Бронхиальная астма дыхание везикулярное
Бронхиальная астма относится к хроническим заболеваниям дыхательных путей. Воспалительные процессы, протекающие в бронхах, нарушают нормальное дыхание, при этом значительно ухудшается общее состояние больного.
Большое значение при диагностике бронхиальной астмы имеет аускультация. Врач, прослушивая грудную клетку больного, может услышать хрипящие или свистящие звуки. Они имеют самое разнообразное происхождение и могут быть слышны как на вдохе или выдохе, так и при задержке дыхания.
Правильная интерпретация того, что врач слышит в процессе аускультации, помогает при диагностике и лечении БА.
Что такое аускультация
Аускультацию относят к диагностическим методам, применяемым при бронхиальной астме. С его помощью врач прослушивает пациента, определяя и классифицируя шумы в легких.
Практикуется два метода аускультации:
- Прямая. Прослушивание легких проводится без каких-либо приборов. Чаще всего врач просто прикладывает ухо к груди пациента.
- Непрямая. Для этого метода требуется специальный прибор – стетоскоп.
В современной медицине применяют исключительно второй метод, считая первый недостаточно достоверным.
Аускультативно врач способен не только поставить предварительный диагноз, но и определить тяжесть заболевания.
Особенности проведения аускультации
В современной медицине применяется непрямой метод аускультации. Лечащий врач тщательно слушает дыхание пациента как на вдохе, так и на выдохе и анализирует услышанное.
Результаты в обязательном порядке заносятся в амбулаторную карту больного. Для получения более полной картины процедура проводится стоя и сидя.
В некоторых случаях, когда пациент по состоянию здоровья не может стоять или сидеть, процедуру возможно проводить в положении лежа. Так как в любом случае важно прослушать все области грудной клетки, пациент должен делать глубокие, полные вдохи и выдохи.
В некоторых случаях обычного прослушивания недостаточно. Для таких ситуаций существует особая методика – бронхофония. Суть этого метода заключается в том, что пациент шепотом произносит слова, в составе которых есть звуки «Р» и «Ч».
Если врач через статоскоп четко различает произносимые слова, значит, у пациента в области легкого есть некое уплотнение. Также это позволяет предположить и полости в легких. Эти признаки дают возможность диагностировать бронхиальную астму.
В случае прослушивания здорового пациента врач не способен различить какие-либо слова (только некоторые шипящие звуки).
После завершения процедуры врач систематизирует услышанное и делает выводы на основании следующих критериев:
- сравнивает одинаковость шумов в обоих легких в симметричных точках;
- определяет тип шумов, согласно принятой классификации;
- устанавливает наличие посторонних шумов, нехарактерных для БА.
Несмотря на то что современная медицина обладает такими современными диагностическими методами как рентгенография, бронхография и т. д., аускультация обязательно проводится. И все остальные обследования назначаются только по ее результатам.
Дыхательные шумы и хрипы при бронхиальной астме
Аускультативные данные, полученные врачом при первичном осмотре пациента, а также при приступе бронхиальной астмы имеют важное диагностическое значение.
Выделяют шумы трех типов:
- основные:
- побочные;
- шумы из-за трения плевры.
Основные шумы
Это шумы, образующиеся в результате дыхания. В медицине выделяют 2 типа дыхания:
- бронхиальное;
- везикулярное.
Для того чтобы оценить бронхиальное дыхание, следует прослушивать следующие зоны:
- выше гортани;
- над трахеей;
- над бронхами;
- в области расположения седьмого шейного позвонка.
При наличии бронхиальной астмы при аускультации слышны грубые звуки. Для правильной диагностики его важно прослушать как на вдохе, так и на выдохе. При этом выдох всегда более грубый и занимает больше времени.
Если прослушивать другие области, звук имеет другой тембр. Он соответствует везикулярному дыханию. Воздух, поступающий в альвеолы, расправляет их стенки с характерным звучанием.
Для БА можно выделить единую клиническую картину. Если наблюдается ослабление дыхательных шумов при приступе, это означает, что развилась острая эмфизема или пневмоторакс легких.
«Немое легкое» (в каком-либо из отделов отсутствует дыхание) свидетельствует о крупной слизистой пробке или о сильнейшем бронхоспазме, требующем срочной реанимации.
Если хрипы монотонные, одинаково распределенные по всей поверхности легких, – это указывает на бронхоспазм.
Сочетание высоких и низких хрипов указывает на длительное обострение.
Если у пациента легкая стадия обструкции – шумы хорошо слышны только на выдохе. По мере ухудшения состояния они начинают прослушиваться и на вдохе.
