Атеросклероз эпидемиология факторы риска

Атеросклероз
— системное заболевание, связанное с
поражением всех слоёв крупных и средних
артерий мышечного типа, которое
сопровождается локальным воспалением,
отложением патологически модифицированных
липидов, дисфункцией эндотелия,
пролиферацией и изменением сократимости
гладкомышечных клеток, развитием
фиброзной ткани и кальцификацией с
последующим стенозом или окклюзией,
приводящей к гемодинамическим нарушениям.
Наиболее часто атеросклеротический
процесс развивается в аорте, бедренных,
подколенных, большеберцовых, венечных,
внутренней и наружной сонных артериях
и артериях мозга. Атеросклеротические
изменения, как правило, возникают в
местах бифуркации аорты и артерий.
Осложнения атеросклероза обусловливают
1/2 всех смертельных случаев и 1/3 смертельных
случаев у лиц в возрасте 35-65 лет.

Патогенез

Существуют
три гипотезы, объясняющие возникновение
атеросклероза: липидная, хронического
повреждения эндотелия и моноклональная.

Липидная
гипотеза.
Предполагают, что остатки ЛП, богатых
триглицеридами, захватываются макрофагами,
что приводит к формированию ранних
проявлений атеросклеротического
процесса. Длительное пребывание ЛП в
эндотелии сопровождается повреждением
этих клеток, что, в свою очередь, приводит
к отложению липидов во внеклеточном
пространстве. Повреждение эндотелия и
дальнейшее прогрессирование
атеросклеротических изменений
способствуют образованию фиброзной
бляшки.

Повреждение
эндотелия.
Гипотеза хронического повреждения
эндотелия базируется на том, что ряд
таких факторов, как изменённый кровоток,
увеличение концентрации холестерина
ЛПНП, токсические и инфекционные агенты
(вирусы, бактерии, хламидии), высокое
содержание гомоцистеина могут приводить
к повреждению поверхности внутренней
оболочки артерии. Это ведёт к развитию
хронического воспаления с во влечением
макрофагов, Т-лимфоцитов, тромбоцитов
и гладкомышечных клеток.

Моноклональная
гипотеза (неопластическая гипотеза)
основывается на предположении, что в
основе атерогенеза находится мутация
одного из многих генов, регулирующих
клеточный цикл, что и приводит к
пролиферации гладкомышечных клеток
сосудистой стенки. Изменённые
гладкомышечные клетки запускают
атеросклеротический процесс.

Классификация:

По
месту поражения:

● атеросклероз
грудной и брюшной аорты и их ветвей;

● атеросклероз
коронарных артерий;

● атеросклероз
мозговых сосудов;

● атеросклероз
периферических артерий;

● атеросклероз
почечных артерий.

ТИПЫ
ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ

Различают
пять типов дислипидемий (гиперлипидемий)

• Тип
I
характеризуется очень высоким содержанием
триглицеридов из-за увеличения
концентрации хиломикронов.

• Тип
Ia
характеризуется высоким содержанием
холестерина ЛПНП.

• Тип
IIb
отличает высокая концентрация
триглицеридов и холестерина из-за
увеличения содержания ЛПНП и ЛПОНП.

• Тип
III
возникает из-за накопления фрагментов
хиломикронов и ЛППП. В сыворотке крови
увеличено содержание холестерина и
триглицеридов.

• Тип
IV
характеризуется увеличением содержания
триглицеридов, нормальным уровнем
холестерина и увеличением концентрации
ЛПОНП.

• Тип
V
отличает увеличение преимущественно
концентрации триглицеридов и холестерина.

Различают
первичные (наследственные, генетические)
и вторичные (при различных заболеваниях)
дислипидемии.

Первичные
гиперхолестеринемии

• Семейная
гиперхолестеринемия (гиперлипидемия
IIа
по Фредриксону) — аутосомно-доминантное
заболевание. В основе лежит дефект
рецепторов ЛПНП.

• Полигенная
гиперхолестеринемия возникает на фоне
генетической предрасположенности под
влиянием внешних факторов (ожирение,
диета). Содержание в крови холестерина
составляет 6-8 ммоль/л, ИБС развивается
до 60 лет.

