Задачи по бронхиальной астме у детей с ответами

5.  Определите тактику лечения, показания для госпитализации

6.  Назначить комплексное лечение: медикаментозное, диетотерапия, ЛФК, фитотерапия.

Задача № 5

Больной 38 лет, водитель дальних перевозок, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, головокружение, потливость, кашель с отделением гнойной мокроты, одышку при ходьбе.

В течение 4 лет отмечает кашель и его усиление в осенне-зимний период с отделение слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. В анамнезе частые обострения бронхита, получал стационарное лечение 2 года назад, выписан с улучшениями. Курит 20 лет, последние 3 месяца пытается бросить курить. Отмечает аллергию к тетрациклину, пенициллину.

При объективном исследовании состояние средней тяжести. Температура 37,40. Питания повышенного, вес 96 кг, рост 172 см. Кожные покровы с цианотичным оттенком, кисти рук теплые. При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены, ограничение подвижности нижних краев легких. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии над легкими – коробочный звук. Выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. Границы сердца расширены вправо. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 94 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Язык обложен у корня налетом, живот мягкий, умеренная болезненность в правом подреберье, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги.

Показатели функции внешнего дыхания: мощность выдоха 2,6 л/сек, мощность вдоха 3,1 л/сек, ОФВ1- 62% от должных величин, ЖЕЛ – 72 % от должных величин, МВЛ-58 % от должных величин. ОАК: лейкоциты – 10х109/л, Нв — 120 г/л, СОЭ — 18 ммчас.

1.  Сформулируйте клинико-функциональный диагноз.

2.  Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза и степени функциональных нарушений.

3.  Проведите экспертизу трудоспособности, сроки временной нетрудоспособности.

4.  Назначить комплексное лечение: медикаментозное, немедикаментозное, санаторно-курортное лечение.

5.  Определить группу диспансерного наблюдения и план лечебно-профилактических мероприятий.

Задача № 6

Больной 20 лет, студент, предъявляет жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и приходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства страдает аллергическим ринитом. Курит по 1,5 пачки в день. У матери бронхиальная астма.

При объективном обследовании состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной влажности. Лимфатические узлы не пальпируются. Достаточного питания: вес 76 кг, рост 181 см. При осмотре грудная клетка цилиндрической формы, межреберные промежутки равномерные. Пальпаторно: голосовое дрожание не изменено. При перкуссии над легкими – легочный звук, подвижность нижних краев легких 3-5 см. Над легкими выслушивается ославленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, ясные, пульс 76 уд/мин, АД 116/70 мм рт. ст. Язык обложен умеренно налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул, мочеиспускание не нарушены.

При рентгенологическом исследовании органов дыхания патологии не обнаружено. В анализе крови лейкоциты — 6,2×109/л, эозонофилов-6%, СОЭ — 16мм/час

1.  Сформулировать диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Определить трудоспособность.

4. Выбрать тактику ведения пациента.

5. Назначить медикаментозное, немедикаментозное, санаторно-курортное лечение

6. Определить диспансерную группу наблюдения.

7. Составить план комплексных реабилитационных мероприятий.

Задача № 7

Больная 38 лет, библиотекарь, предъявляет жалобы на приступы удушья с затруд­ненным выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке. С детства отмечает аллергию на отдельные продукты питания: апельсины, сухое молоко, шоколад. Последние 5 лет в весеннее время года в период цветения деревьев отмечает за­ложенность носа. Получала противорецидивное лечение у аллерголога. Гормональное лече­ние получала в капельнице при стационарном лечении 2 года назад, выписана с рекомендациями приема преднизолона по 5 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы гормона. Больная прекратила прием преднизолона самостоятельно. После относительного периода благополучия вновь ухудшилось состояние в последние 3 месяца. Вызывала на дом врача скорой помощи по поводу приступа удушья. Для купирования приступа удушья использо­вали инъекцию эуфиллина, в настоящее время больная продолжает ингаляции беротека до 3 раз в сутки.

Объективно: состояние средней тяжести. Питания достаточного. Температура тела 37,6°.Грудная клетка бочкообразной формы. Частота дыхания — 20 в минуту. Над легкими перкуторно коробочный звук. Выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, над всей поверхностью легких сухие дискантовые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над легочной артерией. Пульс — 90 в минуту. АД 140/90 мм. рт. ст. Язык влажный, у корня обложен налетом, живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по по­ясничной области болезненности не вызывает. Стул, диурез не нарушены.

