Заполнение истории болезни при бронхите

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра: Пропедевтика детских болезней

Зав. Кафедрой: доц. Фролова Т.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз клинический: Острый бронхит простой

Куратор — студентка 3 курса,

14 группы,

2 медицинского факультета

Маслова Валентина Степановна

Харьков, 2007 годСУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Паспортная часть

Фамилия Зиолковская

Имя Диана

Отчество Владимировна

Возраст, год рождения: 4 года, (17.03.03.)

Место проживания: г.Харьков, Коминтерновский район, ул. Слинько, 11/2 детский дом

Дата поступления в стационар 23.03.07

Кем направлен: МСП №1

Диагноз направившего учреждения: ОРВИ. Острый бронхит

Диагноз при госпитализации: острый бронхит, правосторонняя пневмония

Жалобы

Основные: кашель, насморк, боль в ухе;

Второстепенные: повышение температуры тела до 390С;

Детализация жалоб

Главные: больная предъявляет жалобы на кашель влажный, малопродуктивный, который возникает на протяжении дня

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Со слов работников МШД болеет с 19.03.2007 года, когда впервые появился умеренный кашель, что постепенно усиливался, вечером повысилась температура. Работники детского дома к врачу не обратились, потому что считали, что симптомы временные и пройдут самостоятельно. 21.03.07 состояние ухудшилось, в связи с чем 22.03.07 персонал детского дома доставил больного к детской поликлинике №1. Был осмотрен отоларингологом. Поставлен диагноз: Острое респираторное вирусное заболевание, после чего больной был доставлен машиной скорой помощи к МКБ 17 с целью уточнения диагноза и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Собрать не удалось.

Расспрос по общему самочувствию

Отмечает общую слабость на протяжении дня в последние месяцы.

Утомляемость, кожный зуд, высыпания на коже, изменения веса отрицает.

Расспрос по системам

Система органов дыхания

Изменения голоса, боль в грудной клетке при дыхании, кровохарканье отрицает.

Центральная нервная система

На изменение памяти, изменения настроения, внимания, чувствительности кожи жалоб не предъявляет. Наличие парестезий, судорог, слабости в конечностях, нарушения координации движений отрицает.

Сердечно-сосудистая система

На боли в области сердца, ощущения «перебоев» в работе сердца, сердцебиений, наличие отеков не жалуется.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. На сухость во рту, слюнотечение, привкус во рту, запах изо рта, кровоточивость десен, ощущения боли в языке, диспептические явления, боль в животе не жалуется. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Дефекация регулярная. Изменение цвета кала, консистенции, наличие примесей, отхождение личинок гельминтов, изменение количества кала не отмечает.

Мочевыводящая система

Боль отрицает, мочеиспускание свободное, жалоб на боль при мочеиспускании, изменение струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и влияния изменения положения тела, переохлаждения на мочеиспускания не предъявляет. Изменение прозрачности, количества, цвета, характера, запаха, наличие примесей в моче отрицает.

Опорно-двигательная система

На боль в суставах, костях и мышцах, припухлость сустав, их покраснение не жалуется.

Эндокринная система

На нарушение развития волосяного покрова не жалуется. Изменений со стороны кожи не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больной средней тяжести, капризная;

Сознание ясное.

Положение активное.

Осанка прямая.

Походка уверенная.

Антропометрия: Рост 94 см, вес 12.500кг, окружность головы 48,0 см, окружность грудной клетки 50 см, физическое развитие ребенка соответствует полу и возрасту.

Оценка нервно психического развития: Настроение спокойное, сон и аппетит сохранены. Контактирует с окружающими детьми и взрослыми, интересуется игрушками. Моторные и физические функции на момент обследования в пределах нормы.

Выражение лица спокойное, осмысленное.

Телосложение правильное, средний рост, нормостеник.

Пигментация отсутствует, кожные элементы, кровоизлияния, расчесы, деструктивные изменения, рубцы отсутствуют. Влажность умеренная, кожа эластичная, тургор сохранен.

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, без высыпаний.

Отеки отсутствуют.

Ногти гладкие, умеренно выпуклые, бледно-розового цвета с матовой поверхностью.

Оволосение соответствует возрасту и полу.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие достаточное, толщина подкожной складки 1,5 см, распределение равномерное.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметричная, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненна, атрофий и судорог нет.

Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная.

Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.

Шея обычной формы и размеров, симметричная, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные.

Щитовидная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: голос нормальный, тип дыхания грудной, дыхание носом, ЧДД =25, одышка отсутствует, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки отклонений от норм не выявлено.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких на всех участках грудной клетки определяется коробочный звук. При топографической перкуссии определяется опущение нижних границ легких, а также ограничение подвижности.

Аускультация легких

Аускультативно над всей поверхностью легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, а также сухие рассеянные множественные хрипы, больше справа.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Деформации грудной клетки в околосердечной области не выявлено. Определяется верхушечный толчок на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Патологической пульсации в околосердечной области в виде отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во втором межреберье справа и слева от края грудины не наблюдается. Нет отдаленной пульсации на шее, в яремной впадине и эпигастральной области.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Его площадь 2 см2 , средней силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыкания» не определяется.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца: Правая — 4 межреберье на 0,5см от края грудины. Верхняя — 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Левая — 0,8 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца 12 см.

Аускультация

Ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС 90. Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы отсутствуют.

Исследования сосудов

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмический, число пульсовых волн 100 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс умеренного наполнения и напряжения, средней величины и скорости.

Артериальное давление 110/70.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр живота

Живот овальной формы, в размере не увеличен, симметричный, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания, пупок втянутый, выраженного венозного рисунка, рубцов, высыпаний, телеангиоэктазий, расчесов, следов от применения грелки, видимой пульсации и перистальтики кишечника не наблюдается.

Поверхностная пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.

Проникающая пальпация живота

При проникающей пальпации живота в точках проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа толщиной 2-3см; она безболезненная, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая и редкая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, немного расширенного книзу цилиндра толщиной 3-4см; она безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной 2см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно вогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5см, безболезненного, который легко смещается вверх и книзу. На 4см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 9х8х7см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4см, длинна 6см. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр поясничной области:

Поясничная область симметричная, гиперемия и отек отсутствуют.

Пальпация почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей:

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области проекции мочевыводящих путей нет.

Перкуссия почек и мочевого пузыря:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.

Менингиальный симптом отрицательный.

ФОРМИРОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больного на кашель, насморк, боль в ухе, повышение температуры тела можно предположить наличие у больной острого бронхита. Также нельзя исключит наличие правосторонней пневмонии.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ крови клинический

2. Анализ крови на RW

3. Анализ крови на ВИЧ

4. Определение группы крови

5. Определение резус-фактора

6. Анализ мочи клинический

7. Анализ кала на яйца глист

8. Рентгенография

Анализ крови на RW:

Негативный

Анализ крови на ВИЧ:

Негативный

Определение группы крови и резус-фактора:

Группа крови I (А)

Резус-фактор Rh+

Анализ кала на яйца глист: негативный

Анализ крови клинический28.07.02

Рентгенография

На рентгенограмме грудной клетки (поворот влево) инфильтративные изменения не определяются. Легочной рисунок усилен, обогащен, больше в медиальных отделах с обеих сторон. Корень правого легкого расширен, визуализируется нечетко, слева — перекрыт срединной тнью. Синусы свободны. Куполы диафрагмы опущены, уплощены. Контуры четкие. Гиперпневматоз легочных полей. Срединная тень проэкционно смещена влево.

Диагноз: Острый бронхит.

ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб на кашель, насморк, повышение температуры тела;

Анамнеза болезни: считает себя больным с 19.03.2007 года, когда впервые появился умеренный кашель, что постепенно усиливался, вечером повысилась температура. 21.03.07 возникло стабильное повышение температуры тела на протяжении дня, усилился кашель, начался насморк, в связи с чем 22.03.07 обратились в детскую поликлинику №1. Был осмотрен терапевтом и отоларингологом. Поставлен диагноз: Острое респираторное вирусное заболевание, после чего больной был направлен в МКБ №11 с целью уточнения диагноза и лечения;

Общего осмотра больного: общее состояние средней степени тяжести, при сравнительной перкуссии| легких определяется коробочный| звук, аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие хрипы больше справа;

Дополнительных методов обследования: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение содержимого палочкоядерных нейтрофилов; заключение рентгенографии: отмечается увеличение легочного рисунка с обеих сторон; Можно поставить окончательный диагноз, основной: Острый бронхит