Вторичные нарушения липидного обмена атеросклероз
Какова связь маркеров системного воспаления и ИБС?
Какие выделяют фракции липопротеинов?
Диагностика, лечение и профилактика атеросклероза остаются важнейшей задачей современной медицины, от решения которой во многом зависит успех борьбы с такими заболеваниями, как инфаркт, инсульт и другие сердечно-сосудистые осложнения. Доказанная в ходе Фрамингамского исследования, проведенного в начале 60-х годов, взаимосвязь между нарушениями липидного обмена и развитием атеросклероза, в частности коронарной (ишемической) болезни сердца, была подтверждена во многих последующих работах.
В настоящее время выявлен целый ряд факторов риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), к которым относятся:
- нарушения липидного обмена;
- артериальная гипертензия;
- курение;
- избыточная масса тела;
- наследственность;
- нарушение толерантности к углеводам;
- мужской пол;
- повышение уровня маркеров, указывающих на наличие воспалительных изменений.
У одного пациента чаще всего выявляются два или более фактора риска. При этом, даже если каждый в отдельности показатель увеличен незначительно, но налицо два-три или более факторов риска, то вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в геометрической прогрессии [1].
В практике для оценки этого суммарного риска используются рекомендованные Европейским обществом кардиологов таблицы, в которых учитываются такие факторы, как пол пациента, курение, возраст, уровень АД, уровень холестерина. Эти показатели выражаются в процентах и указывают на вероятность развития осложнений ИБС или летального исхода за десять лет. Оценка этого суммарного риска является решающей для определения тактики профилактических и лечебных мероприятий. В качестве величины, указывающей на необходимость активных профилактических и лечебных мероприятий, принят риск в 20% за десять лет. Особенно важное значение эти факторы риска приобретают у пациентов, уже страдающих ИБС.
К сожалению, в таблицах не могут быть учтены все факторы риска. При наличии этих факторов у больных с сахарным диабетом еще более возрастает опасность развития осложнений. До сих пор нет полной определенности относительно значения таких факторов, как гиподинамия, возраст больных. В ходе исследования LA-VA Study (Los-Angeles Veteran Administration Dietary Study) проводилось лечение энтеросорбентом холестирамином в сочетании с ниацином (лекарственной формой никотиновой кислоты с медленным высвобождением) на фоне строгой гипохолестериновой диеты. На протяжении восьми лет было выявлено снижение смертности у лиц моложе 65 лет, тогда как у лиц старше 70 лет эффект отсутствовал. Многие исследователи по-разному оценивают значимость дислипидемии как одного из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов старше 80 лет. Исследования эффективности гипохолестеринемической терапии в этой возрастной группе проводятся в настоящее время.
В последнее время большое значение придается наличию маркеров, указывающих на воспалительные изменения. Классические патофизиологические исследования продемонстрировали присутствие воспалительных клеток, таких как моноциты, макрофаги и Т-лимфоциты, на всех стадиях развития атеросклероза. Эти морфологические изменения предшествовали дисфункции эндотелиальных клеток, вызывая адгезию молекул при взаимодействии с воспалительными клетками.
В последние годы доказано, что появление маркеров системного воспаления, таких как СРБ (С-реактивный белок), фибриноген и др., предшествует развитию сердечно-сосудистых осложнений [6, 7]. Эти изменения могут выявляться и у больных с нестабильной стенокардией еще до развития очаговых изменений миокарда. Их наличие у больных с высоким уровнем общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) резко повышает риск возникновения осложнений. Исследование ЕСАТ (European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study) продемонстрировало увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной стенокардией и высоким уровнем СРБ по сравнению с аналогичными больными и низким уровнем СРБ [5]. По данным Berk, у 90% больных с нестабильным течением стенокардии был выявлен повышенный уровень СРБ, а при стабильной стенокардии этот показатель оказался повышен только у 13% больных [4]. Liuzzo показал, что у больных с нестабильной стенокардией и повышенным уровнем СРБ чаще наблюдались ишемические атаки, такие пациенты нуждались в хирургическом лечении и у них в большем проценте случаев развился острый инфаркт миокарда (ОИМ), чем у аналогичной группы больных с нестабильной стенокардией и пониженным уровнем СРБ [8]. В ходе проведенного в 1998 году исследования SHHS (Scottish Heart Health Study) на примере почти 10 тыс. пациентов была доказана тесная взаимосвязь повышенного уровня фибриногена плазмы крови с развитием ИБС и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [10]. Возможно, именно эти изменения помогут объяснить случаи развития атеросклероза у больных с нормальными показателями ОХС и ХС-ЛПНП.
