Жалобы больного с бронхитом
К основным жалобам, характерным для заболеваний органов дыхания, относятся:
- • одышка:
- • кашель;
- • боли в грудной клетке;
- • хрипы;
- • кровохарканье;
- • выделение мокроты.
Также могут беспокоить общие признаки: лихорадка, слабость, недомогание, понижение аппетита.
Одышка по своему проявлению может быть субъективной и объективной или одновременно субъективной и объективной. Под субъективной одышкой понимают ощущение больным затруднения дыхания. Объективная одышка определяется объективными методами исследования и характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания, а также продолжительности вдоха и выдоха.
При различных заболеваниях органов дыхания одышка имеет разное происхождение.
Она может быть вызвана появлением в дыхательных путях препятствия для нормального прохождения воздуха, уменьшением дыхательной поверхности легких в результате сдавливания одного легкого при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затрудняет и замедляет прохождение воздуха в альвеолы и тем самым вызывает вдыхательную (инснираторную) одышку.
Сужение мелких бронхов и бронхиол, которое может происходить при воспалительном отеке или при спазме гладкой мускулатуры (бронхиальная астма), затрудняет выдох. При этом наблюдается выдыхательная (экспираторная) одышка.
Патологическое состояние, вызванное значительным уменьшением дыхательной поверхности легких, проявляется смешанной одышкой. Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой.
Различают бронхиальную астму, при которой приступ удушья наступает в результате спазма мелких бронхов и сопровождается затрудненным, шумным выдохом, и сердечную астму при ослаблении работы левого желудочка сердца, часто переходящую в отек легкого и клинически проявляющуюся резким затруднением вдоха.
Кашель – сложный рефлекторный акт, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, бронхах слизи или при попадании туда инородного тела. Вдыхаемые с воздухом пылинки и слизь в небольшом количестве обычно выводятся мерцательным эпителием. Однако секрет бронхов может раздражать чувствительные зоны и приводить к кашлевому рефлексу.
Кровохарканье – выделение крови с мокротой во время кашля. Этот симптом может появиться как при заболеваниях дыхательной системы, так и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Из заболеваний органов дыхания кровохарканье встречается при раке и туберкулезе легких, вирусной пневмонии, абсцессе и гангрене легкого.
Мокрота – продукт, выделяющийся при воспалении слизистой оболочки дыхательных путей или легочной ткани, может быть также слизистой, серозной, гнойной. По консистенции ее различают как вязкую и жидкую. Следует помнить, чт о мокроту необходимо обезвреживать, так как она содержит патогенные микроорганизмы.
Боли в грудной клетке нужно различать по их происхождению и локализации, по характеру, интенсивности, продолжительности.
Боли в грудной стенке («поверхностные» боли) чаще бывают ноющего и колющего характера, нередко интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, лежании на больной стороне. Они могут зависеть от повреждения кожи, мышц, нервов, ребер и плевры.
Острый бронхит – это воспалительный процесс в бронхах или бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным поражением преимущественно слизистой оболочки дыхательных путей.
По частоте возникновения это заболевание занимает первое место среди патологии органов дыхания. Чаще наблюдается у детей и лиц пожилого возраста. Профессиональные вредности, курение, а также холодный и влажный климат предрасполагают к этому заболеванию.
Острый бронхит может развиваться:
- • при активизации микробов, постоянно живущих в верхних дыхательных путях;
- • при острых инфекционных заболеваниях (грипп, коклюш, дифтерия).
Провоцирующими факторами, способствующими возникновению острого бронхита, могут быть переохлаждение и истощение организма, особенно после тяжелых заболеваний. Нередко бронхит возникает у лиц с очагами хронической инфекции в носоглотке.
Обычно воспалительный процесс купируется в течение нескольких педель, а пораженная слизистая оболочка дыхательных путей полностью восстанавливается.
Острый бронхит является чаще всего одним из клинических этапов ОРВИ (острых респираторных вирусных заболеваний), значительно реже – самостоятельным заболеванием.
По происхождению острый бронхит может быть первичным и вторичным.
