Врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия

(врожденная несфероцитарная анемия, острая гемолитическая анемия Ледерера)

Продолжение ниже

Анемия — причины, виды

… и не могут выдержать обычного стресса системы кровообращения, они могут разрываться раньше времени, приводя к развитию гемолитической анемии. Это состояние может присутствовать при рождении или развиться позже. Иногда причина не известна.

Анемия
– это состояние, которое …

Читать дальше…

всё на эту тему

Наследственные несфероцитарные гемолитические анемии часто носят семейный характер, передаются по наследству доминантно. Эритроциты больных имеют эндогенный дефект, но морфологически не изменены. Этим они отличаются от сфероцитов при наследственном сфероцитозе, овалоцитов при овалоцитозе, эритроцитов при серповидноклеточной анемии и таласемии, при которых эндогенный дефект сочетается с изменением формы эритроцитарных клеток. Осмотическая механическая стойкость эритроцитом нормальны, однако продолжительность жизни эритроцитом при насфероцитарной гемолитической анемии укорочена до 12—70 дней. Строение гемоглобина нормально. Характерной особенностью этой гемолитической анемии является отсутствие эффекта от спленэктомии. Анемия обычно носит нормоцитарный характер, но имеется некоторая склонность к макроцитозу.

Клиническая картина включает легкую желтуху, небольшое или умеренно выраженное увеличение печени и иногда селезенки. Во время гемолитического криза общее состояние тяжелое, повышенная температура, резкая одышка, головная боль, моча черная вследствие гемоглобинурии и гемосидеринурии, отмечается уробилинурия, олигурия, иногда анурия, а также предуремическое состояние. Содержание желчных пигментов в соке двенадцатиперстной кишки и кале увеличено. Гемолитическая желтуха начинается через 2—3 ч от начала криза и достигает максимума через 15—20 ч (Г. А. Алексеев).

По данным Doxiadis с соавт., несфероцитарная гемолитическая анемия может проявиться в период новорожденности и симулировать гемолитическую болезнь вследствие резус-конфликта или несовместимости по системам АВО. В Греции у 1/3 новорожденных с тяжелой желтухой можно обнаружить недостаток глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы при отсутствии иммунологического конфликта. Гипербилирубинемия бывает при этом настолько велика, что во избежание ядерной желтухи приходится прибегать к заменному переливанию крови. В миелограмме при этом заболевании отмечается значительная эритроидная гиперплазия костного мозга и эритрофагоцитоз. В периферической крови имеется ретикулоцитоз, нормобластоз, гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина и базофильная пунктация эритроцитов (тельца Гейнце), которая свидетельствует о денатурации гемоглобина.

Количество уробилиногена в кале увеличено. Реакция Кумбса (прямая и непрямая) отрицательна.

Осмотическая стойкость эритроцитов при инкубации в течение 24 ч (при температуре 37°) слегка повышена или остается нормальной.

Наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия, обусловленная энзимной недостаточностью, не является однородной группой. В настоящее время описан повышенный гемолиз при недостатке глюкоза-6фосфат-дегидрогеназы, пируваткиназы, глютатион — редуктазы, 2,3-дифосфоглицеромутазы, аденозинтрифосфатазы и др.; более часто встречается несфероцитарная гемолитическая анемия из-за недостатка глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы, в сочетании со снижением уровня восстановленного глютатиона.

Этиология и патогенез. При наличии недостатка глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы ряд лекарств и других средств могут вызвать гемолитический криз. К таким веществам относятся: 1) примахин, хинин и производные хинина; 2) многие сульфаниламиды; 3) антибиотики и антимикробные вещества; хлорамфеникол, пенициллин, фурадонин, фуразолидон, ПАСК, метиленовый синий, а также нафталин; 4) антипиретики — аспирин, фенацетин, амидопирин, антипирин и др.; 5) гемолитики — фенилгидразин и его производные; 6) синтетические витамины К, в том числе и водорастворимые; 7) бобовые типа vicia fava и их пыльца при цветении и 8) бактериальные и вирусные инфекции.

