Анемия железодефицитная рахит задача
В стационар поступила пациентка 30 лет с диагнозом железодефицитная анемия. При сестринском обследовании выявлены жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел. Менструация с 12 лет, обильная в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.
1Объективно:
бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации — систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин. АД 100/60 мм рт. ст.
Анализ крови: Нв — 75 г/л, эритроциты 3,9´1012 /л., цветной показатель 0,8, лейкоциты — 4,5´109 /л, СОЭ 20 мм/час.
2Назначено:
1. Полупостельный режим.
2. Диета № 15 с высоким содержанием Fe в продуктах.
3. Ферроплекс по 1 таблетки 3 раза после еды.
4. Витамин В6 и В12 п/к.
5. Аскорбиновая кислота внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните больной правила подготовки к сдаче крови на общий анализ, разъясните значение показателей (эритроциты, гемоглобин, цветной показатель СОЭ).
4. Обучите пациентку правилам приема препарата железа, объясните побочные эффекты.
5. Продемонстрируйте сбор системы для в/в вливаний.
Эталоны ответов
(1) Нарушены потребности:
дышать, двигаться, работать, питаться, общаться.
(2) Проблемы:
è Настоящие:
слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита.
è Потенциальные:
риск нарушения сердечной деятельности, риск тяжелой нетрудоспособности и развития инвалидности.
è Приоритетные: отсутствие аппетита и извращение вкуса.
Краткосрочная цель —
стимуляция аппетита в течение 1 неделя.
(3) Долгосрочная цель
— восстановление аппетита ко дню выписки.
(4) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение диетического питания с повышенным содержанием железа. | Для ликвидация дефицита железа в пище. |
| 2. Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо. | Для эффективного лечения заболевания, восполнения дефицита железа в организме. |
| 3. Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе. | Для лучшей оксигенации крови и стимуляции кроветворения, повышения аппетита. |
| 4. Рекомендация по приему горечей. | Для стимуляции аппетита и желудочной секреции. |
| 5. Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД,ЧДД. | Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. |
| 6. Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов. | Предупреждение запоров при приеме препаратов железа. |
| 7. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты. | Предупреждение разрушения и потери зубов при использовании препаратов железа и соляной кислоты. |
| 8. Выполнение врачебных назначений. | Для эффективного лечения. |
(5) Оценка эффективности:
у пациентки появляется аппетит, пациентка соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств.
3. Студент демонстрирует инструктаж пациентки перед сдачей крови на общий анализ и доступно объясняет значение показателей.
4. Студент демонстрирует объяснение пациентке правил приема и побочные эффекты препаратов железа.
5. Студент демонстрирует технику сбора системы для в/в вливания в соответствии с алгоритмом действия.
Задача №19 (сахарный диабет, инсулинозависимая форма)
Пациент 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: сахарный диабет, инсулинозависимая форма.
При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.
В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на усталость, плохой сон. На контакт идет хорошо, говорит что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.
1Объективно:
состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст, ЧДД 16 в мин.
2Пациенту назначено:
1. Диета №9, режим палатный
2. Исследование суточной мочи на сахар, глюкозурический профиль, определение толерантности к глюкозе, уровень глюкозы в крови.
3. Инсулин простой
a) 8 ЕД — 8.00
b) 4 ЕД — 12.00
c) 4 ЕД — 18.00
Задания
1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; определите проблемы пациента.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объяснить пациенту правила сбора мочи на сахар.
4. Обучите пациента технике введения инсулина.
5. Продемонстрируйте технику введения инсулина п/к.
Эталоны ответов
(1) Нарушенные потребности:
выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать.
(2) Проблемы пациента:
è настоящие
—жажда;
—полиурия;
—учащенное мочеиспускание;
—кожный зуд;
—слабость;
—опасение за исход заболевания;
è потенциальные
—риск развития гипо- и гипергликемической ком;
—риск развития диабетической стопы;
—риск развития ретинопатии.
Из перечисленных проблем пациента
è приоритетной является жажда.
