Звенья патогенеза апластической анемии
Апластическая анемия — это синдром хронической первичной недостаточности гемопоэза с одновременным присутствием панцитопении (анемии, нейтро-пении и тромбоцитопении). По всей видимости, у большинства пациентов развитие заболевания инициируют аутоиммунные механизмы. Способствующим фактором, по крайней мере у некоторых пациентов, вероятно, служат наследственные или приобретенные нарушения КСК.
а) Этиология. Наиболее распространенные причины апластической анемии перечислены в таблице ниже. Большинство случаев известной этиологии связано с воздействием химических веществ и лекарственных средств. Некоторые препараты и химические вещества (включая многие противоопухолевые химиотерапевтические вещества и органический растворитель бензол) вызывают дозозависимую и обратимую супрессию костного мозга.
В других случаях апластическая анемия возникает непредсказуемым образом по типу идиосинкразии в ответ на лекарственные средства (например, хлорамфеникол и соли золота), обычно не вызывающие супрессию костного мозга.
Персистирующая аплазия костного мозга может появиться после различных вирусных инфекций; чаще всего после вирусного гепатита типа не-А, не-В, не-С, не-G (5-10% случаев). Почему апластическая анемия возникает только у некоторых индивидов, до сих пор неизвестно.
Облучение всего тела может разрушать КСК в зависимости от дозы облучения. У лиц, получавших терапевтическое облучение или подвергшихся облучению в результате несчастного случая (например, как это было в Чернобыле), существует риск развития аплазии костного мозга.
В основе некоторых форм апластической анемии лежат наследственные дефекты. Анемия Фанкони представляет собой редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое дефектами мультибелкового комплекса, необходимого для репарации ДНК. Гипофункция костного мозга становится очевидной в раннем периоде жизни и обычно сопровождается множественными врожденными аномалиями, например гипоплазией почек и селезенки, аномалиями костей, чаще всего большого пальца кисти и лучевых костей.
Наследственные дефекты теломеразы обнаруживаются в 5-10% случаев апластической анемии, возникающей у взрослых. Напомним, что теломераза необходима для клеточного «бессмертия» и неограниченной репликации, поэтому последствием частичного дефицита активности теломеразы могут быть преждевременное истощение КСК и аплазия костного мозга. Аномально короткие теломеры, которые обнаруживаются в клетках костного мозга у 50% лиц, страдающих апластической анемией, встречаются более часто, чем мутации теломеразы. Остается неясным, обусловлено ли это укорочение какими-то другими дефектами теломеразы или является следствием избыточной репликации стволовых клеток.
В большинстве случаев инициирующий фактор идентифицировать не удается; 65% случаев попадает в эту идиопатическую категорию.
б) Патогенез. Патогенез апластической анемии изучен не полностью. Маловероятно, что в основе всех случаев лежит единый механизм. Однако очевидно, что существуют два основных этиологических фактора: внешняя, иммуноопосредованная супрессия костномозговых клеток-предшественников и внутренняя аномалия стволовых клеток.
Все большее внимание привлекает экспериментальная модель, в которой активированные Т-клетки супрессируют КСК. Вначале могут произойти антигенные изменения стволовых клеток в результате действия лекарственных средств, инфекционных агентов или других, неизвестных внешних воздействий. Это вызывает клеточный иммунный ответ, в течение которого активированные Тh1 -клетки продуцируют цитокины, например IFN-y и TNF, которые супрессируют и убивают гемопоэтические клетки-предшественники. Такое представление подкрепляется рядом наблюдений.
Исследование немногих сохраняющихся при апластической анемии стволовых клеток костного мозга показало, что у них повышена экспрессия генов, участвующих в апоптозе и активирующих пути клеточной гибели. Примечательно, что экспрессия тех же генов повышена у нормальных стволовых клеток, подвергнутых действию IFN-y.
