Атеросклероз сосудов нижних конечностей классификация по покровскому

Накопленный опыт позволил выявить специфические особенности облитерирующих заболеваний артерий конечностей. Ряд моментов заставляет трактовать эти заболевания как самостоятельные, где общим является лишь клиника финального периода. К строгому разграничению облитерирующих процессов в периферических сосудах обязывают патоморфологические изменения сосудов, клинические проявления и методы лечения, эффективные при атеросклерозе и оказывающиеся почти бессильными при облитерирующем тромбангиите.

Среди множества классификаций, представляющих больше исторический интерес, наиболее целесообразной для клинического применения следует считать классификацию Фонтейна с некоторыми добавлениями. Согласно ей, в клиническом течении облитерирующих заболеваний различают три клинические формы, четыре стадии и две фазы.

Мы придерживаемся следующей классификации облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий,

1. Клинические формы:

• атеросклероз;
• тромбангиит;
• аортоартериит.

2. Стадии для всех форм заболеваний:

• I стадия — начальная;
• II стадия — перемежающейся хромоты;
• III стадия — прегангренозная;
• IV стадия — гангренозная.

3. По степени компенсации коллатерального кровообращения:

• компенсированная;
• субкомпенсированная;
• декомпенсированная.

4. По фазам заболевания:

• ремиссии;
• обострения.

5. По характеру патологического процесса:

• сегментарное поражение;
• диффузное поражение;
• дистальная форма;
• многоэтажное (мультифокальное) поражение.

Стадии заболевания часто не зависят от распространенности атеросклеротического процесса. Данные ангиографических исследований не всегда соответствуют клиническим проявлениям. При видимой функциональной недостаточности кровообращения нет выраженных нарушений микроциркуляции и ткани жизнеспособны.

Представленная классификация понятна, проста и дает четкие ориентиры практическому врачу. Несмотря на то что в клинической практике облитерирующие заболевания артерий встречаются довольно часто, процент диагностических ошибок достаточно высокий и колеблется по данным разных авторов от 0 до 25%. Следует отметить, что для атеросклероза во многих случаях характерна бессимптомность процесса, что можно объяснить развитием и раскрытием коллатералей.

Для I стадии облитерирующего атеросклероза характерно ощущение зябкости, похолодания стоп даже в теплую погоду, появление парестезии в виде легкого преходящего чувства жжения, покалывания, тяжесть в ногах, бледность кожи стопы и пальцев, периодически сменяющаяся ярко-розовой окраской.

II стадия характеризуется перемежающейся хромотой и более ранним уставанием одной конечности, неприятными ощущениями в икроножных мышцах, появлением стойкого цианоза пальцев, ангидрозом, огрублением и ломкостью ногтей, гиперкератозом. Имеет место нечеткий симптом плантарной ишемии. Отмечается снижение или отсутствие пульсации на сосудах стоп.

III стадия — усиливается перемежающаяся хромота, укорачивается расстояние, которое больной может пройти без остановки, удлиняются остановки, появляются боли в покое в пальцах стопы и в стопе («прегангренозная стадия»). Мышцы голени атрофируются, кожа истончается, волосы выпадают, появляются трещины на пальцах и в межпальцевых промежутках стоп. Кожа дистальных отделов конечностей принимает мраморную окраску.

IV стадия — перемежающаяся хромота прогрессирует, остановки делаются через каждые 40-50 шагов. Дистальные отделы стопы становятся медно-красного цвета. Появляются отек стопы и трофические язвы. Боли нестерпимые, особенно по ночам. Повышается температура, иногда наступает септическое состояние. Появление гангрены свидетельствует о необратимости процесса, о его распространении за пределы видимого некроза. В этой стадии ради спасения жизни больного необходимо своевременно произвести ампутацию конечности, ибо больные становятся истинными мучениками — не спят из-за болей, принимают характерную позу «куклы», прижимают согнутую в коленном суставе больную ногу к животу, охватив ее руками, и сидят так часами, сдавливая подколенную вену и создавая таким образом застой крови в конечности. При этом боли в какой-то степени смягчаются. Характеризуя эти боли, пациенты говорят, что «в палец воткнули гвоздь или горящий уголек». Боли не снимаются инъекциями морфия и пантопона. Больные измучены, истощены и соглашаются на ампутацию конечности.

Такова классическая картина облитерирующего атеросклероза. Приведенные стадии схематичны. Немало случаев, когда течение процесса не укладывается в схему и начинается стремительное и тяжелое развитие болезни. Это так называемая злокачественная форма (В.Л. Лебедев).

