Железодефицитная анемия беременных курсовая
К.м.н. Н.М. Касабулатов
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Железодефицитная анемия (ЖДА) беременных – состояние, обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с большими его затратами на создание фетоплацентарного комплекса и перераспределением в пользу плода.
ЖДА остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку частота заболевания не снижается. Частота анемии беременных составляет 15-80%
[10]. У 9 из 10 больных анемия носит железодефицитный характер [28,33].
Женщина потребляет ежесуточно с пищей 10-20 мг железа, из них усваивается не более 2 мг. До 75% здоровых женщин теряют за время менструации 20-30 мг железа. Такое количество железа не может быть усвоено даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии [13].
Транспорт плазменного железа и его эффективность неразрывно связаны с функцией депонирования железа в виде ферритина и гемосидерина [8,30,33,35]. Основная часть железа (65%) находится в гемоглобине, меньше в миоглобине (3,5%), небольшое, но функционально важное количество в тканевых ферментах (0,5%), плазме (0,1%), остальное в депо (печень, селезенка и др.) 31%. Всего в организме человека имеется 4 г железа [16]. У беременных с хроническим гепатитом, гепатозом, при тяжелых токсикозах беременных возникает нарушение депонирования в печени железа, а также недостаточность синтеза белков, транспортирующих его: трансферрина и ферритина [8,31,32,35].
Необходимая суточная доза в 18 мг железа для взрослых небеременных женщин в самых редких случаях покрывается только за счет питания, поэтому почти у половины всех женщин к началу беременности резервы железа очень малы. Согласно современным данным дефицит железа в конце гестационного процесса развивается у всех без исключения беременных либо в скрытой, либо в явной форме
[8, 30]. Это связано с тем, что беременность сопровождается дополнительной потерей железа: 320-500 мг железа расходуется на прирост гемоглобина и возросший клеточный метаболизм, 100 мг на построение плаценты, 50 мг на увеличение размеров матки, 400-500 мг на потребности плода. В результате, с учетом запасного фонда, плод обеспечивается железом в достаточном количестве, но при этом у беременных нередко развиваются железодефицитные состояния (ЖДС) различной степени тяжести [8].
Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%, это усугубляет развитие гипоксии [1]. У беременных с тяжелой степенью ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения [27].
Различные исследования показали, что при дефиците железа беременные женщины более восприимчивы к инфекционным заболеваниям, так как железо принимает участие в росте нервных клеток, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунной системы [14].
При длительном течении анемии нарушается функция плаценты, развивается плацентарная недостаточность [7].Часто (у 40-50%) присоединяется гестоз, преимущественно отечнопротеинурической формы; преждевременные роды наступают у 11-42%; гипотония и слабость родовой деятельности отмечаются у 10-15%; гипотонические кровотечения в родах возникают у 10% рожениц; послеродовый период осложняется гнойносептическими заболеваниями у 12% и гипогалактией у 38% родильниц [27,14]. Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности
в виде угрозы ее прерывания и гестоза [6].
Дефицит железа и недостаточное депонирование его в антенатальном периоде способствуют развитию ЖДА у новорожденных детей, приводя к изменению метаболизма клеточных структур, нарушению гемоглобинообразования, задержке умственного и моторного развития, появлению хронической гипоксии плода, а также к нарушениям в иммунном статусе новорожденных детей, проявляющимся снижением уровня иммуноглобулинов основных классов и комплемента, абсолютного и относительного числа В и Тлимфоцитов [20,15].
При легком течении болезни объективными признаками малокровия служат только лабораторные показатели. Клиническая симптоматика
появляется обычно при средней степени тяжести анемии. Она обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей и проявляется в виде общей слабости, головокружения, головной боли, сердцебиения, одышки, обмороков, снижении работоспособности, бессонницы. Симптомы, присущие только ЖДА, характеризуются изменениями кожи, ногтей, волос, мышечной слабостью, не соответствующей степени анемии, извращением вкусовых ощущений.
Кожа становится сухой, на ней появляются трещины. Наблюдается легкая желтизна рук и треугольника под носом вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа. Иногда возникает ангулярный стоматит: трещины в углах рта. Изменяется форма ногтей, они уплощаются и даже становятся вогнутыми и ломкими. Волосы становятся сухими, ломкими, обильно выпадают. Часто у больных отмечается отчетливая «синева» склер [10]. ЖДА свойственны симптомы поражения сердечнососудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отеки на ногах.
Анемия беременных является тем неблагоприятным фоном, на котором развиваются многие осложнения у матери и плода [8,28,29].
К наиболее распространенным тестам для исследования обмена железа в акушерской практике
относится определение ряда показателей периферической крови: гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, гематокрита. Основными критериями ЖДА
, отличающими ее от других патогенетических вариантов анемий, являются: низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов, снижение содержания сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки и клинические признаки гипосидероза. О тяжести течения болезни судят по уровню гемоглобина
. Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110-90 г/л; средняя степень от 89 до 70 г/л; тяжелая 69 г/л и ниже [28].
Для оценки запасов железа в организме используют также определение ферритина сыворотки. У здоровых женщин уровень ферритина сыворотки равен 32-35 мкг/л [8,9,24,14], при ЖДА 12 мкг/л и менее. Однако содержание ферритина сыворотки не всегда отражает запасы железа. Оно зависит также от скорости освобождения ферритина из тканей и плазмы.
Лечебная тактика при ЖДА беременных
включает белковую диету, витамины, препараты железа. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи, 2,5 мг/сут. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество железа и белка [8,11]. Особенно полезны мясные продукты. Из мяса всасывается 6% железа, из яиц, рыбы в 2 раза меньше, а из растительной пищи только 0,2%. Поэтому Л.М. Казакова [14] рекомендует диету, содержащую 120-200 г мяса или 150-250 г рыбы в день, 1 яйцо, до 1 кг молочных продуктов (сыр, творог, кефир и др.), 80-100 г жиров; овощей и фруктов около 800 г, часть из которых нужно съедать в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки). Наряду с этим показаны витамины: : С 100 мг, А 6600 МЕ, В1
2,5 мг, В2
4 мг, РР 20 мг [18].
Лечение ЖДА следует проводить препаратами железа в основном для внутреннего применения.
Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать пероральные препараты (удобство применения, лучшая переносимость), препараты Fe2+
, а не Fe3+
(лучшая абсорбция), сульфат железа FeSO4
(лучшая абсорбция, эффективность, дешевле), препараты с замедленным выделением Fe2+
(лучшая абсорбция, лучшая переносимость). Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания 50-60 мг Fe2+
, а для лечения выраженной анемии 100-120 мг Fe2+
. Кроме этого, обязательным требованием к железосодержащим препаратам, использующимся для профилактики ЖДА, является наличие таких компонентов, как фолиевая кислота и цианокобаламин (витамин В12
).
К сожалению, в нашей стране большое распространение получили препараты, содержащие большое количество железа в расчете на одну таблетку (драже). Появляющиеся при этом токсические эффекты терапии считались неизбежными, и для их предотвращения рекомендовался прием препаратов во время еды, с целью связать свободные ионы железа, предотвращая тем самым их неблагоприятное воздействие на желудочнокишечный тракт. Получался своеобразный парадокс рекомендовались большие дозы железа, одновременно с этим связывание железа белками пищи снижало его поступление во много раз. В результате терапевтический эффект не зависел от высокой дозы железа в препарате.
При выборе препарата, содержащего железо, необходимо учитывать несколько факторов. Поскольку из желудочнокишечного тракта ионизированное железо всасывается только в двухвалентной форме и большое значение в этом процессе играет аскорбиновая кислота, то очень важно ее наличие в препарате. Существенная роль в гемопоэзе принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламин, который является основным фактором при образовании из нее активной формы. Дефицит этих веществ, часто возникающий при анемиях, связанных с кровопотерями, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительные количество трансферрина и ферритина. Все это значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии. Всем этим требованиям удовлетворяет комплексный антианемический препарат феррофольгамма
, содержащий 100 мг сульфата железа, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты препарата феррофольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочнокишечного тракта. Феррофольгамма назначается по 1-2 капсулы в день. Наилучший эффект дает применение препарата до еды. При анемии легкой формы рекомендован прием 1 капсулы 3 раза в день в течение 3-4 недель; при среднетяжелом течении по 1 капсуле 3 раза в день в течение 8-12 недель; при тяжелой форме по 1 капсуле 3 раза в день в течение 16 недель и более.
Хороший клинический эффект препарата подтвержден данными клинических исследований [22]. Так, для лечения анемии беременных использование ФерроФольгаммы по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 недель привело к нормализации клинических и лабораторных показателей у всех пациенток.
Применение ФерроФольгаммы у беременных с анемией и при сочетании с гестозом приводит к улучшению клинического состояния, достоверному повышению гематологических (гемоглобина на 15%, эритроцитов на 10%, гематокрита на 9%) и феррокинетических показателей (сывороточного железа на 32%, ферритина на 53%) , уровня фолиевой кислоты (на 24%) и витамина В12
(на 21,7%) [17, 21].
Для парентерального введения применяют препараты трехвалентного железа: феррум Лек, фербитол, ферковен, ферлецит, жектофер, имферон.
Лечение препаратами железа должно быть длительным.
Стремление сократить продолжительность лечения, сделать его более эффективным заставило многих исследователей воздействовать на другие звенья механизма болезни. Т.Е. Белокриницкая, Б.И. Кузник [2] считают, что включение тимогена в комплексную терапию анемии беременных способствует скорейшему восстановлению содержания гемоглобина и эритроцитов, нормализует показатели иммунитета и ликвидирует признаки тромбогеморрагического синдрома, а вследствие этого улучшает состояние плода.
Известно, что стимуляция эритропоэза и увеличение количества эритроцитов происходят вследствие воздействия эритропоэтина [34]. Эритропоэтин фактор роста гликопротеиновой природы, является основным регулятором эритропоэза. Он контролирует пролиферацию и дифференцировку эритроидных предшественников в костном мозге и влияет на пролиферацию эритробластов, синтез гемоглобина и выход ретикулоцитов в кровь [26].
Недавно было высказано предположение о целесообразности использования рекомбинантного эритропоэтина при лечении ЖДА в связи с обнаружением снижения биосинтеза эритропоэтина при среднетяжелой и тяжелой анемии. [4,29]. Обязательным условием для применения рекомбинантного эритропоэтина является адекватное насыщение организма железом [29,34].
Профилактика анемии прежде всего требуется беременным с высоким риском развития малокровия
. К ним могут быть отнесены:
1) женщины, прежде болевшие анемией;
2) женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов;
3) многорожавшие женщины;
4) беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л;
5) беременные с многоплодием;
6) беременные с явлениями токсикоза;
7) женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.
Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа (1-2 таблетки в день) в течение 4-6 месяцев, начиная с 12-14-й недели беременности. Одновременно больным рекомендуют увеличить содержание мясных продуктов в ежедневном рационе [20].
Таким образом, железодефицитная анемия беременных является важной проблемой, имеющей отношение как к здоровью матери, так и ее плода. Использование новых комплексных препаратов со сбалансированным содержанием железа, фолиевой кислоты, цианокобаламина и аскорбиновой кислоты в одной капсуле (ФерроФольгамма) позволяет добиться хороших результатов в лечении этой патологии, а профилактический прием во время беременности и лактации предотвращает развитие тяжелых осложнений со стороны матери и ее ребенка.
Ñîñòîÿíèå, îáóñëîâëåííîå ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè è êîñòíîì ìîçãå. Âîñïðèèì÷èâîñòü áåðåìåííûõ æåíùèí ê èíôåêöèîííûì çàáîëåâàíèÿì ïðè äåôèöèòå æåëåçà. Îñëîæíåíèÿ ó ìàòåðè è ïëîäà ïîä âëèÿíèåì ðàçâèòèÿ àíåìèè ó áåðåìåííûõ æåíùèí.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Íàó÷íûé öåíòð àêóøåðñòâà, ãèíåêîëîãèè è ïåðèíàòîëîãèè ÐÀÌÍ
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ áåðåìåííûõ
Êàñàáóëàòîâ Í.Ì.
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ (ÆÄÀ) áåðåìåííûõ — ñîñòîÿíèå, îáóñëîâëåííîå ñíèæåíèåì ñîäåðæàíèÿ æåëåçà â ñûâîðîòêå êðîâè, êîñòíîì ìîçãå è äåïî â ñâÿçè ñ áîëüøèìè åãî çàòðàòàìè íà ñîçäàíèå ôåòîïëàöåíòàðíîãî êîìïëåêñà è ïåðåðàñïðåäåëåíèåì â ïîëüçó ïëîäà.