Побочные шумы
При аускультации бронхиальной астмы выделяют крепитацию и хрипы.
Хрипы, в свою очередь, также принято классифицировать:
- Сухие. Возникают из-за сужения просвета бронхов. Это происходит при бронхиальной астме, пневмонии и прочих воспалительных заболеваниях. Сухие хрипы могут как появляться, так и исчезать. Слышны они как на вдохе, так и на выдохе.
- Влажные. Возникают в случае избыточного накопления мокроты. Влажные хрипы – показатель наличия жидкости в легких. Он возникает при прохождении через нее воздуха. Именно поэтому такой шум напоминает бульканье. Лучше всего такие хрипы прослушиваются на вдохе, но опытный врач может услышать их на любой стадии дыхания.
По тональности выделяют:
- Высокие. Они характерны для мелких бронхов.
- Низкие. Возникают в крупных и средних бронхах.
Хрипы могут быть слышны только на вдохе или только на выдохе. В некоторых случаях их можно услышать даже без помощи каких-либо инструментов. Например, при приступе бронхиальной астмы хрипы слышны на расстоянии нескольких метров от больного.
По локализации выделают точечные (например, при туберкулезе) и распространенные по всей полости (бронхиальная астма).
Отдельно следует выделить крепитацию. Она возникает в альвеолах, когда там накапливается специфическая жидкость, образующаяся при воспалительных процессах. Крепитация хорошо прослушивается на вдохе. После кашля она не исчезает.
Шумы, возникающие при трении плевры
Плевра в нормальном своем состоянии представляет ровную поверхность. Если дыхание не осложнено какими-либо патологиями, листки плевры легко и беззвучно скользят друг по другу.
При наличии воспаления возникает другая картина. На поверхности плевры образуются неровности. При аускультации легких врач услышит треск, возникающий за счет трения этих неровностей друг о друга.
Очень часто бронхиальная астма развивается с токсическим поражением плевры. Она становится сухой, и на поверхности образуются листовые узелки.
Образуемый ими шум легко прослушивается как на вдохе, так и на выдохе. При патологии такого типа пациент может испытывать болевые ощущения.
Выделяют несколько основных отличий трения плевры от хрипов:
- Чем сильнее прижимается статоскоп к телу пациента, тем отчетливее слышен треск.
- Если пациент часто кашляет, хрипы меняют свою силу и тональность. В случае трения звук остается неизменным.
Для четкой дифференциации врачи используют специальный прием: вначале просят пациента вдохнуть поглубже и задержать воздух, а затем сильно выпятить живот, имитируя брюшное дыхание. При этом происходит трение лепестков плевры между собой.
Отличие астмы от других патологий по аускультативной картине
Благодаря аускультации врач может отличить бронхиальную астму от других заболеваний, связанных с воспалением дыхательных путей.
Для бронхиальной астмы характерны равномерные, локализованные по всей поверхности хрипы. А, например, при туберкулезе, их локализация точечная.
В период пневмонии отчетливо прослушиваются высокотональные шумы. При бронхиальном дыхании (что свидетельствует о наличии пустот в легком) возможен шум низкого тембра и невысокой громкости.
При острой эмфиземе отмечают уменьшение шумов. Хрипы влажные, дыхание ослабленное.
Бронхит характеризуется везикулярным дыханием с сухими хрипами и крепитацией.
При плеврите основной отличительной чертой является шум, возникающий при трении плевры. Если заболевание носит экссудативный характер, возможно наличие везикулярного дыхания.
Несмотря на то что с помощью аускультации можно определить патологию, поразившую дыхательные пути, окончательный диагноз ставится только после других, более информативных современных исследований.
В заключение
Аускультация при бронхиальной астме имеет большое диагностическое значение. Любое другое исследование (рентгенография, бронхография и так далее) назначается только после прослушивания пациента.
Характерные хрипы и тип дыхания позволяют врачу поставить предварительный диагноз и начать своевременное лечение.
Везикулярное
физиологическое дыхание
Пуэрильное дыхание
Усиленное
везикулярное дыхание
Ослабленное
везикулярное дыхание
Жесткое
везикулярное дыхание
Саккадированное
везикулярное дыхание
Бронхиальное
дыхание
Трахеальное
физиологическое дыхание
Амфорическое дыхание
Металлическое
дыхание
Везикулярное дыхание.
Везикулярное
дыхание – основной дыхательный шум, который
прослушивается при аускультации легких
здорового человека.
