Бронхиальная астма как соматическая болезнь

Конкретный пример. Бронхиальная астма.

Бронхиальная астма считается классическим примером психосоматического заболевания, часто описывается во всевозможной учебной литературе и лекционных курсах. На ее примере я предлагаю рассмотреть механизмы формировани и течения заболевания с психосоматической «окраской».

Итак, что же это такое? По определению American Thoracic Society бронхиальная астма это «клинический синдром, характеризующийся повышенной чувствительностью трахеобронхиального дерева к различным стимулам. Основные симптомы астмы — пароксизмы одышки, свистящего дыхания и кашля, которые могут варьировать от легких, почти неопределяемых до тяжелых и неуменьшающихся (астматический статус). Основным физиологическим проявлением этой гиперчувствительности является лабильная обструкция дыхательных путей».

Предрасположенность к бронхиальной астме рассматривается по следующим категориям: наследственная предрасположенность, генетические факторы, болезни матери, патология беременности, особенности конституции, особенности развития и болезни в детский период, особенности труда, быта и болезни взрослых, биологические дефекты.

Основным клиническим проявлением бронхиальной астмы считается типичный для данного заболевания приступ удушья. Именно приступ удушья и астматическое состояние, имеющие типичную клиническую симптоматику, отличают бронхиальную астму от других обструктивных болезней легких.
А, собственно, в чем же психологический аспект?

Астма в свете психоанализа.

«Астма имеет компоненты истерического конверсивного симптома, поскольку она может служить прямым и частичным заместителем подавленной эмоции, такой, как стремление к плачу. Дыхание, хотя и автоматическая функция, находится под контролем произвольной иннервации» (А. Александер).

Проще говоря, согласно этой теории астма — символическое выражение крика младенца.

Сначала, по-видимому, плач — это часть автоматической реакции, снимающей эмоциональное напряжение и призывающей мать, которая должна снизить уровень дискомфорта. Впоследствии ребенок реагировать на состояние дискомфорта уже произвольной реакцией плача, и этот способ реакции впоследствии закрепляется при наличии подкрепления. Получается, что присутствие матери связывается у ребенка со снижением дискомфорта. Образуется важный условный стимул.

И наоборот, постепенно отсутствие матери, которое связывается у ребенка с состоянием дискомфорта, становится заученными стимулом к развитию тревоги, которая становится мотивом к реакции плача. При неподкреплении реакция просто затухает, однако ее можно подавить и наказанием, что приводит к конфликту между двумя видами тревоги: мотивирующей и подавляющей плач, так как на признаки материнского неудовольствия плачем у ребенка тоже развивается тревога, страх. Если плач не подкрепляется удовлетворением потребностей, то он начинает пробовать другие респираторные реакции, напоминающие астматические: вздохи, хрипящее дыхание, кашель и т.п. И если эти реакции подкрепляются уменьшением тревоги в связи с привлечением внимания матери, вероятность их употребления возрастает.

Согласно исследованиям ученых, астма у ребенка зачастую служит для ухода родителей от конфликтов в семье, является важным фактором, своего рода стабилизатором отношений.

Было выделено шесть вариантов нервно-психического механизма развития астмы в подобных ситуациях, фиксации приступов удушья, способствующих затяжному, хроническому течению заболевания, не поддающемуся лечению традиционными средствами:

» истероподобный;
« неврастеноподобный;
« шунтовой;
« ипохондрический;
« анозогнозический;
« псевдоанозогнозический

Три первых механизмы при конфронтации индивидуума с конфликтной ситуацией обуславливают нарастание психоэмоционального напряжения, непосредственно разрешаемого развитием приступа удушья, а последующие три находят свое проявление особенностях жизненной позиции больного, предопределяющей поведение, которое затрудняет лечение заболевания (хронизирующие факторы).

Приступы удушья, провоцируемые при истероподобном механизме, приводят к устранению из поля внимания неприемлемого для больного мотива, отказу от самостоятельного решения трудностей, уклонению от реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации. Предшествующее эмоциональное напряжение снижается, конфликтные переживания смягчаются, развивающиеся по такому механизму приступы удушья приобретают характер «условной приятности», так как освобождают больного от трудной для него ситуации, вернее от необходимости решения ее. В таком случае формируется тенденция бегства в болезнь.

Астма служит больному для привлечения внимания, признания, адаптации в семье.

Болезнь является мощным орудием управления членами семьи. Деятельность семьи подчинена интересам больного, интересы здоровых членов семьи игнорируются или недооцениваются, что ведет у них к нарастанию озлобления особым положением больного в семье. Однако суета вокруг больного не утихает, обусловленная морально-этическими представлениями. При этом подавленное раздражение, «жертвенность» не ускользают от внимания больного, так как сквозит в жестах, тоне речи, выражении лица членов семьи. И тогда он «наказывает» родственников за «неискренность» очередным приступом удушья.