ÆÄÀ îñòàåòñÿ ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé ýêñòðàãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè â àêóøåðñòâå, ïîñêîëüêó ÷àñòîòà çàáîëåâàíèÿ íå ñíèæàåòñÿ. ×àñòîòà àíåìèè áåðåìåííûõ ñîñòàâëÿåò 15-80% [10]. Ó 9 èç 10 áîëüíûõ àíåìèÿ íîñèò æåëåçîäåôèöèòíûé õàðàêòåð [28,33].
Æåíùèíà ïîòðåáëÿåò åæåñóòî÷íî ñ ïèùåé 10-20 ìã æåëåçà, èç íèõ óñâàèâàåòñÿ íå áîëåå 2 ìã. Äî 75% çäîðîâûõ æåíùèí òåðÿþò çà âðåìÿ ìåíñòðóàöèè 20-30 ìã æåëåçà. Òàêîå êîëè÷åñòâî æåëåçà íå ìîæåò áûòü óñâîåíî äàæå ïðè áîëüøîì ñîäåðæàíèè åãî â ïèùå. Âîçíèêàåò äèñáàëàíñ, âåäóùèé ê ðàçâèòèþ àíåìèè [13].
Òðàíñïîðò ïëàçìåííîãî æåëåçà è åãî ýôôåêòèâíîñòü íåðàçðûâíî ñâÿçàíû ñ ôóíêöèåé äåïîíèðîâàíèÿ æåëåçà â âèäå ôåððèòèíà è ãåìîñèäåðèíà [8,30,33,35]. Îñíîâíàÿ ÷àñòü æåëåçà (65%) íàõîäèòñÿ â ãåìîãëîáèíå, ìåíüøå — â ìèîãëîáèíå (3,5%), íåáîëüøîå, íî ôóíêöèîíàëüíî âàæíîå êîëè÷åñòâî — â òêàíåâûõ ôåðìåíòàõ (0,5%), ïëàçìå (0,1%), îñòàëüíîå — â äåïî (ïå÷åíü, ñåëåçåíêà è äð.) — 31%. Âñåãî â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà èìååòñÿ 4 ã æåëåçà [16]. Ó áåðåìåííûõ ñ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì, ãåïàòîçîì, ïðè òÿæåëûõ òîêñèêîçàõ áåðåìåííûõ âîçíèêàåò íàðóøåíèå äåïîíèðîâàíèÿ â ïå÷åíè æåëåçà, à òàêæå íåäîñòàòî÷íîñòü ñèíòåçà áåëêîâ, òðàíñïîðòèðóþùèõ åãî: òðàíñôåððèíà è ôåððèòèíà [8,31,32,35].
Íåîáõîäèìàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà â 18 ìã æåëåçà äëÿ âçðîñëûõ íåáåðåìåííûõ æåíùèí â ñàìûõ ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïîêðûâàåòñÿ òîëüêî çà ñ÷åò ïèòàíèÿ, ïîýòîìó ïî÷òè ó ïîëîâèíû âñåõ æåíùèí ê íà÷àëó áåðåìåííîñòè ðåçåðâû æåëåçà î÷åíü ìàëû. Ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì äàííûì äåôèöèò æåëåçà â êîíöå ãåñòàöèîííîãî ïðîöåññà ðàçâèâàåòñÿ ó âñåõ áåç èñêëþ÷åíèÿ áåðåìåííûõ ëèáî â ñêðûòîé, ëèáî â ÿâíîé ôîðìå [8, 30]. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî áåðåìåííîñòü ñîïðîâîæäàåòñÿ äîïîëíèòåëüíîé ïîòåðåé æåëåçà: 320-500 ìã æåëåçà ðàñõîäóåòñÿ íà ïðèðîñò ãåìîãëîáèíà è âîçðîñøèé êëåòî÷íûé ìåòàáîëèçì, 100 ìã — íà ïîñòðîåíèå ïëàöåíòû, 50 ìã — íà óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ìàòêè, 400-500 ìã — íà ïîòðåáíîñòè ïëîäà.  ðåçóëüòàòå, ñ ó÷åòîì çàïàñíîãî ôîíäà, ïëîä îáåñïå÷èâàåòñÿ æåëåçîì â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå, íî ïðè ýòîì ó áåðåìåííûõ íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ æåëåçîäåôèöèòíûå ñîñòîÿíèÿ (ÆÄÑ) ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè [8].
Áèîëîãè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü æåëåçà îïðåäåëÿåòñÿ åãî ó÷àñòèåì â òêàíåâîì äûõàíèè. Ïðè äåôèöèòå æåëåçà ó áåðåìåííûõ âîçíèêàåò ïðîãðåññèðóþùàÿ ãåìè÷åñêàÿ ãèïîêñèÿ ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì âòîðè÷íûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ïîñêîëüêó ïðè áåðåìåííîñòè ïîòðåáëåíèå êèñëîðîäà óâåëè÷èâàåòñÿ íà 15-33%, ýòî óñóãóáëÿåò ðàçâèòèå ãèïîêñèè [1]. Ó áåðåìåííûõ ñ òÿæåëîé ñòåïåíüþ ÆÄÀ ðàçâèâàåòñÿ íå òîëüêî òêàíåâàÿ è ãåìè÷åñêàÿ ãèïîêñèÿ, íî è öèðêóëÿòîðíàÿ, îáóñëîâëåííàÿ ðàçâèòèåì äèñòðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ìèîêàðäå, íàðóøåíèåì åãî ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè, ðàçâèòèåì ãèïîêèíåòè÷åñêîãî òèïà êðîâîîáðàùåíèÿ [27].
Ðàçëè÷íûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðè äåôèöèòå æåëåçà áåðåìåííûå æåíùèíû áîëåå âîñïðèèì÷èâû ê èíôåêöèîííûì çàáîëåâàíèÿì, òàê êàê æåëåçî ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â ðîñòå íåðâíûõ êëåòîê, ñèíòåçå êîëëàãåíà, ìåòàáîëèçìå ïîðôèðèíà, òåðìèíàëüíîì îêèñëåíèè è îêèñëèòåëüíîì ôîñôîðèëèðîâàíèè â êëåòêàõ, ðàáîòå èììóííîé ñèñòåìû [14].
Ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè àíåìèè íàðóøàåòñÿ ôóíêöèÿ ïëàöåíòû, ðàçâèâàåòñÿ ïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü [7].×àñòî (ó 40-50%) ïðèñîåäèíÿåòñÿ ãåñòîç, ïðåèìóùåñòâåííî îòå÷íî-ïðîòåèíóðè÷åñêîé ôîðìû; ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû íàñòóïàþò ó 11-42%; ãèïîòîíèÿ è ñëàáîñòü ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè îòìå÷àþòñÿ ó 10-15%; ãèïîòîíè÷åñêèå êðîâîòå÷åíèÿ â ðîäàõ âîçíèêàþò ó 10% ðîæåíèö; ïîñëåðîäîâûé ïåðèîä îñëîæíÿåòñÿ ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ó 12% è ãèïîãàëàêòèåé ó 38% ðîäèëüíèö [27,14]. Äàæå ïðè ñêðûòîì äåôèöèòå æåëåçà ó 59% æåíùèí îòìå÷åíî íåáëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå áåðåìåííîñòè â âèäå óãðîçû åå ïðåðûâàíèÿ è ãåñòîçà [6].
Äåôèöèò æåëåçà è íåäîñòàòî÷íîå äåïîíèðîâàíèå åãî â àíòåíàòàëüíîì ïåðèîäå ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ ÆÄÀ ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé, ïðèâîäÿ ê èçìåíåíèþ ìåòàáîëèçìà êëåòî÷íûõ ñòðóêòóð, íàðóøåíèþ ãåìîãëîáèíîîáðàçîâàíèÿ, çàäåðæêå óìñòâåííîãî è ìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ, ïîÿâëåíèþ õðîíè÷åñêîé ãèïîêñèè ïëîäà, à òàêæå ê íàðóøåíèÿì â èììóííîì ñòàòóñå íîâîðîæäåííûõ äåòåé, ïðîÿâëÿþùèìñÿ ñíèæåíèåì óðîâíÿ èììóíîãëîáóëèíîâ îñíîâíûõ êëàññîâ è êîìïëåìåíòà, àáñîëþòíîãî è îòíîñèòåëüíîãî ÷èñëà Â- è Ò-ëèìôîöèòîâ [20,15].
Ïðè ëåãêîì òå÷åíèè áîëåçíè îáúåêòèâíûìè ïðèçíàêàìè ìàëîêðîâèÿ ñëóæàò òîëüêî ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè. Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ïîÿâëÿåòñÿ îáû÷íî ïðè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè àíåìèè. Îíà îáóñëîâëåíà íåïîëíûì êèñëîðîäíûì îáåñïå÷åíèåì òêàíåé è ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå îáùåé ñëàáîñòè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, ãîëîâíîé áîëè, ñåðäöåáèåíèÿ, îäûøêè, îáìîðîêîâ, ñíèæåíèè ðàáîòîñïîñîáíîñòè, áåññîííèöû. Ñèìïòîìû, ïðèñóùèå òîëüêî ÆÄÀ, õàðàêòåðèçóþòñÿ èçìåíåíèÿìè êîæè, íîãòåé, âîëîñ, ìûøå÷íîé ñëàáîñòüþ, íå ñîîòâåòñòâóþùåé ñòåïåíè àíåìèè, èçâðàùåíèåì âêóñîâûõ îùóùåíèé. àíåìèÿ æåëåçî áåðåìåííàÿ æåíùèíà
Êîæà ñòàíîâèòñÿ ñóõîé, íà íåé ïîÿâëÿþòñÿ òðåùèíû. Íàáëþäàåòñÿ ëåãêàÿ æåëòèçíà ðóê è òðåóãîëüíèêà ïîä íîñîì âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ îáìåíà êàðîòèíà ïðè äåôèöèòå æåëåçà. Èíîãäà âîçíèêàåò àíãóëÿðíûé ñòîìàòèò: òðåùèíû â óãëàõ ðòà. Èçìåíÿåòñÿ ôîðìà íîãòåé, îíè óïëîùàþòñÿ è äàæå ñòàíîâÿòñÿ âîãíóòûìè è ëîìêèìè. Âîëîñû ñòàíîâÿòñÿ ñóõèìè, ëîìêèìè, îáèëüíî âûïàäàþò. ×àñòî ó áîëüíûõ îòìå÷àåòñÿ îò÷åòëèâàÿ «ñèíåâà» ñêëåð [10]. ÆÄÀ ñâîéñòâåííû ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû: ñåðäöåáèåíèå, îäûøêà, áîëè â ãðóäè è èíîãäà îòåêè íà íîãàõ.
Àíåìèÿ áåðåìåííûõ ÿâëÿåòñÿ òåì íåáëàãîïðèÿòíûì ôîíîì, íà êîòîðîì ðàçâèâàþòñÿ ìíîãèå îñëîæíåíèÿ ó ìàòåðè è ïëîäà [8,28,29].
Ê íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì òåñòàì äëÿ èññëåäîâàíèÿ îáìåíà æåëåçà â àêóøåðñêîé ïðàêòèêå îòíîñèòñÿ îïðåäåëåíèå ðÿäà ïîêàçàòåëåé ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè: ãåìîãëîáèíà, ýðèòðîöèòîâ, öâåòíîãî ïîêàçàòåëÿ, ãåìàòîêðèòà. Îñíîâíûìè êðèòåðèÿìè ÆÄÀ, îòëè÷àþùèìè åå îò äðóãèõ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ âàðèàíòîâ àíåìèé, ÿâëÿþòñÿ: íèçêèé öâåòîâîé ïîêàçàòåëü, ãèïîõðîìèÿ ýðèòðîöèòîâ, ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, ïîâûøåíèå îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè è êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèïîñèäåðîçà. Î òÿæåñòè òå÷åíèÿ áîëåçíè ñóäÿò ïî óðîâíþ ãåìîãëîáèíà. Ëåãêàÿ ñòåïåíü àíåìèè õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì ãåìîãëîáèíà äî 110-90 ã/ë; ñðåäíÿÿ ñòåïåíü — îò 89 äî 70 ã/ë; òÿæåëàÿ — 69 ã/ë è íèæå [28].