На обзорной рентгенограмме: повышенная прозрачность легочных полей, корни рас­ширены, тяжистые с неровными контурами. Уплощение купола диафрагмы справа.

1.  Сформулировать клинико-функциональный диагноз.

2. Назначить необходимые исследования для подтверждения диагноза и установления сте­пени функциональных нарушений.

3. Определить трудоспособность, показания для госпитализации

4. Назначить медикаментозное, немедикаментозное, санаторно-курортное лечение.

5. Определить лечебную тактику.

6. Определить группу диспансерного наблюдения, составить план противорецидивного профилактического лечения.

Задача № 8

Больной 52 лет, грузчик, предъявляет жалобы па одышку в покое, кашель с выделением значительного количества гнойной мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечаeт постепенно усиливающуюся одышку, около 2 месяцев тому назад появились отеки на голенях.

Часто употребляет алкоголь.

Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз, кисти теплые. На коже туловища и передней поверхности живота выраженная сеть подкожных вен. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна, при перкуссии звук с коробочным оттенком, легких опущены на 1 ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при вы­дохе. Шейные вены в лежачем положении больного набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс 110 и минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Печень на 3 см ниже реберной дуги, край плотный, малоболезненный. Отечность голеней. Отмечает запоры. кал с кровью, частое мочеиспускание.

1. Поставьте развернутый клинико-функциональный диагноз.

2. Какие исследования необходимы при подтверждении диагноза?

3. Тактика ведения больного. Определите, показания для госпитализации.

4. Провести экспертизу трудоспособности.

5.Определите показания для направления больного па МСЭК.

Задача № 9

Больная, 46 лет, страдает 15 лет БА, принимает преднизолон 10 мг, в течение последних 5 лет приступы учащаются, усиливаются при простудных заболеваниях. Неделю назад на фоне ОРВИ с явлениями ларинготрахеита, появились приступы удушья, купировала беротеком. Со вчерашнего дня одышка усилилась, воспользовалась ингалятором бо­лее 3 раз. Объективно: состояние тяжелое. ЧД 28 в минуту. Диффузный теплый цианоз. Положение вынужденное. Дыхание громкое, со свистом. Набухание шейных вен на выдохе. Грудная клетка в инспираторном по­ложении, участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Нижние гра­ницы легких: по средней подмышечной линии — IX ребро, по лопаточной — XI. Перкуторно — коробочный звук. При аускультации — резко удлинен вы­дох, выслушивается незначительное количество незвучных сухих хрипов. Тоны сердца приглушены, акцент П тона над легочной артерией. Живот безболезненный, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги. Пастозность голеней.

1. Поставьте развернутый клинико-функциональный диагноз.

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Тактика ведения больного. Определите, показания для госпитализации.

4. Провести экспертизу трудоспособности.

5.Определите показания для направления больного на МСЭК.

6. Поставьте развернутый клинико-функциональный диагноз.

7. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Место проведения самоподготовки: читальный зал, тематическая учебная комната для СРС, палаты больных ДС, кабинет терапевта, кабинеты функциональной диагностики, ИРТ, фитотерапия, ЛФК

Учебно-исследовательская работа студентов

1.  Скрининговые методы выявления факторов риска бронхиальной астмы.

2.  Основные положения международного консенсуса по БА

3.  Критерии временной и стойкой утраты трудоспособности.

4.  Принципы первичной, вторичной профилактики БА

5.  Современные принципы ведения больных бронхиальной астмой.

6.  Немедикаментозные методы реабилитации при бронхиальной астме.

7.  Санаторно-курортное лечение больных БА.

8.  Организация работы астма-школы в поликлинике.

Ответы к ситуационным задачам

Ответы к задаче № 1

1.  Бронхиальная астма, эндогенная (инфекционно-зависимая) форма, средней тяжести (Ш ступень), стадия обострения. Приступ удушья. Осл.: ДН II ст.

2.  Бронхолитики (метилксантины, симпатомиметики)

3.  Противовоспалительная базисная терапия стабилизаторами мембран тучных клеток (тайлед, интал). При неэффективности – ингаляционные глюкокортикоиды. Неспецифическая гипосенсибилизация под наблюдением аллерголога.

4.  Спирография, анализ крови на выявление специфических IgE, консультации аллерголога.