Вторичный бронхит нередко возникает на фоне инфекционных заболеваний (кори, коклюша, брюшного тифа, острой пневмонии и др.) или острых нарушений кровообращения и обмена веществ (уремии, желтухи и др.).
В большинстве случаев острый бронхит – это инфекционное заболевание. Инфицирование бронхов происходит аэрогенным, бронхогенным или гематогенным путем.
В развитии острого бронхита выделяются две фазы: реактивно-гиперемическую, или нервно-рефлекторную, фазу и инфекционную.
Острый бронхит может развиться в течение нескольких часов, но симптомы могут нарастать и постепенно, в течение 3–4 дней.
Если острый бронхит является следствием ОРВИ, то ему могут предшествовать насморк (ринит), першение и боли в горле при глотании (фарингит, ангина), осиплость голоса (ларингит), «царапанье» за грудиной (трахеит). Больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, снижение аппетита, мышечные боли в спине и конечностях, озноб.
Кашель сначала сухой или с вязкой, трудно отделяемой мокротой, иногда в виде мучительных приступов.
На 2–3-й день болезни начинает обильно выделяться мокрота, сначала слизисто-гнойная, а затем гнойная. В этот период кашель несколько уменьшается. Температура тела при легком течении бронхита бывает нормальной или субфебрильной. При тяжелых формах повышается до 38–39°С. Иногда увеличивается частота дыхания до 30–40 в минуту. Обычно через 2–3 недели наступает полное выздоровление. Иногда заболевание может принять хроническое течение.
Различаются несколько вариантов течения острого бронхита:
- 1) остротекущий бронхит (обычно не более 2 недель);
- 2) затяжной бронхит (до месяца и более);
- 3) рецидивирующий бронхит (до 3 и более раз в течение года).
Средняя продолжительность неосложненного течения острого бронхита составляет 7–14 дней.
Лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитические средства в сочетании с отхаркивающими (желательно в аэрозолях). Кроме того, рекомендуется отвлекающая терапия (банки, горчичники, тепловые компрессы на грудную клетку, ножные ванны).
Хронический бронхит – это длительное, прогрессирующее, с волнообразным течением воспаление бронхов и бронхиол, сопровождающееся кашлем с выделением мокроты (обычно вязкой), одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке.
По определению группы экспертов ВОЗ, диагноз хронического бронхита следует ставить тем лицам, у которых кашель с мокротой длится не менее трех месяцев в году, в течение двух лет (при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы).
При упорном течении хронического бронхита к нему присоединяются бронхоспазм и эмфизема. По мере прогрессирования хронического бронхита нарастают явления легочной гипертензии и формируется хроническое легочное сердце.
Хронический бронхит может быть первичным и вторичным (как осложнение других заболеваний, в первую очередь инфекционных и профессиональных), специфическим (туберкулезным) и неспецифическим.
В большинстве случаев (80%) первичный хронический бронхит развивается у курильщиков с длительным стажем и протекает более тяжело, при этом чаще отмечаются обструктивные нарушения вентиляции и их большая выраженность.
В ряду экзогенных этиологических факторов первичного хронического бронхита выделяют: загрязнение атмосферы, профессиональные вредности, неблагоприятные погодные и климатические условия, инфекции.
В некоторых случаях хронический бронхит является следствием острого бронхита (у 10–12% больных).
Вредоносные физические, химические и термические агенты, нарушая структуру и функцию слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, приводят к развитию асептического воспаления – экссудации и инфильтрации.
Нарушенная дренажная функция бронхиального дерева способствует присоединению к асептическому воспалению респираторной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов. В последующем на месте бывшего воспаления развивается грануляционная ткань – от «нежного» склероза до рубцевания, происходят глубокие изменения в бронхиальном эпителии.
Одним из неблагоприятных проявлений хронического бронхита, определяющим в значительной степени его прогноз, является развитие выраженных обструктивных нарушений в бронхиальном дереве.
Течение хронического бронхита характеризуется возникновением бронхиальной обструкции, эмфиземы легких, гипертензии малого круга кровообращения, хронической дыхательной и хронической сердечной недостаточности.
