Анемии протоколы моз украины

ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ
АНЕМІЇ У ДІТЕЙ

ШИФР
МКХ-10: (шифр D50)

1. Визначення

Залізодефіцитна анемія (ЗДА) —
патологічний стан, який характеризується зниженням вмісту гемоглобіну внаслідок
дефіцита заліза в організмі при порушенні його надходження, засвоєння або
патологічних втрат.

За даними ВОЗ (1973) — нижня межа рівня
гемоглобіну капілярної крові у дітей віком до 6 років дорівнює 110 г/л, а після
6 років — 120 г/л.

Причини виникнення ЗДА у дітей:

— недостатній початковий рівень заліза в
організмі (порушення маточно-плацентарного кровообігу, фетоматеринські та
фетоплацентарні кровотечі, синдром фетальної трансфузії при багатоплідній
вагітності, внутрішньоутробна мелена, недоношеність, многопліддя, глибокий і
довгостроковий дефіцит заліза в організмі вагітної, переддострокова або пізня
перев’язка пуповини, інтранатальна кровотеча внаслідок травматичних акушерських
втручань або аномалії розвитку плаценти і судин пуповини)

— підвищена потреба в залізі (недоношені, діти з
великою масою тіла при народженні, з лімфатичним типом конституції, діти
другого півріччя життя)

— недостатній вміст заліза в їжі (раннє штучне
вигодовування коров’ячим чи козячим молоком, мучною, молочною або
молочно-вегетаріанською їжею, незбалансована дієта, в якої нема достатнього
вмісту м’ясних продуктів)

— збільшені втрати заліза внаслідок кровотечі
різноманітної етіології, порушення кишкового всмоктування (хронічні
захворювання кишечника, синдром мальабсорбції), а також значні і тривалі
геморагічні маточні кровотечі у дівчат

— порушення обміну заліза в організмі (пре- і
пубертатний гормональний дизбаланс)

— порушення транспорту і утілізації заліза
(гіпо- та атрансферинемія, ензимопатії, аутоімунні процеси)

— недостатня резорбція заліза у травному тракті
(пострезекційні та агастральні стани)

Стадії розвитку ЗДА (WHO, 1977)

— прелатентна (виснаження тканинних запасів
заліза; показники крові в нормі; клінічних проявів немає)

— латентна (дефіцит заліза в тканинах та
зменшення його транспортного фонду; показники крові в нормі; клінічна картина
зумовлена трофічними порушеннями, що розвиваються внаслідок зниження активності
залізовмісних ферментів та проявляється сидеропенічним синдромом — епітеліальні
зміни кожі, нігтів, волосся, слизових оболонок, спотворення смаку, нюху,
порушення процесів кишкового всмоктування та астено-вегетативних функцій,
зниження локального імунітету)

— залізодефіцитна анемія (більш виражене
виснаження тканинних резервів заліза та механізмів компенсації його дефіцита;
відхилення від норми показників крові в залежності від ступеня тяжкості
процесу; клінічні прояви у вигляді сидеропенічного синдрому та
загальноанемічних симптомів, які зумовлені анемічною гіпоксією — тахікардія,
приглушеність тонів серця, систолічний шум, задишка при фізичних навантаженнях,
блідість кожі та слизових оболонок, артеріальна гіпотонія, зростання
астено-невротичних порушень).

Вираженість анемічної гвпоксії залежить не
тільки від рівню гемоглобіну, але й швидкості розвитку анемії та від
компенсаторних можливостей організму. У тяжких випадках розвивається синдром
метаболічної інтоксикації у вигляді зниження пам’яті, субфебрілітету, головного
болю, втомлюваності, гепатолієнального синдрому тощо.

Дефіцит заліза сприяє зниженню імунітету,
затримці психомоторного та фізичного розвитку дітей.

У відповідності до рівню гемоглобіну ЗДА
поділяється на ступені тяжкості:

2. Лабораторні критерії діагностики ЗДА

Аналіз крові з визначенням:

рівня гемоглобіну, еритроцитів

морфологічних змін еритроцитів

колірного показника

середнього діаметру еритроцитів

середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті
(МСНС)

середнього об’єму еритроцитів (МС)

рівня ретикулоцитів

аналіз сироватки крові з визначенням:

концентрації заліза та феритину

загальної залізозв’язуючої здатності крові

латентної залізозв’язуючої здатності крові з
розрахуванням коефіцієнта насичення залізом трансферину.

3. Основні принципи лікування

— усунення етіологічних чинників

— раціональне лікувальне харчування (для
немовлят — природне вигодовування, а при відсутності молока у матері —
адаптовані молочні суміші, збагачені залізом, своєчасне введення прикорму,
м’яса, особливо телятини, субпродуктів, гречаної та вівсяної круп, фруктових та
овочевих пюре, твердих сортів сиру; зменшення прийому фітатів, фосфатів,
таніну, кальцію, які погіршують всмоктування заліза)

— патогенетичне лікування препаратами заліза
переважно у вигляді крапель, сиропів, таблеток.

Парентеральне введення препаратів заліза
показано тільки: при синдромі порушеного кишкового всмоктування та стану після
великої резекції тонкого кишечника, неспецифічному виразковому коліті, тяжкому
хронічному ентероколіті та дизбактеріозі, непереносимісті пероральних
препаратів, тяжкому ступеню анемії.