В клинике облитерирующих заболеваний красной нитью проходит симптом боли. Именно этот симптом в различных проявлениях и с различной силой мучает больных, лишая их покоя и сна, расстраивает психику.

Симптоматика облитерирующего атеросклероза сходна с клиникой облитерирующего тромбангиита. Но основная масса больных с облитерирующим атеросклерозом отмечена в возрасте старше 50 лет, хотя иногда симптомы атеросклероза наблюдаются и в более молодом возрасте. Процесс в сосудах при облитерирующем атеросклерозе развивается медленно, благодаря чему смягчается тяжесть недостаточности кровообращения. Для атеросклероза характерно постепенное развитие симптомов. На первое место выступает симптом перемежающейся хромоты. Именно боли, возникающие при движении, заставляют больного обратиться к врачу.

Характерным для облитерирующего атеросклероза в I—II стадии являются отсутствие или незначительные боли в покое. Наиболее ранние признаки заболевания — это повышенная чувствительность к холоду, зябкость и онемение пальцев стоп. Иногда облитерирующий атеросклероз с мало выраженной симптоматикой вдруг проявляет себя бурной картиной с тромбозом магистрального ствола. Для облитерирующего атеросклероза характерно раннее исчезновение пульса на артериях стоп, появление перемежающейся хромоты. С течением времени пульс исчезает и на бедренных артериях.

Среди ангиологов находит широкое признание классификация А.В. Покровского. При I стадии боли в нижних конечностях появляются при большой физической нагрузке, т.е. при ходьбе на расстояние больше 1 км. При II стадии боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние в 200 м принято за условный критерий. Если больной проходит обычным шагом больше 200 м, то его состояние определяют как II А стадию ишемии. При II Б стадии больной обычным шагом без боли проходит расстояние меньше 200 м. При III стадии больной без боли может проходить менее 25 м и появляются боли в покое. IV стадия ишемии характеризуется язвенно-некротическими изменениями тканей конечности.

В диагностическом плане следует помнить об облитерирующем тромбангиите, или болезни Бюргера. Это заболевание наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Одним из основных симптомов, отличающим его от других заболеваний периферических артерией, является мигрирующий тромбофлебит, при котором поражение поверхностных вен сопровождается всеми признаками воспаления: болезненностью, гиперемией, инфильтрацией тканей. Второй симптом характеризуется наличием пастозности и отека конечности, что свидетельствует о нарушении оттока крови в системе не только поверхностных, но и глубоких вен. Нередко наблюдается острая ишемия в том или ином отделе конечности, особенно в пальцах стоп. Развивающаяся в таких случаях гангрена конечности часто протекает по типу влажной. Именно при этом заболевании наиболее четко на первый план выступают изменения в стенках сосудов воспалительного характера. При облитерирующем тромбангиите процесс начинается с воспаления стенок вен и образования здесь тромбов. Оба эти процесса через центральную нервную систему вызывают спазм периферических артерий.

При всей характерности клиники облитерирующих заболеваний возможны диагностические ошибки. Такие заболевания, как плоскостопие, остеоартрозы, ревматические артриты, старческий остеопороз, пяточные шпоры, тромбофлебит, невриты, спондилоартрозы с вторичным корешковым синдромом имеют аналогичные симптомы и могут скрадывать клинику заболевания артерий.

В 1946 г. Р. Лериш описал 30 случаев хронических тромбооблитерирующих поражений терминального отдела аорты и области бифуркации, что позднее и было названо синдромом Лериша, или «синдромом терминальной аорты». Симптомы, характерные для синдрома Лериша: утомляемость нижних конечностей, слабость в ногах при ходьбе и стоянии, болезненные судороги в икроножных мышцах вначале без перемежающейся хромоты. Начальные боли обычно локализуются в поясничной области и ягодицах, симулируя люмбоишиалгию. Характерным симптомом является импотенция. Пульс на бедренных артериях отсутствует. При окклюзии до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии коллатеральное кровообращение осуществляется за счет поясничных артерий. При окклюзии на уровне почечных артерий анастомозы развиваются между системой верхней брыжеечной артерии и геморроидальными через анастомозы дуги Риолана, через системы левой толстокишечной, верхней и средней геморроидальными с нижними геморроидальными артериями. В классических случаях процесс развития заболевания может длиться 5-10 лет без тяжелых симптомов расстройства кровообращения. В других случаях быстро нарастают трофические расстройства кровообращения и развивается гангрена.

В постановке диагноза, определении стадии заболевания и решении вопроса о лечебной тактике при облитерирующем атеросклерозе большую роль играют функциональные и инструментальные методы исследования с применением новейших технологий, о которых было сказано выше.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал Константин Моканов