Дефицит энзима глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах вызывает блок обмена глюкоза-6-фосфата в пентозно-фосфатном цикле, причем уменьшается количество никотин-амид-аденин-динуклеотид-фосфата восстановленного (НАДФ-Н2) и никотин-адемин-динуклеотида восстановленного (НАД-Н2), являющихся необходимыми коферментами для восстановления глютатиона; восстановленный глютатион играет важную роль в метаболизме эритроцитов и их защите от преждевременного гемолиза (Ю. Р. Ковалев, Smith и др.). Восстановленный глютатион препятствует инактивации тиоловых ферментов, а также сульфгидрильных групп глобина и мембраны эритроцитов (Lohr, Л. В. Эрман и Др.). Имеет значение и большая роль восстановленного глютатиона в устранении перекиси водорода, образующейся в процессах метаболизма эритроцитов. Глютатион в организме существует в редуцированной и окисленной формах. Переход из одной формы в другую катализируется энзимом глютатиоиредуктазой.

При дефиците глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы или при других нарушениях этого цикла уменьшается количество восстановленного глютатиона и уменьшается продолжительность жизни эритроцитов вследствие аутогемолиза.

В нормальных эритроцитарных клетках активность глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы снижается медленно, в течение 120 дней, а в клетках с дефицитом этого энзима активность его исчезает более быстро и продолжительность жизни эритроцитов равна 90 дням при нормальных условиях и гораздо меньше под влиянием указанных выше лекарственных средств и некоторых инфекционных агентов. Обычно не увеличенная при этом заболевании селезенка начинает увеличиваться вследствие чрезмерного гемолиза и тогда могут возникать вторично явления гиперспленизма. У больных с недостатком глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы аутогемолиз может уменьшаться при добавлении к крови глюкозы, однако это уменьшение не столь велико, как в нормальной крови. Кроме того, при этой форме анемии количество аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) не уменьшено. В противоположность этому при гемолитической анемии вследствие недостатка энзима пируваткиназы уровень АТФ в эритроцитах снижается и не утилизируется глюкоза.

Читайте также:  Причины анемии при метаплазии

Дефект концентрации глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы распределяется в эритроцитах неравномерно. В молодых популяциях эритроцитов, в том числе и в ретикулоцитах, достаточно этого энзима, и они не склонны к гемолизу, в то время, как в старых популяциях эритроцитов наиболее выражен дефект в метаболизме глюкоза-6-фосфата и глютатиона.

Как уже указывалось, при этом заболевании имеется склонность эритроцитов образовывать тельца Гейние. По мнению Smith, они появляются вследствие окислительных повреждений гемоглобина или стромы эритроцитов. При генетических исследованиях обнаружено, что среди американских негров тест стабильности глютатиона оказался отрицательным у 14% мужчин и всего лишь у 2% женщин. Эти данные указывают, что наследственная передача через Х-ген связана с полом и имеет характер неполной доминантности.

Недостаток глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы может быть обнаружен и среди родственников больного. У женщин-гетерозиготов энзимная недостаточность может быть не выражена, или имеется несколько сниженная активность глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы, однако изредка и у них можно обнаружить в крови значительную недостаточность этого энзима.

Локус, ответственный за синтез глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, находится в Х-хромосоме на расстоянии 5 морганит от локуса, повреждаемого при дальтонизме и на 12 морганит от локуса, повреждающегося при гемофилии А.

Недавно Ramot и соавт. сообщили, что у некоторых лиц с недостатком в эритроцитах глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, в лейкоцитах тоже отмечался недостаток этого энзима. У здоровых уровень глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы колеблется от 1,5 до 3 ед.

