы Люксембург и Клары Цеткин. Почему природа не признаёт равенство?
Существует ли прививка от стресса?
— Кто в первую очередь подвержен болезни?
— Заболеванию облитерирующим тромбангиитом подвержены преимущественно пациенты в молодом возрасте. Болеют в равной степени мужчины и женщины.
— Какими симптомами проявляется облитерирующий тромбангиит?
— Обычно упоминают перемежающуюся хромоту: боль в стопах или икроножных мышцах возникает при ходьбе, проходит после отдыха, но при возобновлении ходьбы возвращается вновь (примерно при том же пройденном расстоянии). Но в действительности это не самый частый симптом. Перемежающаяся хромота может появляться, но характерна далеко не для всех случаев болезни. Как правило, сначала при облитерирующем тромбангиите наблюдаются следующие симптомы: похолодание конечностей, зябкость, покалывание, онемение в стопах или кистях. Это уже повод обратиться к врачу. Может возникнуть мигрирующий тромбофлебит: воспаляются разные участки подкожных вен на одной или двух конечностях, участки воспаления меняются. Если у пациента нет варикозной болезни, однако появляются признаки тромбофлебита (красные полосы в проекции сосуда, боль по ходу вен, их воспаление и уплотнение), стоит обратиться к сосудистому хирургу.
При прогрессировании болезни появляются трофические нарушения. Их выраженность зависит от степени ишемии. По классификации А.В. Покровского выделяют четыре степени. Для первой степени трофические нарушения не характерны. Появляются лишь те симптомы, которые я перечислил как самые ранние. При ишемии второй степени присоединяется болевой синдром, может появиться перемежающаяся хромота. С нарастанием ишемии снижается переносимость физических нагрузок. Ишемия третьей степени проявляется болями в покое, даже ночью. При четвёртой степени появляются трофические язвы, некроз (омертвение) тканей, может развиться гангрена конечности.
Читайте материалы по теме:
Холодные ноги. Нужно ли бежать к врачу?
Почему немеют пальцы? Ищем причины
— Как проводится диагностика облитерирующего тромбангиита?
— Это довольно сложная задача. Ведь первые симптомы характерны не только для сосудистых нарушений. Даже если пациент пришёл вовремя, его могут сперва направить к неврологу, травматологу, ревматологу. Пока другие специалисты исключат патологии по своему профилю, будет потеряно немало времени. А чтобы выявить облитерирующий тромбангиит, направить диагностику и обследования в нужное русло, необходим сосудистый хирург. Очень важен начальный этап – сбор жалоб и анамнеза, в том числе семейного анамнеза.
Лабораторные анализы при диагностике облитерирующего тромбангиита малоинформативны: они не могут быть единственным средством диагностики, но для постановки диагноза нужен ряд аутоиммунных тестов. Проводится анализ крови на С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, Анти-SCL-70 антитела (для склеродермии), антифосфолипидные антитела. Это важно для исключения прочих аутоиммунных заболеваний.
УЗИ сосудов тоже помогает далеко не всегда: оно выявит окклюзию, но при вазоспастических формах часто даёт ложноотрицательный результат. Иногда симптомы уже красноречивы, а УЗИ показывает отсутствие нарушений. Отказываться от этого метода не стоит, но УЗИ сосудов не может быть единственной мерой в данном случае. И лучше, если обследование будет проводить сосудистый хирург, а не просто врач УЗИ-диагностики.
Более точным методом является ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого (ЛПИ) для нижних конечностей или запястного (ЗПИ) для верхних конечностей индекса артериального кровотока. Показатели варьируются в пределах от 0 до 1: 1 – идеальный показатель, 0 – отсутствие кровоснабжения. При показателях около 0,5 ситуация уже весьма серьёзная. При некрозе может отмечаться и 0,3, и даже 0,1.
Старым, но довольно информативным исследованием является реовазография (РВГ). Из всех показателей в данной ситуации важен реовазографический индекс: здесь такое же распределение значений от 1 (идеальный показатель) до 0.
В некоторых случаях могут потребоваться рентген-ангиография и КТ-ангиография с болюсным усилением. Это инвазивные исследования, поэтому к ним прибегают в последнюю очередь.