Наиболее часто больные хроническим бронхитом жалуются на кашель, одышку и отделение мокроты. Значительно реже отмечаются повышение температуры тела и кровохарканье.
Обострение хронического бронхита обычно носит сезонный характер, возникая в холодное, сырое время года и продолжаясь в среднем 3–4 недели.
Следует отметить, что для обострения хронического бронхита не типичны значительное повышение температуры и высокая активность воспалительного процесса по лабораторным показателям.
Обострение обструктивного бронхита проявляется цианозом, усилением одышки и кашля (при физической нагрузке, при переходе из тепла в холод), отделением незначительного количества мокроты после мучительного приступа кашля, возникновением свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе.
Наличие обструкции приводит к прогрессированию хронического бронхита, эмфиземе легких, развитию легочного сердца, возникновению ателектазов сложного генеза и – как следствие последних – к пневмонии.
Рентгенологические симптомы у большинства больных длительное время не выявляются. У некоторых больных рентгенограммы показывают диффузное, неравномерное усиление и деформацию, а также изменение контуров легочного рисунка вследствие сетчатого перибронхиального пневмосклероза, при эмфиземе – повышение прозрачности легочных полей.
Бронхоскопически определяются эндобронхиальные признаки воспалительного процесса и оцениваются их выраженность, формы эндобронхитов – гипертрофический, гнойный, атрофический, фибринозно-язвенный, геморрагический, изменения конфигурации и уменьшение просветов бронхов, трахеобронхиальная гипотоническая дискинезия.
Обструктивный характер хронического бронхита подтверждается данными функционального исследования (пневмотахометрией, спирографией).
Лечение больных хроническим бронхитом должно начинаться на возможно более ранней стадии.
Важно устранить все факторы, обусловливающие раздражение слизистой оболочки бронхов (курение, неподходящие условия труда, климатическая зона и т.д.).
Лечебные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса и респираторной инфекции, коррекцию иммунодефицитных состояний и сниженной неспецифической резистентности организма, улучшение бронхиальной проходимости, коррекцию гипоксии.
Необходимо санировать хронические очаги инфекции, обеспечить свободное дыхание через нос.
Воспалительный процесс купируется нестероидными противовоспалительными средствами (аспирином, ибупрофеном, реопирином и др.).
При обострении хронического бронхита с отделением гнойной мокроты следует назначать антибактериальные препараты. В случае легкого обострения с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты можно применять сульфаниламидные препараты длительного действия (сульфадиметоксин, сульфапиридазин по 0,5–1 г один раз в сутки, сульфален – 0,2 г одни раз в сутки).
Больным с небольшой длительностью заболевания, не лечившимся ранее разнообразными антибиотиками, показано внутримышечное введение бензилпенициллина но 300–500 тыс. ед. 4–6 раз в сутки. Больным с выраженными признаками воспалительного процесса антибиотики назначаются с учетом чувствительности микрофлоры. Правильность выбора препарата подтверждается результатом лечения. Чаще всего назначаются полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, диклоксациллин и др.), аминогликозиды (гентамицин), цефалоспорины (кефзол, клафоран и др.), тетрациклины пролонгированного действия (вибрамицин), макролиды (эритромицин), левомицетин и др.
Курс лечения – 2 недели, иногда больше (до 20 дней).
Весьма эффективны эндотрахеальные вливания подогретого раствора фурацилина или фурагина (на курс лечения 10–12 заливок). После каждой процедуры эндобронхиальной санации выполняются позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки.
Для восстановления бронхиальной проходимости назначаются селективные стимуляторы р2-адренергических рецепторов (беротск, бриканил, сальбутамол), блокаторы ацетилхолина (атровент), препараты метилксантина (эуфиллин, теофиллипы длительного действия – теопэк, дурофилин и др.), блокаторы каналов тока кальция (коринфар). Эффективны препараты комбинированного действия – теофедрин, солутан, беродуал и др.
Лучшему отхождению мокроты способствуют отхаркивающие средства (настои термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, чабреца, подорожника, отвар алтейного корня, 3%-ный раствор йодида калия и др.), ингаляции щелочных растворов, обильное горячее питье, прием щелочных минеральных вод.
