Задача бронхиальная астма эталонами ответов
Важной задачей для будущего или начинающего врача является совершенствование такого навыка, как быстрое и самостоятельное принятие решений. Это еще называют — «врачебное клиническое мышление». Ситуационная задача по бронхиальной астме в ходе обучения либо контроля полученных знаний очень помогает развитию данной способности. Также, значительно облегчает дальнейшую врачебную практику с астматиками.
Ситуационная задача №1
Вызов специалистов неотложной медицинской помощи на дом. Мужчина, 31 год, жалуется на внезапный сильный приступ нестабильного дыхания. Во время приезда бригады скорой помощи больной сидит на диване, руками опирается на его край, тяжело дышит. Кожа бледная и влажная. Носовое дыхание затрудненное. Живот мягкий, печень и селезенка в норме.
Собранный анамнез: аналогичные приступы у больного наблюдались и прежде, очень редко и намного слабее. Настоящий приступ проявился неожиданно. Видимо из-за того, что в помещении идет ремонт, присутствуют сильные запахи краски и других ремонтных материалов. При осмотре зафиксировано ослабленное легочное дыхание, ЧДД — 26 в мин. На расстоянии слышны сухие хрипы. Сердечные тоны ясные, ЧСС — 92 за 1 мин. АД — в норме (120/75). Пациент не отечный. Ранее диагноз «бронхиальная астма» не ставился.
- Необходимо определить клинический диагноз.
- Следует выполнить верификацию.
- Определите срочные врачебные действия.
Ответы к поставленной ситуационной задаче:
- атопическая бронхиальная астма, наблюдается острое течение заболевания;
- по анамнезу следует конкретизировать эффект элиминации и признаки атопии. Купировать данную атаку. Далее необходимо назначить консультацию у аллерголога, провести соответствующее обследование и назначить лечение по результатам обследования;
- лечение пациента — небулайзерное, с b2-агонистами. Может быть назначен пульмикорт, беродуал, беротек. Дополнительно гормональные препараты внутривенно (в зависимости от тяжести и длительности приступа), например, преднизолон от 90 до 120 мг.
Ситуационная задача №2
Пациентка, 32 года. Жалобы на ночные и утренние атаки удушья. Предварительно можно говорить об эффекте бытовой элиминации. Приступы наблюдаются около 2 лет. По рассказу пациентки в семье имеются прямые родственники с диагнозом «бронхиальная астма». Около 1 года назад пациентке было рекомендовано пройти аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена аллергическая реакция на перья постельных принадлежностей и домашнюю пыль.
После лечения и замены подушки атаки удушья ушли. Повторные приступы начали появляться после перенесенного ОРВИ. Во время аускультации были выявлены сухие хрипы в легких. Врачом рекомендовано прохождение в аллергическом отделении специфической гипосенсибилизации аллергеном из домашней пыли в сочетании с бронхолитиками. Во время следующего визита через 3 дня пациентка жаловалась на ухудшение самочувствия, приступы удушья стали более затяжными и тяжелыми.
1. Необходимо озвучить диагноз.
2. Выявить и объяснить причины обострения ситуации.
Ответы к задаче:
- астма по атопическому варианту, в пользу которого говорит аллергическая реакция на домашнюю пыль и перо птицы. Период обострения;
- так, как специфическая гипосенсибилизация проводилась во время обострения бронхиальной астмы, то вполне закономерно проявилась общая реакция организма на аллерген (отек, покраснение и чувствительность эпидермиса, крапивница, ринит, удушье).
Ситуационная задача №3
Пациент — мужчина 35 лет. Находится в стационаре, жалуется на сильные и длительные атаки удушья, которые сопровождаются влажным кашлем со слизью. Согласно анамнезу пациент несколько лет назад перенес гнойно-обструктивный бронхит, после которого периодически стали проявляться моменты нехватки воздуха. Эффекта бытовой элиминации, со слов пациента, нет.
Данное ухудшение начало проявляться около 2 недель назад. На расстоянии в легких слышен грубый хрип, дыхание свистящее. Были назначены лекарственные препараты для купирования острого приступа. Далее назначено аллергологическое обследование, в ходе которого была выявлена положительная внутрикожная проба со стафилококком (+++).