5.  Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу (снижение показателей пробы Вотчала-Тиффно, уменьшение пиковой скорости выдоха при пикфлоуметрии).

1. 
   Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

(НовГУ)

Великий Новгород

2. 
   ___________________________________________________________________________
3. 
   Кафедра «Акушерства, гинекологии и педиатрии»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию по педиатрии

для студентов V курса, специальность «Лечебное дело», 060101

Тема: ^

Составила и

Переработала:

доцент С.В.Студеникова

2011г.

1. Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез и ведущие клинические симптомы и синдромы бронхиальной астмы (БА) у детей. Выработать у студентов навыки диагностики, составления плана лечения и профилактики путем курации тематических больных.

2.

Основные вопросы темы:

2.1. Этиология БА у детей

2.2. Патогенез БА у детей

3. 
   Классификация БА по МКБ X , ВОЗ, Женева, 1992г.
4. 
   Клиника БА
5. 
   Диагностика БА : минимальная и максимальная диагностическая программа
6. 
   Диф. диагноз БА с муковисцидозом, обструктивным бронхитом
7. 
   Осложнения БА
8. 
   Лечение БА

3. Вопросы контроля исходного уровня:

3.1. Определение БА

3.2. Патогенез БА

3.3. Критерии диагностики БА (клинические, параклинические)

3.4. Периоды болезни: обострение, ремиссия, их характеристика

3.5. Диф. диагноз БА с муковисцидозом, обструктивным бронхитом

3.6. Критерии тяжести БА, клиническая симптоматика

3.7. Легочная функция при БА (по пиковой скорости выхода, измеренной пикфлоуметром – «пикфлоуметрия»

3.8. Осложнения БА

9. 
   Стадии астматического статуса
10. 
    Лечение БА в зависимости от степени тяжести болезни — базисная терапия
11. 
    Лечение БА у детей в период обострения
12. 
    Диспансеризация детей с БА
13. 
    Профилактика БА у детей

4. Блок дополнительной информацииВопросы тесты по теме для рейтингового контроля

5.1 Ситуационная задача:

При осмотре ребенка 8 лет, больного ОРВИ, врач отметил наличие сухого приступообразного кашля, появление признаков дыхательной недостаточности: втяжение уступчивых мест грудной клетки, затрудненный выдох с участием мышц плечевого пояса. Над легкими перкуторно определяется коробочный звук, в легких рассеянные сухие хрипы. Ранее отмечались подобные симптомы во время ОРВИ.

Вопрос: Какой диагноз вероятен в данном случае?

а) Бронхит обструктивный

б) Пневмония

в) Синдром крупа

г) Инородное тело бронх.

д) Бронхиальная астма

5.2 Т Е С Т Ы

1. Какие патогенетические механизмы лежат в основе развития приступа бронхиальной астмы?

1. 
   бронхоспазм
2. 
   отек слизистой оболочки бронхов
3. 
   выделение густого секрета в просвет бронха
4. 
   отек интерстициальной ткани
5. 
   все перечисленное

2. Какие из лабораторных данных типичны для приступного периода атопической бронхиальной астмы?

1. 
   лейкоцитоз
2. 
   эозинофилия
3. 
   ускорение СОЭ
4. 
   повышение ИгЕ
5. 
   все нижеперечисленное

3. Какие из перtчисленных препаратов показаны в межприступном периоде бронхиальной астмы?

1. 
   беротек
2. 
   интал
3. 
   эуфиллин
4. 
   задитен
5. 
   преднизолон

4. Обострение БА провоцируют:

1. 
   причинно-значимые аллергены
2. 
   ОРВИ
3. 
   загрязнение атмосферы
4. 
   физическая и психическая нагрузка
5. 
   все вышеперечисленное

5. Осложнением БА могут быть:

1. 
   ателектаз легкого
2. 
   пневмоторакс
3. 
   эмфизема легких
4. 
   легочное сердце
5. 
   все вышеперечисленное

6. Для тяжелого течения БА характерны:

1. 
   частые обострения, госпитализация
2. 
   постоянная клиническая симптоматика, частые проявления
3. 
   ограничения физической активности
4. 
   опасное для жизни обострение
5. 
   все вышеперечисленное

7. Основные особенности клинической картины БА у детей:

1. 
   наличие периода предвестников
2. 
   приступообразный сухой кашель
3. 
   сухие свистящие хрипы в легких уже в начале приступа, влажные, разнокалиберные
4. 
   одышка экспираторная или смешанная, с активным участием вспомогательной мускулатуры