При вязкой мокроте назначаются ингаляции ферментов – трипсина, химотрипсина, химопсина, рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы. Ферменты можно вводить и внутримышечно (трипсин или химотрипсин – по 10–20 мг в растворе новокаина 1–2 раза в день). Для разжижения мокроты с успехом используются также муколитические средства: 10%-ный раствор ацетилцистеина по 2 мл внутримышечно или в виде ингаляций аэрозоля 3 раза в день, бромгексин (бисольвон) внутрь, парентерально или в виде ингаляций аэрозоля по 4–7 мг 2–3 раза в день.
Дренажную функцию бронхов у больных с гнойным хроническим бронхитом можно улучшать с помощью лечебных бронхоскопий (2–4 процедуры с интервалом в 3–7 дней) с интратрахеальным введением лекарств.
Для купирования бронхоспазма назначается электрическое поле УВЧ с последующим электрофорезом платифиллина (0,1%-ный раствор), эуфиллина (5%-иый раствор).
Для улучшения отхождения мокроты применяются йод-электрофорез (5%-ный раствор) с индуктотермией, трипсин – электрофорез или панкреатин-электрофорез и др.
Не утратило своего значения применение различных отвлекающих средств (горчичников, банок, теплых ножных ванн и т.д.).
Обычно с четвертого, пятого дня от начала заболевания назначают физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УФО, токи УВЧ, электрофорез новокаина, хлорида кальция на грудную клетку).
Для улучшения бронхиальной проходимости и восстановления дренажной функции бронхов назначаются массаж грудной клетки и лечебная физкультура.
Основным методом ЛФК у больных хроническим бронхитом является лечебная «экспираторная» гимнастика. В комплексе «экспираторной» гимнастики используются динамические дыхательные упражнения, акцентированные на выдохе.
Санаторно-курортное лечение при хроническом бронхите проводится в теплое сухое время года на климатических курортах Южного берега Крыма, среднегорья (Кисловодск, Теберда) и т.п.
Острый бронхит (ОБ) – воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, проявляющееся кашлем (сухим или продуктивным) и продолжающееся до 3 нед. [1].
Распространенность ОБ в популяции чрезвычайно высока: ежегодно заболевают 5% взрослого населения [2]. Острый кашель является одной из самых частых причин обращения к терапевту. Это рутинные пациенты, но в то же время практикующему врачу хорошо известно, что за видимой банальностью диагноза скрывается множество подводных камней. Так, именно ОБ едва ли не основная причина необоснованного назначения антибиотиков [3–5], он часто маскирует такие заболевания, как бронхиальная астма (БА), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пневмония.
Этиология
Важно помнить, что ОБ, как правило, имеет вирусную природу (85–95%!) [6], именно это и определяет тактику ведения пациентов. Причиной ОБ могут быть вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы. В то же время в 5–10% случаев причиной остро возникшего кашля являются такие бактериальные агенты, как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Bordetella pertussis (возбудитель коклюша), что требует антибактериального лечения. Выявить таких пациентов – важнейшая и в то же время достаточно непростая задача для клинициста. Некоторые особенности, позволяющие заподозрить бактериальный ОБ, представлены в таблице 1.
Заподозрить микоплазменную инфекцию можно при необычной для ОБ слабости, выраженной потливости, при продолжительности кашля более 3-х нед. [7]. Хламидийная и микоплазменная инфекции могут сопровождаться внелегочными симптомами (миалгии, артралгии, сыпь).
Коклюш, как правило, манифестирует лающим приступообразным кашлем, однако важно помнить, что у иммунизированных лиц клиническая картина теряет характерные особенности. Кашель может продолжаться более 4–6 нед. Среди пациентов с жалобами на кашель более 2 нед. у 12–30% больных выявляется коклюш [8]. После плановой вакцинации в детском возрасте напряженность поствакцинного иммунитета снижается уже через 3 года, а спустя 10–12 лет он полностью исчезает. Перенесенный коклюш не обеспечивает напряженного пожизненного иммунитета, поэтому возможны повторные эпизоды заболевания.
