Атеросклероз сосудов стентирование сосудов
Изобретение относится к медицине, точнее к сосудистой хирургии. Стентирование выполняют путем введения в пораженную артерию баллона, на котором предварительно установлены в виде цепочки стенты из хром-кобальта длиной 5-7 мм с расстоянием между ними не менее однократной их длины. Затем баллон раздувают настолько, чтобы в диаметре он превышал диаметр артерии на 1-2 мм, после чего баллон удаляют. Способ позволяет устранить возможность механического повреждения конструкции, ее смещение, перегиб или деформацию. 1 ил., 1 табл.
Изобретение относится к медицине, точнее к сосудистой хирургии, и может найти применение при стентировании подколенных артерий.
Число больных с патологией периферических артерий постоянно растет и составляет 7-10% от общей численности населения.
Динамика встречаемости хронической артериальной недостаточности нижних конечностей коррелирует с возрастом. Так, у людей от 40 до 49 лет она встречается в 1,4-1,9% случаев, в возрасте 50-59 лет — в 6,9%, старше 60 лет — более чем у 20%. Окклюзирующие заболевания магистральных артерий нижних конечностей часто приводят к инвалидизации и увеличивают летальность среди населения.
Продолжительность жизни страдающих хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) в среднем на 10 лет меньше, чем в общей популяции. При перемежающейся хромоте через 5, 10 и 15 лет летальность составляет 30, 50 и 70% соответственно, что в 2 раза выше, чем у людей без патологии артерий нижних конечностей.
В подавляющем большинстве случаев (75-80%) причиной хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей является атеросклероз.
В структуре локализаций атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей преобладают стенозы и окклюзии бедренно-подколенного сегмента (БПС) — до 65%, особенно у пациентов старше 60 лет.
Без адекватного и своевременного лечения исходом облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) обычно становится критическая ишемия конечности. Частота ее встречаемости находится в пределах от 50 до 100 случаев на 100 тысяч населения в год. Ампутация конечности в течение года выполняется у 30% таких больных, умирают 25% от общего числа пациентов с впервые выявленной критической ишемией, а ликвидировать клинические проявления удается лишь у четверти пациентов. В 20% случаев критическая ишемия конечности сохраняется несмотря на проводимое лечение.
Основными хирургическими методами лечения ишемии нижних конечностей при поражении типа С и D по TASC II являются реконструктивные вмешательства, прежде всего бедренно-подколенное шунтирование (БПШ).
В экономически развитых странах в настоящее время предпочтение отдается развитию эндоваскулярных методик. Они позволяют значительно сократить госпитальный период, а также свести к минимуму сроки нетрудоспособности пациентов. Это решение крупной социально-экономической проблемы.
Одним из компонентов интервенционных процедур является стентирование периферических артерий. Стент — это тонкая металлическая трубочка, состоящая из проволочных ячеек, раздуваемая специальным баллоном. Он вводится в пораженный сосуд и, расширяясь, вжимается в стенки сосуда, увеличивая его просвет.
В настоящее время для стентирования артерий широко используются следующие стенты:
— коронарный стент [RU 147405, 2014], характеризующийся тем, что он выполнен в виде ячеистой трубки, изготовленной из последовательно соединенных рядов синусоидных проволок, причем вершины каждого последующего ряда смещены относительно вершин каждого предыдущего ряда на угол, зависящий от длины и минимального диаметра стенозированного участка сосуда, артериального давления в нем и от плотности атеросклеротической бляшки;
— стент [RU 12001, 1999], имплантируемый в кровеносный сосуд или полый орган, выполненный в виде трубчатого каркаса со множеством расположенных продольно в шахматном порядке прорезей, при этом каркас дополнительно сдеформирован таким образом, что прорези имеют вид песочных часов;
— сосудистый стент [RU 2325193, 2006], включающий покрытие на основе полимера гиалуроновой кислоты. Покрытие наносится путем погружения стента в раствор полимера в один или несколько этапов и последующей фиксацией полимера на поверхности, например, в вакуумной печи. Данное покрытие снижает риск рестеноза.
Однако имплантация стента в поверхностной бедренной и подколенной артериях чревато смещением, перегибом, деформацией и переломом конструкции при сгибании в коленном суставе, что приводит к тромбированию данного участка сосуда с выраженной клиникой ишемии. В литературе описаны случаи перфорации артериальной стенки острыми отломками стента. Таким образом, бедренно-подколенное шунтирование остается наиболее часто выполняемой операцией на артериях этой зоны. Эндоваскулярные вмешательства ограничиваются баллонной ангиоплатикой, при этом их отдаленные результаты хуже, чем таковые при хирургическом вмешательстве.