• Семейную
комбинированную гиперлипидемию наблюдают
у 1-2% населения (гиперлипидемия IIa,
IIb,
IV
по Фредриксону).

Вторичные
гиперхолестеринемии возникают при
сахарном диабете, заболеваниях почек,
патологии печени и желчевыводящих
путей, гипотиреозе, панкреатитах,
ожирении. Вторичная гиперлипидемия
развивается значительно чаще первичной.

Клиническая
картина

Длительное
время (несколько десятилетий)
атеросклеротический процесс протекает
скрыто, и только потом появляются
клинические признаки. Они зависят от
преимущественной локализации процесса
и степени обструкции сосудистого русла.

• При
поражении венечных артерий может
возникнуть клиническая картина
стенокардии, инфаркта миокарда или
внезапная сердечная смерть.

• При
поражении артерий мозга возникают
транзиторные ишемические атаки или
инсульт.

• Поражение
атеросклеротическим процессом артерий
нижних конечностей приводит к появлению
перемежающейся хромоты (в том числе при
синдроме Лериша) и гангрены.

• Атеросклеротический
процесс в почечных артериях приводит
к развитию стойкой артериальной
гипертензии (АГ).

• При
поражении брыжеечных артерий появляются
симптомы ишемии кишечника.

Ксантомы,
ксантелазмы, сенильная дуга. Внешними
признаками атеросклеротического
процесса могут быть ксантомы (бугристые
образования в области суставов, пяточных
сухожилий, обусловленные отложением
холестерина), ксантелазмы (различной
формы пятна на коже желтовато-оранжевого
цвета, часто возвышающиеся, обусловленные
отложением в коже холестерина и
триглицеридов) и сенильная дуга на
роговице (полоска желтоватого цвета по
краю роговицы).

Диагностика

Холестерин.
Для диагностики нарушений липидного
обмена обычно определяют содержание
общего холестерина, холестерина ЛПВП,
триглицеридов. По возможности проводят
прямое определение концентрации
холестерина ЛПНП (более дорогая и сложная
методика). Чаще концентрацию холестерина
ЛПНП подсчитывают по формуле Фридволда:

Холестерин
ЛПНП (ммоль/л) = Общий холестерин (ммоль/л)
— Холестерин ЛПВП (ммоль/л) — 0,45 χ
Триглицериды (ммоль/л) Норма общего
холестерина составляет не более 5 ммоль/л
(190 мг%), а ЛПНП — не более 3 ммоль/л (115 мг%).

Специальные
методы диагностики — ангиография и
ультразвуковое исследование (УЗИ)
сосудов — позволяют визуализировать
фиброзные бляшки.

Лечение
дислипидемий начинают с немедикаментозных
мер — изменения образа жизни, диеты. При
отсутствии эффекта от немедикаментозных
мероприятий назначают антигиперлипидемические
средства.

Применяют
четыре основных класса антигиперлипидемических
лекарственных средств (ЛС).

• Ингибиторы
3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А
редуктазы (ГМГ-КоА редуктазы) – статины:
( ловастатин(мевакор,
медостатин, апекстатин), симвастатин(зокор,
вазилип, симвор), флувастатин(лескол),
правастатин(липостат,
правахол) и церивастатин
(липобай),
аторвастатин
(липримар, торвакард) и розувастатин
(крестор))

• Секвестранты
жёлчных кислот — анионообменные
смолы:
(холестирамин, гемфиброзил)

• Производные
фибровой кислоты – фибраты:
клофибрат(мисклерон),
безафибрат(безалип),
ципрофибрат(липанор),
фенофибрат
(трайкор)

• Препараты
никотиновой кислоты (эндурацин).

При
отсутствии эффекта от монотерапии
применяют комбинацию антигиперлипидемических
средств. Преимущество в лечении
дислипидемий следует отдавать статинам,
как классу липидснижающих препаратов,
достоверно доказавших свою эффективность.
Возможна терапия несколькими препаратами.

Удаление
холестерина из крови путём фильтрации
(аферез холестерина ЛПНП) рекомендовано
при наличии выраженной гиперлипидемии
— как правило, больным с семейной
гомозиготной гиперхолестеринемией, а
также пациентам с рефрактерной к
лекарственному лечению гиперлипидемией.