Для более адекватного анализа нарушений липидного обмена важно оценивать не только уровень ОХС в крови, но и уровень ХС-ЛПНП, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), их соотношение, индекс атерогенности, уровень триглицеридов (ТГ), а также уровень Апо-белков А и В, от которых зависит транспортная функция липопротеинов. По своим физическим свойствам липопротеины плазмы крови подразделяются на следующие фракции: хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), ЛПНП, ЛПВП.
Индекс атерогенности определяется как отношение разности ОХС и ХС-ЛПВП к ХС-ЛПВП. Еще более важным является определение уровня не липопротеинов, а Апо-белков, входящих в их состав. Однако в настоящее время эти методы только начинают внедряться в клиническую практику. Нормальные показатели уровня основных липидов представлены в табл. 1.
Для удобства запоминания нормальных показателей можно использовать правило один-два-три-четыре-пять, в котором:
- менее 5 — уровень общего холестерина;
- менее 4 — индекс атерогенности;
- менее 3 — уровень ХС-ЛПНП;
- менее 2 — уровень ТГ;
- более 1 — уровень ХС-ЛПВП.
Данные нормативы, кроме индекса атерогенности, представлены в ммоль/л. В литературе также встречаются измерения показателей холестерина и триглицеридов в мг/дл. Для перевода мг/дл в ммоль/л необходимо величину, измеряемую в мг/дл, разделить на 38,7 (для холестерина) и на 88,5 (для триглицеридов).
Однако в практической медицине у большинства больных с ИБС или с многочисленными факторами риска развернутое исследование липидного профиля не проводится или проводится не в полном объеме. Так, количество больных с ИБС, у которых исследовался липидный профиль, в США в 1999 году составило всего 44% (из 48 586 больных); целевой уровень ХС-ЛПНП менее 100 ммоль/л (100 мг/дл), рекомендованный Американской ассоциацией кардиологов, был достигнут лишь у 25% этих больных [9]. Достижение данного уровня всего у одной четверти больных демонстрирует отсутствие настороженности и недооценку важности значения своевременной коррекции этих показателей. Мы не располагаем аналогичными данными по России, но трудно себе представить, чтобы результат оказался более обнадеживающим.
Крайне важным, на наш взгляд, является отношение к нормативным показателям. Описываемой во многих руководствах и учебниках тактики, предусматривающей назначение пациентам с гиперхолестеринемией немедикаментозного лечения в течение двух месяцев с последующим повторным исследованием липидограммы, следует придерживаться лишь в случаях, когда речь идет о первичной профилактике ИБС или больных ИБС со стабильным течением стенокардии. В случаях выраженной дислипидемии, сочетающейся с клинической картиной прогрессирующего течения стенокардии и/или изменениями при функциональных пробах, необходимо проводить быстрое и достаточно агрессивное лечение. Соглашаясь с важностью проведения немедикаментозного лечения у данного контингента больных в полном объеме, мы вынуждены акцентировать внимание на необходимости одновременного начала лекарственной терапии. При выраженной гиперхолестеринемии у таких больных возлагать надежды на эффективность немедикаментозного лечения означает упустить время и подвергнуть больного дополнительному риску. То же можно сказать о медикаментозном лечении гипохолестеринемическими средствами у больных с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией и Q-необразующим ИМ) при нормальных или незначительно повышенных уровнях ОХ и ХС-ЛПНП. Это объясняется тем, что статины обладают не только гипохолестеринемическим действием. Так, у пациентов с нестабильной стенокардией понижение уровня ОХ при терапии статинами сопровождалось улучшением эндотелиальной функции сосудов, отмечавшимся через шесть недель (Dupurs J. et al, 1999) [11].
В зависимости от повышения той или иной фракции холестерина и/или триглицеридов выделяют пять типов дислипидемий (по Фридриксону) [2]. Классификация ВОЗ с предположительной степенью риска развития атеросклероза, основанная на классификации Фридриксона, представлена в табл. 2.
Наиболее атерогенны, опасны в плане развития сердечно-сосудистых заболеваний и широко распространены дислипидемии IIА, IIБ и IV типа. Если невозможно провести развернутый анализ липидограммы, эти типы дислипидемий можно выявить и путем определения только ХС и ТГ.