Äëÿ îöåíêè çàïàñîâ æåëåçà â îðãàíèçìå èñïîëüçóþò òàêæå îïðåäåëåíèå ôåððèòèíà ñûâîðîòêè. Ó çäîðîâûõ æåíùèí óðîâåíü ôåððèòèíà ñûâîðîòêè ðàâåí 32-35 ìêã/ë [8,9,24,14], ïðè ÆÄÀ — 12 ìêã/ë è ìåíåå. Îäíàêî ñîäåðæàíèå ôåððèòèíà ñûâîðîòêè íå âñåãäà îòðàæàåò çàïàñû æåëåçà. Îíî çàâèñèò òàêæå îò ñêîðîñòè îñâîáîæäåíèÿ ôåððèòèíà èç òêàíåé è ïëàçìû.
Ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè ÆÄÀ áåðåìåííûõ âêëþ÷àåò áåëêîâóþ äèåòó, âèòàìèíû, ïðåïàðàòû æåëåçà. Ìàêñèìàëüíîå êîëè÷åñòâî æåëåçà, êîòîðîå ìîæåò âñîñàòüñÿ èç ïèùè, — 2,5 ìã/ñóò. Ïèòàíèå äîëæíî áûòü ïîëíîöåííûì, ñîäåðæàòü äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî æåëåçà è áåëêà [8,11]. Îñîáåííî ïîëåçíû ìÿñíûå ïðîäóêòû. Èç ìÿñà âñàñûâàåòñÿ 6% æåëåçà, èç ÿèö, ðûáû — â 2 ðàçà ìåíüøå, à èç ðàñòèòåëüíîé ïèùè — òîëüêî 0,2%. Ïîýòîìó Ë.Ì. Êàçàêîâà [14] ðåêîìåíäóåò äèåòó, ñîäåðæàùóþ 120-200 ã ìÿñà èëè 150-250 ã ðûáû â äåíü, 1 ÿéöî, äî 1 êã ìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ (ñûð, òâîðîã, êåôèð è äð.), 80-100 ã æèðîâ; îâîùåé è ôðóêòîâ — îêîëî 800 ã, ÷àñòü èç êîòîðûõ íóæíî ñúåäàòü â ñûðîì âèäå (ìîðêîâü, ðåïà, êàïóñòà, ÿáëîêè). Íàðÿäó ñ ýòèì ïîêàçàíû âèòàìèíû: : Ñ — 100 ìã, À — 6600 ÌÅ, Â1 — 2,5 ìã, Â2 — 4 ìã, ÐÐ — 20 ìã [18].
Ëå÷åíèå ÆÄÀ ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïðåïàðàòàìè æåëåçà â îñíîâíîì äëÿ âíóòðåííåãî ïðèìåíåíèÿ. Ýêñïåðòû ÂÎÇ ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü ïåðîðàëüíûå ïðåïàðàòû (óäîáñòâî ïðèìåíåíèÿ, ëó÷øàÿ ïåðåíîñèìîñòü), ïðåïàðàòû Fe2+, à íå Fe3+ (ëó÷øàÿ àáñîðáöèÿ), ñóëüôàò æåëåçà — FeSO4 (ëó÷øàÿ àáñîðáöèÿ, ýôôåêòèâíîñòü, äåøåâëå), ïðåïàðàòû ñ çàìåäëåííûì âûäåëåíèåì Fe2+ (ëó÷øàÿ àáñîðáöèÿ, ëó÷øàÿ ïåðåíîñèìîñòü). Ñóòî÷íàÿ äîçà äëÿ ïðîôèëàêòèêè àíåìèè è ëå÷åíèÿ ëåãêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ 50-60 ìã Fe2+, à äëÿ ëå÷åíèÿ âûðàæåííîé àíåìèè — 100-120 ìã Fe2+. Êðîìå ýòîãî, îáÿçàòåëüíûì òðåáîâàíèåì ê æåëåçîñîäåðæàùèì ïðåïàðàòàì, èñïîëüçóþùèìñÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ÆÄÀ, ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå òàêèõ êîìïîíåíòîâ, êàê ôîëèåâàÿ êèñëîòà è öèàíîêîáàëàìèí (âèòàìèí Â12).
Ê ñîæàëåíèþ, â íàøåé ñòðàíå áîëüøîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå áîëüøîå êîëè÷åñòâî æåëåçà â ðàñ÷åòå íà îäíó òàáëåòêó (äðàæå). Ïîÿâëÿþùèåñÿ ïðè ýòîì òîêñè÷åñêèå ýôôåêòû òåðàïèè ñ÷èòàëèñü íåèçáåæíûìè, è äëÿ èõ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåêîìåíäîâàëñÿ ïðèåì ïðåïàðàòîâ âî âðåìÿ åäû, ñ öåëüþ ñâÿçàòü ñâîáîäíûå èîíû æåëåçà, ïðåäîòâðàùàÿ òåì ñàìûì èõ íåáëàãîïðèÿòíîå âîçäåéñòâèå íà æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò. Ïîëó÷àëñÿ ñâîåîáðàçíûé ïàðàäîêñ — ðåêîìåíäîâàëèñü áîëüøèå äîçû æåëåçà, îäíîâðåìåííî ñ ýòèì ñâÿçûâàíèå æåëåçà áåëêàìè ïèùè ñíèæàëî åãî ïîñòóïëåíèå âî ìíîãî ðàç.  ðåçóëüòàòå òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò íå çàâèñåë îò âûñîêîé äîçû æåëåçà â ïðåïàðàòå.