14. Ишемическая
болезнь сердца. Классификация,
эпидемиология, факторы риска. Острый
коронарный синдром, его критерии.
Клинические и электрокардиографические
варианты инфаркта миокарда. Диагностика,
осложнения. Острая сердечная
недостаточность, кардиогенный шок,
неотложная терапия. Лечение. ВТЭ.
Медико-социальное значение популяционной
и индивидуальной профилактики.

Ишемическая
болезнь сердца (ИБС)
— заболевание, обусловленное несоответствием
между потребностью миокарда в кислороде
и его доставкой, приводящее к нарушениям
функций сердца. Ведущая причина развития
ИБС (95-98% всех случаев) — атеросклероз.

ИБС
— очень распространённое заболевание,
одна из основных причин смертности, а
также временной и стойкой утраты
трудоспособности населения в развитых
странах мира. В связи с этим проблема
ИБС занимает одно из ведущих мест.

Существующие
факторы
риска ИБС
разделяют на изменяемые (модифицируемые)
и неизменяемые (константные,
немодифицируемые).

Немодифицируемые:
Возраст (чем больше возраст, тем
значительнее выражен атеросклероз и
выше заболеваемость ИБС), Пол
(До
55 лет больше мужчины, после одинаково),
Семейный анамнез ИБС

Модифицируемые:
Курение,
АГ, Дислипидемия: высокая концентрация
общего холестерина, высокая концентрация
холестерина ЛПНП, низкая концентрация
холестерина ЛПВП, высокое содержание
триглицеридов, Гипергликемия и сахарный
диабет, Малоподвижный образ жизни,
Ожирение, Гипергомоцистеинемия

Классификация
ИБС
(ВОЗ, 1979; ВКНЦ АМН СССР, 1983)

1. Внезапная
   сердечная смерть (первичная остановка
   сердца)

2. Стенокардия

3. Стенокардия
   напряжения

—
стабильная (с указанием функционального
класса, I-IV);

—
впервые возникшая стенокардия напряжения;

—
прогрессирующая стенокардия напряжения
(нестабильная).

—
Спонтанная стенокардия (стенокардия
покоя, вариантная стенокардия, «особая»
стенокардия, стенокардия Принцметала)

4. Инфаркт
   миокарда

-Крупноочаговый
(трансмуральный)

-Мелкоочаговый
(нетрансмуральный)

5. Постинфарктный
   кардиосклероз (с указанием даты
   перенесённого инфаркта)

6. Нарушения
   сердечного ритма (с указанием формы)

7. Сердечная
   недостаточность (с указанием стадии и
   формы)

8. «Немая»
   форма ИБС

Термином
«острый
коронарный синдром»
обозначают любую группу клинических
признаков или симптомов, позволяющих
подозревать инфаркт миокарда или
нестабильную стенокардию.

Включает
в себя несколько состояний.

1.
Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента
ST.

2.
Инфаркт миокарда без подъёма сегмента
ST.

3.
Инфаркт миокарда, диагностированный
по изменениям активности кардиоспецифических
ферментов, по биомаркёрам, поздним
ЭКГ-признакам.

4.
Нестабильная стенокардия.

Классификация
нестабильной стенокардии в зависимости
от остроты её возникновения

1. Класс
   I. Недавнее начало тяжелой или
   прогрессирующей стенокардии напряжения.
   Анамнез обострения ИБС менее 2 месяцев.

2. Класс
   II. Стенокардия покоя и напряжения
   подострая. Больные с ангинозными
   приступами в течение предшествующего
   месяца, но не в течение последних 48 ч.

3. Класс
   III. Стенокардия покоя острая. Больные
   с одним или несколькими ангинозными
   приступами в покое на протяжении
   последних 48 ч

Классификация
нестабильной стенокардии в зависимости
от условий возникновения

1. Класс
   А. Вторичная нестабильная стенокардия.
   Больные, у которых НС развивается при
   наличии факторов, усугубляющих ишемию
   (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия,
   неконтролируемая гипертензия,
   тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная
   недостаточность).

