Задачи по педиатрии железодефицитная анемия
Ситуационная задача 285 [K003464]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Родители ребёнка (девочка 14 лет) обратились к врачу-педиатру участковому с
жалобами на снижение её успеваемости в школе, частую головную боль по утрам,
избирательный аппетит, утомляемость.
При осмотре девочки обращает на себя внимание астеничность больной, бледность
кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается истончение и ломкость ногтей и
волос, заеды в углах рта. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД — 20 в минуту.
При аускультации на верхушке выслушивается лёгкий систолический шум. ЧСС — 80 в
минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный.
Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, диурез достаточный.
При проведении общего анализа крови выявлено: эритроциты — 3,6?1012/л,
гемоглобин — 88 г/л, цветовой показатель — 0,73, ретикулоциты, МСV — 75 fL, МСН — 24 pg,
МСНС — 300 г/л. В мазках эритроциты бледной окраски, микроанизоцитоз ++.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Сформулируйте план лечения данной пациентки.
5. Назовите клинические проявления передозировки препаратами железа и методы
детоксикации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 285 [K003464]
1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании данных
объективного осмотра (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и
результатов анализа крови и морфологии эритроцитов (гипохромная анемия с
микроанизоцитозом).
3. Биохимический анализ крови: сывороточное железо, общая железосвязывающая
способность сыворотки, ферритин, АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, мочевина,
креатинин, глюкоза, общий белок. Для подтверждения дефицита железа и выявления
заболеваний, которые могут сопровождаться хронической кровопотерей или приводить к
нарушению усвоения железа.
Общий анализ мочи, копрограмма.
Анализ кала на яйца гельминтов, кал на скрытую кровь.
УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза.
4. Лечение железодефицитной анемии.
В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:
ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения
железа) – Гемофер, Ферронат, Сорбифер-дурулес, Ферроплекс и др.;
неионные соединения (гидроксид-полимальтозный комплекс тр?хвалентного
железа) – Мальтофер, Феррум лек.
Неионные соединения железа, представленные гидроксид-полимальтозным
комплексом Fe (III): структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида –
Fe (III), окруж?нных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Химическая
структура данного комплекса максимально приближена к структуре естественных
соединений железа с ферритином. Данные особенности гидроксид-полимальтозного
комплекса Fe (III) обеспечивают поступление тр?хвалентного железа из кишечника в
кровь путем активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки
препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по
градиенту концентрации.
Рекомендуемая доза препаратов Fe (III) на основе гидроксид-полимальтозный
комплекса тр?хвалентного железа в детской практике должна составлять 5 мг/кг массы
тела в сутки независимо от возраста. Назначение препаратов неионного Fe (III) не требует
постепенного увеличения дозы до терапевтической и лечение начинается с полной дозы.
При необходимости может быть использована так называемая «трапециевидная»
методика расч?та лечебной дозы препарата железа, которая применяется при проведении
ферротерапии только солевыми препаратами железа. Солевые препараты железа
целесообразно назначать за 1–2 часа до или после еды. При плохой переносимости можно
применять данные лекарственные средства и во время еды, но биодоступность
медикаментозного железа при этом будет значительно снижаться.
Полную терапевтическую дозу препарата пациент должен принимать в течение 6
недель. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней
гемоглобина еще в течение 2–3 месяцев в зависимости от количества факторов риска
развития ЖДА. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2
терапевтической дозы.
5. При назначении препаратов железа у больных со сниженным уровнем
трансферрина в крови возникает отравление из-за увеличения уровня свободного железа в
крови. Свободное железо является капиллярным ядом. В первые 6–8 часов у больного
наблюдаются покраснение кожи лица, шеи, прилив крови к голове, грудной клетке,
снижается артериальное давление, появляется тахикардия, возникают эпигастральные
боли, тошнота, рвота (в том числе кровью), диарея, сонливость. Нарушение кровотока в
кишечнике и других тканях приводит к освобождению из них ферритина – мощного
гипотензивного вещества, подавляющего реакцию сосудов на норадреналин и
ангиотензин. В течение 12–24 часов возникают метаболический ацидоз, лейкоцитоз,
конвульсии, шок, кома, через 2–4 дня появляются почечные и печ?ночные некрозы.
Возможен летальный исход.
Для купирования начальных симптомов передозировки применяют промывание
желудка, дают в пищу вещества, связывающие препарат (молоко с яичным белком). В
дальнейшем применяется специфическая терапия – Дефероксамин (Десферал) — и
симптоматическая терапия.