Ïðè âûáîðå ïðåïàðàòà, ñîäåðæàùåãî æåëåçî, íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü íåñêîëüêî ôàêòîðîâ. Ïîñêîëüêó èç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà èîíèçèðîâàííîå æåëåçî âñàñûâàåòñÿ òîëüêî â äâóõâàëåíòíîé ôîðìå è áîëüøîå çíà÷åíèå â ýòîì ïðîöåññå èãðàåò àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà, òî î÷åíü âàæíî åå íàëè÷èå â ïðåïàðàòå. Ñóùåñòâåííàÿ ðîëü â ãåìîïîýçå ïðèíàäëåæèò ôîëèåâîé êèñëîòå, óñèëèâàþùåé íóêëåèíîâûé îáìåí. Äëÿ íîðìàëüíîãî îáìåíà ôîëèåâîé êèñëîòû íåîáõîäèì öèàíîêîáàëàìèí, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ôàêòîðîì ïðè îáðàçîâàíèè èç íåå àêòèâíîé ôîðìû. Äåôèöèò ýòèõ âåùåñòâ, ÷àñòî âîçíèêàþùèé ïðè àíåìèÿõ, ñâÿçàííûõ ñ êðîâîïîòåðÿìè, ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ñèíòåçà ÄÍÊ â êðîâåòâîðíûõ êëåòêàõ, òîãäà êàê âêëþ÷åíèå ýòèõ êîìïîíåíòîâ â ïðåïàðàò óâåëè÷èâàåò àêòèâíóþ àáñîðáöèþ æåëåçà â êèøå÷íèêå, åãî äàëüíåéøóþ óòèëèçàöèþ, à òàêæå îñâîáîæäàåò äîïîëíèòåëüíûå êîëè÷åñòâî òðàíñôåððèíà è ôåððèòèíà. Âñå ýòî çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò ñêîðîñòü ñèíòåçà ãåìîãëîáèíà è ïîâûøàåò ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè æåëåçîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèé è æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè. Âñåì ýòèì òðåáîâàíèÿì óäîâëåòâîðÿåò êîìïëåêñíûé àíòèàíåìè÷åñêèé ïðåïàðàò ôåððî-ôîëüãàììà, ñîäåðæàùèé 100 ìã ñóëüôàòà æåëåçà, 5 ìã ôîëèåâîé êèñëîòû, 10 ìêã öèàíîêîáàëàìèíà è 100 ìã àñêîðáèíîâîé êèñëîòû. Àêòèâíûå êîìïîíåíòû ïðåïàðàòà ôåððî-ôîëüãàììà íàõîäÿòñÿ â ñïåöèàëüíîé íåéòðàëüíîé îáîëî÷êå, êîòîðàÿ îáåñïå÷èâàåò èõ âñàñûâàíèå, ãëàâíûì îáðàçîì, â âåðõíåì îòäåëå òîíêîé êèøêè. Îòñóòñòâèå ìåñòíîãî ðàçäðàæàþùåãî äåéñòâèÿ íà ñëèçèñòóþ æåëóäêà ñïîñîáñòâóåò õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòà ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ôåððî-ôîëüãàììà íàçíà÷àåòñÿ ïî 1-2 êàïñóëû â äåíü. Íàèëó÷øèé ýôôåêò äàåò ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà äî åäû. Ïðè àíåìèè ëåãêîé ôîðìû ðåêîìåíäîâàí ïðèåì 1 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 3-4 íåäåëü; ïðè ñðåäíåòÿæåëîì òå÷åíèè — ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 8-12 íåäåëü; ïðè òÿæåëîé ôîðìå — ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 16 íåäåëü è áîëåå.
Õîðîøèé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò ïðåïàðàòà ïîäòâåðæäåí äàííûìè êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé [22]. Òàê, äëÿ ëå÷åíèÿ àíåìèè áåðåìåííûõ èñïîëüçîâàíèå Ôåððî-Ôîëüãàììû ïî 1 êàïñóëå 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 6 íåäåëü ïðèâåëî ê íîðìàëèçàöèè êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé ó âñåõ ïàöèåíòîê.
Ïðèìåíåíèå Ôåððî-Ôîëüãàììû ó áåðåìåííûõ ñ àíåìèåé è ïðè ñî÷åòàíèè ñ ãåñòîçîì ïðèâîäèò ê óëó÷øåíèþ êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, äîñòîâåðíîìó ïîâûøåíèþ ãåìàòîëîãè÷åñêèõ (ãåìîãëîáèíà íà 15%, ýðèòðîöèòîâ íà 10%, ãåìàòîêðèòà íà 9%) è ôåððîêèíåòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé (ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà íà 32%, ôåððèòèíà íà 53%), óðîâíÿ ôîëèåâîé êèñëîòû (íà 24%) è âèòàìèíà Â12 (íà 21,7%) [17, 21].
Äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ ïðèìåíÿþò ïðåïàðàòû òðåõâàëåíòíîãî æåëåçà: ôåððóì Ëåê, ôåðáèòîë, ôåðêîâåí, ôåðëåöèò, æåêòîôåð, èìôåðîí.
Ëå÷åíèå ïðåïàðàòàìè æåëåçà äîëæíî áûòü äëèòåëüíûì.
Ñòðåìëåíèå ñîêðàòèòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ, ñäåëàòü åãî áîëåå ýôôåêòèâíûì çàñòàâèëî ìíîãèõ èññëåäîâàòåëåé âîçäåéñòâîâàòü íà äðóãèå çâåíüÿ ìåõàíèçìà áîëåçíè. Ò.Å. Áåëîêðèíèöêàÿ, Á.È. Êóçíèê [2] ñ÷èòàþò, ÷òî âêëþ÷åíèå òèìîãåíà â êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ àíåìèè áåðåìåííûõ ñïîñîáñòâóåò ñêîðåéøåìó âîññòàíîâëåíèþ ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà è ýðèòðîöèòîâ, íîðìàëèçóåò ïîêàçàòåëè èììóíèòåòà è ëèêâèäèðóåò ïðèçíàêè òðîìáîãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà, à âñëåäñòâèå ýòîãî óëó÷øàåò ñîñòîÿíèå ïëîäà.
Èçâåñòíî, ÷òî ñòèìóëÿöèÿ ýðèòðîïîýçà è óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ ïðîèñõîäÿò âñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ ýðèòðîïîýòèíà [34]. Ýðèòðîïîýòèí — ôàêòîð ðîñòà ãëèêîïðîòåèíîâîé ïðèðîäû, ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ðåãóëÿòîðîì ýðèòðîïîýçà. Îí êîíòðîëèðóåò ïðîëèôåðàöèþ è äèôôåðåíöèðîâêó ýðèòðîèäíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ â êîñòíîì ìîçãå è âëèÿåò íà ïðîëèôåðàöèþ ýðèòðîáëàñòîâ, ñèíòåç ãåìîãëîáèíà è âûõîä ðåòèêóëîöèòîâ â êðîâü [26].