Данные, позволяющие выявить тип дислипидемий по уровню этих показателей, представлены в табл. 3.
Эта классификация, достаточно простая и понятная для клиницистов, все же имеет ряд недостатков. Так, в нее не вошел ХС-ЛПВП, значение которого для решения вопроса о тактике лечения и прогнозе является крайне важным.
Не менее значимым представляется и определение причин возникновения дислипидемии, которые подразделяются на первичные и вторичные [3].
Первичные гиперхолестеринемии обусловлены наследственными нарушениями липидного обмена. При семейной гиперхолестеринемии по наследству передаются «дефектные» гены, ответственные за синтез рецепторов к ЛПНП. При гомозиготной форме синтез рецепторов полностью нарушен. Это приводит к невозможности захвата ЛПНП и быстрому накоплению их в крови. Для этой формы характерны клинические проявления уже в раннем детстве, она сопровождается развитием сосудистых осложнений и образованием сухожильных ксантом. При гетерозиготной форме количество рецепторов значительно снижено, но они все-таки имеются, поэтому заболевание развивается медленнее и атерогенные осложнения проявляются к 25-30 годам. Это чаще всего IIA тип дислипидемии со значительным повышением уровня ОХ, ХС-ЛПНП и нормальным уровнем ТГ. В клинической картине у таких больных часто встречаются ксантомы и ксантелазмы. Также весьма распространена в этой группе семейная комбинированная и полигенная гиперхолестеринемия. Семейная гиперлипидемия III типа встречается значительно реже. Случаи семейной гиперальфахолестеринемии обычно не сопровождаются развитием атеросклеротических заболеваний и не представляют угрозы для больного.
Вторичные дислипидемии встречаются значительно чаще. Они либо обусловлены нарушением питания, когда имеет место избыточное потребление пищи, богатой холестерином, либо возникают в результате таких заболеваний, как гипотиреоз, нефротический синдром, подагра, сахарный диабет, ожирение и др. Нарушения липидного обмена могут возникнуть или усугубиться на фоне лечения других заболеваний такими препаратами, как тиазидовые диуретики, иммуносупрессоры. Роль b-блокаторов ограничивается повышением уровня ТГ и некоторым снижением уровня ХС-ЛПВП. Отрицательное проатерогенное действие при этом значительно уступает положительному эффекту b-блокаторов как антиишемических, антиаритмических и гипотензивных средств [3].
Дислипидемии являются одной из наиболее важных причин развития атеросклероза, поэтому их своевременная диагностика и правильное лечение могут замедлить процесс развития атеросклероза и уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Литература
1. Либов И. А., Черкесова С. В., Ройтман А. П. Современные аспекты дислипопротеинемий и практические подходы к их лечению // Московский медицинский журнал. № 3. 1998. С. 34-37.
2. Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии. MSD, 1990.
3. Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Кардиология: ключи к диагнозу. Видар, 1996, с. 295-309.
4. Berk B. C., Weintraub W. S., Alexander R. W. Elevation of C-reactive protein in «activ» coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 1990: 98: 2219-2222.
5. Haverkate F., Thompson S. G., Pyke S. D. M. et al, for the European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Prodaction of C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina // Lancet. 1997; 349: 462-466.
| Показатели | Содержание в плазме |
| Общий холестерин | 3,5-5,2 ммоль/л |
| ХС-ЛПНП | До 3,5 ммоль/л |
| ХС-ЛПВП | 0,9-1,9 ммоль/л |
| ТГ | 0,5-2,0 ммоль/л |
| Индекс атерогенности по Климову | До 4 |
Вернуться
Обратите внимание!