Следует иметь в виду, что у некоторых лиц с недостаточностью глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы при обычной фармакологической дозировке лекарства гемолитический криз не наступает; гемолиз у них появляется только при повышенной дозировке лекарств; например, для сульфаниламидов — выше 3,6 на курс лечения. Вместе с тем у других больных гемолиз наступает и при обычной возрастной дозировке лекарств. Максимальный гемолиз отмечается через 1 — 1,5 недели после приема лекарства, когда происходит лизис старых популяций, затем гибель клеток останавливается, и идет увеличение эритроцитов за счет молодых популяций. Дача повторно лекарства в этот период нарастания эритроцитов не вызывает усиления гемолиза, как это бывает при иммунологических гемолитических анемиях, так как молодые эритроциты содержат достаточное количество глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы и восстановленного глютатиона при несфероцитарной гемолитической анемии. Однако через 4—6 недель, когда молодые популяции эритроцитов успевают состариться, назначение лекарства вызывает повторный гемолитический криз.

Электронномикроскопические исследования эритроцитов показали, что при несфероцитарной гемолитической анемии имеются изменения мембраны эритроцитов, которая имеет зернистую структуру, в то время как нормальные эритроциты имеют бесструктурную гладкую мембрану (Danon и соавт.).

При патологоанатомических исследованиях отмечается желтушность кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Печень и селезенка увеличены, полнокровны. Микроскопически в почках имеются явления пефросклероза, а канальцы почек содержат большое количество гемоглобиновых и зернистых цилиндров.

В печени, селезенке и костном мозгу значительное увеличение макрофагов, содержащих гематин и гемосидерин.

Клинический диагноз устанавливается на основании типичного внутрисосудистого гемолиза, отсутствия морфологических изменений эритроцитов, нормальной осмотической стойкости эритроцитов и ретикулоцитоза. Характерно наступление гемолиза после дачи лекарств или приема конских бобов (фавизм) и обнаружения недостатка глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы и восстановленного глютатиона в эритроцитах.

Течение болезни зависит от степени гемолиза, состояния почек и своевременности патогенетической терапии.

В случаях благоприятного исхода выздоровление детей наступает через 3—4 недели. Неблагоприятный прогноз дают формы, сопровождающиеся шоком и аноксией, а также больные с тяжелыми поражениями почек и уремией.

Лечение. Методом выбора являются трансфузии крови. Рекомендуется таким способом довести уровень гемоглобина крови больного примерно до 7 г%.Спленэктомия не показана, но при вторично развившемся гиперспленизме операция может быть полезна, однако следует помнить, что основной гемолитический процесс, связанный с недостатком энзимов в эритроцитах этим не устраняется. Далее назначаются внутривенные капельные переливания изотонических растворов глюкозы, кровезамещающих жидкостей и низкомолекулярных поливинолов с целью выведения из кровяного русла кровяных пигментов и вымывания их из канальцев почек. Одновременно назначаются стероидные гормоны (из расчета 1 мг преднизолона на 1 кг веса). Ввиду развившейся гипоксии полезны кислород и сердечные средства. В тяжелых случаях поражения почек показаны заменные переливания крови и в крайних случаях операция гемодиализа с помощью аппарата «искусственной почки». Вещество, вызвавшее гемолиз, исключается из лечения или питания больного; при любом заболевании оно должно быть запрещено.

Для иллюстрации приводим краткое описание больного, бывшего под наблюдением нашей клиники.

Больной С. М, 11 лет, в апреле 1969 г. лечился по поводу острого респираторного заболевания парентеральными инъекциями пенициллина. На 7-й день от начала лечения у него развилась желтуха. Мальчик побледнел, жаловался на недомогание, одышку и был госпитализирован в областную больницу. Здесь при исследовании крови у него оказалось 2 642 200 эритроцитов, гемоглобина 48 ед., ретикулоцитов — 65%о, лейкоцитов 17 850, п. 11, с. 72, лимф. 10, мон. 5, э. 2, РОЭ 20 мм в 1 ч. Билирубин 1,9 мг%, реакция непрямая. В моче — следы белка, реакция на уробилин положительная. Осмотическая стойкость эритроцитов 0,38—0,3. У мальчика установлена лесфероцитарная гемолитическая анемия. Лечение трансфузиями крови успешное, выписан домой во вполне удовлетворительном состоянии. С тех пор мальчик ничем не болел, и пенициллин для лечения не применялся. В марте 1972 г., по желанию родителей, мальчик госпитализирован в госпитальную клинику ЛПМИ для гематологического обследования. Состояние при приеме в клинику удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые оболочки розового цвета. Упитанность удовлетворительная. На верхушке сердца — нежный систолический функциональный шум. Границы сердца нормальны. В легких без отклонений от нормы. Печень и селезенка не прощупываются. Физиологические отправления нормальны.