Еще более убедительные (основанные на клиническом опыте) данные получены при изучении эффектов иммуносупрессивной терапии. Антитимоцитарный глобулин и другие иммуносупрессивные агенты, например циклоспорин, вызывают реакцию в 60-70% случаев. Предполагают, что действие этих лекарственных средств основано на супрессии или гибели клонов аутореактивных Т-клеток. Природа антигенов, распознаваемых аутореактивными Т-клетками, изучена недостаточно. В некоторых случаях мишенями могут быть связанные с GPI белки. Этим можно объяснить связь апластической анемии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Альтернативное предположение о том, что апластическая анемия возникает в результате фундаментальных дефектов стволовых клеток, подтверждается присутствием кариотипических аберраций, случайной трансформацией аплазии в миелоидную неоплазию (например, в миелодиспластический синдром либо острую миелоидную лейкемию) и связью с аномально короткими теломерами. Некоторые воздействия на костный мозг (или предрасположенность к повреждению ДНК), вероятно, влекут за собой нарушения, ограничивающие способность стволовых клеток к пролиферации и дифференцировке. Если повреждение значительное, развивается апластическая анемия.
Указанные механизмы не являются взаимоисключающими, поскольку генетически измененные стволовые клетки также могут экспрессировать неоантигены и тем самым служить мишенями для Т-клеток.
Патофизиология апластической анемии.
Поврежденные стволовые клетки могут продуцировать дочерние клетки, экспрессирующие неоантигены,
которые вызывают аутоиммунную реакцию, или же образуют клональную популяцию со сниженной пролиферативной активностью.
В обоих случаях возможна аплазия костного мозга.
IFN — интерферон; TNF — фактор некроза опухоли.
в) Морфология. Заметно обедненный клетками костный мозг в значительной степени лишен гемопоэтических клеток. Нередко остаются только жировые клетки, фиброзная строма, рассеянные лимфоциты и плазматические клетки. Аспирация костного мозга часто дает мало материала («сухой прокол»), поэтому для исследования лучше всего использовать биоптаты костного мозга. Другие неспецифические патологические изменения — гранулоцитопения и тромбоцитопения — обусловлены мукокутанными бактериальными инфекциями и аномальным кровотечением соответственно. Проведение множественных трансфузий при анемии индуцирует развитие системного гемосидероза.
г) Клинические признаки. Апластическая анемия наблюдается в любом возрасте и не зависит от пола. Обычно начало болезни бессимптомно. Первые проявления варьируют в зависимости от того, какая клеточная линия преимущественно поражена, однако в конечном итоге возникает панцитопения с ожидаемыми последствиями. Анемия вызывает прогрессирующую слабость, бледность и одышку. О тромбоцитопении свидетельствуют петехии и экхимозы. Нейтропения приводит к развитию частых и персистирующих минорных инфекций или внезапных озноба, лихорадки и общей слабости. Спленомегалия, как правило, отсутствует.
Если же она есть, то диагноз «апластическая анемия» должен быть подвергнут тщательной проверке. Со стороны эритроцитов обычно отмечается слабо выраженный нормохромный макроцитоз, а ретикуло-цитопения присутствует всегда.
Диагноз основывают данными исследований биоптатов костного мозга. Важно отличить апластическую анемию от других типов панцитопении, таких как алейкемическая лейкемия и МДС, которые могут иметь идентичные клинические проявления. При апластической анемии костный мозг обычно значительно обеднен клетками, тогда как миелоидные неоплазии ассоциируются с гиперклеточным костным мозгом, заполненным неопластическими клетками-предшественниками.
Прогноз вариабелен. Трансплантация костного мозга — терапия выбора, если есть подходящий донор, что обеспечивает 5-летнюю выживаемость в 75% случаев. Организм пожилых пациентов и тех больных, которым не смогли подобрать подходящего донора, часто хорошо отвечает на иммуносупрессивную терапию.
Апластическая анемия (биоптат костного мозга).