Степень осознаваемости этого механизма может быть различной. В начале заболевания (главным образом у детей) больной почти осознанно, желая уйти от требований окружения, вызывает у себя приступ. «Главное настроить себя на приступ, взвинтить себя, понервничать, и приступ разовьется сам собой», — отмечают некоторые больные.

Шунтовой механизм психогенной провокации приступов бронхиальной астмы можно понять с позиции «групповой психосоматической защиты». В семьях больных отрицалось наличие какой-либо проблемы, кроме болезни ее члена, то есть в семье хоть и существуют «тлеющие», не всегда осознаваемые проблемы, открытая конфронтация с ними избегается.

При начинающейся ссоре родителей у ребенка (или другого члена семьи) развивается удушье, которое уводит родителей от выяснения отношений путем переключения на более «насущную» проблему. Вслед за этим больной получает подкрепление в виде внимание и заботы конфликтующих членов семьи. Роль «миротворца» прочно врастает во внутрисемейные отношения, затем автоматизирует наступление приступа удушья.

Больные с подобным механизмом испытывают потребность в привлечении и удержании внимания членов своей семьи, для них характерны реакции, сопровождающиеся чувством вины, аутоагрессией.

Таким образом, в данном случае болезнь, с одной стороны, является своеобразным стабилизатором особого рода отношений в семье, с другой стороны, сами симптомы заболевания поддерживаются и хронизируются семейным климатом.

Такая семейная система способствует фиксации симптоматики больного, так как ее члены стремятся сохранить свойственный им ригидный стереотип избегания конфронтации.

Больные с ипохондрическим механизмом фиксации приступов удушья, как правило, с детства воспитываются в семьях с атмосферой «культа болезни». Повышенное внимание к ним способствует формированию тревожно-мнительной личности. Появление даже легких дыхательных расстройств привлекает к ним внимание больного и членов его семьи. У таких больных легко теряется «врачебная перспектива», и они чаще подвержены ятрогениям.

Анозогнозическое отношение к болезни проявляется в условиях высоких требований в воспитании, поощрении тенденций ребенка к самостоятельности, нередко преждевременной, развивается склонность к пренебрежению симптомами болезни и лечению. Это обусловливает позднее обращение к врачу, развитие тяжелейших астматических статусов.

При ложноанозогнозическом отношении к болезни больной, несмотря на то, что достаточно адекватно оценивает тяжесть своего заболевания, всячески скрывает его от окружающих. Чаще всего это связано с неприятием такого человека в семье, в социальной группе.

Известно, что обострения астмы часто связываются с периодами повышенной эмоциональности. Однако причинно-следственные отношения, связывающие астму и эмоции, до конца не ясны. Как уже говорилось выше, до сих пор не выяснено, является ли высокая тревожность при астме патогенетическим фактором, или она развивается в результате постоянного страха удушья.

В каждом конкретном случае эти компоненты предстают в различных соотношениях в зависимости от множества факторов: ведущего патогенетического механизма бронхиальной астмы, степени тяжести и длительности заболевания, особенности личности больного.

1. «Запускающим» заболевание фактором может быть острая или пролонгированная (хроническая) психологическая травма, как при наличии соматической предрасположенности (наследственность, аллергия, хронические инфекции дыхательных путей), так и при его отсутствии. В этих случаях бронхиальная астма развивается по принципу, близкому к механизму стрессового нарушения, а приступы могут чередоваться с «наплывами» тревоги. Показано, что не сами по себе жизненные события, какими тягостными они ни были, а именно активное избегания обсуждений данных событий, стремление волевым усилием подавить тягостные переживания служит факторами ухудшения соматического состояния.

2. Стало уже притчей во языцах, что для астматика одна мысль о забытом дома ингаляторе, является фактором, способным запустить приступ удушья. Эмоции как негативного, так и позитивного спектра являются провокаторами приступа. В число эмоционально-стрессовых воздействий, достоверно снижающих показатели бронхиальной проходимости и вызывающих приступ удушья, по данным разных авторов, включены: записанный на магнитофон голос матери, прослушиваемый ребенком-астматиком, обсуждение в группе больных разного рода неблагоприятных жизненных обстоятельств, воспоминания о наиболее травмирующих эпизодах жизни.

Паника и другие фобические реакции, столь характерные для больных бронхиальной астмой, способствуют ухудшению болезни, прямо влияя на способность больного к принятию решения в критических обстоятельствах, на эффективность управления приступом.

Тенденцию к передозировке лекарств: врачи почему-то назначали им более интенсивную стероидную терапию, не ориентируясь при этом на объективные показатели активности болезни, а находясь под влиянием психологических реакций больного.

Не хочется призывать рассматривать психосоматический подход к развитию и течению бронхиальной астмы, как единственно верный. Впрочем, то же самое можно отнести и к целому ряду других заболеваний, например, гастриту, язвенной болезни, стенокардии. Просто иногда очень хочется, чтобы «традиционная» медицина подходила к каждому больному индивидуально, учитывая не только состояние тела, но и душевное состояние.