Íåäàâíî áûëî âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå î öåëåñîîáðàçíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ðåêîìáèíàíòíîãî ýðèòðîïîýòèíà ïðè ëå÷åíèè ÆÄÀ â ñâÿçè ñ îáíàðóæåíèåì ñíèæåíèÿ áèîñèíòåçà ýðèòðîïîýòèíà ïðè ñðåäíåòÿæåëîé è òÿæåëîé àíåìèè. [4,29]. Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ ðåêîìáèíàíòíîãî ýðèòðîïîýòèíà ÿâëÿåòñÿ àäåêâàòíîå íàñûùåíèå îðãàíèçìà æåëåçîì [29,34].
Ïðîôèëàêòèêà àíåìèè ïðåæäå âñåãî òðåáóåòñÿ áåðåìåííûì ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ìàëîêðîâèÿ. Ê íèì ìîãóò áûòü îòíåñåíû:
1) æåíùèíû, ïðåæäå áîëåâøèå àíåìèåé;
2) æåíùèíû, èìåþùèå õðîíè÷åñêèå èíôåêöèîííûå áîëåçíè èëè õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ;
3) ìíîãîðîæàâøèå æåíùèíû;
4) áåðåìåííûå ñ óðîâíåì ãåìîãëîáèíà â I òðèìåñòðå ìåíüøå 120 ã/ë;
5) áåðåìåííûå ñ ìíîãîïëîäèåì;
6) áåðåìåííûå ñ ÿâëåíèÿìè òîêñèêîçà;
7) æåíùèíû, ó êîòîðûõ â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò ìåíñòðóàöèè ïðîäîëæàëèñü áîëåå 5 äíåé.
Ïðîôèëàêòèêà çàêëþ÷àåòñÿ â íàçíà÷åíèè íåáîëüøîé äîçû ïðåïàðàòîâ æåëåçà (1-2 òàáëåòêè â äåíü) â òå÷åíèå 4-6 ìåñÿöåâ, íà÷èíàÿ ñ 12-14-é íåäåëè áåðåìåííîñòè. Îäíîâðåìåííî áîëüíûì ðåêîìåíäóþò óâåëè÷èòü ñîäåðæàíèå ìÿñíûõ ïðîäóêòîâ â åæåäíåâíîì ðàöèîíå [20].
Òàêèì îáðàçîì, æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ áåðåìåííûõ ÿâëÿåòñÿ âàæíîé ïðîáëåìîé, èìåþùåé îòíîøåíèå êàê ê çäîðîâüþ ìàòåðè, òàê è åå ïëîäà. Èñïîëüçîâàíèå íîâûõ êîìïëåêñíûõ ïðåïàðàòîâ ñî ñáàëàíñèðîâàííûì ñîäåðæàíèåì æåëåçà, ôîëèåâîé êèñëîòû, öèàíîêîáàëàìèíà è àñêîðáèíîâîé êèñëîòû â îäíîé êàïñóëå (Ôåððî-Ôîëüãàììà) ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ â ëå÷åíèè ýòîé ïàòîëîãèè, à ïðîôèëàêòè÷åñêèé ïðèåì âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è ëàêòàöèè ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå òÿæåëûõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ìàòåðè è åå ðåáåíêà.
Ëèòåðàòóðà
1. Àòàäæàíîâ Ò.Â. Îñîáåííîñòè èçìåíåíèé ïîêàçàòåëåé öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè è êèñëîðîäòðàíñïîðòíîé ôóíêöèè êðîâè ó áåðåìåííûõ, áîëüíûõ àíåìèåé // Àêóø. è ãèí. 1990; 10, 30-2.
2. Áåëîêðèíèöêàÿ Ò.Å., Êóçíèê Á.È. Íîâûå ïîäõîäû ê òåðàïèè àíåìèè ãåñòàöèîííîãî ïåðèîäà (îáìåí ìíåíèÿìè). //Ðîñ. âåñòí. ïåðèíàòîë. è ïåäèàòð. 1993; 6: 13-6.
3. Áóãëàíîâ À.À., Ñàÿïèíà Å.Â., Òóðàåâ À.Ò. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòîâ æåëåçà ïðè ëå÷åíèè æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ó áåðåìåííûõ. // Àêóø è ãèí 1994; 6: 16-18.
4. Áóðëåâ Â.À., Êîíîâîäîâà Å.Í., Ìóðàøêî Ë.Å. è äð. Îáúåìíûé òðàíñïîðò êèñëîðîäà íà ôîíå ëå÷åíèÿ ýðèòðîïîýòèíîì è ïðåïàðàòàìè æåëåçà ó áåðåìåííûõ ñ àíåìèåé. // Ïðîáë ðåïðîä. 1999;2: 10-14.
5.Áóðëåâ Â.À., Êîíîâîäîâà Å.Í., Ìóðàøêî Ë.Å., Ñîïîåâà Æ.À.Êîððåêöèÿ æåëåçîäåôèöèòíûõ ñîñòîÿíèé ó áåðåìåííûõ ñ ãåñòîçîì.//Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè.2002; 6, 30-34.
6. Âàõðàìååâà Ñ.Í., Äåíèñîâà Ñ.Í., Õîòèì÷åíêî Ñ.À., Àëåêñååâà È.À. Ëàòåíòíàÿ ôîðìà æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè áåðåìåííûõ æåíùèí è ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ èõ äåòåé. // Ðîñ. âåñòí. ïåðèíàòîë. è ïåäèàòð. 1996; 41 (3): 26-30.
7. Ãàâðèëîâ Â.ß., Íåìèðîâ Å.Ê. Ñîäåðæàíèå ïîëîâûõ ãîðìîíîâ â êðîâè çäîðîâûõ è áîëüíûõ àíåìèåé ðîæåíèö è ñîñóäàõ ïóïîâèíû èõ íîâîðîæäåííûõ. // Àêóø. è ãèí. 1991; 2: 40-3.
8. Ãîðÿ÷åâ Â.Â. Ìåòàáîëèçì æåëåçà ïðè áåðåìåííîñòè. // Àñòðàõàíü 1994; 99.
9. Ãóùèí È.Â. Âëèÿíèå ñèäåðîïåíèè ó ìàòåðè íà ãåìàòîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè è çàïàñû æåëåçà ó íîâîðîæäåííûõ.// Àêóø. è ãèí. 1990; 12: 38-41.
10. Äâîðåöêèé Ë.È. Æåëåçîäåôèöèòíûå àíåìèè. // Ðóñ. ìåä. æóðí., 1997; 5 (19): 1234-42.