Заметное снижение количества клеток в костном мозге, содержащем в основном жировые клетки.
(А) Малое увеличение. (Б) Большое увеличение.
— Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей «Механизмы развития (патогенез) эритроцитарной аплазии»
Оглавление темы «Патогенез анемий и кровотечений»:
- Механизмы развития (патогенез) апластической анемии
- Механизмы развития (патогенез) эритроцитарной аплазии
- Механизмы развития (патогенез) недостаточности костного мозга
- Механизмы развития (патогенез) полицитемий
- Классификация геморрагических заболеваний
- Механизмы развития (патогенез) геморрагии из-за патологии сосудистой стенки
- Механизмы развития (патогенез) кровотечения из-за тромбоцитопении
- Механизмы развития (патогенез) иммунной тромбоцитопенической пурпуры
- Механизмы развития (патогенез) лекарственной тромбоцитопении
- Механизмы развития (патогенез) тромбоцитопении при ВИЧ-инфекции
Апластические
анемии
— группа патологических состояний,
характеризующихся панцитопенией в
периферической крови вследствие
угнетения кроветворной функции костного
мозга.
Классификация
•
Врождённые (анемия Фанкони,
Дайемонда–Блекфэна) • Приобретённые
(результат воздействия химических,
лекарственных, инфекционных агентов и
ионизирующего излучения) • Идиопатические
(причина заболевания неясна).
Этиология
•
Приобретённые анемии •• Инфекции
(вирусные гепатиты, инфекционный
мононуклеоз, ЦМВ, парвовирусная, грипп)
•• Лимфопролиферативные нарушения
(тимома, лимфома, хронический лимфобластный
лейкоз) •• Ионизирующее излучение ••
Токсины и химические вещества (бензол,
инсектициды, соединения свинца и пр.)
•• ЛС, например цитостатики, препараты
золота, НПВС, противосудорожные препараты,
антибиотики • Врождённые анемии (анемия
Фанкони). Существует 4 группы комплементации,
т.е. не менее 4 генов, мутация любого из
которых ведёт к развитию апластической
панцитопении 4 типов (все r) •• Группа
А (тип 1 анемии Фанкони, *227650, 20q13.2–q13.3,
дефекты генов FA1, FA, F, r) •• Группа В (тип
2, *227660, дефект гена FA2, r) •• Группа С (тип
3, *227645, 9q22.3, дефект гена FACC, r) •• Группа
D (тип 4, *227646, дефект гена FA4, r).
Патогенез
апластических анемий
• Внутренний дефект гемопоэтических
стволовых клеток • Иммунная реакция
на гемопоэтическую ткань • Нарушение
поддерживающей функции стромального
окружения в костном мозге
Клиническая
картина
•
Характерные
черты апластических анемий •• Общие
признаки (одышка, бледность кожных
покровов и слизистых оболочек, тахикардия,
слабость, систолический шум на верхушке
сердца, снижение массы тела) •• Частое
присоединение инфекционно-воспалительных
и гнойно-некротических процессов
различной локализации вследствие
лейкопении (нейтропении) •• Геморрагический
синдром: крупные и мелкие кровоизлияния
(в т.ч. в сетчатку глаза), кровотечения
различной локализации (меноррагия,
мелена, носовые кровотечения), обусловленные
тромбоцитопенией. Особенности у детей
• Преобладающий возраст — 14–16 лет •
Анемии обычно предшествует перенесённое
инфекционное заболевание (ветряная
оспа, краснуха, вирусные гепатиты) •
Заболевание развивается очень быстро
• В 70% случаев при лечении циклоспорином
удаётся достичь полной клинико-гематологической
ремиссии.
•
Анемия
Фанкони.