При подозрении на бактериальную природу ОБ необходимо провести дополнительное обследование. В клинической практике чаще прибегают к серологическим методам диагностики (выявление специфических IgA, IgG, IgM), т. к. прямые методы довольно трудоемки и дорогостоящи [9–11].
Клиника
Клиническая картина ОБ в большинстве случаев соответствует острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) с характерными для того или иного вируса особенностями. Основным клиническим признаком служит кашель, вначале сухой, в дальнейшем − с выделением слизистой или даже слизисто-гнойной мокроты. Если кашель сохраняется более 5 дней (до 3-х нед.), это указывает на вероятный ОБ. При этом важно помнить, что ОБ – диагноз исключения! Нет специфических признаков, однозначно свидетельствующих в пользу ОБ, поэтому диагноз ставится тогда, когда исключены другие заболевания легких и внелегочные причины кашля. Заболевание начинается остро, может отмечаться фебрильная лихорадка до 2–3-х дней (если лихорадка продолжается более 5 дней, необходимо искать другие причины, прежде всего – пневмонию). Характерны симптомы поражения верхних дыхательных путей: ринорея, першение и боль в горле, осиплость голоса (чаще − при парагриппе).
Диагностика
Принципиальный вопрос, который необходимо решить при объективном обследовании: есть ли бронхообструкция (сухие свистящие и жужжащие хрипы), и, конечно же, нет ли признаков пневмонии, поскольку это во многом определяет тактику обследования и лечения пациента. Бронхообструктивный синдром обусловлен гиперреактивностью дыхательных путей в ответ на воспаление, выявляется он у 40% взрослых больных с ОБ, без сопутствующих заболеваний легких [12]. Клинически отмечается свистящее дыхание, при аускультации – сухие хрипы. Подтверждается бронхообструкция при проведении исследования функции внешнего дыхания (ФВД) (уменьшение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) <80% от должных величин).
Применяемые дополнительные методы обследования:
1) общий анализ крови (ОАК). Его желательно проводить всем пациентам. При ОБ, как правило, отклонения либо отсутствуют, либо незначительны;
2) анализ мокроты (при ее наличии);
3) рентгенография грудной клетки при показаниях: кашель более 3-х нед., лихорадка более 5 дней, лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ, тахикардия >100 уд./мин, тахипноэ >24 в минуту;
4) исследование ФВД − всем пациентам с признаками бронхообструкции (сухие хрипы при аускультации) и при подозрении на БА или ХОБЛ. При выявлении снижения ОФВ1<80%, ОФВ1/ЖЕЛ (жизненная умкость легких) <0,7 проводится проба на обратимость с бронходилататорами или метахолином;
5) ЭКГ, ЭхоКГ, КТ придаточных пазух носа (ППН) − по показаниям.
Дифференциальная диагностика
Остро возникший кашель − ведущий симптом, позволяющий заподозрить ОБ. Хорошо известно, что кашель может быть проявлением широкого спектра как заболеваний дыхательной системы, так и внелегочной патологии. Каждый раз, встречаясь с этим симптомом, практикующий врач должен иметь в виду огромное число возможных состояний. Самые распространенные заболевания, с которыми приходится дифференцировать ОБ, − это пневмония, БА, ХОБЛ, ГЭРБ, синдром постназального затека и др. (табл. 2). Более редкие, но не менее важные заболевания, о которых необходимо помнить, – это рак легкого, туберкулез, саркоидоз, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии, идиопатический легочный фиброз, заболевания соединительной ткани.
Дифференциальная диагностика между ОБ и пневмонией особенно важна у пациентов группы риска (пожилые, ослабленные пациенты с признаками иммунодефицита, злоупотребляющие алкоголем, курильщики), у которых клиника пневмонии может быть стертой и неочевидной. Малейшее подозрение на пневмонию у данной категории пациентов является основанием для тщательного обследования. Согласно результатам систематического обзора, повышение числа лейкоцитов в периферической крови более 10,4×109/л увеличивает вероятность пневмонии в 3,7 раза. Еще большую ценность имеет содержание сывороточного СРБ, концентрация которого выше 150 мг/л достоверно свидетельствует о пневмонии [13].