(3) Краткосрочная цель:
пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.
(4) Долгосрочная цель:
у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.
(5) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить питание согласно диете №9. | Для нормализации углеводного обмена. |
| 2. Обеспечить пациенту лечебно — охранительный режим. | Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы. |
| 3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни. | Для активного участия пациента в лечении. |
| 4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче. | Для коррекции дозы инсулина. |
| 5. Обеспечение гигиенического ухода за кожными покровами. | Для предупреждения присоединения инфекций. |
| 6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина. | Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе. |
| 7. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания). | Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии. |
| 8. Выполнение назначений врача. | Для эффективного лечения. |
| 9. Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой №9 | Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений. |
(6) Оценка эффективности:
пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует доступный уровень общения с пациентом, объясняет ему правила сбора мочи на сахар.
4. Студент демонстрирует методику обучения пациента технике выполнения инъекции инсулина.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику подкожной инъекции инсулина в соответствии с алгоритмом действия.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Ситуационная задача 285 [K003464]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Родители ребёнка (девочка 14 лет) обратились к врачу-педиатру участковому с
жалобами на снижение её успеваемости в школе, частую головную боль по утрам,
избирательный аппетит, утомляемость.
При осмотре девочки обращает на себя внимание астеничность больной, бледность
кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается истончение и ломкость ногтей и
волос, заеды в углах рта. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД — 20 в минуту.
При аускультации на верхушке выслушивается лёгкий систолический шум. ЧСС — 80 в
минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный.
Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, диурез достаточный.
При проведении общего анализа крови выявлено: эритроциты — 3,6?1012/л,
гемоглобин — 88 г/л, цветовой показатель — 0,73, ретикулоциты, МСV — 75 fL, МСН — 24 pg,
МСНС — 300 г/л. В мазках эритроциты бледной окраски, микроанизоцитоз ++.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Сформулируйте план лечения данной пациентки.
5. Назовите клинические проявления передозировки препаратами железа и методы
детоксикации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 285 [K003464]
1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании данных
объективного осмотра (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и
результатов анализа крови и морфологии эритроцитов (гипохромная анемия с
микроанизоцитозом).
3. Биохимический анализ крови: сывороточное железо, общая железосвязывающая
способность сыворотки, ферритин, АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, мочевина,
креатинин, глюкоза, общий белок. Для подтверждения дефицита железа и выявления
заболеваний, которые могут сопровождаться хронической кровопотерей или приводить к
нарушению усвоения железа.
Общий анализ мочи, копрограмма.
Анализ кала на яйца гельминтов, кал на скрытую кровь.
УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза.
4. Лечение железодефицитной анемии.
В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:
ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения
железа) – Гемофер, Ферронат, Сорбифер-дурулес, Ферроплекс и др.;
неионные соединения (гидроксид-полимальтозный комплекс тр?хвалентного
железа) – Мальтофер, Феррум лек.
Неионные соединения железа, представленные гидроксид-полимальтозным
комплексом Fe (III): структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида –
Fe (III), окруж?нных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Химическая
структура данного комплекса максимально приближена к структуре естественных
соединений железа с ферритином. Данные особенности гидроксид-полимальтозного
комплекса Fe (III) обеспечивают поступление тр?хвалентного железа из кишечника в
кровь путем активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки
препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по
градиенту концентрации.
Рекомендуемая доза препаратов Fe (III) на основе гидроксид-полимальтозный
комплекса тр?хвалентного железа в детской практике должна составлять 5 мг/кг массы
тела в сутки независимо от возраста. Назначение препаратов неионного Fe (III) не требует
постепенного увеличения дозы до терапевтической и лечение начинается с полной дозы.
При необходимости может быть использована так называемая «трапециевидная»
методика расч?та лечебной дозы препарата железа, которая применяется при проведении
ферротерапии только солевыми препаратами железа. Солевые препараты железа
целесообразно назначать за 1–2 часа до или после еды. При плохой переносимости можно
применять данные лекарственные средства и во время еды, но биодоступность
медикаментозного железа при этом будет значительно снижаться.