Механизм образования
везикулярного дыхания довольно сложен. В основе
него звук колебаний стенок альвеол при вхождении
в них воздуха. Резонансная частота колебаний
альвеол 108-130 герц. К этим звукам примешиваются
некоторые низкочастотные составляющие
колебаний бронхиол. Общий диапазон частот
звуков, образующих везикулярное дыхание от 18 до
360 герц. Так как энергия вдоха у здоровых
значительно превышает энергию выдоха, звук
везикулярного дыхания слышен на вдохе ( фаза
нарастания колебаний) и в начальный период
выдоха (фаза угасания колебаний).
Звук везикулярного дыхания
напоминает мягкое и протяжное звучание “ффф” и
слышен при вдохе и, ослабевая, до середины выдоха.
В наиболее “чистом” виде везикулярное дыхание
выслушивается в средних отделах легких спереди и
сзади, где кортикальный слой альвеол наибольший
(до 4-5 см). По паравертебральным линиям, в области
верхушек легких, особенно справа, вследствие
большей примеси звуков, исходящих из бронхов,
дыхание более грубое, сильнее слышен выдох
(везикобронхиальное дыхание).
Рекомендуется путем
многократной вдумчивой аускультации запомнить
звучание везикулярного
дыхания у здорового человека в разных точках
аускультации легких.
Спектрограмма везикулярного
дыхания
РАЗНОВИДНОСТИ ВЕЗИКУЛЯРНОГО
ДЫХАНИЯ.
— пуэрильное
дыхание.
У детей до 3 лет везикулярное
дыхание несколько выше по частоте (до 400-600 герц),
жесче, чем у взрослых людей и слышно как на вдохе,
так и на выдохе.
Такое дыхание называют
пуэрильным. В основе пуэрильного дыхания также
лежат колебания альвеол при дыхании, но так как
альвеолярный слой у детей относительно тоньше, а
бронхи относительно уже, к звуку колебаний
альвеол примешивается больше звуков из бронхов.
Прослушайте дыхание грудного
младенца.
Спектрограмма
дыхания грудного ребенка.
—
усиленное
везикулярное дыхание.
Усиленное везикулярное дыхание
возникает при относительной или абсолютной
гипервентиляции. При этом увеличивается как
энергия колебаний альвеол, так и примесь к ним
низкочастотных составляющих звуков из бронхов.
Это ведет к усилению звучания вдоха и более
продолжительному звучанию выдоха.
— ослабленное
везикулярное дыхание.
дыхание возникает при относительной или
абсолютной гиповентиляции (например, при
болезненности при дыхании), а также при синдроме
вздутия легкого. При таком синдроме (например,
при эмфиземе легкого) альвеолы, эмфизематозные
буллы находятся в открытом состоянии и энергия
их колебаний во время дыхания ослабевает.
— жесткое
везикулярное дыхание
возникает при относительном сужении бронхов,
изменении их слизистой (при бронхите,
бронхиальной астме). Альвеолярная система при
этом не изменяется, но усиливается примесь
звуков из бронхов.
Жесткое
везикулярное дыхание распознается по необычной “жесткой” тембровой окраске
везикулярного дыхания и по четкому звучанию не
только вдоха, но и выдоха на всем протяжении.
— саккадированное
(прерывистое) дыхание.
Саккадированное дыхание может
быть физиологическим и патологическим. Причиной
т.н. физиологического саккадированного дыхания
является легкое ознобление (аускультация в
холодном помещении), эмоциональное возбуждение.
Причиной патологического саккадированого
дыхания является стенозирование бронха.
Саккадированное дыхание
аускультируется как прерывистое везикулярное
дыхание (ф-ф-ф). В отличии от физиологического саккадированного
везикулярного дыхания, которое, как правило
лабильно и выслушивается над всей поверхностью
легких, патологическое дыхание выслушивается
локально и стабильно.
БРОНХИАЛЬНОЕ
ДЫХАНИЕ
Вторым основным дыхательным
шумом является бронхиальное дыхание. Звук
бронхиального дыхания образуется при
прохождении воздуха через голосовую щель и затем
распространяется по трахее и бронхам.
Бронхиальное дыхание по
частоте в несколько раз выше везикулярного
дыхания: 700-1400 герц, а у некоторых людей достигает
2000-5000 герц.
Бронхиальное дыхание
напоминает грубое звучание “ххх”,
слышно на вдохе и выдохе, причем выдох слышен
сильнее вдоха. Это связано с тем, что при выдохе
сужается голосовая щель.
Спектрограмма бронхиального
дыхания
У здорового человека звук
бронхиального дыхания можно услышать только при
аускультации трахеи (трахеальное
дыхание) и иногда (довольно редко) над
областью бифуркации, во 2-3 межреберье по
паравертебральной линии. В этой области дыхание
чаще не бронхиальное, а везикобронхиальное (на
вдохе звук везикулярный, а на выдохе с
бронхиальным оттенком).