Иногда применяют перкутанное (чрескожное) определение уровня напряжения кислорода в тканях. Оно позволяет определить степень ишемии. Это исследование также является редким.
Отдельно следует сказать о дифференциальной диагностике облитерирующего тромбангиита. Сходную клиническую картину дают диабетические ангиопатии. Поэтому важно знать, не страдает ли пациент сахарным диабетом. Есть и такое явление, как синдром Рейно (речь именно о синдроме, а не о болезни Рейно). Синдром Рейно проявляется периодическим спазмом сосудов, но гораздо реже, чем облитерирующий тромбангиит, приводит к ишемии, протекает в более мягкой форме. В этом случае лечение отличается. Но есть риск принять за синдром Рейно начальную стадию облитерирующего тромбангиита, поэтому состояние пациента продолжают контролировать, периодически выполняют обследования. Также важно проводить дифференциальную диагностику облитерирующего тромбангиита с облитерирующим атеросклерозом, поскольку степени ишемии и клиническая картина во многом схожи. Отличить их обычно помогает УЗИ или ангиография.
Читайте материалы по теме:
Доплер, дуплекс, триплекс… Каким бывает УЗИ сосудов?
Когда нужна КТ-ангиография?
— Какими методами лечения облитерирующего тромбангиита располагает современная медицина?
— О полном излечении от облитерирующего тромбангиита речи не идёт. Если нарушения уже возникли, рецидив может случиться в любой момент. Но при должных усилиях пациента и врача можно достичь стойкой ремиссии. Возможно, тромбангиит больше не будет беспокоить пациента до конца жизни. Но в любом случае нужно контролировать ситуацию, проходить обследование каждые полгода. Нельзя пренебрегать обследованиями, даже если симптомов нет. Медицинский контроль поможет предупредить рецидив, принять профилактические меры, чтобы рецидив не принял тяжёлую форму.
Лечение одновременно просто и сложно. Многое зависит от формы болезни и индивидуальных факторов. У некоторых пациентов самые элементарные методы дают стойкий результат, у других же болезнь стремительно прогрессирует, несмотря на все усилия.
К самым примитивным, но при этом обязательным мерам относится изменение образа жизни. Пациенту следует отказаться от употребления алкогольных напитков и в особенности от курения. Полезна гипохолестериновая диета – не строгая, но по возможности стоит ограничить жирные продукты животного происхождения в рационе. Также следует избегать гиподинамии.
Хотите больше узнать о холестерине? Читайте наши статьи:
Как отличить хороший и плохой холестерин?
Анализ крови на холестерин: часто задаваемые вопросы
Эффективна дозированная тренировочная ходьба. При перемежающейся хромоте пациенты часто останавливаются, зная, что в следующий момент может появиться боль. Мы рекомендуем останавливаться лишь в тот момент, когда боль уже появилась. При этом стимулируется реваскуляризация – рост мелких коллатеральных сосудов в обход крупным поражённым, формируется коллатеральное (обходное) кровообращение. Даже тысячи коллатералей недостаточно, чтобы заменить хотя бы одну крупную артерию, и всё же развитие коллатерального кровообращения может существенно снизить степень ишемии и улучшить состояние конечности.
Важно исключить воздействие провоцирующих факторов. Они часто бывают связаны с условиями труда. Например, моряки обычно сталкиваются с холодом и повышенной влажностью. При появлении облитерирующего тромбангиита приходится оставить любые профессии, связанные с переохлаждением.
Медикаментозное лечение включает сосудорасширяющие средства (для устранения спазма), ангиопротекторы, антигипоксанты. Эффективна витаминотерапия: например, никотиновая кислота способствует расширению мелких кровеносных сосудов. При мигрирующем тромбофлебите возможно назначение флеботоников. Также при наличии тромбофлебита может потребоваться назначение антикоагулянтов. Для снижения уровня холестерина применяют статины. При трофических нарушениях, появлении трофических язв необходима антибактериальная терапия (антибиотики). Следует помнить, что назначить лечение может только врач, учитывая конкретную ситуацию.
Если терапия не приносит должного эффекта, прибегают к хирургическим методам. Эндоваскулярные операции проводят при стенозе сосуда. В этом случае через небольшой прокол в сосуд вводят зонд. Специальным расширяющимся баллоном ликвидируют атеросклеротическую бляшку, на место сужения сосуда устанавливают стент. Все действия выполняют под контролем рентгена.