Поверхностное отношение к кашляющим пациентам чревато серьезными диагностическими ошибками, которые отнюдь не редки в нашей практике. До 45% пациентов с острым кашлем длительностью более 2 нед. на самом деле имеют БА или ХОБЛ [14]. По другим данным, до 40% длительно кашляющих людей имеют признаки ГЭРБ [15].
Как мы видим, «простой» бронхит отнюдь не так уж прост. Для наглядности разберем клинический случай.
Пациент К., 27 лет, обратился в поликлинику с жалобами на кашель с трудноотделяемой желто-зеленой мокротой. Заболел остро 10 дней назад, когда повысилась температура до 38,7° С, появились головная боль, боли в мышцах, першение в горле. Лечился самостоятельно парацетамолом. Через 3 сут температура нормализовалась, симптомы интоксикации уменьшились, но появился сухой кашель, вскоре стала отходить густая желто-зеленая мокрота.
Описанная ситуация довольно типична, сам собой напрашивается диагноз «острый бронхит». Однако мы помним, что это диагноз исключения, и прежде чем указать его в амбулаторной карте, мы должны удостовериться в отсутствии других, ассоциированных с подобными жалобами, заболеваний. Здесь очень важно, несмотря на ограниченное время приема, грамотно построить беседу с пациентом (вспоминая формулу: тщательно собранный анамнез – 80% успеха в постановке диагноза).
Выясняем у пациента следующие моменты.
• Курит ли он и сколько? ОРВИ часто приводят к обострению ХОБЛ, что вынуждает пациентов обращаться к врачу. Учитывая, что пациенты с легким и среднетяжелым течением ХОБЛ часто не знают о своем диагнозе, у всех курящих пациентов желательно проводить исследование ФВД. Наш пациент курит с 17 лет по 10–15 сигарет в день (это менее 10 пачко-лет, что в сочетании с молодым возрастом исключает ХОБЛ).
• Впервые ли появился кашель или он носит хронический характер? Если продуктивный кашель наблюдается более 3-х мес. в год на протяжении хотя бы 2-х лет, можно говорить о хроническом бронхите. Наш пациент подобные симптомы отмечает впервые, значит хронический бронхит исключаем.
• Есть ли родственники, страдающие БА, наблюдалась ли аллергия? Если пациент обращается в весенне-летний период цветения растений, это должно насторожить относительно возможной БА. Вирусные инфекции могут явиться триггером обострения БА, которая проявляется не только типичными приступами удушья, но и кашлем (кашлевая форма БА). Часто, открывая «лист уточненных диагнозов» пациентов с БА, мы видим чередование «острых» и «обструктивных бронхитов» на протяжении нескольких лет. Наш пациент обратился в декабре (период эпидемии гриппа), анамнез по БА не отягощен.
• Беспокоит ли изжога? Не усиливается ли кашель после еды и в горизонтальном положении? Имеется ли язвенная болезнь или другие кислотозависимые заболевания в анамнезе? Необходимо помнить, что симптомы рефлюкса могут усилиться на фоне приема жаропонижающих препаратов, некоторых муколитиков, употребления лимонов и витамина С – это те меры, к которым прибегают наши пациенты. В сомнительных случаях оправданна так называемая терапия ex juvantibus (назначение на 5 дней ингибиторов протонной помпы (ИПП): при ГЭРБ кашель исчезает на 2–5-й день). Симптомы ГЭРБ у нашего пациента также не были выявлены.
При физикальном обследовании: кожные покровы нормальной окраски; цианоза, лимфаденопатии не выявлено. Отмечается незначительное покраснение глотки. Перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются (в т. ч. при форсированном выдохе). Частота дыхательных движений − 18 в минуту (менее 24, т.е. одышка отсутствует). Аускультация легких дает ответ на несколько важнейших вопросов: есть ли бронхообструкция (сухие хрипы при обычном или форсированном выдохе) и есть ли признаки пневмонии (притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, влажные хрипы, крепитации). У пациентов с сердечно-сосудистой патологией влажные хрипы в базальных отделах легких могут свидетельствовать о наличии застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Тоны сердца нормальной звучности, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений − 76 уд./мин (менее 100, т.е. тахикардия отсутствует). Язык не обложен (белый налет может быть при кислом, желтый – при щелочном рефлюксе).