Ситуационная задача 263 [K003388]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Во время профилактического осмотра ребёнка 1 года жизни врач-педиатр
участковый обратила внимание на бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
При сборе анамнеза стало известно: мать – студентка 19 лет; ребёнок быстро утомляется,
раздражителен, не активен, мать отмечает потерю аппетита. На первом году жизни
питание ребёнка однообразное: молочная манная каша дважды в день, сладкое,
картофельное пюре, молоко, из мясных продуктов курица 1–2 раза в неделю. Другие
продукты предпочитают ему не давать. На таком питании отмечались высокие прибавки в
весе. Гуляют редко.
Анамнез жизни: ребёнок от первой беременности, протекавшей на фоне анемии
лёгкой степени тяжести, первых физиологических родов, искусственное вскармливание с
2 месяцев – смесь «Малютка 1», с 6 месяцев – цельное коровье молоко по причине
материальных затруднений в семье, злаковый прикорм начали вводить с 5 месяцев,
мясные продукты и овощи получает с 8 месяцев.
В настоящее время в сутки употребляет до 600 мл молока и кефира. На первом году
мальчик 6 раз болел ОРВИ.
При осмотре: состояние у мальчика удовлетворительное. Рост – 78 см, масса – 12
кг. Бледность кожных покровов и видимых слизистых, ушных раковин, подкожно-
жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, периферические
лимфатические узлы не увеличены, мышечная гипотония. Отмечается истончение и
ломкость ногтей и волос, заеды в углах рта. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД
– 30 в минуту. Со стороны сердца: тоны приглушены, выслушивается систолический шум,
границы сердца не расширены. ЧСС – 128 ударов в минуту. Живот мягкий, печень
выступает на 2 см из подреберья. Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, диурез
достаточный.
При проведении общего анализа крови выявлено: Er – 3,5?1012/л, гемоглобин – 89
г/л, цветовой показатель – 0,76. В мазках: Er бледной окраски, микро-анизоцитоз.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте лечение и обоснуйте его.
5. Через 3 недели приёма лекарственного препарата Er – 4,0?1012/л, Hb – 118 г/л,
ретикулоциты – 3%. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш
выбор.
Страниц: 1 2 3 4
№ 1 Пациентка
Л., 67 лет, обратилась с жалобами на
кратковременные эпизоды потери
сознания, резкую слабость, головокружение,
шум в голове, сопровождающиеся частым
сердцебиением, которые беспокоят
ее в течение месяца.
Страдает хроническим
гастритом, гипертонической болезнью,
в связи с чем в течение двух последних
лет регулярно принимает энап по 10
мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух
месяцев назад обратилась к терапевту
по месту жительства по поводу болей
в шейном отделе позвоночника. Состояние
было расценено как остеоартроз, в
связи с чем назначен диклофенак (50 мг
3 раза в сутки), который пациентка
принимает регулярно до настоящего
времени, с хорошим эффектом, однако
около месяца назад она отметила
появление темного, дегтеобразного,
стула.
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы
и конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту.
Тоны сердца сохранены, ритмичные, при
аускультации выслушивается систолический
шум во всех точках, шум волчка. ЧСС —
100 в минуту. АД — 90/55 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень и
селезенка не увеличены.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 50 г/л, эритроциты — 2,6 млн, ЦП — 0,58.
Анализ
мочи без
патологии.
В
анализе
кала: бензидиновая
реакции и реакция с гваяковой настойкой
резко положительные.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска выявлены кратковременные
эпизоды потери сознания, резкая
слабость, головокружение, шум в голове,
тахикардия. Все эти симптомы входят
в циркуляторно-гипоксический синдром,
встречающийся при анемиях. Кроме
этого, обращает на себя внимание
появление дегтеобразного стула,
особенно вследствие длительного
бесконтрольного приема НПВП. Все это
безусловно должно натолкнуть на мысль
о возможном желудочно-кишечном
кровотечении, спровоцированном приемом
диклофе-нака, с последующим развитием
железодефицитной анемии. Тем не менее,
учитывая возраст пациентки, в
дифференциальный диагноз следует
включить и возможность наличия В —
дефицитной анемии или кровоточащей
опухоли желудочно-кишечного тракта.
На
2-м
этапе диагностического
поиска при осмотре обращают на себя
внимание бледность кожных покровов,
тахикардия, систолический шум при
сохраненных сердечных тонах над
верхушкой сердца, крупными сосудами,
а также нехарактерное для пациентки,
страдающей гипертонической болезнью,
низкое артериальное давление. Все это
подтверждает предположение о
наличии анемии и возможном кровотечении.
Предварительный
диагноз может быть сформулирован
следующим образом: «Желудочно-кишечное
кровотечение. Железоде-фицитная
анемия».