Читайте также:  Анемия ребенка в утробе матери

Исследование крови 29/III 1972 г.: эр.— 4 700 000, Hb 83 ед., ретикулоцитов —12%, л. 5100, э. 3, п. 5, с. 57, лимф 28, мон. 7, РОЭ 6 мм в 1 ч. Тромбоцитов 366 000 в 1 мм3. Время свертывания крови по Мас-Магро — 8 мин 30 с. Длительность кровотечения 45 с. Осмотическая стойкость эритроцитов по Лимбеку — 0,48—0,26. Реакции Кумбса прямая и непрямая отрицательны. Средний диаметр эритроцитов — 7,1 мкм. Коагулограмма без особенностей. Биохимические исследования крови: общий белок 6,6 г%, альбумины — 56,4%, С-реактивный белок +, сиаловые кислоты — 20 ед., холестерин 127 мг%. ГПТ — 25 ед., билирубин 1,04 мг%, реакция прямая, замедленная.

Эритроциты мальчика были подвергнуты энзимологическому исследованию. Эти исследования показали, что активность глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах отсутствует, а уровень НАДФ-Н2— глютатион редуктазы равен 2,3 ед. (при норме 1,16 ±0,05).

На основании этих исследований у мальчика установлен диагноз: несфероцитарной гемолитической анемии вследствие недостатка глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы в стадии ремиссии. Родители предупреждены о том, что больному запрещено при заболеваниях применять препараты пенициллина и сульфаниламидов.

Выписан в хорошем состоянии.

© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала «На здоровье!». Все права защищены.

Источник

Врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия

АНЕМИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ НЕСФЕРОЦИТАРНЫЕ (эритроцитопатии). В основе гемолитических несфероцитарных анемий лежат нарушения ферментных систем эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, редуктаза, глютатион, дифосфоглицеромутаза, пируваткиназа, метгемоглобиновая редуктаза, аденозинтрифосфатаза — АТФ-аза), с помощью которых осуществляется анаэробный гликолиз глюкозы. Клинический дефицит того или иного фермента ведет к развитию несфероцитарной гемолитической анемии, обусловленной усиленным гемолизом эритроцитов, при сохранении компенсаторной активности эритропоэтической системы. Несфероцитарные анемии принято разделять на 2 группы по характеру течения аутогемолиза эритроцитов in vitro после инкубации в течение 24 часов при температуре 37°. При первом типе отмечается нормоцитарная анемия с легкой гипохромией. Заболевание обусловлено дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) 2,3-дифосфо-глицеромутазы, глютатионредуктазы, понижением активности аденозинтрифосфатазы. Второй тип характеризуется нормальной по инкубации осмотической резистентностью эритроцитов, значительно снижающейся после 24 часов инкубации при 37°. Аутогемолиз значительно усилен, через 48 часов инкубации резко выражен и не смягчается глюкозой, но ослабляется добавлением АТФ. В крови у больных отмечается выраженный макроцитоз с множественными тельцами-включениями, которые становятся более отчетливыми после спленэктомии. Этот тип анемии возникает при дефиците пируваткиназы, а также 2,3-дифосфоглицеромутазы, приводящем к снижению уровня АТФ.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), фавизм. Примахиновая анемия. Наследование ограничено полом. Мутантный ген локализован в Х-хромосоме. Гетерозиготные девочки страдают меньше. Наибольшее распространение — в районе Средиземноморья. При дефиците Г-6-ФД в эритроците происходит блокирование первого этапа обмена глюкозо-6-фосфата в пентозном цикле, в результате чего уменьшается количество редуцированных нуклеотидов (НАДФ*Н2 и НАД*Н2), а также редуцированной формы глютатиона. В период новорожденности гипербилирубинемия в результате интенсивного гемолиза достигает высокой степени, в связи с чем нередко возникает необходимость в проведении заменных переливаний крови. В более старшем возрасте этот дефицит реализуется в виде внутри-сосудистого гемолиза с явлениями выраженной гемолитической анемии.