— профілактичні заходи по упередженню її
рецидиву

Корекція дефіциту заліза при анемії легкого
ступеня здійснюється переважно за рахунок раціонального харчування, достатнього
перебування дитини на свіжому повітрі. Призначення препаратів заліза при рівні
гемоглобіну 100 г/л і вище — не показане.

Добові терапевтичні дози пероральних препаратів
заліза при ЗДА середнього і тяжкого ступеню:

до 3 років — 3 — 5 мг/кг/добу елементарного
заліза

від 3 до 7 років — 50 — 70 мг/добу елементарного
заліза

старше 7 років — до 100 мг/ добу елементарного
заліза

Контроль ефективності призначеної дози
здійснюється шляхом визначення підйому рівня ретикулоцитів на 10 — 14 день
лікування. Терапія залізом здійснюється до нормалізації рівню гемоглобіну з
подальшим зменшенням дози на 1/2.Тривалість лікування — 6 місяців, а
для дітей недоношених — протягом 2 років для поповнення запасів заліза в
організмі.

У дітей старцюго віку підтримуюча доза курсом 3
— 6 місяців, у дівчат пубертатного віку — протягом року преривчасто — кожний
тиждень після місячних.

Доцільно призначати препарати трьохвалентного
заліза завдяки їх оптимальному всмоктуванню та відсутності побічних ефектів.

У дітей молодшого віку ЗДА переважно
аліментарного генезу і найчастіше є сукупністю дефіциту не тільки заліза, але й
білка та вітамінів, що обумовлює призначення вітамінів C, B1, B6,
фолієвої кислоти, корекції вмісту у дієті протеїнів.

Оскільки у 50 — 100 % недоношених дітей
розвивається пізня анемія, з 20 — 25 дня життя при гестаційному віці 27 — 32
тижні, масі тіла 800 — 1600 г. (під час зниження концентрації гемоглобіну крові
нижче 110 г/л, кількості еритроцитів нижче 3,0 х 10 12/л,
ретикулоцитів менше 10 %), окрім препаратів заліза (3 — 5 мг/кг/доб.) і
достатнього забезпечення білком (3 — 3,5 г/кг/доб.), призначається еритропоетін
п/ш, 250 од/кг/доб. тричі на тиждень,протягом 2 — 4 тижнів, з вітаміном
E (10 — 20 мг/кх/доб.) та фолієвою кислотою (1 мг/кг/доб.). Більш тривале
використання еритропоетіну — 5 разів на тиждень, з поступовим його зниженням до
3 разів, призначають дітям з важкою внутрішньоутробною чи постнатальною
інфекцією, а також дітям з низькою ретикулоцитарною відповіддю на терапію.

Парентеральні препарати заліза повинні
використовуватись тільки по суто спеціальним показанням, завдяки високому
ризику розвитку місцевих та системних побічних реакцій.

Добова доза елементарного заліза для
парентерального введення складає:

Курсову дозу елементарного заліза розраховують
по формулі:

МТ х (78 — 0,35 х Hb),
де

МТ — маса тіла (кг)

Hb — гемоглобін дитини (г/л)

Курсова доза залізовмісного препарата — КДЗ :
ВЗП, де

КДЗ — курсова доза заліза (мг);

ВЗП — вміст заліза (мг) в 1 мл препарата

Курсова кількість ін’єкцій — КДП : ДЦП, де

КДП — курсова доза препарата (мл);

ДДП — добова доза препарата (мл).

Гемотрансфузії проводяться тільки по життєвим
показникам, коли має місце гостра масивна крововтрата. Перевага надається
еритроцитарній масі або відмитим еритроцитам.

Протипоказання феротерапії

апластична і гемолітична анемія

гемохроматоз, гемосидероз

сидероахрестична анемія

таласемія

інші види анемій, не пов’язані з дефіцитом
заліза в організмі

4. Профілактика

Антенатальна: жінкам з 2-ї половини вагітності
призначають препарати заліза або полівітаміни, збагачені залізом.

При повторній або багатоплідній вагітності
обов’язковий прийом препаратів заліза на протязі 2-го та 3-го триместра.

Постнатальна профілактика для дітей з групи
високого ризику розвитку ЗДА.

Цю групу формують:

• усі недоношені діти

• діти, народжені від багатоплідної вагітності і
при ускладненому перебігу другої половини вагітності (гестози, фетоплацентарна
недостатність, ускладнення хронічних захворювань)

• діти із дизбактеріозами кишечнику, харчовою
алергією

• діти, які знаходяться на штучному
вигодовуванні

• діти, які ростуть із випередженням
загальноприйнятих стандартів фізичного розвитку.

Передбачається регулярне проведення діагностики
можливого розвитку ЗДА і, при її визначенні, призначаються профілактичні дози
препаратів заліза (0,5 — 1 мг/кг/доб.) на протязі 3 — 6 місяців.

5. Диспансерний нагляд

Після нормалізації показників крові загальний
аналіз крові проводиться 1 раз на місяць на протязі першого року, потім —
щоквартально на протязі наступних 3 років.