На
3-м
этапе диагностического
поиска: в анализе крови — картина
гипохромной анемии, что противоречит
диагнозу В ^-дефицитной анемии. В
анализе кала положительная реакция
на кровь свидетельствует о
желудочно-кишечном кровотечении.
Таким образом,
необходимо установить характер
гипохромной анемии и источник
кровотечения. Следует провести
дифференциальную диагностику между
анемиями с низким цветовым показателем,
к которым относятся железодефицитная,
сидероахрестическая, талассемия и
анемия при хронических заболеваниях.
Для этого нужно определить уровень
железа сыворотки, трансферрин, насыщение
трансферрина железом. Для железодефицитной
анемии, в отличие от всех других, будет
характерно снижение уровня сывороточного
железа. Для сидеро-ахрестической
анемии свойственно повышение уровня
сывороточного железа. Против диагноза
талассемии свидетельствует отсутствие
ми-шеневидных эритроцитов, признаков
гемолиза (отсутствие уробилина в
моче). Анемия при хроническом заболевании
также маловероятна вследствие
отсутствия такового. Для выявления
источника кровотечения нужно
провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.
В
зависимости от результатов дообследования
клинический
диагноз может
быть сформулирован следующим образом:
«Множественные кровоточащие эрозии
желудка на фоне приема НПВП.
Железодефицитная анемия. Хронический
гастрит (…). Гипертоническая болезнь
(…)».
Лечение
включает следующее: необходимо
прекратить прием НПВП, диета (стол №
1), прием препаратов железа (например,
сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза
в день) с контролем анализов до
восстановления показателей красной
крови.
№ 2 Пациент
М., 66 лет, обратился к неврологу с
жалобами на необычные неприятные
ощущения в виде покалывания и онемения
в руках и ногах, слабость в конечностях,
затруднения при движении, изменение
походки, снижение зрения, а также
снижение настроения, сонливость,
потерю концентрации внимания.
Указанные
симптомы возникли около четырех
месяцев назад и постепенно нарастали.
В анамнезе у пациента — хронический
гастрит с пониженной секреторной
функцией, аутоиммунный тиреоидит
(медикаментозный эутиреоз на фоне
приема 50 мг L-тироксина
в сутки).
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Пациент пониженного
питания. Кожные покровы сухие, бледные,
определяется небольшая иктеричность
склер, язык чистый, умеренная
сглаженность сосочков языка. Отеков
нет, периферические лимфоузлы не
увеличены. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД -17 в минуту. Тоны сердца
ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС
— 72 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот
мягкий, безболезненный, печень
выступает из-под края реберной дуги
на 2 см по среднеключичной линии, ее
край гладкий, ровный, безболезненный
при пальпации. В неврологическом
статусе признаки сенсомоторной
полинейропатии, положительный симптом
Лермитта.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 8,2 г/л, эритроциты — 2,1 млн, ЦП — 1,3,
средний объем эритроцитов -104 фл.,
лейкоциты — 4,2 тыс., обнаружены
полисегментоядерные нейтрофилы,
тромбоциты — 123 тыс. (картина периферической
крови приведена на рисунке ниже), СОЭ
— 22 мм/ч, общий билирубин -1,8 мг%, прямой
билирубин — 0,2 мг%,ТТГ-5,ЗМЕ/л.
В
анализах мочи и кала —
без отклонений от нормы.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска можно выжить такие симптомы,
как быстрая утомляемость и слабость,
что в сочетании со снижением веса
может быть признаком неопластического
новообразования, в том числе с
локализацией в желудочно-кишечном
тракте. Диагностированная на
госпитальном этапе нестабильная
стенокардия может рассматриваться,
с одной стороны, как резкое прогрессировать
ишемической болезни сердца, а с другой
— как ишемия миокарда вследствие,
например, снижения уровня гемоглобина.
При
проведении 2-го
этапа диагностического
поиска обращают на себя внимание
бледность кожных покровов, тенденция
к тахикардии, систолический шум
при сохраненных сердечных тонах над
всей поверхностью сердца. Предварительное
предположение — наличие у пациента
анемии [железодефицитной (?), В„-дефицитной
(?)], которая может иметь вторичную
(опухолевую?) природу. Относительно
стабильная гемодинамика не позволяет
говорить об остром желудочно-кишечном
кровотечении. Скорее, можно предположить
хроническую кровопотерю.
В
ходе 2-го
этапа диагностического
поиска в анализах крови отмечается
картина выраженной гипохромной анемии,
что в сочетании с резко сниженными
показателями железа сыворотки крови,
насыщения трансферрина железом и
увеличением общей железо-связывающей
способности сыворотки однозначно
заставляет склониться к диагнозу
железодефицитной анемии. В анализе
кала положительная реакция на кровь
свидетельствует о кровопотере, которая,
как уже было сказано, скорее всего
имеет хронический характер.