Существует 2 типа •• Классический (тип
I) ••• Низкий рост ••• Микроцефалия
••• Деформации скелета (отсутствие
или гипоплазия первой пястной или
лучевой кости) ••• Аномалии почек и
сердца ••• Гипоспадия •••
Гиперпигментация кожи ••• Глухота ••
Тип 2 характеризуется наличием малых
аномалий развития.
•
Врождённая
апластическая анемия (синдром
Дайемонда–Блекфэна)
— аллельный вариант анемии Фанкони
(*205900, r). От анемии Фанкони её отличают
раннее появление анемии (как правило,
в первые месяцы жизни), отсутствие
нейтропении и тромбоцитопении.
По
тяжести различают
нетяжёлую (гранулоциты меньше 1,5´109/л,
тромбоциты 100´109/л, мегакариоциты меньше
80´109/л) и тяжёлую (в периферической крови
гранулоциты менее 0,5´109/л, тромбоциты
менее 20´109/л; в костной ткани преобладание
фиброзной ткани более чем на 60%) формы.
ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
•
Приобретённая
анемия ••
Панцитопения •• Нормохромные эритроциты
•• Удлинённое время кровотечения ••
Выраженное снижение содержания
ретикулоцитов (арегенераторная анемия)
•• Повышение концентрации железа в
сыворотке крови (вследствие гемотрансфузий)
•• Нормальные показатели общей
железосвязывающей способности сыворотки
(ОЖСС) •• Концентрация эритропоэтина
сыворотки обычно увеличена пропорционально
степени анемии •• Нарушение показателей
функций печени.
•
Анемия
Фанкони
•• Макроцитоз (в отличие от приобретённой
апластической анемии) •• Повышение
содержания HbF •• Отсутствие выраженной
панцитопении до 3–8-летнего возраста
•• Характерны ломкость хромосом,
дефекты репарации, повышенная
чувствительность хромосом к диэпоксибутану,
митомицину и УФО.
•
Анемия
Дайемонда–Блекфэна:
макроцитоз, ретикулоцитопения, повышенное
содержание HbF.
Пункция
костного мозга
• Увеличенные запасы железа • Уменьшено
количество клеток •• Уменьшение
количества мегакариоцитов •• Уменьшение
количества миелоцитов •• Уменьшение
количества эритроидных предшественников
•• Замещение нормальной кроветворной
ткани на жировую и фиброзную • Анемия
Фанкони — при пункции костного мозга
часто не обнаруживают изменений.
Инструментальные
исследования
• КТ области тимуса при подозрении на
тимому • Рентгенологическое исследование
костей предплечья (возможно обнаружение
аномалий развития лучевой кости) и
больших пальцев кистей (конституциональная
анемия) • УЗИ почек.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика
ведения
• Стационарное лечение в гематологическом
отделении. При нейтропении показана
изоляция для предупреждения возможного
инфицирования • Исключение причинных
факторов • Исследование Аг системы HLA
больных и членов их семей.
Трансплантация
костного мозга
пациентам с выраженной апластической
анемией, особенно в возрасте до 30 лет —
метод выбора (при наличии HLA-идентичного
донора) • Трансплантация от неродственных
доноров в случае неэффективности
проводимого лечения.
Консервативное
лечение
•
Проводят
при отсутствии донора для трансплантации
костного мозга •• Глобулин антитимоцитарный.
Для выявления повышенной чувствительности
сначала необходимо проведение кожной
пробы ••• Препарат выбора для лечения
пациентов пожилого возраста или при
отсутствии донора для трансплантации
костного мозга ••• Курсовая доза 160
мг/кг, разделённая на 4 дозы, в течение
первых 4 дней лечения ••• Необходимую
дозу препарата растворяют в 500 мл 0,9%
р-ра натрия хлорида и вводят в/в капельно
в течение 4–6 ч ••• Развитие
анафилактической реакции — абсолютное
противопоказание к дальнейшему введению
препарата •• Циклоспорин ••• Начальная
доза — 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в.