Пациенту проведено обследование в следующем объеме:
1) общий анализ крови (все показатели в пределах нормы);
2) анализ мокроты (характер – густая слизистая, лейкоциты – 10–15 в поле зрения);
3) ФВД (все объемные и скоростные показатели в пределах нормы).
Частой врачебной ошибкой является назначение антибиотиков на основании гнойного или слизисто-гнойного характера мокроты. Однако в настоящее время доказано, что наличие гнойной мокроты и ее цвет не могут считаться предикторами бактериальной инфекции [15]. Показано, что данный симптом часто возникает и при вирусной инфекции [6]. Около половины пациентов с ОБ отмечают выделение гнойной мокроты, которая обычно указывает на присутствие в ней слущенного трахеобронхиального эпителия и клеток воспаления, а изменение цвета вызвает пероксидаза, выделяемая лейкоцитами [16].
Лечение острого бронхита
У подавляющего большинства больных ОБ заболевание проходит самостоятельно.
Этиотропная терапия. Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев ОБ ассоциирован с вирусной инфекцией, логично прибегнуть к противовирусным препаратам. Однако такая терапия целесообразна только в первые 48 ч заболевания. Эффективностью при гриппе обладают два препарата: осельтамивир и занамивир. Что немаловажно, данные препараты используют и для профилактики гриппа (и следовательно, острого вирусного бронхита) в период эпидемий с достаточно высокой эффективностью (70–80%).
Антибактериальная терапия при ОБ в реальности применяется намного шире, нежели это необходимо: у 50–79% пациентов с ОБ [17], а курящим пациентам антибиотики назначаются в более чем 90% случаев, хотя доказательств преимущества антибиотикотерапии у курильщиков без ХОБЛ по сравнению с некурящими не имеется [18].
Оправданно назначение антибиотиков при подозрении на коклюш (эритромицин 0,25–0,5 г 4 р./сут в течение 10–14 дней), при хламидийной, микоплазменной природе ОБ. Прием антибиотиков также может быть рекомендован пациентам с острым кашлем в возрасте старше 65 лет при наличии 2-х и более признаков из следующих: стационарное лечение в течение последнего года, наличие сахарного диабета или застойной сердечной недостаточности, терапия глюкокортикоидами [19].
Патогенетическая и симптоматическая терапия. Противокашлевые препараты (декстрометорфан, кодеин) применяются лишь в случае крайне мучительного сухого кашля, причиняющего значительный дискомфорт пациенту. Желательно избегать их применения, в особенности при продуктивном кашле, т. к. они подавляют естественный кашлевой рефлекс и затрудняют очищение бронхов. Декстрометорфан подавляет кашель за счет угнетения кашлевого центра. Назначается по 15 мг 4 р./сут, входит в состав многих комбинированных препаратов.
Бронходилататоры могут быть эффективны при ОБ с бронхообструктивным синдромом. Как правило, используются ингаляционные β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол).
Мукоактивные препараты влияют на свойства бронхиальной слизи.
Повреждая реснитчатый эпителий, вирусы всегда в той или иной степени ухудшают естественный механизм очищения бронхов – мукоцилиарный клиренс. Не бывает бронхита без нарушений свойств и транспорта бронхиальной слизи. Потому назначение мукорегуляторных средств оправданно как при хроническом, так и при остром бронхите.
По механизму действия их можно разделить на 4 основные группы [20]:
1) муколитики – уменьшают вязкость слизи;
2) мукокинетики – улучшают мукоцилиарный транспорт;
3) экспекторанты – повышают гидратацию слизи;
4) мукорегуляторы – регулируют продукцию слизи.
Наиболее эффективными противокашлевыми препаратами с эфферентным периферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи [21].
Одним из широко применяемых в клинической практике препаратов является ацетилцистеин. Действие препарата связано с присутствием в структуре молекулы свободной сульфгидрильной группы, которая расщепляет дисульфидные связи гликопротеина слизи, в результате чего снижается вязкость мокроты.