По литературным данным, в результате наблюдений за проходимостью стентов в периферических артериях нижних конечностей отмечен высокий уровень первичной и вторичной проходимости за 1, 3 и 5 лет.
Как следует из таблицы, первичная проходимость стентов через 1 год отсутствовала более чем у 20%, через 3 года неудача сопровождала каждый 3 случай.
Наиболее близким по технической сущности к изобретению является способ стентирования бедренно-подколенной артерии с использованием стента Supera, широко используемого за рубежом. Данный стент представляет собой гибкую ячеистую трубку, изготовленную (сплетенную) из нескольких нитей, состоящих из сплава двух металлов (никеля и титана). Обычно данный стент устанавливается следующим образом. У больных ОАСНК с поражением подколенной артерии пунктируют контралатеральную общую бедренную артерию по методике Сельдингера. Интродьюсер на проводнике устанавливают в подвздошной артерии на стороне поражения, предварительно проведя инструменты через бифуркацию аорты. Осуществив проводником реканализацию препятствия в поверхностной бедренной и/или подколенной артерии, выполняют баллонную ангиопластику стенозированного/окклюзированного участка артерии на всем протяжении. Далее, после уточнения по данным контрольной ангиографии, параметров пораженной части сосуда (длина, диаметр), осуществив выбор размеров требуемого стента, систему доставки под рентгеноскопическим контролем, заводят и позиционируют в целевом сосуде. Убрав фиксирующие элементы, задействуют механизм открытия, при этом оператору требуется одномоментно и высвобождать стент, и манипулировать всей системой доставки, контролируя его «плотность» имплантации внутри сосуда. После полной установки стента в артерии система доставки удаляется, а стент дорасправляется баллонным кететером.
По данным нескольких зарубежных регистров (наиболее крупный Leipzig Supera 500 registry — 492 имплантации) отмечено, что несмотря на отсутствие поломок стента в течение 24 месяцев после установки, его первичная проходимость за два года составила 73%. Т.е. при сохранении целостности своей конструкции, данный стент тромбируется в зоне осевых деформаций сосуда с той же частотой, как и предшествующие его модели эндопротезов.
Технический результат изобретения состоял в устранении возможности механических повреждений конструкции, устанавливаемой в бедренно-подколенную артерию, за счет использования при стентировании гибкой цепочки баллонорасширяемых стентов.
Этот результат достигается тем, что в известном способе стентирования для лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в зоне осевых деформаций посредством гибкого стента из металла, согласно изобретению стентирование осуществляют посредством цепочки стентов из хром-кобальта длиной 5-7 мм, предварительно установленных на баллоне, с расстоянием между стентами не менее однократной их длины, после чего баллон раздувают таким образом, чтобы диаметр стентов превышал диаметр артерии на 1-2 мм, после чего баллон удаляют.
Занимаясь БПШ и прослеживая в течение многих лет сроки действия имплантируемых конструкций, авторами изобретения создан стенд для проведения испытаний создаваемых стентов и их усовершенствования. Проведенные исследования различного вида стентов привели к разработке гибкой конструкции из коротких баллонорасширяемых стентов из хром-кобальта длиной 5-7 мм, получаемых путем лазерной резки, с последующим расположением их на баллоне относительно друг друга на расстоянии не менее однократной их длины с целью предотвращения возможной угрозы тромбоза. Таким образом удалось создать гибкую конструкцию для стентирования, пригодную для использования в зоне осевых деформаций, в том числе в подколенных артериях.
Установление стентов на баллоне в виде цепочки обеспечивает гибкость конструкции, позволяющей использование ее для стентирования в зоне осевых деформаций.
Длина стентов 5-7 мм является оптимальной для создания гибкой конструкции, что определено опытным путем в процессе ее испытаний на стенде.
Расстояние между стентами не менее однократной их длины является оптимальным для предупреждения образования тромбов на дистальном их конце.
Материал стента — хром-кобальтовый сплав (сплав с подтвержденной биосовместимостью), позволяющий уменьшить профиль стента и толщину его звеньев, без ущерба рентгеноконтрастности. Он прочнее, чем стенты из нержавеющей стали и имеет большую радиальную устойчивость, чем стенты из нитинола (никель и титан).