Далее дозы подбирают, исходя из
концентрации циклоспорина в крови,
определяемой ежедневно ••• При
отсутствии эффекта в течение 120 дней
препарат отменяют •• Метилпреднизолон
— по 2 мг/кг/сут в/в с 1 по 14 день лечения,
по 1 мг/кг — с 15 по 21 день •• Гранулоцитарный
колониестимулирующий фактор (например,
молграмостим) — при неэффективности
тимоглобулина или циклоспорина •••
Начальная доза — 5 мкг/кг/сут п/к до
увеличения количества гранулоцитов
более 1 000/мкл ••• При отсутствии эффекта
в течение 14 дней дозу удваивают ••
Андрогены эффективны при некоторых
вариантах анемии Фанкони, приобретённой
апластической анемии, хотя случаи
успешного лечения крайне редки. При
отсутствии эффекта в течение 4–6 мес
препарат отменяют постепенно.
•
Поддерживающая
терапия
•• Оксигенотерапия •• Санация полости
рта и других слизистых оболочек ••
Переливание отмытых эритроцитов через
лейкоцитарные фильтры; тромбоцитарной
массы •• Антибактериальная терапия
•• Гемостатики
•
Осложнения
терапии
• Геморрагический синдром • Инфекционные
осложнения • Гемосидероз при переливании
крови • Сердечная недостаточность •
Почечная недостаточность • Токсический
гепатит • Анафилактический шок и
сывороточная болезнь (при использовании
антитимоцитарного глобулина) • Развитие
острого лейкоза.
Оперативное
лечение
• Тимэктомия при тимоме.
Исходы
лечения
• Полная клинико-гематологическая
ремиссия: концентрация Hb выше 110 г/л,
тромбоцитов более 100´109/л, гранулоцитов
более 1,5´109/л • Частичная
клинико-гематологическая ремиссия:
концентрация Hb 90–110 г/л, тромбоцитов
30–100´109/л, гранулоцитов 0,5–1,5´109/л •
Минимальный гематологический ответ:
уровень Hb 80–90 г/л, тромбоцитов более
10–30´109/л (без проведения трансфузий).
Соседние файлы в папке БИЛЕТЫ ПО ТЕРАПИИ
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Апластическая анемия – угнетение функции кроветворения красного костного мозга (эритроцитопоэза, лейкопоэза и тромбоцитопоэза), приводящее к пангемоцитопении. К основным клиническим проявлениям гематологического синдрома принадлежат головокружение, слабость, обмороки, одышка, покалывание в груди, кожные геморрагии, кровотечения, склонность к развитию инфекционно-воспалительных и гнойных процессов. Заболевание диагностируется на основании характерных изменений гемограммы, миелограммы и гистологического исследования трепанобиоптата. Лечение патологии включает проведение гемотрансфузий, иммуносупрессивной терапии, миелотрансплантации.
Общие сведения
Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин. Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда — только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии данный вид анемии относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.
Апластическая анемия
Причины
По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции). К числу наиболее значимых причин относят:
- Прием миелотоксических препаратов. Достоверно установлена связь анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное — через аутоиммунные реакции. Анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
- Контакт с химическими и физическими агентами. Супрессию костного мозга может вызывать взаимодействие с органическими растворителями, соединениями мышьяка, бензольными соединениями, пестицидами, облучение всего тела. В некоторых случаях недостаточность гемопоэза является временной и обратимой — главными факторами здесь являются концентрация/доза вещества и время контакта. супрессию костного мозга.
- Вирусные инфекции. Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В, С и D. В этом случае гипопластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ, инфекционный мононуклеоз, грипп.
Также описаны случаи панцитопении, вызванные инфицированием туберкулезом, интоксикацией, лучевой болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой, хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину анемии выявить не удается — такие случаи относят к идиопатической форме.
