Задача по бронхиальной астме тяжелой степени

                          СИТУАЦИОННЫЕ 
ЗАДАЧИ

1.На прием в поликлинику
обратился мужчина, 65 лет, с жалобами на сухой кашель преимущественно в ночное
и утреннее время. Иногда по утрам откашливается 2-3 плевка светлой мокроты.
Никогда не болел воспалением легких, простудным заболеваниям не подвержен, даже
после значительных охлаждений оставался здоровым. Курит в течение 40 лет по
1-1,5 пачки сигарет в день. Лет 5 назад стал отмечать одышку при нагрузке,
кашель в утреннее время с отделением нескольких плевков слизистой мокроты.
Особенно выраженными одышка и кашель стали в последний год, из-за кашля стал
просыпаться ночью. Объективно : грудная клетка бочкообразной формы, межреберные
промежутки расширены. Нижние границы легких опущены на два ребра. Подвижность
нижнего легочного края по всем линиям ограничена до 2-3 см. Дыхание ослабленое,
“ ватное “, выдох не удлинен, выслушиваются единичные сухие незвучные хрипы.
Частота дыханий в покое 20 в минуту. Границы сердца не изменены, ритм сердца
правильный. ЧСС 70 ударов в минуту. Печень не увеличена , отеков нет.

1.Выделите ведущие клинические
синдромы.

2.Сформулируйте диагноз.

3.Наметьте план обследования.

Ответ к задаче 1 .

1.Синдром бронхита, синдром
обструкции легких, синдром эмфиземы, синдром вентиляционной недостаточности.

2.Диагноз : хронический
катарально-обструктивный бронхит, эмфизема ; ветиляционная недостаточность 1-2
ст.

3.Клинический и биохимические
анализы ( гликопротеиды ) крови, цито-бактериологическое исследование мокроты,
рентгенографяи грудной клетки, фибробронхоскопия, спирограмма, ЭКГ,
эхокардиография.

2.Вызов врача “ скорой помощи “
на дом. У больного, 32 лет, приступ удушья.Он сидит, опершись руками о край
кровати. Кожные покровы влажные, легкий цианоз губ. Дыхание с дистанционными
хрипами. Непродуктивный кашель усиливает удушье. Из анамнеза : подобные
приступы были и раньше, настоящий приступ развился внезапно во время ремонта
квартиры. Объективно : в легких дыхание ослоблено.Число дыханий — 26 в минуту,
масса сухих свистящих хрипов. Тоны сердца ясные .ЧСС 92 в минуту. АД 120/80 мм
рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.Печень не увеличеная, отеков нет.

1.Ваш диагноз.

2.Его верификация.

3.Неотложные мероприятия.

Ответ к задаче 2.

1.Атопическая бронхиальная астма,
приступ удушья.

2.По анамнезу уточнить эффект
элиминации, признаки атопии. После купирования приступа удушья рекомендовать
консультацию аллерголога для проведения аллергологического обследования.

3.Ингаляция беротека или другого b2-
агониста. При отсутствии эффекта ввести внутривенно струйно эуфиллин и
внутримышечно димедрол.

3.У женщины, 40 лет, страдающей
хроническим синуситом развилась острая форма артрита, врач назначил лечение
ацетилсалициловой кислотой. Атопии в анамнезе у больной нет, однако у нее
внезапно развился бронхоспазм.

1.Что явилось причиной обструкции
?

2.Какой системе необходимо
уделить внимание при обследовании ?

Ответы к задаче 3.

1.Гиперчувствительность к
ацетилсалициловой кислоте.

2.ЛОР-органов на предмет
обнаружения полипов.

4.Больная жалуется на приступы
удушья по ночам и в утренние часы. Прослеживается эффект бытовой
элиминации.Больна два года. У матери бронхиальная астма. Год назад амбулаторно
при проведении аллергологического обследования выявлена аллергия на домашнюю
пыль, перо подушки.После замены перьевой подушки на ватную и проведения курса
гистоглобулина приступы удушья исчезли. Однако две недели назад после ОРВИ
приступы возобновились. При аускультации в легких выслушивается масса сухих
хрипов. В аллергологическом отделении начата специфическая гипосенсибилизация
аллергеном из домашней пыли в сочетании с бронхолитиками. Через несколько дней
состояние ухудшилось, приступы стали затяжнее и тяжелее.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Объясните причину ухудшения
состояния.

Ответ к задаче 4.

1.Бронхиальная астма атопический
вариант ( аллергия на домашнюю пыль, перо подушки ), обострение.

2.Специфическая
гипосенсибилизация была начата в период обострения болезни, поэтому развилось
осложненение в виде общей реакции ( осложнения местные — отек, гиперемия, зуд;
осложнения общие — насморк, крапивница, приступы удушья вплоть до
астматического состояния; генерализованные осложнения — анафилактический шок ).

5.Больной, по профессии конюх,
жалуется на приступы удушья в течение дня, насморк, чихание. Болен 5 лет. В
отпуске состояние значительно улучшается. При аллергологическом обследовании
выявлена сенсибилизация к перхоти лошадей.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Ваши рекомендации и лечение.

Ответ к задаче 5.

1.Бронхиальная астма атопический
вариант ( аллергия на перхоть лошадей ) легкой степени тяжести. Аллергическая
риносинусопатия.

2.Трудоустройство с исключением
контакта с лошадьми. Проведение неспецифической гипосенсибилизации (
гистоглобулин, противоаллергический иммуноглобулин, интал, кетотифен, задитен,
бронитен, антигистаминные препараты, бронхолитики, дитек ).