Полную терапевтическую дозу препарата пациент должен принимать в течение 6
недель. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней
гемоглобина еще в течение 2–3 месяцев в зависимости от количества факторов риска
развития ЖДА. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2
терапевтической дозы.
5. При назначении препаратов железа у больных со сниженным уровнем
трансферрина в крови возникает отравление из-за увеличения уровня свободного железа в
крови. Свободное железо является капиллярным ядом. В первые 6–8 часов у больного
наблюдаются покраснение кожи лица, шеи, прилив крови к голове, грудной клетке,
снижается артериальное давление, появляется тахикардия, возникают эпигастральные
боли, тошнота, рвота (в том числе кровью), диарея, сонливость. Нарушение кровотока в
кишечнике и других тканях приводит к освобождению из них ферритина – мощного
гипотензивного вещества, подавляющего реакцию сосудов на норадреналин и
ангиотензин. В течение 12–24 часов возникают метаболический ацидоз, лейкоцитоз,
конвульсии, шок, кома, через 2–4 дня появляются почечные и печ?ночные некрозы.
Возможен летальный исход.
Для купирования начальных симптомов передозировки применяют промывание
желудка, дают в пищу вещества, связывающие препарат (молоко с яичным белком). В
дальнейшем применяется специфическая терапия – Дефероксамин (Десферал) — и
симптоматическая терапия.
Ситуационная задача 263 [K003388]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Во время профилактического осмотра ребёнка 1 года жизни врач-педиатр
участковый обратила внимание на бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
При сборе анамнеза стало известно: мать – студентка 19 лет; ребёнок быстро утомляется,
раздражителен, не активен, мать отмечает потерю аппетита. На первом году жизни
питание ребёнка однообразное: молочная манная каша дважды в день, сладкое,
картофельное пюре, молоко, из мясных продуктов курица 1–2 раза в неделю. Другие
продукты предпочитают ему не давать. На таком питании отмечались высокие прибавки в
весе. Гуляют редко.
Анамнез жизни: ребёнок от первой беременности, протекавшей на фоне анемии
лёгкой степени тяжести, первых физиологических родов, искусственное вскармливание с
2 месяцев – смесь «Малютка 1», с 6 месяцев – цельное коровье молоко по причине
материальных затруднений в семье, злаковый прикорм начали вводить с 5 месяцев,
мясные продукты и овощи получает с 8 месяцев.
В настоящее время в сутки употребляет до 600 мл молока и кефира. На первом году
мальчик 6 раз болел ОРВИ.
При осмотре: состояние у мальчика удовлетворительное. Рост – 78 см, масса – 12
кг. Бледность кожных покровов и видимых слизистых, ушных раковин, подкожно-
жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, периферические
лимфатические узлы не увеличены, мышечная гипотония. Отмечается истончение и
ломкость ногтей и волос, заеды в углах рта. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД
– 30 в минуту. Со стороны сердца: тоны приглушены, выслушивается систолический шум,
границы сердца не расширены. ЧСС – 128 ударов в минуту. Живот мягкий, печень
выступает на 2 см из подреберья. Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, диурез
достаточный.
При проведении общего анализа крови выявлено: Er – 3,5?1012/л, гемоглобин – 89
г/л, цветовой показатель – 0,76. В мазках: Er бледной окраски, микро-анизоцитоз.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте лечение и обоснуйте его.
5. Через 3 недели приёма лекарственного препарата Er – 4,0?1012/л, Hb – 118 г/л,
ретикулоциты – 3%. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш
выбор.
Страниц: 1 2 3 4
ТОП 10:
ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования: в крови небольшое снижение гемоглобина, снижение фосфора и кальция в
сыворотке крови.