2. Класс
   В. Первичная нестабильная стенокардия.
   Больные, у которых НС развивается при
   отсутствии факторов, усугубляющих
   ишемию.

3. Класс
   С. Ранняя постинфарктная нестабильная
   стенокардия. Больные, у которых НС
   развилась в течение первых 2 недель
   после ОИМ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По
клиническим признакам и данным ЭКГ
выделяют две разновидности острого
коронарного синдрома:

1.
Острый коронарный синдром без подъёма
сегмента ST (возникающий вследствие
инфаркта миокарда без подъёма сегмента
ST или нестабильной стенокардии).

2.
Острый коронарный синдром с подъёмом
сегмента ST.

Диагностические
критерии острого коронарного синдрома

1.
Типичный ангинозный болевой синдром.
Острый коронарный синдром может протекать
атипично у молодых (25-40 лет) и пожилых
(более 75 лет) пациентов, больных диабетом
и женщин.

Атипичные
проявления острого коронарного синдрома
включают: боль, возникшую в покое; боль
в эпигастрии; остро проявившиеся
расстройства пищеварения; колющую боль
в грудной клетке; боль с признаками
поражения плевры; нарастание одышки. В
этих случаях правильной диагностике
способствуют указания на более или
менее длительное наличие ИБС.

6

Понятие
об атеросклерозе и его проявлениях. ИБС
стенокардия: ее клинические формы и
методы диагностики.

Термин «атеросклероз»
был предложен Маршаном в 1904 г.

«Атеросклероз»
происходит от греческих слов athere
– пшеничная кашица и sclerosis
– твердый,
сочетание которых подчеркивает две
стороны этого патологического процесса
– отложение жировых масс (имеющих на
поздних стадиях вид кашицы) и развитие
соединительной ткани с утолщением и
деформацией стенки артерий.

Атеросклероз
– заболевание артериальных сосудов
(включая аорту), сопровождающиеся
отложением в стенку сосудов липидов, в
том числе холестерина и развитием
соединительной ткани с утолщением и
деформацией сосудистой стенки.

Центральным звеном
в развитии ИБС является атеросклероз
– хронический патологический процесс,
обусловленный нарушением метаболизма
липидов и белков и отложением их во
внутренней оболочке (интиме) артерии.
Это системное заболевание поражающее
крупные и среднего калибра артерии
всего организма. Выраженность поражения
отдельных областей может значительно
варьировать.

Распространенность
и эпидемиология.

В нашей стране
смертность от сердечно-сосудистых
заболеваний составляет у мужчин 52%, у
женщин 63% (Р.Г. Оганов, 1991 г.). В структуре
смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний два заболевания составляют
90% всех случаев смерти – это ИБС и
мозговой инсульт. В основе этих заболеваний
лежат атеросклероз и артериальная
гипертензия.

С учетом их влияния
на мозг, сердце, почки, другие жизненно
важные органы, а также на конечности,
поражения сосудов – ведущая причина
заболеваемости и смертности в США и
большинстве западных стран; в 1986 г. эти
заболевания привели к смерти почти 1
млн. жителей США (вдвое больше, чем рак,
и в 10 раз больше, чем несчастные случаи).
Несмотря на прогресс, достигнутый в
профилактике и лечении ИБС и приведший
в 1977-1987 гг. к снижению смертности в
соответствующих возрастных группах на
23,3%, атеросклероз коронарных сосудов и
инсульт остаются «убийцами» номер один.

Подобно эпидемии
рост заболеваемости ИБС во всем мире
свидетельствовал о том, что эта патология
становится опасной для всего человечества,
в связи с чем стало необходимым детальное
изучение его причин, патогенеза и методов
лечения. Такая предпосылка явилась
основанием для начала проведения в США
в 1948 г. Фремингемского исследования. Из
этих работ мы узнали основные факторы
риска коронарной болезни, с которыми
можно и нужно бороться, и это, как
показывают современные международные
статистики, в конце концов привело к
существенному уменьшению смертности
в ряде стран от инфаркта миокарда.