6.Больной, 30 лет, поступил в
аллергологическое отделение с жалобами на затяжные приступы удушья, плохо
купирующиеся ингаляциями астмопента, кашель со слизисто-гнойной мокротой. В
анамнезе хронический гнойно-обструктивный бронхит в течение 7-8 лет. В
последние 2 года присоединились приступы удушья независимо от обострения
бронхита. Эффекта бытовой элиминации нет. Ухудшение началось две недели назад.
При аускультации в легких масса грубых и свистящих хрипов. После купирования
обострения при аллергологическом обследовании обнаружена положительная
внутрикожная проба со стафилококком ( +++ ).

1.Сформулируйте диагноз.

Ответ к задаче 6.

1.Бронхиальная астма эндогенная (
аллергия на стафилококк ), средней степени тяжести, обострение. Хронический
гнойно-обструктивный бронхит.

7.Больная много лет страдает
бронхиальной астмой. Течение заболевания    в последние три года стало тяжелым,
с частыми обострениями. В течение 2-х лет получает постоянно преднизолон в дозе
10 мг в сутки. Приступы удушья стали редкими и больная самовольно решила
отменить прием глюкокортикостероидов. Спустя 10 дней после отмены развилось
сильное удушье, эффекта от ингаляционных симпатомиметиков, эуфиллина не
наступило и больная была госпитализирована в стационар на следующий день. При
поступлении положение больной вынужденное, опершись руками о край кровати,
кожные покровы влажные, цианотичные, мокрота не отходит, в легких дыхание
проводится по всем полям, но резко ослабленное, масса сухих хрипов. АД 150/100 мм
рт.ст. ЧСС 120 в минуту.

1.Сформулируйте диагноз, оцените
состояние больной.

2.Причины ухудшения состояния.

Ответ к задаче 7.

1.Бронхиальная астма
стероидозависимая, тяжелое течение , обострение, астматическое состояние первой
степени.

2.Отмена глюкокортикостероидов.

8.У больной, 46 лет, страдающей
варикозным расширением вен нижних конечностей, внезапно развилась загрудинная
боль, одышка смешанного характера, свистящие хрипы в проекции среднего
легочного поля справа. На ЭКГ-

S1 и Q3.

1.Что случилось ?

2.Ваша тактика ?

Ответ к задаче 8.

1.ТЭЛА.

2.Тромболизис, анальгетики,
коронаролитики, эуфиллин, консультация кардиохирурга.

9.В легочное отделение поступила
больная с жалобами на постоянный надсадный кашель, чаще сухой, иногда
принимающий приступообразный характер. По утрам после приступа кашля отделяется
3-5 плевков слизисто-гнойной мокроты. Давность заболевания около года. Трижды
за это время после преохлаждения отмечает ухудшение состояния, что выражалось в
повышении температуры до 38 С, недомогании. Кашель в эти периоды усиливается,
количество мокроты не увеличивается, но она становится гнойной. Объективно :
границы легких не изменены, подвижность нижнего легочного края 7 см. Перкуторно
звук легочный. В легких дыхание везикулярное с бронхиальным оттенком, выдох
несколько удлинен, прослушиваются незвучные рассеянные сухие хрипы. Со стороны
сердца изменений не выявлено. Затсойных явлений нет.

1.Выделите ведущие синдромы

2.Сформулируйте диагноз.

3.План обследования.

Ответы к задаче 9.

1.Синдром бронхита, синдром
обструкции мелких бронхов.

2.Хронический
катарально-обструктивный бронхит.

3.Анализ крови, биохимические
анализы ( гликопротеиды ), цито-бактериологическое исследование мокроты,
рентгенография грудной клетки, фибробронхоскопия, спирограмма с брохолитиками.

10.В легочное отделение поступила
больная, 42 лет, с жалобами на удушье, длящееся вторые сутки, отеки ног. Десять
лет назад перенесла двустороннее воспаление легких, после чего кашель не прошел
и беспокоил больную постоянно как сухой надсадный кашель. Часто простывала, в
эти моменты кашель усиливался, появлялась единичными плевками мокрота
слизисто-гнойного характера, одышка. Пять лет назад появились приступы удушья,
во время которых больная садилась, упираясь руками о край кровати. Приступы
сопровождались дистанционными хрипами, к концу приступа отделялась мокрота
слизисто-гнойного характера. Приступы снимались приемом эфедрина. Последние три
года часто наступало астматическое состояние, не снимаемое в течение нескольких
дней.Тогда же появились отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье, одышка
стала постоянной. При осмотре обращает на себя внимание диффузный цианоз,
экспираторная одышка. Слизистая глаз инъецирована. Грудная клетка бочкообразной
формы, нижние края легких опущены на 2 ребра. Перкуторно — коробочный звук,
дыхание резко ослаблено, масса сухих хрипов. Правая граница сердца увеличена на
2 см вправо. ЧСС 90 в минуту. Пальпируется печень на 4 см ниже реберного края.
АД 140/90 мм рт.ст.

1.Выделите ведущие синдромы.

2.Сформулируйте диагноз.

3.План обследования.

Ответ к задаче 10.

1.Синдром бронхита, синдром
обструкции мелких бронхов, синдром эмфиземы, синдром вентиляционной
недостаточности, синдром правожелудочковой недостаточности.

2.Бронхиальная астма эндогенная,
тяжелой степени тяжести. Хронический катарально- обструктивный бронхит,
эмфизема, вентиляционная недостаточность третьей степени. Хроническое
декомпенсированное легочное сердце. Сердечная недостаточность 2Б.

3.Анализ крови, биохимический
анализ ( гликопротеиды ), цито-бактериологическое исследование мокроты,
рентгенография в прямой и первой косой проекциях, ЭКГ и эхокардиография,
спирограмма, фибробронхоскопия ( по показаниям ).