Гемолиз эритроцитов происходит под влиянием приема ряда лекарственных и химических веществ — примахина, сульфаниламидов, фенацетина, хинина, аспирина, ПАСК, салицилатов, нафталина, витамина К и др. Усиленный гемолиз эритроцитов может быть вызван также приемом в пищу или вдыханием пыльцы конских бобов и некоторых других растительных веществ. Усиление гемолиза наблюдается также под влиянием иитеркуррентных заболеваний, включая вирусные. При попадании в организм указанных выше веществ на 2-3-й день развивается резко выраженный гемолитический криз с гемоглобинемией и гемоглобинурией. В эритроцитах выявляются характерные для заболевания тельца Гейца. Наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Осмотическая резистентность обычно в норме, иногда может быть сниженной. В момент криза отмечается повышение числа ретикулоцитов, а у детей раннего возраста появляются и нормобласты. В период гемолитического криза отмечаются слабость, бледность с желтушным оттенком кожи, температура повышена, возможно увеличение селезенки. Гемоглобинурия может способствовать олигурии и даже анурии. Острый гемолитический криз длится 3-7 дней. Если прием препарата, вызвавшего гемолитический криз, продолжается, через несколько недель (5-6) вновь может возникнуть гемолитический криз.

Читайте также:  Анемия у кошек чем помочь

Лечение. Необходимо исключить повторное применение вещества, вызвавшего гемолиз. При тяжелом гемолитическом кризе с резким падением гемоглобина — переливание крови, лучше всего капельно. У новорожденных с нарастающей непрямой гипербилирубинемией во время криза — заменное переливание крови. При гемоглобинурии и гемоглобинемии с целью предупреждения отложения гемоглобина в почечных канальцах необходимо применить алкилизирующие препараты.

Прогноз при своевременном диагнозе и предупреждении попадания в организм веществ, вызывающих гемолиз, благоприятный.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом редуктазы глютатиона. Описана в 1958 г. Lohr и Waller. Дефицит указанного фермента ведет к снижению редуцированного глютатиона, что способствует повышенному разрушению эритроцитов. Описаны различные варианты этой формы гемолитической анемии. Гемолитическая анемия в легкой степени, выявляемая в раннем детском возрасте, сопровождается ретикулоцитозом при отсутствии изменений осмотической резистентности. Прогноз благоприятный.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом 2, 3-дифосфоглицеромутазы. Впервые описана Praukerd. Наследуется по доминантному типу. Недостаток фермента способствует метаболическому блоку гликолиза, так как нарушается переход 3-фосфоглицерофосфата в 2-фосфоглицерофосфат, в результате чего возникает недостаточное образование АТФ и лактатов с наклонностью эритроцитов к более быстрому разрушению с одновременным развитием метгемоглобинемии. Заболевание проявляется в детском возрасте в виде анемии, желтухи, повышенного содержания ретикулоцитов в крови, спленомегалии.

Лечение. Общеукрепляющая терапия, диета, богатая витаминами. Спленэктомия непоказана. Прогноз благоприятный.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом аденозинтрифосфатазы (АТФ-азы). Впервые описана Harvald с соавт. в 1964 г. Наследуется по доминантному типу. Заболевание проявляется в раннем возрасте в виде гемолитической анемии различной степени в зависимости от интенсивности гемолитического процесса. В крови определяется повышенное содержание непрямого билирубина, ретикулоцитов. Отмечается спленомегалия.