Помимо основного, муколитического эффекта ацетилцистеин обладает также рядом других свойств:
• оказывает стимулирующее действие на мукозные клетки, секрет которых способен лизировать фибрин и кровяные сгустки;
• увеличивает синтез глутатиона, участвующего в процессах детоксикации;
• уменьшает количество свободных радикалов и реактивных кислородных метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления.
Антиоксидантная, детоксицирующая и иммуномодулирующая активность ацетилцистеина доказана в целом ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) [22–27]. Эти свойства обеспечивают высокую эффективность препарата при заболеваниях бронхолегочной системы за счет воздействия на различные звенья патогенеза.
Ацетилцистеин показан при различных бронхолегочных заболеваниях с наличием вязкой, трудноотделяемой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, в т. ч. при остром бронхите. Безопасность и эффективность препарата подтверждены в различных РКИ и описаны в систематических обзорах и метаанализах [13, 27−29].
У взрослых ацетилцистеин используют по 200 мг 3 р./сут, или по 600 мг 1 раз в день при острых состояниях в течение 5−10 дней, или 2 раза в день длительностью до 6 мес − при хронических заболеваниях.
У больных с бронхообструктивным синдромом ацетилцистеин можно комбинировать с β2-агонистами и теофиллинами. Как и все муколитики, ацетилцистеин не рекомендуется комбинировать с противокашлевыми средствами, подавляющими кашлевой рефлекс. Если лечение наряду с ацетилцистеином включет антибактериальные препараты из группы пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклин, эритромицин, следует соблюдать 2-часовой интервал между их приемами, т. к. ацетилцистеин может уменьшать всасывание пероральных антибиотиков.
В случае присоединения бактериальной инфекции и необходимости назначения антибиотиков важным является еще одно свойство ацетилцистеина, выделяющее его среди других муколитиков, − повышенная способность снижать образование биопленок бактерий и грибов, а также разрушать зрелые биопленки. В исследованиях показано, что ацетилцистеин способен угнетать рост Staphylococcus aureus, Pseudomonas аeruginosa, Klebsiella рneumonia, Enterobacter и других бактерий. При этом ацетилцистеин более активен в отношении биопленок, чем другие муколитические средства. Так, например, активность по уменьшению жизнеспособности S. aureus у ацетилцистеина в 6–7 раз выше, чем у амброксола и бромгексина. Экспериментально доказано, что сочетанное назначение ацетилцистеина и антибиотиков ципрофлоксацина, рифампицина, карбенициллина, гентамицина и некоторых других увеличивает их антибактериальное действие [30].
Немедикаментозное лечение. Важно информировать пациентов о необходимости потреблять достаточное количество жидкости, поддерживать влажность воздуха более 60%, прекратить курение.
Вернемся к нашему пациенту. После обследования у него исключены хронические заболевания легких, ГЭРБ и другие возможные причины кашля. Как диагноз исключения установлен острый бронхит (с учетом клиники, вероятнее всего, обусловленной вирусом гриппа А). То обстоятельство, что отделяемая мокрота имеет слизисто-гнойный характер и что пациент является курильщиком, не может служить основанием для назначения антибактериальных препаратов. Следует помнить, что гнойная мокрота и курение не относятся к достоверным предикторам бактериальной инфекции и при отсутствии прочих показаний не считаются поводом для назначения антибиотиков.
Итак, в нашем случае пациенту назначено следующее лечение:
• отказ от курения;
• употребление жидкости (предпочтительнее витаминизированное питье) в объеме около 3000 мл/сут (30 мл × 75 кг плюс 500–700 мл «на болезнь»);
• использование дома увлажнителя воздуха;
• ацетилцистеин внутрь 200 мг 3 р./сут в течение 5 дней.
Повторный визит был назначен через неделю: кашель прекратился, других жалоб пациент не предъявлял.
В заключение следует отметить, что ОБ – заболевание, требующее внимательного подхода к диагностике и продуманной дифференцированной терапии, и что в отличие от противовирусных, антибактериальных препаратов и бронходилататоров, которые назначаются только по узкому кругу показаний, назначение мукорегуляторов оправданно и эффективно в большинстве случаев.