2. Дополнительным симптомом данной формы заболевания является краниотабес — размягчение отдельных участков
затылочной кости, которое определяется пальпаторно. На уровне прикрепления диафрагмы возникает западение,
«гаррисонова борозда», нарушены сроки и порядок прорезывания зубов
В условиях стационара для подтверждения диагноза необходимо провести рентгенографию дистальных отделов
костей предплечья и определить уровень фермента щелочной фосфтазы в сыворотке крови, играющей важную
роль в процессах обызвествления костей
ЛЕЧЕНИЕ
лечение рахита омплексная медицинская помощь ребенку с рахитом складывается из организации правильного режима дня, рационального питания, медикаментозной и немедикаментозной терапии. Детям, страдающим рахитом, необходимы ежедневное пребывание на свежем воздухе в течение 2-3 часов, достаточная инсоляция, более раннее введение прикорма, закаливающие процедуры (воздушные ванны, обтирания). Важное значение имеет правильное питание кормящей мамы с приемом витаминно-минеральных комплексов.
Специфическая терапия рахита требует назначения витамина D в лечебных дозах в зависимости от степени тяжести заболевания: при I ст. – в суточной дозе 1000-1500 МЕ (курс 30 дней), при II — 2000-2500 МЕ (курс 30 дней); при III — 3000-4000 МЕ (курс – 45 дней). После окончания основного курса витамин D назначается в профилактической дозе (100-200 МЕ/сут.). Лечение рахита следует проводить под контролем пробы Сулковича и биохимических маркеров для исключения развития гипервитаминоза D. Поскольку при рахите часто отмечается полигиповитаминоз, детям показан прием мультивитаминных комплексов, препаратов кальция, фосфора.
Неспецифическое лечение рахита включает массаж с элементами ЛФК, общее УФО, бальнеотерапию (хвойные и хлоридно-натриевые ванны), аппликации парафина и лечебных грязей.
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
Диета в лечении железодефицитной анемии
Диета в комплексном лечении железодефицитной анемии может быть эффективна при нормальном усвоении железа из пищи, отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Диета при железодефицитной анемии должна включат продукты, богатые железом (говяжий язык, мясо курицы, индейки, печень, морская рыба, сердце, гречневая крупа и пшено, яйца, зелень, горох, орехи, какао, абрикосы, яблоки, персики, хурма, айва, черника, тыквенные семечки), аскорбиновой кислотой, которая улучшает всасывание железа (болгарский перец, капуста, шиповник, смородина, цитрусовые, щавель).
Следует ограничить продукты, затрудняющие всасывание железа: черный чай, все молочные продукты.
Лекарства от железодефицитной анемии
Пероральные препараты железа (в таблетках, каплях, сиропе, растворе) являются стартовым лечением при анемии легкой и средней тяжести, при наличии беременности прием согласуется с акушером-гинекологом.
— сорбифер дурулес/ фенюльс 100 по 1-2 таблетки 1-2 раза в сутки до восстановления уровня гемоглобина (у беременных для профилактики 1 таблетка 1 раз в сутки, для лечения 1 таблетка 2 раза в сутки).
— ферретаб 1 капсула в сутки, максимально до 2-3 капсул в сутки в 2 приема, минимальный срок приема 4 недели, далее по показаниям.
— мальтофер бывает в трех лекарственных формах (капли, сироп, таблетки), прием при железодефицитной анемии по 40-120 капель/10-30 мл сиропа/1-3 таблетки в сутки в 1-2 приема. Детям до 1 года 10-20 капель, 2.5-5 мл сиропа в 1-2 приема, детям от 1 года до 12 лет 20-40 капель, 5-10 мл сиропа в 1-2 приема; прием в течение 3-5 месяцев под контролем уровня гемоглобина.
— тардиферрон/ ферроградумет по 1-2 таблетки в сутки до восстановления уровня гемоглобина, беременным женщинам по 1 таблетке в сутки II-III триместр.
— актиферрин по 1 капсуле 2-3 раза в день 8-12 недель, новорожденным и грудным детям препарат дается в форме капель 10-15 капель 2-3 раза в день, детям дошкольного возраста 25-35 капель 3 раза в день.