Раздувание баллона до объема, превышающего диаметр артерии на 1-2 мм, позволяет сохранить такой диаметра у стентов после удаления баллона, что обеспечивает прочную фиксацию стентов в артерии.
По полученным данными в ходе исследования на стенде расстояние между стентами составляет не менее однократной их длины, так как зона отрыва струи у данных стентов равна их длине.
Функционирование данного стента происходит следующим образом.
Выполняют пункцию общей бедренной артерии. После чего сразу устанавливается интрадьюсер 6F. Проходят зону окклюзии проводником 0,014-0,035″ длиной 300 см. Осуществляют баллонную ангиопластику. АГ-контроль. Уточняется зона (резидуальные стенозы), где необходимо стентирование артерии. По проводнику заводят баллон необходимого диаметра, на который предварительно смонтировано необходимое количество стентов размерами от 5 до 7 мм. Расстояние между стентами не менее однократной их длины. Раздуванием баллона происходит установка стентов в артерии. После этого баллон системы доставки сдувают, систему доставки стента удаляют из сосуда. Правильность установки стента контролируют с помощью рентгенографии. Пациентам назначают курс стандартной дезагрегантной терапии.
Основными отличиями разработки, предложенной в настоящей заявке, и ближайшего аналога заключается в простоте конструкции, индивидуальном подборе длины конструкции.
Готовая раскрытая конструкция по предложенному способу стентирования представлена на фиг. 1.
Как показали неоднократно проведенные испытания на стенде, предлагаемый способ стентирования с использованием гибкой цепочки стентов обеспечивает необходимую гибкость конструкции для функционирования ее в зоне осевых деформаций.
Способ стентирования разработан в отделении сердечно-сосудистой хирургии РНЦРХТ, прошел стендовые испытания и готов к проведению оперативных вмешательств на бедренных артерий у больных.
Способ стентирования для лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в зоне осевых деформаций, включающий введение в пораженную артерию гибкого стента в виде ячеистой трубки из металла, отличающийся тем, что стентирование выполняют путем введения в пораженную артерию баллона, на котором предварительно установлены в виде цепочки стенты из хром-кобальта длиной 5-7 мм с расстоянием между ними не менее однократной их длины, затем баллон раздувают настолько, чтобы в диаметре он превышал диаметр артерии на 1-2 мм, после чего баллон удаляют.
Индивидуальный подход
Необходимое условие достижения высоких результатов при стентировании сонных артерий — индивидуальный подход к использованию эндоваскулярного метода с учетом особенностей больного, атеросклеротической бляшки и анатомических характеристик сосуда. Это требует детальной оценки неврологического статуса, параметров бляшки и анатомии сонной артерии (рис. 1), а также технических особенностей эндоваскулярных устройств — проводниковых катетеров и интродьюсеров, проводников, средств защиты мозга, баллонов и стентов (рис. 2 и 3).
Рис. 1. Анатомия ветвей дуги аорты: тип дуги аорты определяют по расстоянию от линии, проведенной через верхнюю точку дуги аорты (красная линия), до линии, проходящей через устье брахиоцефального ствола (белая линия). «Бычья» дуга — левая общая сонная артерия отходит от брахиоцефального ствола. Извитость проксимальной части общей сонной артерии справа (отмечена красной линией) и слева (отмечена белой линией). Извитость дистальной части внутренней сонной артерии (отмечена красной линией).
BCT — брахиоцефальный ствол; CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия; LCCA — левая общая сонная артерия; LSA — левая подключичная артерия; RCCA — правая общая сонная артерия; RSA — правая подключичная артерия.
Рис. 2. Морфология бляшки в сонной артерии: степень стеноза — бляшки отмечены стрелками; локализация бляшки — бляшки отмечены кружками; протяженность стеноза — бляшки отмечены стрелками; угол изгиба — угол изгиба просвета отмечен пунктирными линиями; CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия.
Рис. 3. Примеры сложных поражений сонной артерии: изъязвленная бляшка отмечена стрелками;
А — кальцинированные бляшки отмечены стрелками;
Б, В — кальцинированные бляшки обведены пунктирной линией.
Другие виды поражений:
A — aнгиограмма больного с фибромускулярной дисплазией сонной артерии (отмечена кругом);
Б — бляшка с неровной поверхностью (отмечена кругом);
В — бляшка во внутренней сонной артерии с нитевидным просветом (отмечен стрелками);
Г — бляшка с тромбом (отмечен стрелкой).
CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия.