- Появление маркеров системного воспаления (С-реактивный белок, фибриноген) предшествует развитию сердечно-сосудистых осложнений
- Наиболее атарогенны, опасны в плане развития сердечно-сосудистых заболеваний и широко распространены дислипидемии IIA, IIБ, IV типа
- Первичные гиперхолестеринемии обусловлены наследственными нарушениями липидного обмена
- Вторичные дислипидемии обусловлены нарушением питания или возникают в результате таких заболеваний, как гипотиреоз, нефротический синдром, подагра, сахарный диабет, ожирение
| Тип | ОХС | ХС-ЛПНП | ТГ | Нарушение липопротеинов | Риск развития атеросклероза |
| I | Повышен | Понижен или в норме | Повы- шены | Избыток хиломикронов | Не повышен |
| IIA | Повышен или в норме | Повышен | В норме | Избыток ЛПНП | Резко повышен, особенно коронарных артерий |
| IIB | Повышен | Повышен | Повы- шены | Избыток ЛПНП и ЛПОНП | То же |
| III | Повышен | Понижен или в норме | Повы- шены | Избыток ремнантов хиломикронов и ЛППП | Значительно повышен, особенно для коронарных и перифе- рических артерий |
| IV | Повышен или в норме | В норме | Повы- шены | Избыток ЛПОНП | Вероятно, повышен для коронарного атеросклероза |
| V | Повышен | В норме | Повы- шены | Избыток хиломикронов и ЛПОНП | Не ясно |
Вернуться
| Тип дислипидемии | ХС | ТГ |
| IIA | > 5,2 ммоль/л | < 2,0 ммоль/л |
| IIБ | > 5,2 ммоль/л | > 2,0 ммоль/л |
| IV | < 5,2 ммоль/л | > 2,0 ммоль/л |
Вернуться
ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Липиды — неоднородные по химическому составу органические вещества, нерастворимые в воде, но растворимые в неполярных растворителях.
Типовыми формами патологии липидного обмена являются ожирение, истощение, липодистрофии, липидозы и дислипопротеинемии.
Ожирение
Ожирение — избыточное накопление липидов в организме в виде триглицеридов.
ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ
В зависимости от степени увеличения массы тела выделяют три степени ожирения.
• Для оценки оптимальной массы тела используют различные формулы.
♦ Наиболее простая — индекс Брока: из показателя роста (в см) вычитают 100.
♦ Индекс массы тела (ИМТ) вычисляют также по следующей формуле:
• 
В зависимости от значения индекса массы тела говорят о нормальной или избыточной массе тела 3 степеней (табл. 10-1).
• По преимущественной локализации жировой ткани различают ожирение общее (равномерное) и местное (локальная липогипертрофия). Различают две разновидности местного ожирения.
♦ Женский тип (гиноидный) — избыток подкожного жира преимущественно в области бёдер и ягодиц.
Таблица 10-1. Степени ожирения
♦ Мужской тип (андроидный или абдоминальный) — накопление жира преимущественно в области живота.
• По генезу выделяют первичное ожирение и вторичные его формы.
♦ Первичное
(гипоталамическое) ожирение — самостоятельное заболевание
нейроэндокринного генеза, обусловленное расстройством системы регуляции
жирового обмена.
♦ Вторичное (симптоматическое)
ожирение — следствие различных нарушений в организме, обусловливающих
снижение липолиза и активацию липогенеза (например, при СД, гипотиреозе,
гиперкортицизме).
ЭТИОЛОГИЯ
• Причина первичного ожирения — нарушение функционирования системы «гипоталамус-адипоциты».
•
Вторичное ожирение развивается при избыточной калорийности пищи и
пониженном уровне энергозатрат организма (в основном при гиподинамии).
ПАТОГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ
Выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические механизмы ожирения.
Нейрогенные варианты ожирения
• Центрогенный (корковый,
психогенный) механизм — один из вариантов расстройства пищевого
поведения (два других: неврогенная анорексия и булимия).
♦ Причина: различные расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда непреодолимым стремлением к приёму пищи.
♦ Возможные механизмы:
❖ активация
серотонинергической, опиоидергической и других систем, участвующих в
формировании ощущений удовольствия и комфорта;
❖ восприятие пищи как сильного положительного стимула (допинга), что ещё более активирует указанные системы. Это
замыкает порочный круг центрогенного механизма развития ожирения.
• Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый) механизм.
♦ Причина:
повреждение нейронов гипоталамуса (например, после сотрясения мозга,
при энцефалитах, краниофарингиоме, метастазах опухолей в гипоталамус).
♦ Наиболее важные звенья патогенеза:
❖ Повреждение
или раздражение нейронов заднелатерального вентрального ядра
гипоталамуса стимулирует синтез и секрецию нейропептида Y и снижает
чувствительность к лептину, ингибирующему синтез нейропептида Y.
Нейропептид Y стимулирует чувство голода и повышает аппетит.