В США смертность
от ИБС среди белого населения в возрасте
25-34 лет составляет около 1:10000, а в возрасте
55-64 лет близка к 1:100. Эта связь с возрастом
может определяться временем, необходимым
для развития поражений или продолжительностью
воздействия факторов риска. Среди белых
мужчин в возрасте 35-44 лет смертность от
ИБС в 6,1 раза выше, чем среди женщин. По
неизвестным причинам среди небелого
населения эти половые различия менее
очевидны.

Стенка нормальной
коронарной артерии (мышечного типа)
состоит из трех четко различимых слоев
или оболочек: внутренней (интима), средней
(медиа) и наружной (адвентиция).

Внутренняя
оболочка со
стороны просвета сосуда ограничена
одним слоем эндотелиальных клеток.
Эндотелий обладает уникальным набором
функций, предназначенных для поддержания
целостности сосудистой системы. В
последние годы признано, что атромбогенность
эндотелиальной поверхности, по крайней
мере частично, обусловлена секрецией
эндотелиальными клетками простациклина
(PG12)
– мощного ингибитора агрегации
тромбоцитов, а также секрецией антифактора

VIII,
нарушающего естественную свертываемость
крови.

Средняя
оболочка
состоит в основном из гладкомышечных
клеток. Коллаген и эластические волокна,
окружающие гладкомышечные клетки,
по-видимому, вырабатываются самими
этими клетками.

Наружная
оболочка
состоит из рыхлой соединительной ткани,
образованной пучками коллагеновых и
эластических волокон, вперемежку с
гладкомышечными клетками и фибробластами.
Здесь же выявляются VASA
VASORUM,
проникающие внутрь средней оболочки.

Атеросклероз
является одной из форм артериосклероза,
при которой поражаются преимущественно
крупные артерии. С точки зрения
патологической анатомии атеросклероз
является преимущественно заболеванием
внутренней оболочки стенки артерии,
хотя вторичные изменения можно иногда
обнаружить и в средней оболочке.
Атеросклеротические поражения обычно
подразделяются на 3 типа: жировые полоски,
фиброзные бляшки и осложненные поражения.

1. Жировые
   полоски
   можно обнаружить у любого человека
   старше 10 лет. Желтый цвет этих пятен
   связан с отложением липидов в клетках
   интимы, а также во внеклеточном
   пространстве.

2. Фиброзные
   бляшки
   обычно рассматриваются как повреждение
   клетки, характерное для развитой формы
   атеросклероза. Состоят из гладкомышечных
   клеток, липидов, коллагена, эластических
   волокон и гликозаминогликанов.

3. Осложненные
   поражения.
   К осложненным поражениям относятся
   фиброзные бляшки, которые видоизменены
   вследствие усиления клеточного некроза,
   кальцификации и слущивания покрывающего
   бляшку эндотелия с образованием
   пристеночного тромба или разрыва стенки
   с кровоизлиянием.

На протяжении
более 100 лет предлагались разнообразные
теории развития атеросклероза.

Тромбогенная
теория Рокитанского (1850)

Согласно данной
теории, атерогенезу предшествует
образование тромбов (содержащих
тромбоциты, фибрин и лейкоциты) на
поверхности интимы, которые затем
включаются в состав стенки благодаря
разрастанию эндотелия.

Инфильтрационно-восспалительная
Вирхов (1856):

1. повреждение
   интимы (механическим путем);

2. создается
   предрасположенность стенки артерии к
   увеличению проницаемости для составных
   частей крови;

3. развивается
   вторичный воспалительный процесс.

Решающую роль
в большинстве случаев развития
атеросклероза играют нарушения липидного
обмена (дислипидемия).

Основы
холестериновой теории атеросклероза
заложил Н.Н. Аничков (1913). Он показал,
что добавление кроликам в пищу холестерина
приводит к гиперхолестеринемии, а затем
к появлению в аорте «наполненных липидами
повреждений». Таким образом, он
модифицировал инфильтрационную теорию
предложив, что гиперхолестеринемия
является инициирующим фактором
атеросклероза, т.к. обнаружил компоненты
атеросклеротической бляшки в виде
холестерина и его эфиров. Таким образом,
эта модификация теории гласит, что
липопротеиды, содержащиеся в крови в
повышенной концентрации, имеют тенденции
оседать и вызывать в результате изменения,
типичные для атеросклероза. Другие
факторы, механические и фармакологические,
считаются при этом второстепенными. На
основании этих наблюдений долгие годы
существовало мнение, что решение проблемы
атеросклероза, зависит исключительно
от выяснения и нормализации биохимических
изменений липидов плазмы.

