Бронхиальная астма провокационные пробы

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ (син. провокационные тесты) — метод специфической диагностики аллергических заболеваний. Основан на введении аллергена в «шоковый» орган; при этом взаимодействие введенного аллергена с антителами к нему, фиксированными в тканях «шокового» органа, провоцирует аллергическую реакцию, к-рая в зависимости от вида пробы проявляется конъюнктивитом, аллергическим ринитом, бронхоспазмом и др.

П. п. классифицируют в зависимости от способа введения аллергена в организм: конъюнктивальная, назальная, ингаляционная, элимина-ционная (оральная) и др.

Все П. п. проводят только в период ремиссии заболевания, причем испытывать более одного аллергена в сутки не рекомендуется.

Показаниями к проведению П. п. являются:

1) несоответствие данных аллергол. анамнеза и результатов кожных проб (см.), т. е. четкие анамнестические указания на этиол, значение определенного аллергена (см.) и отсутствие положительной реакции при кожной пробе с данным аллергеном или наличие положительных реакций при кожной пробе с одним из аллергенов без анамнестических указаний на возможную сенсибилизацию (см.) к этому аллергену;

2) сочетание отрицательных данных аллергол. анамнеза и отрицательных результатов кожных проб с обострением основного заболевания в момент постановки кожных проб;

3) изучение эффективности новых противоаллергических препаратов.

Противопоказаниями к проведению П. п. служат осложненные формы бронхиальной астмы, легочносердечная недостаточность II—III степени, активный туберкулез, тиреотоксикоз, беременность, декомпенсированные заболевания печени, почек, гипертоническая болезнь III степени, острые инф. болезни, воспалительные процессы, ревматизм в активной фазе, декомпенсированные пороки сердца. Относительным противопоказанием является прием глюкокортикоидов, которые вследствие своего противовоспалительного и антиаллергического действия изменяют аллергические реакции организма и делают результаты П. п. недостоверными.

Конъюнктивальная провокационная проба

Конъюнктивальная провокационная проба применяется для специфической диагностики аллергических заболеваний конъюнктивы (аллергических конъюнктивитов). Абсолютным противопоказанием к проведению конъюнктивальной пробы являются блефарит (см.) и конъюнктивит (см.) в стадии обострения.

Для проведения этой пробы готовят ряд разведений р-ра аллергена от 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т. д. до 1:2048 и от 1:10, 1:100, 1:1000 и т. д. до 1:100 000. Концентрация исходного р-ра аллергена составляет 10 000 PNU (единиц белкового азота, англ. protein nitrogen unit) в 1 мл’, 1 PNU равна 0,00001 мг белкового азота.

В нижнюю часть конъюнктивального мешка одного глаза закапывают 1— 2 капли тест-контрольной жидкости (физиол, р-ра, стабилизированного фосфатным буфером, pH 7,0—7,2, с добавлением 0,4% р-ра фенола). Если через 10—20 мин. после введения тест-контрольной жидкости каких-либо изменений при осмотре конъюнктивы не отмечено, таким же путем вводят в нижнюю часть конъюнктивального мешка другого глаза 1—2 капли р-ра аллергена в наивысшем разведении 1:2048. Если через 10—20 мин. реакции нет, исследование проводят с более концентрированным аллергеном, используя нисходящий ряд разведений — 1:1024; 1:512; 1:256; 1:128 и т. д. Вводить в конъюнктивальный мешок глаза неразведенный аллерген в концентрации 10 000 PNU/жд можно только при условии отрицательной реакции на аллерген в разведении 1:2.

Положительной пробу считают в том случае, если после закапывания р-ра аллергена появляются зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы разной степени выраженности. Иногда в результате попадания аллергена на слизистую оболочку носовых ходов появляются чиханье и обильные водянистые выделения из носа. Проведение конъюнктивальной пробы требует большой осторожности и строгой последовательности в использовании р-ров аллергена разных разведений. Если же сразу закапать в глаз неразведенный аллерген, может наступить резко выраженный хемоз конъюнктивы (см.).