❖ Нарушение
формирования чувства голода вследствие избыточной выработки
нейромедиаторов, формирующих чувство голода и повышающих аппетит (ГАМК,
дофамина, β-эндорфина, энкефалинов). Это приводит к снижению синтеза
нейромедиаторов, формирующих чувство сытости и угнетающих пищевое
поведение (серотонина, норадреналина, холецистокинина, соматостатина).
Эндокринные варианты ожирения
Эндокринные механизмы ожирения — лептиновый, гипотиреоидный, надпочечниковый и инсулиновый.
• Лептиновый механизм — ведущий в развитии первичного ожирения.
♦ Лептин образуется
в жировых клетках. Он уменьшает аппетит и повышает расход энергии
организмом. Лептин подавляет образование и выделение гипоталамусом
нейропептида Y.
♦ Нейропептид Y участвует в формировании чувства голода. Он повышает аппетит и снижает энергорасходы организма.
♦ Липостат. Контур
«лептин-нейропептид Y» обеспечивает поддержание массы жировой ткани
тела при участии инсулина, катехоламинов, серотонина, холецистокинина,
эндорфинов. В целом, эта система БАВ, обеспечивающих динамический
гомеостаз энергетического обмена и массы жировой ткани в организме,
получила название системы липостата.
• Гипотиреоидный механизм ожирения
включается при недостаточности эффектов йодсодержащих гормонов
щитовидной железы, что снижает интенсивность липолиза, скорость обменных
процессов в тканях и энергетические затраты организма.
• Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый) механизм ожирения включается вследствие гиперпродукции глюкокортикоидов в коре надпочечников (например, при болезни и синдроме
Иценко-Кушинга), что способствует липогенезу за счёт гипергликемии и включения инсулинового механизма.
• Инсулиновый механизм развития ожирения развивается вследствие прямой активации инсулином липогенеза в жировой ткани.
Метаболические механизмы ожирения. Запасы
углеводов в организме относительно малы. В связи с этим выработался
механизм экономии углеводов: при повышении в рационе доли жиров скорость
окисления углеводов снижается. При расстройстве системы регуляции
активируется механизм, обеспечивающий повышение аппетита и увеличение
приёма пищи. В этих условиях жиры не подвергаются расщеплению и
накапливаются в виде триглицеридов.
Истощение
Истощение —
патологическое снижение массы жировой, а также мышечной и
соединительной ткани ниже нормы. Крайней степенью истощения является кахексия.
При истощении дефицит жировой ткани составляет более 20-25%, а при кахексии — более 50%. ИМТ при истощении менее 19,5 кг/м2.
ЭТИОЛОГИЯ
Истощение может быть вызвано эндогенными и экзогенными причинами.
• Экзогенные причины:
♦ Вынужденное или осознанное полное либо частичное голодание.
♦ Недостаточная калорийность пищи.
• Эндогенные причины истощения подразделяют на первичные и вторичные.
♦ Причина
первичного истощения: подавление синтеза нейропептида Y в гипоталамусе
(при травме или ишемии гипоталамуса, сильном затяжном стрессе) и
гипосенситизация клеток-мишеней к нейропептиду Y.
♦ Причины
вторичного (симптоматического) истощения: мальабсорбция, дефицит
глюкокортикоидов, гипоинсулинизм, повышенный синтез глюкагона и
соматостатина, гиперпродукция клетками опухолей ФНОα.
ПАТОГЕНЕЗ
Экзогенное истощение и кахексия. Отсутствие
или значительный дефицит продуктов питания приводят к истощению запаса
жиров, нарушению всех видов обмена веществ, недостаточности
биологического окисления и подавлению пластических процессов.
Первичные эндогенные формы истощения
Наибольшее клиническое значение имеют гипоталамическая, кахектиновая и анорексическая формы.
•
При гипоталамической (диэнцефальной, подкорковой) форме истощения
и кахексии происходит снижение или прекращение синтеза и выделения в
кровь нейронами гипоталамуса пептида Y, что нарушает липостат.
•
При кахектиновой (или цитокиновой) форме истощения синтез
адипоцитами и макрофагами ФНОа (кахектина) приводит к подавлению синтеза
нейропептида Y в гипоталамусе, угнетению липогенеза и активации
катаболизма липидов.
• Анорексическая форма.
♦ У
лиц, имеющих предрасположенность к анорексии, критическое отношение к
массе своего тела (воспринимаемой как избыточную) приводит к развитию
нервно-психических расстройств и длительным периодам отказа от приёма
пищи. Наиболее часто наблюдается у девочек-подростков и девушек до
18-летнего возраста.