1. Необходимо дать клинический диагноз.
Ответ к задаче:
- данный случай бронхиальной астмы относится к эндогенному варианту, то есть аллергическая реакция на стафилококк. Средний показатель тяжести, период — обострение. Также наблюдаются признаки гнойно-обструктивного бронхита, течение болезни — хроническое.
Ситуационная задача №4
Пациентка в течение многих лет мучается от приступов бронхиальной астмы. Течение болезни последние 3 года носило тяжелый характер, женщина жаловалась на частые ухудшения самочувствия. 2 года назад лечащим врачом был назначен преднизолон (10 мг в сутки). Лечение оказалось положительным, поэтому пациентка самостоятельно отменила прием лекарства. Через 2 недели после того, как медикамент был
отменен, пациентка почувствовала сильную нехватку воздуха и вызвала неотложную помощь.
Положительного эффекта, оказанная бригадой, помощь не дала, поэтому больная была помещена в стационар с предварительным диагнозом «бронхиальная астма». В отделение поступила в тяжелом состоянии. При аускультации в легких были зафиксированы сухие хрипы, дыхание наблюдается по всем полям, мокрота не выделяется. АД — выше нормы 150/105, ЧСС — 120 в мин. Кожа влажная.
1. Необходимо озвучить диагноз, провести оценку состояния пациентки.
2. Следует найти причины обострения самочувствия.
Ответы к задаче:
- стероидозависимая форма заболевания. Показатель тяжести — тяжелый, период обострения. Астматическое состояние оценивается по первой степени;
- самостоятельная отмена назначенных лекарств.
Ситуационная задача №5
Пациент, 25 лет. Жалуется на периодические атаки экспираторной (затруднен выдох) нехватки воздуха, кашель, свист и хрипы в области легких. Такие приступы наблюдаются в течение 2 лет. Чаще всего проявлялись в ночное время, проходили самостоятельно без применения лекарств. Курит, осенью и весной страдает от вазомоторного ринита. В семье бронхиальная астма диагностирована по материнской линии. Было проведено рентгенологическое исследование легких между приступами — значительных нарушений зафиксировано не было. Результаты анализа крови — эозинофилы 6%.
1. Назвать вид бронхиальной астмы.
2. Возможная профилактическая терапия.
3. Обосновать перечень рекомендованных препаратов при остром течении заболевания.
4. Патофизиология приступов бронхиальной астмы.
5. Решение проблемы трудоспособности пациента.
Ответы к задаче:
- имеет место аллергический или атопический вид бронхиальной астмы. Основание — семейная предрасположенность, наличие аллергических реакций (сезонный насморк, наличие эозинофилов в крови);
- курение должно быть отменено, назначены ингаляции Кромогексала, стафен внутрь;
- ингаляционная терапия бета2-агонистами: пульмикортом, будесонидом. Если нет эффекта — повторные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон 90-120 мг внутривенно. Можно бета2-агонисты заменить на атровент или травентол, потому что приступы чаще всего происходят ночью;
- происходит обструкция бронхов, причем распространенная;
- обычная работоспособность.
Ситуационная задачка №6
Пациент, 43 года. Диагноз «бронхиальная астма» поставлен 5 лет назад. Состояния нестабильного дыхания отмечаются практически через день, ночные атаки бывают от 1 до 2 раз в неделю. Использует сальбутамолом, который улучшает самочувствие.
1. Обосновать главные этиологические причины астмы.
2. Сформулировать главные составляющие части патогенеза бронхиальной астмы.
3. Выявить показатель тяжести болезни согласно имеющимся показаниям.
4. Какое значение ОФВ1 соответствует данному показателю тяжести?
5. Необходимо оценить достаточность лечения. Что можно еще добавить к лечению?