11.Äâîðåöêèé Ë.È. Æåëåçîäåôèöèòíûå àíåìèè. //Ì 1998; 37.
12. Æàðîâ Å.Â., Êîâàëü÷óê ß.Í. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà Ôåíþëüñ â àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå. //Âåñòíèê Ðîñ.àññîöèàöèè àêóøåðîâ-ãèíåêîëîãîâ//1999; 1, 110-111.
13. Èäåëüñîí Ë.È. Ãèïîõðîìíûå àíåìèè.// Ì., Ìåäèöèíà, 1981, 190.
14. Êàçàêîâà Ë.Ì. Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ó áåðåìåííûõ. // Ìåä. ïîìîùü 1993; 1: 15-7.
15. Êàçþêîâà Ò.Â., Ñàìñûãèíà Ã.À., Êàëàøíèêîâà Ã.Â. è äð. Íîâûå âîçìîæíîñòè ôåððîòåðàïèè æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè // Êëèíè÷. ôàðìàêîë. è òåðàïèÿ 2000; 2: 88-91.
16. Êîçëîâñêàÿ Ë.Â. Ãèïîõðîìíûå àíåìèè: äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç è ëå÷åíèå. // Íîâûé ìåä. æóðí. 1996; 5-6: 8-12.
17. Êîíîâîäîâà Å.Í., Áóðëåâ Â.À., Êðàâ÷åíêî Í.Ô., Êàðèáäæàíîâ Î.Ê., Ìóðàøêî Ë.Å., Ñîïîåâà Æ.À.Êîýôôèöèåíò íàñûùåíèÿ òðàíñôåððèíà æåëåçîì ó áåðåìåííûõ // Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè.2002; ¹6,45-47.
18. Ìàíäåëüáàóì À.ß. Íóæíû ëè êàêèå-ëèáî «ëåêàðñòâåííûå äîáàâêè» êðîìå ïðåïàðàòîâ æåëåçà äëÿ ëå÷åíèÿ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè? // Òåð. àðõèâ 1987; 6: 119-23.
19. Ìèòåðåâ Þ.Ã., Âîðîíèíà Ë.Í. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà æåëåçîäåôèöèòíûõ àíåìèé. // Êëèí. ìåä. 1989; 8: 120-3.
20. Ìèòåðåâ Þ.Ã., Âàëîâà Ã.Ì., Çàì÷èé À.À. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè áåðåìåííûõ. // Àíåìèÿ è àíåìè÷åñêèå ñèíäðîìû. Óôà, 1991, 99-101.
21. Ìóðàøêî Ë.Å. Êîíîâîäîâà Å.Í, Áóðëåâ Â.À., Ñîïîåâà Æ.À. Îáúåìíûé òðàíñïîðò êèñëîðîäà ó áåðåìåííûõ ñ àíåìèåé è ãåñòîçîì ïðè ëå÷åíèè Ôåððî-Ôîëüãàììîé. // ÐÌÆ,, 2002, Òîì 10 ¹ 7,364-367.
22. Ïåòðóõèí Â.À., Ãðèøèí Â.Ë. Ëå÷åíèå àíåìèè áåðåìåííûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòà ôåððî-ôîëüãàììà. // Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè. 2002,6.
23. Ïðèëåïñêàÿ Â.Í., Áàëèêà Þ.Ä., Àáóä È.Þ., Ôóðñîâà Ç.Ê. Ëå÷åíèå àíåìèè áåðåìåííûõ ïðåïàðàòàìè ñîðáèôåð è ïðåãíàâèò // III êîíãðåññ «×åëîâåê è ëåêàðñòâî», 1996, 190.
24. Ðóñòàìîâà Ì.Ñ. Äèíàìèêà èçìåíåíèÿ çàïàñîâ æåëåçà â îðãàíèçìå æåíùèíû â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè. // Âîïð. îõðàíû ìàò. è äåò. 1991; 1: 51-3.
25. Ñìèðíîâà Î.Â., ×åñíîêîâà Í.Ï., Ìèõàéëîâ À. Â. Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ó áåðåìåííûõ. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç ìåòàáîëè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ. // Ñàðàòîâ, 1994, 30.
26.Cîáîëåâà Ì.Ê., Ìàíàêîâà Ò.Å. Ýðèòðîïîýòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ïëàçìû ó çäîðîâûõ è áîëüíûõ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèåé äåòåé. //Áþëëåòåíü ýêñïåðèìåíòàëüíîé áèîëîãèè è ìåäèöèíû 1993; 1: 31-32.
27. Øåõòìàí Ì.Ì., Ãîðåíáàóì Â.Ñ., Ðîìàíîâñêàÿ À.Ð. Îñîáåííîñòè ãåìîäèíàìèêè ïðè àíåìèè ó áåðåìåííûõ. // Àêóø. è ãèí. 1985; 1: 46-8.
28. Øåõòìàí Ì.Ì. Ðóêîâîäñòâî ïî ýêñòðàãåíèòàëüíîé ïàòîëîãèè ó áåðåìåííûõ. // Ì 1999; 815.
29.Breymann C., Major A., Richter C. et al. Recombinant human erythropoietin and parentrral iron in the treatment of pregnancy anemia: a pilot study. // J Perinat Med 1995; 23: 89-98.
30. Ho C.H., Yuan C.C., Yeh S.H. Serrum ferritin levels and their significance in normal full-term pregnant women. // Int J Gynaecol Obstet 1987; 25; 291-295.
31 Ponka P., Beaumont C., Richardson D.R. Function and regulation of transferrin and ferritin. //Seminars in Hematology. 1998; 35: 1: 35-54.
32. Provan D. Mechanisms and management of iron deficiency anaemia. // Br J Haematol 1999; 105: Suppl 1: 19-26.
33. Singh K., Fong Y.F., Arulkumaran S. The role of prophylactic iron supplementation in pregnancy. //Int J Food Sci Nutr 1998; 49: 5: 383-9.
34. Spivak J.L. Serum immunoreactive erythropoietin in health and disease. // J Perinat Med 1995; 23: 13-17.
35. Umbreit J.N., Conrad M.E., Moore E.G. et al. Iron absorbtion and cellular transport: the mobilferrin/paraferrin paradigm. //Seminars in Hematology. 1998; 35: 1: 13-26.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