Лечение при тяжелой анемии — переливание крови. Спленэктомия неэффективна.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом пируваткиназы эритроцита. Впервые описана Valentine с соавт. в 1961 г. Наследуется по доминантному типу. Фермент катализирует реакцию образования фосфоэкопирувата с одновременным образованием АТФ и АДФ. Поэтому при дефиците АТФ-азы тормозятся образование АТФ и лактата, что и способствует усиленному гемолизу эритроцитов с образованием незначительного количества метгемоглобина. В эритроцитах гетерозиготных лиц активность фермента снижена вдвое. Анемия гемолитического характера, сопровождающаяся гипербилирубинемией, выявляется у детей грудного возраста и новорожденных, отмечаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Спленомегалия не всегда выражена.

Лечение. При значительной гипербилирубинемии в периоде новорожденности показано заменное переливание крови. В более позднем возрасте — гемотрансфузии в период выраженной анемии. Спленэктомия неэффективна.

Метгемоглобинемия наследственная — заболевание, при котором нарушено равновесие между процессом окисления гемоглобина и метгемоглобина и процессами восстановления гемоглобина. Тип наследования зависит от характера нарушения, способствующего образованию метгемоглобина; возможен аутосомно-рецессивный и доминантный тип. Заболевание характеризуется выраженным диффузным цианозом, обнаруживаемым у детей в раннем возрасте и Даже в периоде новорожденности. Кровь имеет шоколадный оттенок за счет резкого повышения содержания метгемоглобина до 15-50% при норме от 0,5 до 1%. При тяжелых степенях метгемоглобинемии отмечаются одышка, слабость, головные боли. Развивается компенсаторная полиглобулия. Отмечается отставание детей в физическом и умственном развитии. В настоящее время принято выделять 3 формы наследственной метглобинемии.

Тип I описан Gibson в 1948 г. Обусловлен дефицитом фермента диафоразы или коэнзима, который принимает участие в восстановлении метгемоглобина в гемоглобин. Наследование аутосомно-рецессивное. Этот тип метгемоглобинемии выявляется при рождении ребенка и сохраняется всю жизнь. В большинстве случаев не дает выраженной клинической картины, кроме цианоза носогубного треугольника, слизистой оболочки рта и конъюнктивы; эти симптомы несколько усиливаются при физической нагрузке без ухудшения общего состояния.

Тип II, описанный Horlein с соавт. в 1948 г., характеризуется наличием патологического гемоглобина, обозначаемого как НbМ. В настоящее время установлено 4 варианта гемоглобина М, при наличии которых в организме развивается метгемоглобинемия, а именно НbМ Бостон (а258 typβ), HbM Саскатун — Чикаго (α2β263+typ) и НbМ (α287+typβ2). Содержание метгемоглобина у больных колеблется от 15 до 20%. Имеется выраженный цианоз. Общее состояние нарушается мало. У гетерозигот отмечено также повышенное содержание метгемоглобина в крови.

Тип III наследственной метгемоглобинемии, описанный Eder с сотр. в 1949 г., характеризуется отсутствием в эритроцитах аномального НbМ и заметных расстройств активности диафоразы 1, хотя клинически имелся выраженный цианоз с первых месяцев жизни, а содержание метгемоглобина доходило до 40%. В легких случаях специального лечения не требуется. В тяжелых случаях, при резком повышении содержания метгемоглобина в крови, вводят внутривенно метиленовую синюю в дозе 2 мг на 1 кг веса детям раннего возраста и 1,5 мг на 1 кг веса детям старшего возраста. Вводят медленно в виде 1% раствора. Назначают также аскорбиновую кислоту. Прогноз благоприятный.

Источники:

  1. Справочник по клинической генетике\Под общей редакцией профессора Бадаляна Л.О. — Москва: Медицина, 1971

Источник