— тотема (комбинированный препарат железа, меди и марганца) по 2-4 ампулы в сутки, раствор разводят в 1 стакане воды, прием в течение 3-6 месяцев, детям 5-7 мг/кг веса в 3-4 приема.
Инъекционные препараты используются исключительно в стационаре (необходимо иметь возможность оказания противошоковой помощи), противопоказаны при беременности и лактации.
— венофер (раствор строго для в/в введения, расчет дозы и скорости введения производится индивидуально).
— космофер (раствор для в/в и в/м введения, расчет доза и способа введен
ЗАДАЧА 13 Во время проведения патронажа к новорожденному ребенку мать обратилась к фельдшеру за советом в связи с тем, что ее старшая дочь 5 лет стала капризной, раздражительной, ухудшился сон, аппетит, жалуется на периодические боли в животе, зуд в заднем проходе, тошноту вне зависимости от приема пищи, без рвоты. Подобное состояние длится около месяца, несколько последних ночей у девочки недержание мочи. Девочка посещает ДДУ. Санитарное состояние жилища удовлетворительное. При осмотре девочки ЧСС 100 ударов в минуту, тоны ясные, ритмичные, ЧДД 25 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, слабо болезненный в области нисходящей ободочной и сигмовидной кишок. Стул, мочеиспускание со слов матери в норме.
ДИАГНОЗ ЭНТЕРОБИОЗ
Диагностика Скрининговым методом выявления яиц остриц служит отпечаток или соскоб на энтеробиоз с перианальных складок. Материал получают в утренние часы до подмывания ребенка с помощью липкой ленты или ватной палочки. Для достоверности диагностики соскоб/отпечаток повторяют трижды с интервалом 2-3 дня, что повышает точность выявления энтеробиоза у детей до 90%. При исследовании копрограммы яйца остриц обнаруживаются редко.
Дифференциальную диагностику энтеробиоза у детей необходимо проводить с аллергическим дерматитом, чесоткой, микозами.
ЛЕЧЕНИЕ Вермокс – мебендазол – таблетки с дозировкой 0,1 г. Этот препарат оказывает парализующее действие на гельминтов
Медамин – карбендазим – дозировка также по 0,1 г.
Пиперазин – дозировка варьируется от 0,2 до 0,5 г.
Пирантел – гельминтокс – дозировка может быть равна 125 или 250 мг
ЗАДАЧА 14 Мать Саши П., 10 месяцев, обратилась с жалобами на повышенную температуру тела ребенка, влажный кашель, слизистые выделения из носа и снижение аппетита. Ребенок от молодых , здоровых родителей, от первой беременности, которая протекала благополучно. Роды срочные нормальные. Масса при рождении 3600, длина 50 см, оценка по Ангар 8 баллов. Мальчик вскармливался грудью до 3-х мес. Прикормы и витамин Д введены своевременно. Режим дня соблюдался, систематически бывал на прогулках. При осмотре температура тела 38,2º С, выражена одышка с участием крыльев носа. При плаче, крике, появляется цианоз носогубного треугольника, частый влажный кашель. Мышечный тонус достаточный, питание хорошее. Пальпируются единичные, шейные, подмышечные, лимфатические узлы, подвижные, безболезненные. Большой родничок 0,5х0,5 см, края плотные. Перкуторно: звук с легким тимпаническим оттенком, при аускультации на фоне жесткого дыхания в задних нижних отделах и в подмышечных областях обилие мелких и среднепузырчатых влажных хрипов. Имеется втяжение межреберных промежутков. Дыхание 40 в мин. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны отчетливые, пульс 110 в мин. Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Стул 2 раза в день без патологических примесей. Общий анализ крови Нв-142 г/л, Э-4,32х1012/л, L-11,2х109/л, Э-2%, П-2%, С-64%, Л-28%, М-4%. СОЭ-24 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, мелкоочаговые тени в задне-нижних отделах с обеих сторон. Корни бесструктурные, синусы свободные, сердце в пределах нормы.