Патогенез
В основе апластической анемии может лежать либо первичное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, либо нарушение их эффективной дифференцировки. При наследственных анемиях недостаточность гемопоэза опосредована кариотипическими аберрациями, приводящими к нарушению репарации ДНК и невозможности репликации стволовых клеток костного мозга. В случае приобретенной анемии под влиянием этиофакторов наблюдается активация Т-клеток, которые начинают продуцировать цитокины (интерферон-гамма, ФНО), поражающие клетки-предшественники гемопоэза. В стволовых клетках костного мозга повышается экспрессия генов, отвечающих за апоптоз и активизацию клеточной гибели. Основные клинические проявления обусловлены пангемоцитопенией – снижением в составе крови всех ее форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).
Классификация
Кроме различных этиологических вариантов (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. Анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении данная форма анемии подразделяется на 3 степени тяжести:
- очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
- тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
- умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)
Симптомы апластической анемии
Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в груди, одышкой при нагрузке.
Основным проявлением тромбоцитопении выступает геморрагический синдром. Больные отмечают появление петехий и экхимозов на коже, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые кровотечения, меноррагии. Возможно возникновение гематурии, маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Следствием лейкопении и агранулоцитоза служит частое развитие инфекционных процессов – стоматитов, пневмоний, инфекций кожи и мочевыводящих путей. Для апластической анемий нехарактерны похудание, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия – при этих признаках следует искать другую причину пангемоцитопении.
Врожденная апластическая анемия (синдром Фанкони) обычно развивается у детей в возрасте до 10 лет и кроме аплазии костного мозга характеризуется другими нарушениями: микроцефалией, гипоплазией почек, низкорослостью, аномалиями развития верхних конечностей (гипоплазией первой пястной и лучевой кости), гипоспадией, гиперпигментацией кожи, крайней степенью тугоухости и др. При наследственной анемии Эстрена-Дамешека отмечается тотальное поражение кроветворения и панцитопения при отсутствии врожденных аномалий развития. Для анемии Даймонда-Блекфена или парциальной красноклеточной аплазии характерно только снижение количества эритроцитов.
Осложнения
Летальный исход может быть обусловлен кровоизлияниями во внутренние органы, массивными кровотечениями, инфекционными осложнениями, анемической комой. Наиболее грозное из геморрагических осложнений – кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт). Больные склонны к частым и тяжело протекающим вирусным и бактериальным инфекциям респираторного тракта. Значительное или стремительное снижение уровня красных кровяных телец может привести к анемической коме. При молниеносной форме крайне быстро развиваются тяжелейшая анемия, иммунодефицит, коагулопатии, имеющие фатальные последствия.
Диагностика
Оценка гематологического статуса включает внимательный клинический осмотр и проведение тщательной лабораторной диагностики. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия. Основу диагностического алгоритма составляет проведение общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии:
- Исследования крови. Для гемограммы при гипопластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Оценка биохимических показателей (печеночных проб, нефрологического комплекса, сывороточного железа, билирубина) информативна для исключения других анемий.
- Исследование пунктата костного мозга. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности. В трепанобиоптате определяется замещение красного костного мозга жировым (желтым).
В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.
Лечение апластической анемии
Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения является сложной проблемой практической гематологии. В зависимости от уровня цитопении используются следующие лечебные подходы:
- Иммуносупрессиная терапия. При умеренной цитопении назначается фармакотерапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. Поддерживающая терапия проводится анаболическими стероидами или их сочетанием с циклоспоринами.
- Гемотрансфузии. В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии при низких показателях красной крови показано проведение заместительной гемотрансфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), плазмафереза. Данная мера не оказывает воздействия на патогенетическое звено заболевания, но позволяет восполнить дефицит кровяных телец, не вырабатываемых костным мозгом.
- Трансплантация КМ и СК. Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает выполнение аллогенной трансплантации костного мозга. Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедура используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трансплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови. Больным с нетяжелой формой анемии может быть показано проведение спленэктомии, эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.