Ответы к ситуационной задаче:
- ярко выраженная генетическая склонность, также в окружении имеются аллергические вещества или компоненты;
- контакт с аллергеном и сенсибилизация, аллергическая реакция (чаще 1 типа), дегрануляция тучных клеток и выход биологически-активных, отек, инфильтрация, гиперсекреция, блокада бета2-рецепторов, спазм бронхов;
- показатель тяжести заболевания — средняя;
- ОФВ1 (объем форсированного выдоха) от 65% до 85% от нормального уровня, диапазон показателей в течение суток от 25 до 35%;
- лечение при данном виде бронхиальной астмы не является достаточным, в назначения следует добавить ингаляционные стабилизаторы мембран тучных клеток или кортикостероиды.
3.Клинический анализ крови, биохимический анализ крови (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид), газовый состав крови, ЭКГ, ЭхоКГ, бак. посев мокроты на флору и антибиограмму
4.Повторные курсы антибактериальной терапии с учетом чувствительности флоры при обострениях, регулярный прием мукорегуляторов и муколитиков, бронхолитики, санационная бронхоскопия при обострении, профилактика респираторных инфекций
5.Диспансерный учет в поликлинике по месту жительства, с осмотром педиатра 1 раз в 3 месяца. Осмотр (госпитализация) в специализированном пульмонологическом отделении 1 раз в год, при необходимости чаще.
Эталон ответа к задаче № 1.
1.Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, приступный период, ДН1. Аллергический ринит, легкий персистирующий, обострение.
2.Обязательные обследования: анализ крови клинический, рентгенография органов грудной клетки. Дополнительные обследования: кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), спирография с бронхолитиком, пикфлоуметрия, консультация аллерголога, лор-врача.
3.Отягощенный личный и семейный аллергоанамнез, повторные эпизоды бронхиальной обструкции, связь ухудшения с контактом с аллергеном.
4.Повторные ингаляции β2-агонистов (беродуал, сальбутамол, и др.), оксигенотерапия, при отсутствии эффекта добавить к терапии внутривенное введение эуфиллина и системные ГКС. При появлении влажных хрипов – муколитики, терапия способствующая бронходренажному эффекту: вибрационный массаж, галокамера, ЛФК
идр.
5.Элиминация аллергенов, базисная терапия – низкие дозы ИКС (фликсотид, беклазон) или блокатор лейкотриеновых рецепторов (сингуляр) не менее 3 месяцев под контролем пикфлоуметрии, по достижении ремиссиикурс лечения причинными аллергенами (АСИТ).
Эталон ответа к задаче № 2.
1.Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, приступный период, ДН1. Аллергический ринит, персистирующий, обострение. Атопический дерматит, детская форма, средней тяжести, обострение.
2.Жалобы: на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания, данные анамнеза заболевания: развитие клиники после смены места жительства, отсутствие эффекта на противокашлевую терапию, данные анамнеза жизни: наличие атопического дерматита и
53
частые бронхиты у ребенка, отягощенный семейный анамнез (наличие у мамы аллергических заболеваний), данные объективного осмотра и физикальные признаки.
3.Заболел после смены места жительства (из благоустроенной квартиры в частный дом с печным отоплением).
4.Ингаляционные β2-агонисты (беродуал, сальбутамол, и др.).
5.С заболеваниями, протекающими с синдромом бронхиальной обструкции (обструктивный бронхит, муковисцидоз, врожденные пороки развития и инородные тела трахеи и бронхов и др.), острой пневмонией.
Эталон ответа к задаче № 3.
1.Бронхиальная астма, атопическая, легкая персистирующая, приступный период, ДН1-2.
2.Контроль оценить невозможно, так как не проводилась базисная терапия.
3.Спирография с бронхолитиком, мониторинг пиковой скорости выдоха, анализ крови клинический, рентгенография органов грудной клетки, специфический Jg E, кожные пробы с аллергенами.
4.Низкие дозы ИГКС (флутиказон, беклометазон, будесонид) или антагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) не менее 3 месяцев.
5.Устранить все коллекторы пыли, пуховые и перовые постельные принадлежности, домашних животных, плесневый грибок, влажность не более 60%, регулярная влажная уборка и проветривание.
Эталон ответа к задаче № 4.
1.Бронхиальная астма, атопическая, начало болезни, обострение. Аллергический риноконъюктивит, сезонный, обострение.
2.Сенсибилизация к пыльце деревьев (береза, ольха, лещина, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т.п.)