При положительной конъюнктивальной пробе слизистую оболочку век рекомендуется промыть 2% р-ром борной к-ты и закапать в конъюнктивальный мешок 1—2 капли 0,1% р-ра адреналина, внутрь можно дать антигистаминные препараты (см. Антигистаминные вещества).

Иногда для проведения провокационных конъюнктивальных проб используют ряд десятикратных раз-ведений испытуемого аллергена при исходной концентрации аллергена 10 000 PNU/мл. Начальной концентрацией аллергена для выполнения пробы служит то его разведение, к-рое при внутрикожном аллергометрическом титровании (см.) дает слабоположительную реакцию. Постановка кожной пробы в этом случае необходима, т. к. градиент концентраций аллергена слишком велик (напр., после разведения в 1000 раз сразу следует разведение в 100 раз, а потом — в 10 раз). Разведения испытывают последовательно от меньшей концентрации к большей с интервалом в 10—20 мин. В некоторых случаях, если р-р аллергена в разведении 1:10 не дал реакции, прибегают к постановке провокационной конъюнктивальной пробы с сухим аллергеном (напр., пыльцой растений), который закладывают в конъюнктивальный мешок и через 5—10 мин. смывают стерильным изотоническим р-ром хлорида натрия.

Назальная провокационная проба

Назальная провокационная проба проводится при аллергических ринитах (см.) вне стадии обострения. Благодаря несложной методике проведения, демонстративности и безопасности для больного назальная проба находит широкое применение в аллергол. практике.

Для постановки этой пробы готовят ряд разведений аллергена от 1:10 до 1:100 000 при исходной концентрации аллергена 10 000 PNU/мл.

В одну половину носа закапывают пипеткой 2—3 капли тест-контрольной жидкости или вводят ее с помощью ингалятора. Если через 10—20 мин. после введения тест-контрольной жидкости появляются заложенность носа, чиханье, водянистые выделения, проба считается неспецифической и дальнейшее исследование с аллергеном нецелесообразно. Если же состояние больного не изменяется, начинают испытание с подозреваемым аллергеном, концентрация к-рого равна концентрации р-ра аллергена, дающего при внутрикожном аллергометрическом титровании слабоположительную кожную реакцию. В нос закапывают 3—4 капли разведенного аллергена. Если через 10—20 мин. носовое дыхание остается свободным, проводят исследование с более концентрированным р-ром аллергена. В случае отсутствия положительной назальной реакции на аллерген в разведении 1:10 закапывают неразведенный аллерген, содержащий в 1 мл 10 000 PNU.

Помимо десятикратных разведений аллергена, для постановки назальной провокационной пробы используют также двукратные, применяя их последовательно от меньшей концентрации к большей. Техника выполнения назальной пробы с двукратными разведениями р-ра аллергена аналогична технике пробы с десятикратными разведениями.

Пробу считают положительной при появлении заложенности носа, водянистых выделений из него, чиханья, а иногда покраснения и зуда век. При резко положительной назальной пробе может возникнуть приступ бронхиальной астмы (см.), появиться крапивница (см.), отек задней стенки глотки (см. Квинке отек) и др. Этих осложнений можно избежать, применяя для провоцирования аллергического ринита более концентрированные р-ры аллергена только после того, как р-р аллергена меньшей концентрации не дал реакции в течение 10—20 мин.

При положительной назальной пробе слизистую оболочку носа следует промыть изотоническим р-ром хлорида натрия, а затем закапать в нос капли, обладающие сосудосуживающим действием (нафтизин, эфедрин), при более выраженных симптомах (приступ бронхиальной астмы, крапивница и др.) необходимо сделать подкожную инъекцию 0,2—0,3 мл 0,1% р-ра адреналина, внутрь дать антигистаминные препараты.

Ингаляционные провокационные пробы

Ингаляционные провокационные пробы применяют для специфической диагностики бронхиальной астмы как при неинфекционно-аллергической, так и при инфекционно-аллергической ее формах (по классификации А. Д. А до и П. К. Булатова, 1969).