5) все вышеперечисленное

8. Лечение БА включает:

1. 
   противовоспалительное
2. 
   бронходилитаторное
3. 
   другие лекарственные средства
4. 
   немедикаментозные методы терапии
5. 
   все вышеперечисленное

9. Немедикаментозные методы лечения БА включают:

1. 
   дыхательные упражнения
2. 
   рефлексотерапия, психотерапия
3. 
   интервальная гипокситерапия
4. 
   дозированная физическая нагрузка, закаливание
5. 
   все вышеперечисленное

10. Ведущим противовоспалительным препаратом при лечении БА являются:

1. 
   недокромил натрий
2. 
   кромогликат натрий
3. 
   кортикостероиды
4. 
   антибиотики
5. 
   аспирин

^

5.1.1. Ответ на ситуационную задачу: Д

2. 
   Тесты:

№ 1 : 5 № 6 : 5

№ 2 : 2;4 № 7 : 5

№ 3 : 2;4;5 № 8 : 5

№ 4 : 5 № 9 : 5

№ 5 : 5 № 10 : 3

6.

Перечень практических навыков

6.1. При собирании анамнеза жизни и заболевания уметь выявлять неблагоприятные факторы, способствующие развитию БА.

6.2. При клиническом обследовании больного выявлять основные клинические симптомы и синдромы БА, форму заболевания, период болезни, ее тяжесть и осложнения.

6.3. Интерпретировать общий анализ крови, данные иммунологического исследования, Rо – логического; результаты пиковой скорости выхода измеренной пикфлоуметром.

6.4. Сформулировать клинический диагноз согласно рекомендованной классификации.

5. 
   Обосновать клинический диагноз.

6.6. Составить план медикаментозного лечения, включая ингаляционную бронхолитическую терапию.

6.7. План профилактических мероприятий.

7.

Самостоятельная работа студента

На практическом занятии студенты получают для курации больных с различными формами БА. После сбора анамнеза жизни, заболевания студенты проводят объективное исследование, формулируют предварительный диагноз. После оценки данных дополнительного исследования каждый студент обосновывает клинический диагноз с учетом сопутствующей патологии, составляет план лечения и профилактики курируемому больному.

8. Литература

8.1 Основная:

1. Педиатрия: Учебник для мед. вузов./ Под ред. Н.П. Шабалова .-

СПб.: Спецлитература, 2003,2007.- 911с.

2. Педиатрия: Учебник мед. вузов. / Под ред. Н. П. Шабалова.- СПб.: Спецлитература,2010.- 935с.

3. Детские болезни: Учебник для мед. вузов. /Под ред. А.А. Баранова.-М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.-870с.

8.2 Дополнительная:

1. 
   Бронхиальная астма у детей : Учеб.-метод.пособие:Для врачей обучающихся по спец.04.02.09 — педиатрия / Л. Т. Садовничая [и др.]. — Ростов н/Д : Феникс, 2007. — 175с. : ил. — (Медицина для Вас)
2. 
   Детская аллергология. Руководство для врачей / под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. – М.: 2006. – 688 с.: ил.
3. 
   Педиатрия / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с. – (Серия «Клинические рекомендации»).
4. 
   Педиатрия / Л. С. Намазова [и др.] ; Гл.ред.А.А.Баранов;Союз педиатров России. — 2-е изд.,перераб.и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 430,[2]с. : ил. — (Клинические рекомендации)

П Р И Л О Ж Е Н И Е №1.

Методические указания для преподавателей.

1. 
   Примерное распределение времени — 4 часа( 200 минут).

1. 
   Вступительное слово преподавателя — 30 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов

( решение ситуационных задач 1-2 уровня, типовой задачи).

1. 
   Курация больных- 40 минут.
2. 
   Клинический разбор курируемых больных-100 минут.
3. 
   Решение типовых ситуационных задач-20 минут.
4. 
   Заключительное слово преподавателя, задание на дом-10 минут.
1. 
   Оснащение занятия:
   1. 
      Комплект микротаблиц по возрастным анатомофизиологическим особенностям органов дыхания у детей.
   2. 
      Комплект микротаблиц по теме:

— классификация БА (отечественная и ВОЗ)

— патогенез БА

• 
  граф.логической структуры БА
• 
  номограмма ПИК-ФЛОУ и роста для детей
• 
  петля «поток-обьём» на вдохе и выдохе

3. 
   Набор препаратов для лечения БА.