♦ Дальнейшее
течение процесса связано с уменьшением синтеза нейропептида Y и
значительным снижением массы тела, вплоть до кахексии.
Вторичные эндогенные формы истощения
и кахексии являются симптомами других форм патологии: синдромов
мальабсорбции, роста новообразований (синтезирующих ФНОа),
гипоинсулинизма, гипокортицизма, недостатка эффектов гормонов вилочковой
железы.
Липодистрофии и липидозы
Липодистрофии —
состояния, характеризующиеся генерализованной или локальной утратой
жировой ткани, реже — избыточным её накоплением в подкожной клетчатке.
Липидозы —
состояния, характеризующиеся расстройствами метаболизма липидов в
клетках (паренхиматозные липидозы), жировой клетчатке (ожирение,
истощение) или стенках артериальных сосудов (например, при
атеросклерозе).
Дислипопротеинемии
Дислипопротеинемии — состояния, характеризующиеся отклонением от нормы содержания, структуры и соотношения в крови различных ЛП.
Характер течения и клинические проявления дислипопротеинемий определяются:
♦ генетическими особенностями организма (например, составом, соотношением и уровнем различных ЛП);
♦ факторами внешней среды (например, набором продуктов питания, особенностями рациона и режима приёма пищи);
♦ наличием сопутствующих заболеваний (например, ожирения, гипотиреоза, СД, поражений почек и печени).
Атерогенность липопротеинов
ЛП подразделяют на атерогенные (ЛПОНП, ЛПНП и ЛППП) и антиатерогенные (ЛПВП).
Оценку потенциальной атерогенности ЛП крови проводят путём расчёта холестеринового коэффициента атерогенности:
холестерин общий — холестерин ЛПВП
холестерин ЛПВП
В
норме холестериновый коэффициент атерогенности не превышает 3,0. При
увеличении этого значения риск развития атеросклероза нарастает.
ВИДЫ ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЙ
• По происхождению: первичные (наследственные; они могут быть моногенными и полигенными) и вторичные.
• По изменению
содержания липопротеинов в крови: гиперлипопротеинемии, гипо- и
алипопротеинемии, комбинированные дислипопротеинемии.
К развитию вторичных дислипопротеинемий могут приводить различные, как правило, хронические заболевания (табл. 10-2).
Таблица 10-2. Заболевания, приводящие к развитию вторичных дислипопротеинемий
Гиперлипопротеинемии
Гиперлипопротеинемии — состояния, проявляющиеся стойким повышением содержания ЛП в плазме крови.
В
1967 г. Фредриксон и соавт. разработали классификацию
гиперлипопротеинемий. Позднее эта классификация была пересмотрена
специалистами ВОЗ (табл. 10-3).
Таблица 10-3. Типы гиперлипопротеинемий и содержание различных липопротеинов при них
Гиполипопротеинемии
Гиполипопротеинемии — состояния, проявляющиеся стойким снижением уровня ЛП в плазме крови вплоть до полного их отсутствия (алипопротеинемия).
Комбинированные дислипопротеинемии характеризуются нарушением соотношения различных фракций ЛП.
Атеросклероз
Атеросклероз —
хронический патологический процесс, приводящий к изменениям
преимущественно во внутренней оболочке артерий эластического и
мышечно-эластического типов вследствие накопления избытка липидов,
образования фиброзной ткани, а также комплекса других изменений в них.
При
атеросклерозе наиболее часто поражаются такие артерии, как коронарные,
сонные, почечные, брыжеечные, нижних конечностей, а также брюшной отдел
аорты.
ЭТИОЛОГИЯ
• Причины атеросклероза
окончательно не выяснены. Существует три гипотезы, объясняющие
возникновение атеросклероза: липидная, хронического повреждения
эндотелия и моноклональная.
• Факторы риска. Известно
не менее 250 факторов, способствующих возникновению и развитию
атеросклероза. К наиболее значимым факторам риска относят курение,
сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение, аутоиммунные
заболевания, гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию,
гипергомоцистеинемию, гиподинамию, наследственную предрасположенность,
приём пероральных контрацептивов.
ПАТОГЕНЕЗ
Выделяют
следующие стадии атеросклеротического поражения сосудов: липидных пятен
и полосок, образования атеромы и фиброатеромы, развития осложнений
(рис. 10-1).