Когда невозможно напрямую воздействовать на сосуд, прибегают к паллиативным операциям. Не надо пугаться этого термина. У многих слово «паллиатив» ассоциируется с облегчением страданий умирающих, однако здесь речь не о том. В широком смысле под паллиативными подразумеваются любые вмешательства, не обеспечивающие полного устранения проблемы, но помогающие облегчить ситуацию. К паллиативным операциям относятся реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) и симпатэктомия (поясничная при поражении сосудов нижних конечностей, шейная и грудная при поражении сосудов рук). При РОТ проводят перфорацию кости голени, реже бедра. Из дефекта кости костный мозг выходит в мягкие ткани голени и бедра. Это стимулирует рост коллатералей (мелких обходных сосудов). Во время симпатэктомии иссекаются проходящие вдоль позвоночника симпатические нервы, ответственные за сокращение сосудистых стенок, и таким образом устраняется спазм. Поясничная симпатэктомия может проводиться эндоскопически или через открытый поясничный доступ. Также возможна химическая симпатэктомия: под УЗИ-контролем без разреза проводят пункцию иглой и вводят вещество, «сжигающее» симпатический нерв.
При появлении очагов некроза и неэффективности терапевтических мер (обработки антисептиками и средствами, улучшающими регенерацию тканей) приходится прибегать к некрэктомии – иссечению язв и некротизированных тканей. Некрэктомия возможна, пока некротизированные участки не слишком велики или отграничены. При обширном поражении прибегают к ампутации конечности или её части. Разумеется, мы стремимся максимально сохранить жизнеспособные участки. Но важно учитывать, каков уровень кровоснабжения соседних тканей. Ведь рана должна зажить, а если ещё живая ткань плохо снабжается кровью, это маловероятно. Граница проходит по тому участку, где заживление ещё возможно.
— А эффективно ли лечение облитерирующего тромбангиита народными средствами?
— Смотря что подразумевать под народными методами. В какой-то мере и изменение образа жизни можно считать народным методом, а это мера первой необходимости. Если в качестве противовоспалительного средства применяются травы, экстракты которых используются и официальной медициной, эффект тоже будет. Не все народные средства плохи. Но лечение облитерирующего тромбангиита в любом случае должно проходить под контролем врача. И по поводу народных средств надо консультироваться с врачом. Обычно обойтись только ими нельзя, а некоторые методы могут причинить прямой вред. Надеясь на народные средства, люди упускают драгоценное время.
Записаться на приём к врачу – сердечно-сосудистому хирургу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах
Беседовала Дарья Ушкова
Редакция рекомендует:
Все о варикозном расширении вен ног: ищем причины и находим методы лечения
Найти и обезвредить. Как поставить заслон от тромбов?
Для справки:
Инархов Михаил Александрович
В 2013 году окончил лечебный факультет Курского государственного медицинского университета.
С 2013 по 2015 год обучался в клинической ординатуре на кафедре хирургических болезней ФПО по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия».
С 2013 по 2016 год работал по совместительству ассистентом кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. проф. А.Д. Мясникова КГМУ.
С 2015 по 2017 год работал ассистентом кафедры общей хирургии КГМУ. Также с 2015 года и по настоящее время работает врачом – сердечно-сосудистым хирургом в отделении сосудистой хирургии ОБУЗ КГКБ СМП. С 2017 года также работает в «Клинике Эксперт».
С 2018 года также врач ультразвуковой диагностики.
В 2016 году защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме «Обоснование применения полимерных пленочных имплантов при операциях на толстом кишечнике (экспериментальное исследование)» 14.01.17 – хирургия.
Является членом Совета Общероссийской общественной организации «Российский союз молодых ученых», а также членом Совета молодых ученых и специалистов Курской области.
Автор и соавтор более 100 печатных научных работ в таких научных областях, как полимерная импланталогия в абдоминальной хирургии, лечение критической ишемии нижних конечностей, лечение венозных заболеваний нижних конечностей, педагогика в медицинских вузах.
В 2012 году стал победителем конкурса грантов Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере по программе «Участник молодежного научно-инновационного конкурса (У.М.Н.И.К.)»