Однако в свете
новых данных его взгляды подверглись
такой эволюции, что вряд ли эту теорию
теперь можно назвать «холестериновой».
С учетом значимости изменений содержания
в крови не только холестеринов, но и
других компонентов липидного обмена,
в том числе и переносчиков липидов –
так называемых апобелков, правильнее
называть эту теорию «липидной».

Известно,
что основные липиды плазмы крови человека
– это триглицериды, фосфолипиды и
холестерин. Практически все липиды, за
исключением липидов мозговой ткани,
синтезируются в печени и дистальной
части тонкой кишки. Они попадают в плазму
крови в форме макромолекулярных
комплексов, называемых липопротеинами,
которые содержат белковую часть –
апопротеины (апо) и липидную часть.
Различают 5 основных классов липопротеинов:

• Самые
  крупные — хиломикроны, содержащие
  преимущественно триглицериды и
  осуществляющие их перенос из кишечника
  в кровяное русло;

• липопротеины
  очень низкой плотности (ЛПОНП), по
  составу они близки к хиломикронам, но
  мельче их, содержат несколько меньше,
  чем хиломикроны, триглицеридов, но и
  больше холестерина, фосфолипидов и
  белка. Эти частицы в кровотоке распадаются
  до ЛППП, из которых в дальнейшем
  образуются ЛПНП;

• липопротеины
  низкой плотности (ЛПНП) (
  — липопротеиды) — основной класс
  липопротеинов, переносящих холестерин
  в тканях. В них незначительно содержание
  триглицеридов, они синтезируются в
  печени. Содержит апобелок В;

• липопротеины
  высокой плотности (ЛПВП) (
  — липопротеиды) образуются в печени и
  тонкой кишке и играют ведущую роль в
  удалении холестерина из тканей организма;

• липопротеины
  а-малое – ЛП (а). Они образуются
  исключительно в печени, близок к ЛПНП,
  но содержит больше белка, кроме белка
  апо- В, содержит специфический белок
  апо–а –малое ЛП (а).

В настоящее
время доказано, что различная степень
атерогенности при нарушении липидного
метаболизма зависит не только от уровня
гиперхолестеринемии, но также и от
качественного изменения циркулирующих
липидов. В основном это обусловлено
тем, с какими гликопротеинами связаны
липиды (их называют апобелками).

Выделяют
следующие их виды: апо-А, апо-В, апо-С,
апо-Д и апо-Е. В свою очередь некоторые
из них подразделяются еще как бы на
подклассы, обозначаемые цифрами,
например: апо-АI,
апо-АII,
апо-ЕI,
апо-ЕII и т.д.

Особое значение
в атеросклерозе придают увеличению так
называемых липопротеинов низкой
плотности – ЛПНП. В их состав входит
белок апо-В, имеющий две изоформы: В-48 и
В-100, наибольшее значение из которых
имеет вторая.

Молекула
белка В-100 – самая крупная из всех
апобелков. Этот белок синтезируют клетки
печени и энтероциты. По электрофоретической
подвижности их относят к -липипротеинам.
ЛПОНП относят к пре -липопротеинам.
В их состав входят также и другие
апобелки. Эти апобелки не однородны;
среди них различают подгруппы, которые
имеют различное клиническое значение.
Так апо-ЕIV
повышает,
а увеличение в плазме крови апо-ЕII
снижает уровень атерогенности.

В целом, считают,
что ЛПОНП несколько менее атерогенны,
чем ЛПНП.

В
противоположность ЛПНП и ЛПОНП
липопротеины ВП (ЛПВП), по электрофоретической
подвижности обозначаемые как
-липопротеины,
обладают антиатерогенным действием. В
плазме крови здоровых лиц 1/3 – 1/4
холестерина входит в состав этих
липопротеинов.