3.Наличие в анамнезе атопического дерматита, наследственный фактор — наличие у родителей аллергических заболеваний.
4.Дополнительные обследования: кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), СПГ, ПФМ, R- грамма грудной клетки, консультация аллерголога, лор.
5. В период обострения ингаляционные β2-агонисты (беродуал, сальбутамол, и др), антигистаминные препараты, низкие дозы ИГКС, Специфическая иммунотерапия причинными аллергенами в холодное время
Эталон ответа к задаче № 5.
1.Тяжелая персистирующая.
2.Обострение тяжелое.
3. Оценить тяжесть состояния – сбор краткого анамнеза, физикальное
54
обследование, спирометрия, определение газового состава крови, гематокрита. Неотложная терапия: высокие дозы ингаляционных β2- агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, кислород до насыщения 92% и более, ГКС в ингаляциях (пульмикорт), парентерально или внутрь 1-2 мг/кг. Повторная оценка симптомов. Если есть улучшение: продолжить применение ингаляционных β2- агонистов 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней, системные ГКС, продолжить терапию в течение 1-3 ч, чтобы убедиться в улучшении. Если нет улучшения: ингаляции β2- агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер, оксигенотерапия, метилксантин в/в, системные ГКС.
4.Отмена базисной терапии.
5.Комбинированные лекарственные препараты: Симбикорт (будесонид+формотерол) или Серетид (флутиказон+сальметерол) в высоких дозах.
Эталон ответа к задаче № 6.
1.Средней степени тяжести.
2.1) Оценить тяжесть состояния – сбор краткого анамнеза, физикальное обследование, спирометрия, определение газового состава
крови, гематокрита. 2) Ингаляционные β2- агонисты через дозирующий ингалятор (со спейсером) или небулайзер до трех доз в течение первого часа, кислород до насыщения 92% и более, возможны ГКС в ингаляциях (пульмикорт), парентерально или внутрь – при отсутствии немедленного ответа. 3) Повторная оценка симптомов. Если есть улучшение:
продолжить применение ингаляционных β2- агонистов 3-4 раза в сутки в течение 1-2 дней, системные ГКС, продолжить терапию в течение 1-3 ч,
чтобы убедиться в улучшении. Если нет улучшения: ингаляции β2- агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер, оксигенотерапия, метилксантин в/в, системные ГКС. 4) Повторная оценка
симптомов. Если хороший ответ (ОФВ1 или ПСВ более или =70%, ответ сохраняется через 60 минут после последних ингаляций, нет дистресса,
физикальное обследование – нормальное, SaO2>90%): продолжить прием бета2-агонистов, образование пациента, оценка/разработка индивидуального плана длительной базисной терапии, наблюдение у
специалиста. Если неполный ответ (ОФВ1 или ПСВ > или =50% но < 70, физикальное обследование – легкие или умеренно выраженные
симптомы, SaO2 без улучшения): ингаляции β2- агонистов и антихолинергических и ГКС, системные ГКС, оксигенотерапия,
мониторинг ОФВ1 или ПСВ.
Если плохой ответ (ОФВ1 или ПСВ < 50, РОС2>45mm Hg, РОС2<60mm Hg, физикальное обследование – тяжелые симптомы, сонливость, спутанность сознания): перевод в отделение интенсивной терапии.
3.Ингаляционные кортикостероиды – средняя доза, а также их комбинация с бронхолитиками длительного действия. Предпочтение
55
отдается препаратам с фиксированной комбинацией ИКС и бронхолитиков длительного действия (Серетид, Симбикорт).