Появление звука
бронхиального дыхания в любой другой точке
аускультации легких является патологией (!!!).
Для появления бронхиального дыхания над
проекцией легких необходимо, чтобы кортикальный
слой альвеол был патологически изменен и стал
способен проводить частоту бронхиального
дыхания. Такие условия создаются при заполнении
альвеол воспалительной жидкостью (синдром
инфильтрата) или сдавлении альвеол (синдром
компрессионного ателектаза). Причем, при
синдроме инфильтрата бронхиальное дыхание
слышно громко (т.н. усиленное бронхиальное
дыхание), а при сдавлении альвеол слышно слабо
(ослабленное бронхиальное дыхание). Для того,
чтобы над поверхностью легких появилось
бронхиальное дыхание, участок инфильтрации или
уплотнения должен быть не менее 2-3 см в глубину и
3-5 см в диаметре.
Звук бронхиального дыхания
(обычно с металлическим оттенком,- “металлическое
дыхание”) появляется при бронхо-плевральном
свище с открытым пневмотораксом. В этом случае
легкое спадается, через бронхиальный свищ звуки
с бронхов попадают в плевральную полость,
резонируют и приобретают своеобразный
металлический оттенок. Кстати, при бронхофонии
голос становится гнусавым, что является
дополнительным отличием бронхиального дыхания
при открытом пневмотораксе от синдрома
инфильтрата.
АМФОРИЧЕСКОЕ
ДЫХАНИЕ
Амфорическое (полостное)
дыхание по существу является разновидностью
бронхиального дыхания, но, учитывая его
диагностическую значимость, выделяется в
отдельную группу
Амфорическое дыхание
формируется при образовании в легких полости
(каверна, абсцесс, крупный бронхоэктаз)
сообщающейся с бронхом. В таком случае, при
дыхании звук бронхиального дыхания по бронхам
попадает в полость, резонирует, окрашивается
многими обертонами и приобретает сходство со
звуком, который возникает если дуть в горлышко
бутылки (амфоры). Этот звук громкий, сравнительно
высокий (от 500 до 5000 герц), с выраженным эхом
(объемный), слышен на вдохе, но особенно на выдохе.
Тембровая окраска звука амфорического дыхания
зависит от величины, формы, поверхности полости.
Классическое амфорическое дыхание
прослушивается если полость в
диаметре более 5 см, гладкостенная, сообщается с
крупным бронхом (хорошо дренируется).
При гигантских гладкостенных
полостях, расположенных у корня легкого, нередко
определяется положительный симптом Винтриха: громкое
амфорическое дыхание с открытым ртом резко
ослабевает, если больной закрывает рот и
переходит на дыхание носом.
На основную
страницу
В следующий раздел
18 июля 201839112 тыс.
В настоящее время астма (от древнегреч. «задыхаться», «тяжело дышать») рассматривается как хронический неинфекционный воспалительный процесс с патологическим изменением реактивности бронхов. Последним подразумевается иммуноаллергический механизм, который при определенных неблагоприятных условиях вызывает резкое, спастическое сужение воздухоносных просветов, гиперсекрецию слизи и, соответственно, сокращение объема поступающего в легкие воздуха, – что и приводит к развитию характерного для бронхиальной астмы приступа удушья.
Эпидемиологические данные в отношении бронхиальной астмы зависят от ряда факторов. Так, заболевание в большинстве случаев манифестирует у детей и молодых людей, хотя начало возможно в любом возрасте. В младших возрастных категориях преобладают лица мужского пола, в выборках среднего и пожилого возраста это различие нивелируется.
Распространенность бронхиальной астмы оценивается в пределах 5-10%, причем в зависимости от конкретной страны и/или региона эти данные варьируют достаточно широко. В России астмой страдают от 3 до 6-7 процентов населения. В целом, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости; с другой стороны, в ряде государств доказана высокая эффективность масштабных профилактических мер, существенно снизивших эпидемиологические показатели.
Причины
Причины, механизмы, закономерности развития бронхиальной астмы, – то есть всё то, что охватывается понятием «этиопатогенез», – к настоящему времени прояснены не до конца. Большинство исследователей склоняются к гипотезе о полиэтиологической природе заболевания: согласно этой концепции, астматический иммуноаллергический воспалительный процесс может быть запущен множеством различных причин, и в действительности триггером выступают различные комбинации таких факторов.