Выбор стента с учетом его антиэмболических свойств
Основной источник осложнений при стентировании сонных артерий — эмболия дистального русла, возникающая как во время, так и после вмешательства. Для эффективного снижения риска возникновения этого осложнения во время операции большое значение имеет использование средств защиты мозга. Необходимо понимать, что при этом тип стента существенно не влияет на риск развития интраоперационных осложнений, но впоследствии этот показатель может быть жизненно важным для профилактики нарушений мозгового кровообращения, вызванных «продавливанием» бляшки через структуру стента. В ходе открытого вмешательства бляшку и тромб удаляют из артерии, а при ангиопластике со стентированием они прижимаются к стенке сосуда за счет поддерживающих и изолирующих свойств стента.
Таким образом, структура ячеек стента обладает собственными антиэмболическими свойствами, влияющими на риск «продавливания» бляшки и эмболизации дистального русла в течение 24 ч после вмешательства и на более поздних сроках до завершения реэндотелизации зоны реконструкции (рис. 4).
Рис. 4. Эндоваскулярное вмешательство при изъязвленной бляшке в сонной артерии. Антиэмболические свойства стента:
A — выраженный стеноз сонной артерии с глубоким дефектом в бляшке (отмечен стрелками);
Б — проксимальное устройство защиты мозга; в наружной сонной артерии установлен баллон (отмечен стрелкой);
В — стент закрытоячеистой структуры для сонной артерии (отмечен кружком);
Г — контрольная ангиограмма (окончательный результат); сохраняется небольшое изъязвление (отмечено стрелками).
CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия.
Безопасность стентирования сонной артерии и защищенные вмешательства
Концепция безопасного стентирования и защищенного вмешательства подразумевает одновременное применение двух способов защиты мозга. Помимо использования высокотехнологичных устройств, позволяющих изолировать бляшку (стенты), а также задерживать и удалять из просвета артерии эмболический материал, необходимым условием считают индивидуальный подход к лечению с учетом особенностей пациента (бляшки), тщательный выбор стента и техники вмешательства. Важная особенность обсуждаемой концепции состоит в том, что обнаружение пациентов с высоким риском операции зависит главным образом от опыта эндоваскулярного хирурга. В свете обсуждаемой проблемы по сравнению с другими видами чрескожных вмешательств этот факт играет особенно важную роль (рис. 5 и 6).
Рис. 5. Эндоваскулярное вмешательство при наличии рыхлой бляшки в сонной артерии. Сложный случай ангиопластики сонной артерии:
A — «бычья» дуга аорты с умеренной извитостью проксимальной части левой общей сонной артерии (отмечена красной линией);
Б — выраженный стеноз, вызванный крупной бляшкой и извитостью внутренней сонной артерии (отмечена белой пунктирной линией);
В — проксимальное устройство защиты мозга, в наружной сонной артерии установлен дистальный баллон (отмечен стрелкой);
Г — проксимальный приток крови полностью прекращен, раздуты дистальный и проксимальный баллоны (отмечены стрелками), инъекция контрастного вещества через просвет в защитном устройстве;
Д — постдилатация стента с помощью баллона 5,5×20 мм (отмечен стрелками);
Е — окончательный результат.
CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия; RCCA — правая общая сонная артерия; RSA — правая подключичная артерия; LCCA — левая общая сонная артерия; LSA — левая подключичная артерия.
Рис. 6. Эндоваскулярное вмешательство при наличии кальцинированной бляшки в сонной артерии. Сложный случай ангиопластики сонной артерии:
A — выраженная извитость проксимальной части артерии (отмечена красной линией);
Б — выраженный стеноз сонной артерии, отдельно представлено более крупное изображение бляшки с выраженным кальцинозом;
В — предилатация стеноза с помощью «режущего» баллона для коронарных артерий (отмечен кружком);
Г — установка стента (отмечен кружком);
Д — постдилатация стента (отмечен кружком); контрольная ангиограмма (окончательный результат).
CCA — общая сонная артерия; ECA — наружная сонная артерия; ICA — внутренняя сонная артерия; RCCA — правая общая сонная артерия; RSA — правая подключичная артерия; LCCA — левая общая сонная артерия; LSA левая подключичная артерия.
Alberto Cremonesi, Nicolas Diehm, Andrea Stella, Mauro Gargiulo, Gianluca Faggioli, Estêvão Carvalho de Campos Martins и Fausto Castriota
Некоронарный атеросклероз
Опубликовал Константин Моканов