3. 
   Методика ведения занятия:

3.1. Вступительное слово преподавателя : БА болезнь, которая имеет тенденцию к распространению и захватывает практически все возрастные группы. Известны случаи заболевания БА новорожденных детей. Значительное влияние на частоту возникновения БА оказывает меняющиеся факторы внешней среды, одежды, питания и современное жилье человека. В последние два десятилетия описываются вспышки БА в городах, в которых расположены производства с биотехнологическими производствами. Происходящие изменения в эпидемиологии болезни (в процессе вовлекаются и генетические механизмы передачи болезни ) и всегда существующие сложности в подборе медикаментозной и восстановительной терапии предопределяют актуальность этой проблемы.

Далее преподаватель дает определение БА, делается акцент на то, что хроническое заболевание с преимущественным поражением дыхательной системы, характеризующееся воспалением и измененной реактивностью бронхов, обусловленной иммунологическими и не иммунологическими механизмами, обязательными клиническими признаками которого является приступ удушья или астматический статус вследствии спазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

Отмечается, что среди всех вариантов формирования БА у детей наиболее значительными по-прежнему остаются атопический и инфекционно-зависимый (или инфекционно-аллергический).

Далее проводится контроль исходного уровня знаний студентов путем решения типовой задачи и тестов. Студент сдает преподавателю ответ и оставляет себе копию для самопроверки. Получает эталон ответа. Преподаватель активно участвует в самопроверке, отвечает на вопросы и выбирает неправильные ответы для обсуждения.

Преподавательская проверка итогов контроля позволяет преподавателю установить исходный уровень знаний студентов, что необходимо для построения учебного процесса и управления им.

3.2. Курация больного. Для курации подбираются больные с различными формами и тяжестью течения бронхиальной астмы, респираторными аллергозами, муковисцидозом. После ознакомления с жалобами, анамнезом жизни, заболевания по истории болезни, студенты проводят объективное обследование, формулируют предварительный диагноз, намечают план обследования больного. После оценки данных дополнительных методов исследования каждый студент обосновывает клинический диагноз с учетом сопутствующей патологии и намечает план лечения больного.

3.3. Клинический разбор больных. Куратор сообщает анамнез жизни и болезни, обращая внимание на наследственную предрасположенность (наличие аллергических заболеваний в семье), на сенсибилизацию организма инфекциооными, бытовыми, пыльцовыми, лекарственными и другими аллергенами, на перенесенные заболевания, появление экссудативного диатеза, нейродемита, экземы, крапивницы и др. аллергические заболевания, ОРВИ, наличие хронических очагов инфекции, хронического тонзилита, рахита, гайморита, кариеса и др.

Обращается внимание на моменты, предшествующие обострению, на сезонность обострения заболевания, а так же на период предвестников (насморк, зуд, повышенная возбудимость). Объективное исследование больного проводят 2-3 студента, сверяя полученные данные с данными куратора. Фиксируется внимание на основной клинической симптоматике: приступ удушья с затруднением выдоха, сопровождающийся характерной аускультативной картиной – удлинением выдоха и сухими высокого тембра хрипами над всей поверхностью грудной клетки, слышимыми на расстоянии. Обосновывается по классификации предварительный диагноз и намечается план дополнительного обследования. Далее куратор докладывает данные дополнительного обследования: общий анализ крови, исследование мокроты, рентгенологическое обследование грудной клетки, результаты проб с аллергенами, исследование функции внешнего дыхания (данные пикфлоуметрии, консультацию специалистов и др.) В обсуждении полученных данных принимает участие вся группа. Обосновывается клинический диагноз. Проводится диф. диагноз с обструктивным бронхитом. Намечается план лечения больного. Обсуждаются вопросы профилактики и диспансеризации. Коротко докладываются другие больные с БА в том же плане, но с меньшей затратой времени.

4. Проведение итогового контроля знаний студентов путем решения ситуационных задач III уровня по теме занятия.

Заключительное слово преподавателя и оценка работы каждого студента.

5. Вопросы техники безопасности.

Обращается внимание на расчет доз назначаемых препаратов с учетом массы и возраста ребенка во избежание передозировок (отравлений). Обращается внимание на аллергические реакции в анамнезе жизни ребенка.

П Р И Л О Ж Е Н И Е №2

Приложение №1

Утверждено

Протокол кафедрального совещания

№ _____ от ____________________