Определенную роль играет наследственность. К факторам риска относят любые раздражения верхних дыхательных путей: агрессивные химические испарения в загрязненном воздухе, аллергические реакции на растительную пыльцу или запах краски, острые респираторные вирусные инфекции, а также пищевые аллергены, бытовая пыль (где всегда в большом количестве присутствуют микроскопические клещи и продукты их жизнедеятельности), продолжительный прием некоторых медикаментов, заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Известно, что очередной приступ астмы может быть спровоцирован резким изменением погоды, сильным ароматом, эмоциональным потрясением, физической нагрузкой или любым другим сенсибилизирующим фактором.
Особую группу риска составляют люди, чьи профессии связаны с химической промышленностью, лакокрасочным производством, парфюмерией, пребыванием в запыленных помещениях и т.п.
Длительное течение астмы, особенно при отсутствии адекватного лечения, приводит к склерозу бронхиальных стенок (замещению паренхимы соединительной тканью), что дополнительно утяжеляет клиническую ситуацию.
Симптоматика
Клиническая картина бронхиальной астмы изучена достаточно хорошо; существует ряд классификаций, построенных на различных критериях (например, в зависимости от особенностей течения различают интермиттирующую и персистирующую формы, выделяют несколько степеней тяжести и терапевтической контролируемости, и т.д.).
Классическая клиника астмы включают следующие симптомы.
Приступ начинается мучительным надсадным кашлем, преимущественно в ночное или утреннее время: человек не может откашляться, при этом нарастает нехватка воздуха, чувство стеснения грудной клетки, удушье и прочие соответствующие симптомы. Пациент старается принять вынужденную позу, в которой дыхание поддерживается дополнительной мускулатурой и несколько облегчается: сесть, наклонившись вперед и упершись руками в колени. Утрачивается ритмичность дыхания, вдох становится коротким, судорожным (больной «хватает губами воздух»), а выдох долгим и трудным. Набухают шейные вены, лицо отекает. В фазе обратного развития приступа мокрота постепенно отходит, несколько приглушаются хрипы, удушье отступает по мере восстановления воздухоносных просветов в бронхах.
Дополнительно отмечается обусловленные гипоксией слабость, головная боль и головокружение, цианотичный оттенок кожи, тахикардия. Хроническим сердечно-легочным заболеваниям сопутствует специфическая деформация конечных пальцевых фаланг и ногтевых пластин (синдром барабанных палочек, синдром часовых стекол).
Однако даже в промежутках между приступами сохраняется характерное астматическое дыхание, – шумное, турбулентное, с хрипами и присвистом.
Типичными осложнениями бронхиальной астмы выступают сердечная и дыхательная недостаточность, эмфизема легких с соответствующим симптомокомплексом. Жизнеугрожающим развитием, особенно на фоне неадекватной терапии или ее отмены, является т.н. астматический статус – состояние практически непрерывного и постоянно усугубляющегося приступа, который без экстренной медицинской помощи может результировать летальным исходом.
Диагностика
Диагностика бронхиальной астмы требует пульмонологического обследования, начиная со сбора жалоб и подробного анамнеза, стандартного осмотра, аускультации, перкуссии. Производятся спирометрические пробы для оценки функций внешнего дыхания. Назначаются клинические и биохимические анализы, исследование газового состава и иммунных факторов крови, анализ мокроты. Из инструментальных методов в данном случае наиболее информативны рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия.
Лечение
Бронхиальная астма относится к числу тех заболеваний, лечение которых требует кардинальной коррекции образа жизни, бдительности пациента к собственному состоянию и постоянного соблюдения особого режима. Курение исключается сразу и безоговорочно, во многих случаях решается вопрос рационального трудоустройства (ряд профессий противопоказан). Необходимо максимально снизить вероятность контакта с любыми известными или предполагаемыми аллергенами.
В последнее время расширяется спектр медикаментозных средств, – не только в виде пресловутых «баллончиков», которые больной бронхиальной астмой должен постоянно иметь при себе, но и в других фармакологических формах, – способствующих купированию астматического приступа, восстановлению просвета и проходимости воздухоносных путей, отхождению гиперсекреторной слизи. Практикуется антигистаминная и десенсибилизирующая терапия, обязательно принимаются меры по профилактике (и антибиотическому лечению, если необходимо) острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания. Около 25% больных получают противовоспалительные глюкокортикостероидные препараты.
В целом, бронхиальная астма даже в тяжелых формах поддается лечению, и сегодня удается добиться устойчивых длительных ремиссий, – однако необходимым условием этого выступает ответственное отношение пациента к собственному здоровью и комплайентное следование всем рекомендациям лечащего врача-пульмонолога.