В
них основным апобелком является апо-А
(до 90%). В настоящее время выделяют
несколько подклассов этого белка, из
которых наибольшей антиатерогенной
активностью обладает апо-АI
(на его долю приходится около 70% ЛПВП).

В опытах на животных
показано, что ЛПВП принимают активное
участие в обратном транспорте холестерина
из эндотелиальных, гладкомышечных
клеток и из фибробластов в плазму крови.

В практической
работе в тех случаях, когда известно
содержание как общих липопртеинов так
и ЛПВП, рассчитывают так называемый
атерогенный индекс.

Общ.
липопротеины плазмы – ЛПВП ЛПНП
+ ЛПОНП

ЛПВП ЛПВП

При индексе выше
4,9 риск развития атеросклероза
увеличивается.

С клинической
точки зрения, оценивая патогенетическую
роль нарушенного липидного обмена в
развитии атеросклероза, можно выделить
ряд ведущих звеньев этого процесса. Это
повышение содержания в крови больных
холестерина, триглицеридов, ЛПНП и
ЛПОНП, апоВ, изоформы апоЕ4, ЛП(а), снижение
уровня ЛПВП и апоА. В то же время надо
подчеркнуть, что нормальное или сниженное
содержание холестерина в крови не
является абсолютным показателем
отсутствия активного атеросклеротического
процесса в сосудах.

Таблица
1. Фенотипы липопротеидов и классификация
гиперлипопротеидемий

(Fredrickson
D.S. и др.
1967)

Примечание:

ЛПНП
— -
липопротеиды

ЛПОНП
– пре -липопротеиды

ЛППП
— 
— липопротеиды

Таблица 2

Классификация первичных дислипопротеидемий

по Фредриксону

Кардиология
в таблицах и схемах. М., 1996 г. с. 50-52

I
тип. Повышенная
фракция хиломикронов встречается очень
редко (1:1 000 000). Основное лечебное
мероприятие – ограничение потребления
жиров. Медикаментозное лечение обычно
неэффективно.

II
a тип. Повышены
ЛПНП (холестерин) (-липопротеиды).
Риск атеросклероза высокий. Встречается
очень часто. Распространенность (1:500).
Диета и медикаменты эффективны, кроме
гомозиготных форм.

II
б тип. Повышена
фракция ЛПНП (-липопротеиды);
ЛПОНП (пре--липопротеиды).
Риск атеросклероза высокий, встречается
очень часто. Диета и медикаменты
эффективны.

III
тип. Риск
атеросклероза высокий. Распространенность
(1:1000 – 5000). Отношение ТГ / общий холестерин
= 1. Диета + медикаменты.

IV
тип. Риск
атеросклероза умеренный. Сочетается
+АГ + ожирение, нарушена толерантность
к глюкозе, гиперурикемия. Панкреатит.
Диета + медикаменты.

V
тип. Риск
атеросклероза умеренный ЛПОНП,
хиломикроны. Встречается очень редко.
Диета обычно недостаточна.

Второй
механизм, участвующий в атерогенезе,
наиболее активно изучаемый в последнее
время, связан с изменением состояния
определенных клеточных рецепторов.
Известно, что транспорт липопротеинов
в клетке, выведение их из кровотока
осуществляются преимущественно через
расположенные на поверхности клетки
рецепторы. Наиболее изучены рецепторы
к ЛПНП, находящиеся на поверхности
гепатоцитов. В норме эти рецепторы
играют основную роль в катаболизме
ЛПНП. Их дефицит приводит к накоплению
в плазме липопротеинов этого класса.
Такая картина, в частности, наблюдается
при наследственных формах гиперхолестеринемии,
связанных с мутацией генов, кодирующих
рецептор ЛПНП. Значимость открытия
этого механизма подчеркивается
присуждением Нобелевской премии его
авторам: Н. Брауну и Дж. Гольдштейну за
работы в данной области. При наличии
одного мутантного гена возникает так
называемая гетерозиготная форма, при
наличии двух мутантных генов –
гомозиготная форма заболевания. В
последнем случае, при так называемой
семейной гиперхолестеринемии, любые
известные лекарственные средства не
дают эффекта и спасение больных, у
которых уровень холестерина в крови
достигает 800 мг/дл и более, заключается
в проведении плазм- и иммунофереза ЛПНП.
Рецепторы для ЛПНП, в том числе и для их
модифицированных форм, имеют и моноциты,
что указывает на их роль в липидном
обмене и, возможно, в формировании
атеросклероза.