4. Меры по созданию гипоаллергенного быта:
Максимально разгрузить комнату (квартиру) от лишних вещей, собирающих пыль: ковров, портьер, шкур животных и т.д.;
Ежедневно проводить влажную уборку пола и других гладких поверхностей;
Ребенок не должен присутствовать при уборке обычным пылесосом; рекомендуется водный пылесос;
Деревянный и паркетный пол можно покрыть лаком;
Не держать в доме животных, птиц. Интенсивность аллергии не зависит от длины шерсти животного, не бывает безаллергенных животных;
Необходимо тщательно проветривать квартиру, следить за свежестью воздуха в ночное время, пользоваться для этого воздухоочистительными фильтрами; хранить книги, одежду, постельное белье только в закрытых шкафах; ребенок не должен контактировать с веществами бытовой химии, а именно, стиральным порошком, чистящими средствами, красками для ремонта квартиры и т.п.;
Не рекомендуется держать комнатные растения в цветочных горшках, поскольку создаются условия для размножения плесневых грибов, что является источником грибковых аллергенов 5.В период ремиссии, при положительных кожных пробах.
Эталон ответа к задаче № 7.
1.Бронхиальная астма.
2.Жалобы на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночные часы. Частые ОРЗ, сопровождающиеся длительным сухим приступообразным кашлем, наличие бронхообструктивного синдрома и отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной и муколитической терапий. Рентгенологические изменения, характерные при бронхообструкции. А так же имеются факторы, которые способствовали развитию бронхиальной астмы: атопический дерматит у девочки и аллергические заболевания родственников, курение родителей.
3.Дополнительные обследования: кожные тесты с аллергенами, определение уровня Ig E (общего и специфических), СПГ, ПФМ, консультация аллерголога, лор.
4.Техника измерения ПСВ (метод пикфлуометрии):
Тест выполняется в положении стоя.
Ребенок должен набрать в легкие как можно больше воздуха, а затем выдохнуть этот воздух максимально быстро.
Форсированный выдох выполняется трижды, и максимальное значение выбирается в качестве исходного, с которым сравниваются все дальнейшие измерения как при мониторировании функции дыхания в домашних условиях, так и при последующих визитах к врачу.
56
Ситуационные задачи.
Задача № 1.
Пациентка 43 лет, поступила в стационар с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.
У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
Объективно: состояние средней тяжести. Женщина сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД — 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания:
(для оценивания ПК 2.1. – Представлять информацию в доступном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств)
1. Установите контакт с пациентом. О каком заболевании идет речь?
(для оценивания ПК 2.2. – Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса)
2. Составьте алгоритм оказания доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.
(для оценивания ПК 2.3. (Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами).
3. Обоснуйте необходимость обращения медицинской сестры в клиническую, биохимическую лабораторию, отделение функциональной диагностики.
(для оценивания ПК 2.4. – Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования)
4. Обоснуйте необходимость применения лекарственных препаратов, назначенных врачом.
(для оценивания ПК 2.5. – Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса)
5. Продемонстрируйте технику применения карманного ингалятора.
(для оценивания ПК 2.6. – Вести утвержденную медицинскую документацию)
6. Выпишите рецепт на эуфиллин а ампулах для внутривенного введения.
Задача № 2.
Вы – медсестра приемного отделения стационара. К Вам бригадой скорой помощи доставлен пациент 39 лет с диагнозом «Бронхиальная астма средней степени тяжести, ухудшение течения». Во время заполнения паспортной части истории болезни состояние пациента ухудшилось: ему стало трудно разговаривать, возникла резкая экспираторная одышка, свистящее дыхание, «посинел». Вы успели выяснить, что сегодня пациент пользовался карманным ингалятором более 10 раз.
Объективно: Состояние пациента тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. В легких дыхание ослаблено, выслушиваются сухие свистящие хрипы и участки «немого легкого», ЧДД 34 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс удовлетворительно наполнения и напряжения, 110 в мин., А/Д 100/60 мм.рт.ст. Абдоминальной патологии нет.
Задания:
(для оценивания ПК 2.2. – Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса)
1.Определите неотложное состояние пациента. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.
(для оценивания ПК 2.4. – Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования)
2. Окажите содействие прибывшему врачу. Какие лекарственные средства Вы будете вводить по назначению врача?
(для оценивания ПК 2.1. – Представлять информацию в доступном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств, ПК 2.5. – Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса)
3. Установите контакт с пациентом и продемонстрируйте технику выполнения внутривенной инъекции.
(для оценивания ПК 2.6. – Вести утвержденную медицинскую документацию)
4. Выпишите рецепт на дексаметазон в ампулах