Специфическая диагностика бронхиальной астмы, основанная только на данных аллергол. анамнеза и результатах кожных проб, не всегда является достаточной, поэтому диагностическое значение провокационных ингаляционных проб весьма существенно.

Противопоказанием к проведению ингаляционных проб является обострение хрон. инф. процессов в верхних дыхательных путях и органах дыхания, выраженная эмфизема легких, легочно-сердечная недостаточность II—III степени и др.

До постановки ингаляционной провокационной пробы оценивают общее состояние больного, данные аускультации и перкуссии. После этого фик сируют показатели пневмотахометрии и спирографии(см.). На спирографе трижды записывают кривые форсированной жизненной емкости легких и вычисляют коэффициент Тиффно (см. Вотчала-Тиффно проба). В норме коэффициент Тиффно должен быть не менее 75—80%. Затем через аэрозольный ингалятор больной вдыхает в течение 2—3 мин. тест-контрольную жидкость. Спустя 10 мин. врач обязан оценить общее состояние пациента и данные аускультации, проверить показатели пневмотахометрии и записать на спирографе три кривые форсированной жизненной емкости легких. Если эти данные не изменились по сравнению с исходными (в норме колебания всех показателей должны не превышать 10—15%), приступают к исследованию с аллергеном. В случае возникновения приступа экспираторного удушья в ответ на ингаляцию тест-контрольной жидкости, что может быть обусловлено как индивидуальной реакцией больного на тест-контрольную жидкость, так и сенсибилизацией к одному из ингредиентов, входящих в ее состав, напр, к фенолу, дальнейшее обследование с аллергеном теряет смысл, т. к. растворителем аллергена служит та же тест-контрольная жидкость.

Провокационная ингаляционная проба с неинфекционными аллергенами заключается во вдыхании в течение 2—3 мин. аэрозоля аллергена в концентрации, к-рая при внутрикожном аллергометрическом титровании дает слабоположительную реакцию (для этого готовят ряд десятикратных разведений аллергена), или в ингаляции аллергена в разведении 1:2048. Через 5—10 — 20— 30—40—60 мин. после ингаляции оценивают самочувствие больного, фиксируют появление В легких сухих хрипов, удлинение выдоха, показатели пневмотахометрии, записывают кривые форсированной жизненной емкости легких. Если каких-либо изменений не отмечено, приступают к постановке ингаляционной пробы со следующей, большей, концентрацией аллергена. Если результат пробы с аллергеном в разведении 1:10 отрицателен, проводят испытания с неразведенным р-ром аллергена (концентрация 10 000 PNU/мл). В том случае, если у больного появляются першение в горле, кашель, заложенность носа, обследование нужно немедленно прекратить. При положительной ингаляционной пробе развивается состояние, похожее на приступ бронхиальной астмы или на четкий приступ экспираторного удушья. Однако еще ранее, до появления выраженных астматических симптомов, заметно уменьшается объем односекундной емкости, т. е. объем воздуха, который может быть выдохнут за первую секунду максимально форсированного выдоха. Поэтому объективная регистрация показателей пневмотахометрии и форсированной жизненной емкости легких имеет решающее значение в оценке провокационной ингаляционной пробы и позволяет объективно зафиксировать наступающие изменения еще до появления аускультативных данных.

Ингаляционную пробу считают положительной, если величина жизненной емкости легких и показатели пневмотахометрии уменьшились более чем на 15%, а коэффициент Тиффно — более чем на 20%.

По следующей формуле вычисляют коэффициент бронхоспазма:

КБ = (КТ1 — КТ2) * 100 / КТ1,

где КБ —коэффиццент бронхоспазма, КТ1 — коэффициент Тиффно до ингаляции, КТ2 — коэффициент Тиффно после ингаляции. Тест положителен, если коэффициент бронхо-спазма больше 20%. Напр. КТ1 равен 80% , а КТ2 — 50% , в этом случае КБ =(80-50)/80 * 100 = 37,5%, т. е. ингаляционная проба положительна.