Владимир Николаевич
Смирнов академик КНЦ РАМИ

Предлагает
теорию атеросклероза – воспалительную.
Суть ее в следующем. С воспалением
человек сталкивается, начиная с рождения,
и оно его не оставляет до смерти. Это
непрерывно текущие микровоспалительные
процессы, вызванные самыми разнообразными
агентами: вирусами, бактериями. Но когда
на фоне этого воспалительного процесса,
который и создает разнообразие морфологии,
эндотелия, появляется хронически
действующий фактор риска (повышенный
уровень ЛПНП), микровоспалительные
изменения перестают быть обратимыми,
они становятся необратимыми и начинает
формироваться локальный фиброз.

В
развитии коронарного атеросклероза к
настоящему времени основными являются
три концепции:

• инфильтративная
  (нарушение липидного обмена)

• реакция
  сосудистой стенки на повреждение
  (сосудисто-тромбоцитарная).

Наследственный
– изменение состояния (количества)
клеточных рецепторов. Основным механизмом
начального этапа образования атероматозной
бляшки при сосудисто-тромбоцитарном
механизме считается:

• десквамация
  эндотелия;

• фиксация
  кластеров моноцитов на эндотелии;

• адгезия
  тромбоцитов и выработка этими клетками
  ряда факторов стимуляции клеточного
  роста, что может приводить к клеточной
  миграции в субэндотелиальные слои
  артерии;

• макрофаги
  моноцитарного происхождения захватывают
  липиды с помощью скевенджер – рецепторов
  и рецепторов к окисленным (модифицированным)
  ЛПНП, превращаясь в пенистые клетки
  (R.Ross
  1976).;

• формирующаяся
  из пенистых клеток атероматозная бляшка
  представляет собой квинтэссенцию
  коронарного атеросклероза, с её
  метаморфозами связаны все основные
  формы ишемической (коронарной) болезни.

Инициирующее
повреждение сосудистого эндотелия
может происходить в связи с высоким
гемодинамическим ударом (при гипертензии)

• с
  возрастом увеличивается возможность
  износа, разрушения, ускорения апоптоза
  (запрограммированная смерть клетки);

• токсические
  факторы (в первую очередь окись углерода,
  выделяющаяся при курении);

• вирусное
  и микоплазменное повреждение эндотелия,
  иммунными комплексами;

• показано,
  что повреждающим фактором может быть
  и сам липопротеид низкой плотности
  (ЛПНП).

Для превращения
липидных полос в атероматозные бляшки
необходимы два других патологических
процесса – фиброз и тромбоз. Предполагается,
что фиброзу предшествует стимуляция
прикрепления моноцитов и размножение
гладкомышечных клеток интимы тромбоцитарным
фактором роста (ТФР). На стимуляцию
гладкомышечные клетки отвечают
гиперплазией и увеличением продукции
соединительной ткани. Эндотелий
перегруженный пенистыми клетками под
влиянием гиперхолестеринемии, усиленной
вазомоторности, высокого давления
крови, может сокращаться с образованием
зон прерывистости эндотелиального
слоя, при этом макрофаги вступают в
контакт с кровью. В местах надрыва интимы
происходит прилипание тромбоцитов с
образованием белого (а затем и красного
тромба), липидная полоска начинает
фрагментироваться и трансформируется
в пролиферирующую бляшку.

Такая последовательность
фаз атерогенеза была описана в работах
Р.Росс (1987), базировавшихся на данных о
развитии атероматозных бляшек в
эксперименте с холестериновой моделью
кроликов Ватанабе.

Факторы риска
коронарного атеросклероза.

В настоящее время
идентифицировано более 20 факторов риска
коронарной болезни.

Эпидемиологи
делят все известные факторы риска по
принципу возможности их коррекции в
популяции при активном вмешат?