Таким образом,
необходимо установить источник
кровотечения. Для этого нужно провести
ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.
При выявлении
язвенного Поражения желудка и
12-перстной кишки необходимо назначить
антисекреторную, антихеликобактерную
терапию и лечение препаратами с
гастроцитопротективным действием в
сочетании с препаратами железа (с
учетом показателей красной крови
— внутривенно). При обнаружении опухоли
соответствующего отдела ЖКТ —
решение вопроса о радикальном или
паллиативном лечении в зависимости
от стадии заболевания.
№ 3 Пациент
К., 20 лет, предъявляет жалобы на
головокружение, слабость, учащенное
сердцебиение, появившиеся около двух
недель назад.
Из анамнеза
известно, что отец больного страдает
ИБС, язвенной болезнью, у матери
гипертоническая болезнь с 38 лет,
состояние после холецистэктомии
по поводу ЖКБ.
При
осмотре
состояние
удовлетворительное. Кожные покровы,
конъюнктивы бледные. В легких дыхание
везикулярное, хрипы не выслушиваются.
ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные,
ясные, выслушивается систолический
шум во всех точках аускультации сердца,
шум волчка. ЧСС — 92 в минуту. АД — 100/60 мм
рт. ст. При поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный, не вздут,
не напряжен, при глубокой пальпации
определяется умеренная болезненность
в эпигастрии.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 75,3 г/л, эритроциты — 3,7 млн, ЦП — 0,6,
лейкоциты — 6,1 тыс., ретикулоциты — 12 д,
выраженный анизоцитоз эритроцитов,
СОЭ — 7 мм/ч; железо — 7 мкг/дл, трансферрин
— 327 мг/дл, насыщение трансферрина
железом — 1,5%.
В
анализе
мочи без
патологии.
В
анализе
кала —
бензидиновая проба резко положительная.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На 1 этапе
диагностического
поиска обращают на себя внимание
жалобы на слабость, сердцебиение,
головокружение. Необходимо уточнить
у пациентки не обращала ли она внимания
на изменения вкусовых ощущений,
затруднения при глотании, болевые
ощущения в эпигастрии. Пир умеренно
выраженной анемии данные симптомы
могут отсутствовать или быть
маловыраженными.
На 2 этапе
обращает на себя внимание бледность
кожных покровов и конъюнктив, что
является специфичным симптомом.
Циркуляторно- гипоксический проявляется
тахикардией, систолическим шумом на
точках аускультации сердца и сосудов.
Предварительный
диагноз: Железодефицитная
анемия (вызванная скорее всего
кровотечением,тк пациентка страдает
язвенно болезнью) в стадии обострения.
На 3 этапе
проводят
исследование периферической крови
(снижение гемоглобина и и увеличение
эритроцитов малого диаметра- микроцитоз,
гипохромия эритроцитов, снижение ЦП),
изменяются показатели обмена железа
(снижается содержание свободного
железа в сыворотке крови и насыщение
трансферрина железом, повышается
общая железосвязывающая способность
сыворотки- общий трансферрин) Для
изучения резервов железа в организме-
десфераловая проба. Резко положительная
бензодиновая проба.
При постановке
диагноза 2 критерия:
док-во дефицита
железавыявление причин
дефицит железа,тк
: гемоглобин ниже 120, ЦП ниже 0,86,
трансферрин более 35, насыщение
трансферрина железом менее 25.
Для установления
причины необходимо найти источник
кровотечения. Для этого наряду с
тщательным клиническим обслдеованием
необходимо проведение эндоскопических
и других методов исследования.
Лечение—
воздействие на этиологические факторы.
Диета должна содержать продукты,
богатые железом (говядина, телятина,
рыба и тд). Необходимо чтобы суточная
норма двухвалентного железа составляла
100-300 мг. Основное направление терапии-
длительное лечение железом, только
тогда будут результаты. Из препаратов
ферроплекс (двухвалентное железо и
аскорбиновая кислота), ферроградумет,
сорбифор дурулес 1-2 тбл в день, актиферрин
1 капс 2-3 раза в деь, ферро фольгамма
1-2 тбл в день.. У ряда больных приходится
применять парентеральные препараты
железа, показаниями являются- тошнота,
рвтоа (непереносимость при приеме
внутрь), нарушение всасывания при
патологии ЖКТ, нежелательность при
назначении внутрь при заболеваниях
ЖКТ, необходимость быстрого насыщения
организма железом.