Возникший после ингаляции аллергена бронхоспазм купируют ингаляцией новодрина или эуспирана, после чего пневмотахометрические показатели и кривые форсированного выдоха возвращаются к норме. В случае более тяжелых приступов экспираторного удушья, которые не снимаются ингаляцией лекарственных средств, обладающих бронхолитическим действием, прибегают к подкожному введению 0,2—0,3 мл 0,1% р-ра адреналина или внутривенному введению 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина на изотоническом р-ре хлорида натрия или на 20—40% р-ре глюкозы.

Необходимо помнить, что через 6—12—24 часа после ингаляции аллергена могут развиться так наз. поздние реакции. Не все исследователи считают их специфическими и не все придают им значение, однако в связи с этим использовать для ингаляционной пробы более одного вида аллергена в день не рекомендуется. Больных следует предупреждать о возможности появления у них поздней реакции и давать указания о мерах купирования этих приступов.

Методика проведения провокационных ингаляционных проб с бактериальными аллергенами та же, что и с не инфекционными. Начальную концентрацию аллергена для ингаляции устанавливают с помощью внутрикожного аллергометрического титрования ряда десятикратных разведений аллергена.

При постановке ингаляционной пробы с бактериальными аллергенами чаще наблюдаются поздние реакции, развивающиеся через 12—24 часа после ингаляции аллергена (приступ экспираторного удушья, иногда астматические состояния). При оценке провокационных ингаляционных проб на неинфекционные и инфекционные аллергены Н. В. Адрианова предлагает учитывать и поздние реакции (в случае их появления).

Провокационные пробы при пищевой аллергии

Для специфической диагностики пищевой аллергии (см.) и выявления соответствующего аллергена используют лейкоцитопеническую (см. Лейкоцитопенический тест) и тромбоцитепеническую (см. Тромбоцитопенический тест) пробы, которые основаны на учете уменьшения в крови количества лейкоцитов и тромбоцитов, что связано с их агглютинацией (см.) и частичным лизисом в результате реакции аллерген — антитело. Однако считают, что наиболее информативной является проба, заключающаяся в назначении так наз. диеты на исключение аллергена — элиминационной диеты (см. Элиминационные пробы).

Элиминационная (оральная ) проба

Больному на 2 нед. назначают диету, из к-рой исключены все продукты, содержащие наиболее распространенные пищевые аллергены (рыба, молоко, яйца, пшеница, шоколад и др.). Когда признаки пищевой аллергии полностью исчезают, в рацион постепенно, с промежутками в 2—4 дня, по очереди вводят исключенные продукты. На этиол, роль того или иного пищевого продукта в развитии аллергии указывает появление тошноты, зуда кожи, крапивницы, боли в животе, приступов экспираторного удушья, иногда ночного недержания мочи.

Экспозиционные пробы

Для специфической диагностики некоторых аллергических заболеваний используют провокационные экспозиционные пробы (тесты), которые состоят в том, что пациента без четких признаков заболевания подвергают непосредственному воздействию подозреваемого аллергена. Экспозиция заключается в пребывании больного в том месте, где в окружающей среде находится подозреваемый аллерген, напр, на конюшие, на мельнице, в месте цветения растений и др. Экспозиция продолжается в течение 5—10 мин. Результаты ее бывают весьма наглядными, однако при экспозиционных пробах на организм часто одновременно воздействуют и неспецифические факторы, поэтому результат может быть искаженным. Такие пробы носят лишь ориентировочный характер. Одним из видов экспозиционных провокационных проб являются холодовая и тепловая пробы, применяемые для диагностики физической аллергии (см. Кожные пробы).

Библиография: Адо А. Д. Общая аллергология, М., 1978; Частная аллергология, под ред. А. Д. Адо, М., 1976.

Л. А. Горячкина, Ю. А. Порошина, Н. Н. Храмцова.