Липидные пятна и полоски
Неповреждённый
эндотелий препятствует проникновению ЛП в интиму артерий. Под
воздействием факторов риска эндотелиальные клетки повреждаются, и
развивается эндотелиальная дисфункция — пусковой фактор атерогенеза.
Образование липидных пятен и полосок протекает в несколько этапов:
♦ Миграции в участки интимы артерий с повреждёнными эндотелиальными клетками большого числа моноцитов и Т-лимфоцитов.
♦ Синтеза
лейкоцитами БАВ (факторов хемотаксиса, кининов, Пг, ФНОа) и активных
форм кислорода, что сопровождается интенсификацией СПОЛ. Указанные
факторы потенцируют повреждение эндотелия и проникновение ЛП в интиму
сосудов.
♦ Дополнительной активации перекисного
окисления проникающих в субэндотелиальный слой ЛПНП с образованием
модифицированных ЛП.
♦ Захвата модифицированных ЛП моноцитами при помощи «скевенджер-рецепторов» (рецепторов-чистильщиков) и превращение их в пенистые клетки — макрофаги, насыщенные липидами.
♦ Активации в очаге повреждения стенки артерии Т-лимфоцитов и макрофагов с развитием асептического воспаления.
♦ Пролиферации
ГМК и фибробластов и синтеза ими компонентов соединительной ткани с
образованием в интиме липидных пятен и полосок.
Формирование атеромы и фиброатеромы
Формирование атеросклеротической бляшки обусловлено несколькими факторами:
• Дальнейшим повреждением эндотелия медиаторами воспаления, что потенцирует проникновение в интиму сосудов ЛПНП и замыканию порочного круга.
Рис. 10-1. Последовательные
изменения в повреждённой артериальной стенке при атеросклерозе. 1 —
нормальная стенка артерии; 2 — адгезия моноцитов и тромбоцитов к
повреждённому эндотелию; 3 — миграция моноцитов и ГМК в интиму, липидная
инфильтрация; 4 — пролиферация клеточных элементов, формирование
липидного ядра и образование фиброатеромы. [по 4].
• Трансформацией ГМК
в макрофагоподобные и активацией синтеза ими и фибробластами
компонентов межклеточного вещества соединительной ткани (протеогликанов,
гликозаминогликанов, коллагеновых и эластических волокон).
• Формированием липидного ядра атеромы в связи с гибелью пенистых клеток и выходом из них свободных липидов.
♦ Атерома характеризуется
наличием значительного количества клеточных элементов: пенистых клеток,
ГМК на разных этапах пролиферации и трансформации, лимфоцитов,
гранулоцитов, тромбоцитов; формированием липидного ядра с большим
количеством свободного холестерина и его эфиров.
♦ Фиброатерома характеризуется
формированием фиброзной крышки над липидным ядром за счёт синтеза
компонентов соединительной ткани и развитием сети новообразованных
сосудов, проникающих в бляшку.
Развитие осложнений атеросклероза
Модификация атеросклеротических бляшек приводит к развитию следующих процессов:
♦ кальцификаций, атерокальцинозу — накоплению в ткани бляшек соединений кальция;
♦ трещинам
крышки фиброатеромы или её изъязвлениям, что сопровождается развитием
пристеночного тромба с угрозой обтурации артерии или её эмболии;
♦ разрывам
стенок новообразованных микрососудов, приводящим к кровоизлияниям в
стенку артерии, образованию пристеночных и интрамуральных тромбов.
Клинически
осложнения атеросклероза наиболее часто проявляются ишемией и
инфарктами органов и тканей, снабжаемых кровью из по- ражённой артерии.
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА
• Этиотропный. Имеет
целью исключение или ослабление действия факторов риска. Примеры
мероприятий: применение гиполипидемических ЛС, коррекция АД, отказ от
курения, соблюдение опре- делённой диеты.
• Патогенетический. Направлен
на разрыв «цепочки атерогенеза». Примеры воздействий: использование
антиагрегантов и антикоагулянтов; применение специфических ЛС,
уменьшающих воспаление в атероме (например, статинов или моноклональных
антител к ФНОа и другим провоспалительным цитокинам).
• Симптоматический. Направлен
на устранение или уменьшение выраженности симптомов атеросклероза,
таких как эпизоды головной боли, стенокардии, болей в конечностях и др.
